Текст книги "Неидеальная медицина. Кто виноват, когда в больнице что-то идет не так, и как пациенту при этом не пострадать"

Даже после того, как передачу сняли с эфира, я слушала повторы старых выпусков. А после печальной кончины Тома я перешла на подкасты – настолько верным была фанатом. Было неважно, что на машинах, о которых они говорили, уже лет 20 никто не ездит. Каким-то странным образом сразу теплело на душе, когда они перечисляли всех «сотрудников» программы[42]42
  Имеется в виду момент, когда ведущие благодарили всех, кто помог подготовить программу к эфиру, после реальных людей они ради шутки добавляли вымышленных персонажей.


[Закрыть], включая русского шофера Пикова Андропова, греческого портного Еврипида Именида и адвокатскую контору по отмыванию денег «Дьюи, Читэм и Хоу». После особенного тяжелого дня в больнице я, не успев снять белый халат, включала подкаст Car Talk. Он действовал быстрее валиума, а единственным побочным эффектом был гомерический хохот.

Таким образом, я была приятно удивлена, когда Марк Грабер, давая мне интервью, вдруг упомянул эту передачу. Раз в несколько недель Том и Рэй устраивали рубрику под названием Stump the Chumps, в которой разговаривали с одним из слушателей, дозвонившихся во время предыдущих программ. Они проигрывали запись звонка и обсуждали проведенный ими тогда анализ. После этого человек рассказывал им, чем все в итоге закончилось, и Том с Рэем узнавали, был ли их автомобильный диагноз правильным.

Идея Грабера заключалась в том, что нам в медицине нужно нечто вроде этой самой рубрики, чтобы пациенты на регулярной основе связывались с врачами и давали знать, как развивался их случай и насколько правильным был диагноз. В учебных медицинских центрах проводят собрания по «заболеваемости и смертности», однако на них, как правило, в центре внимания оказываются ошибки, которые закончились катастрофой. Кроме того, пациенты – даже если они выжили – обычно не принимают участия в таких встречах. На деле же отсутствуют – будь то в учебных центрах или частной практике – какие-либо специальные площадки для получения постоянной обратной связи от больных по более простым случаям. Возможно, здесь (а также в нудных административных совещаниях) как раз и не хватает такого подхода, как в Car Talk. Никогда не знаешь, когда понадобится помощь директора по бонусам для персонала Ксавье Дыхало или инструктора по банджи-джампингу Хьюго Первого[43]43
  Вымышленные «сотрудники» передачи Car Talk.


[Закрыть].

Через 16 лет после того, как Институт медицины (ИМ) опубликовал доклад «Людям свойственно ошибаться», создавший движение за безопасность пациентов, он поднял тему диагностических ошибок[44]44
  В тот же год Институт медицины был переименован в Национальную академию медицины и стал частью Национальных академий наук, инженерии и медицины с гораздо менее приятной слуху аббревиатурой. Впрочем, подобно многим моим коллегам, я все еще не готова распрощаться с куда более благозвучным «ИМ». – Прим. авт.


[Закрыть]. В докладе было сделано леденящее душу наблюдение о том, что практически каждый врач допускает за жизнь как минимум одну диагностическую ошибку ⁷. Это весьма пугающая статистика, которая тут же попала в заголовки газет. Конечно, не все такие промахи приводят к значительным клиническим последствиям (вряд ли кому-то повредит, если врач перепутает легкий артрит с тендинитом, особенно если учесть, что лечатся они практически одинаково). Вместе с тем многие ошибочные диагнозы в теории способны нанести пациентам существенный вред, не говоря уже о растрате огромного количества денег.

Практически каждый врач за свою карьеру допускает как минимум одну диагностическую ошибку.

Любопытно, что в докладе не просто тыкали пальцем в некомпетентность отдельных врачей, как это обычно бывает на судебных процессах и в СМИ. Скорее в нем описывалась система здравоохранения, подобная лабиринту, которая словно намеренно была создана такой, чтобы загонять в тупик диагностический мыслительный процесс. В нем отмечалось, что в системе возмещения медицинских расходов предпочтение отдается проведению процедур, а не вдумчивому анализу. То есть если я закажу МРТ для всех пациентов с болью в животе, то заработаю больнице больше денег, чем если стану тратить дополнительное время на разговоры с ними и выяснение всех подробностей.

Если я посоветуюсь по поводу случая одного из пациентов с коллегой либо позвоню рентгенологу, чтобы обсудить, будет ли достаточно провести менее дорогостоящее УЗИ, то в рамках текущей системы это никак оплачиваться не будет. Если связаться с пациентом после приема, чтобы получить от него дополнительную, уточняющую информацию, то за это тоже никому не будет выставлен счет.

Разговоры о возмещениях могут лишь укрепить стереотип о том, что врачи думают только о деньгах. На деле же если за что-то не заплатили, то сделать это трудно, так как количество часов в сутках ограниченно. Система устроена так, что врачам в условиях нехватки времени гораздо быстрее и проще назначить МРТ, чем лучше и внимательнее подумать над случаем пациента.

Так что низкий поклон Институту медицины за его признание того, что постановка диагноза может быть коллективным занятием, а время, потраченное на анализ каждого случая, не менее важно, чем все анализы и диагностические процедуры. Доклад недвусмысленно призывает страховые компании возмещать деньги за когнитивную сторону медицины и отказаться от экономического перекоса, из-за которого процедуры оказываются предпочтительнее интеллектуальной деятельности.

Кроме того, в распоряжении врачей должен быть специальный механизм, позволяющий им сообщать о своих ошибках, не боясь получить иск или дисциплинарное взыскание. Пожалуй, самым большим кладезем информации для улучшения системы здравоохранения являются ситуации, когда промаха едва удалось избежать либо он не принес особого вреда. Как правило, медики об этом умалчивают, как из-за страха наказания, так и из чувства стыда. В 11-й главе я расскажу о том, что делается для решения этой проблемы.

В целом с диагностическими ошибками разобраться гораздо труднее, чем с процедурными (например, установкой центральных катетеров) или даже просчетами с лекарствами. Огромное количество всех возможных заболеваний, помноженное на бесконечное разнообразие людей, не позволяет свести диагностический процесс к упрощенным чек-листам и строгим алгоритмам. Реальная клиническая практика гораздо сложнее аккуратных перечней в отчетах целевых рабочих групп, сколько бы опыта или благих намерений ни было бы у их авторов.

Согласно одной старой поговорке, 90 % диагнозов ставятся на основании опроса пациента. Может, этот показатель и не совсем точный, но он определенно очень приближен к реальному. Пациенты и их родные – пожалуй, лучшие эксперты по своим болезням. Оптимизация взаимодействия между врачом и пациентом стала бы отличным вкладом в предотвращение диагностических ошибок.

Нельзя просто ввести какие-то обязательные алгоритмы или чек-листы для упрощения диагностики. Проблема в индивидуальности и каждого случая болезни, и каждого отдельного пациента.

На ум приходит еще один афоризм: «Самая важная часть стетоскопа находится между его дужками». Грабер, Сингх и другие исследователи в своих работах продемонстрировали, что большинство врачебных ошибок при постановке диагноза носит когнитивный характер. Так что следует уделять больше внимания тому, как мы учим будущих врачей думать, о чем я еще подробнее расскажу в 14-й главе. Практически в любой диагностической ситуации определенной части наших стетоскопов не помешала бы более точная настройка.

6
Нисхождение

Джея положили в больницу в субботу, когда у него впервые после химиотерапии поднялась температура. Все выходные его лихорадило, несмотря на антибиотики. В воскресенье Тара все больше переживала из-за его затрудненного дыхания, хотя рентген грудной клетки и не выявил пневмонии или жидкости в легких. Он продолжал жаловаться на чувство тяжести в животе. Жене его живот казался раздутым, а ноги – отекшими. Между тем в понедельник результаты посева крови дали окончательный ответ – МРЗС. Метициллин-резистентный золотистый стафилококк – не самый утешительный диагноз, однако с точным заключением можно хотя бы начать строить план лечения. Для Джея он состоял из двух частей: специальных антибиотиков для МРЗС и удаления постоянного катетера, потому что эти приспособления – одни из главных подозреваемых при диагностике гемоконтактных стафилококковых инфекций.

Так как проведенная недавно химиотерапия уничтожила все его ростки крови (источник синтеза клеток крови), у него было недостаточно тромбоцитов для защиты от внутреннего кровоизлияния после извлечения катетера, так что Джею пришлось прождать долгие часы, пока в его вены заливали тромбоциты один пакет за другим. К пяти часам вечера уровень этих клеток удалось наконец поднять достаточно высоко, и катетер был удален в операционной. После операции мужчина написал в блоге: «Только что вернулся с удаления катетера. Поскольку он был источником инфекции, мой организм должен начать с ней бороться, и я пойду на поправку. Мне могут поставить новый катетер – вероятно, к концу недели. Всем спасибо за поддержку. Это значило для меня очень много. Вы все оказали мне невероятную помощь. Джей».

Но даже эти несколько строчек дались ему с огромным трудом. Казалось, его утомляло любое усилие. Даже говорить было тяжело – Джей полностью перешел на шепот. Чтобы воспользоваться судном, приходилось прикладывать титанические усилия. В восемь вечера пришел доктор Амир, и Джей из последних сил выдавил из себя три вымученных слова: «Не… могу… дышать».

«Джей выглядит крайне встревоженным, – сказал доктор Амир Таре. – Мы можем дать ему что-нибудь, чтобы он расслабился». Ему назначили успокоительное лоразепам и снотворное золпидем.

«А что насчет парацетамола, который он получает круглосуточно от жара? – поинтересовалась Тара. – Это может навредить печени, а она и так у него болит».

Доктор Амир не думал, что причиной боли мог быть парацетамол. «Ферменты печени у него лишь немного завышены – недостаточно, чтобы говорить об интоксикации парацетамолом. К тому же ему нужно средство от жара».

Джея продолжало лихорадить весь вечер, и, чтобы снизить температуру, понадобился также демерол. Мужчина все показывал на живот и говорил, что он болит. Его жена наконец выловила медсестру, чтобы та дала ему обезболивающее посильнее. На следующий день у Тары была утренняя смена в приемном покое, так что она попыталась той ночью хоть немного поспать. Только вот это оказалось практически невозможным: волнение и хриплое дыхание мужа не давали крепко уснуть.

Предрассветные часы в больнице наполнены какой-то внеземной тишиной, зловещей полутьмой – это самые благодатные условия для сомнений и опасений. Тара тщетно старалась усмирить неспокойные мысли. Не реагировала ли она слишком бурно на какие-то пустяки? Ей трудно было судить. Или же дело было в медиках, которые беспечно закрывали глаза на важные симптомы? Они с Джеем теперь жили в полной неопределенности, которая сбивала с толку, и понять, как все обстояло на самом деле, было просто невозможно.

Тара считала себя достаточно опытной медсестрой – помимо многолетнего стажа в приемном покое, ей также довелось поработать и в отделении интенсивной терапии. С другой стороны, онкология не была ее специализацией. Она не ухаживала за больными раком длительное время и не разбиралась в тонкостях чрезвычайно узкоспециализированного ухода в отделении трансплантации костного мозга. Женщина понимала, что не ориентируется в нюансах химиотерапии и пересадки костного мозга. Это было совершенно вне ее компетенции.

И тем не менее…

В пять вечера Тару разбудили хрипы Джея. Его сердце колотилось, а температура поднялась до 39,5 градусов. «Там на телевизоре щенок, – прохрипел Джей. – Люди здесь отмывают деньги».

Тара вызвала ночную медсестру. «У Джея галлюцинации», – сообщила она.

«Наверное, это от снотворного, которое ему дали», – ответила та.

Седативные препараты определенно могут вызывать галлюцинации, равно как и сам факт попадания в больницу. Потеря ориентации, жар, обезвоживание и нарушение циркадных ритмов – все это может привести к бреду у госпитализированных пациентов.

И тем не менее…

Когда Тара опустошила его судно, она увидела, что моча – в том небольшом количестве, в котором была, – отливала темно-янтарным цветом. Она обратила внимание, что ногти на ногах мужа были светло-голубыми, а руки выглядели опухшими. Его дыхание было прерывистым.

Хотя уже и наступило утро вторника, по больничным часам все еще продолжалась ночная смена. Тара убедила медсестру разбудить доктора Амира – ночного врача – из-за затрудненного дыхания мужа. Медик взял у Джея из артерии кровь для определения уровня кислорода (обычно кровь для анализа берется из вены, однако венозная кровь не отражает истинный уровень кислорода, получаемый внутренними органами, – для этого необходима артериальная). Согласно результатам анализа, у Джея была гипоксия[45]45
  Гипоксия – пониженное содержание кислорода в организме или отдельных органах и тканях.


[Закрыть]: уровень кислорода в крови оказался критически низким. «Наверное, у него ОРДС, – сказал доктор Амир, прежде чем покинуть больницу тем утром. – Скорее всего, в течение дня его переведут в палату интенсивной терапии».

ОРДС – острый респираторный дистресс-синдром – представляет собой острое воспаление альвеол, которое может быть вызвано рядом заболеваний, включая тяжелую пневмонию, сепсис, ожоги, нежелательные лекарственные реакции и панкреатит. Альвеолы – это крошечные КПП организма, через которые вдыхаемый воздух поступает из легких в кровь, разносящую его по всем клеткам тела. Когда они воспаляются, сколько бы вы ни вдыхали кислорода, он уже не может попадать в кровь в достаточном количестве.

ОРДС – если у Джея был действительно он – это неотложная ситуация, требующая немедленного перевода в палату интенсивной терапии. Никакого специального лечения для синдрома не предусмотрено, однако пациент нуждается в наиболее активном медицинском уходе, пока устраняется проблема, которая привела к развитию этого состояния. Большинству пациентов требуется интубация, чтобы аппарат искусственной вентиляции легких (ИВЛ) мог взять дыхательную функцию организма на себя. Тем не менее это не является панацеей, так как искусственным закачиванием воздуха в легкие невозможно решить проблему воспаленных и отказывающихся нормально работать альвеол.

Доктор Амир сказал, что Джея, скорее всего, положат в палату интенсивной терапии, однако, будучи лишь старшим ординатором, никак не мог повлиять на общий ход лечения пациента. К тому же он уже ушел домой. Тара позвонила своему начальнику в приемный покой и сказала, что не сможет выйти на дежурство.

Джею дали более мощную кислородную поддержку через маску, с помощью которой удалось немного поднять уровень кислорода. Из-за сбивчивого дыхания измерить температуру орально было сложно, однако термометр у него под мышкой показывал уже 40 градусов. Когда дневная медсестра проводила утренний обход пациентов, Тара обратила ее внимание на синеватый оттенок губ и пальцев ног Джея. Та нажала несколько кнопок на инфузионном дозаторе[46]46
  Инфузионный дозатор – устройство для точного программируемого введения лекарств в венозное русло. – Прим. науч. ред.


[Закрыть], что-то набросала на листе бумаги, который держала в руках, однако даже не посмотрела Таре в глаза. «Медики словно отстранялись от нас», – рассказала мне Тара.

Перед рассветом обычно все будто замирает – и в природе, и в больнице. И в этой тишине яснее прорисовываются все страхи и опасения.

Тем утром Джея в сопровождении Тары доставили на КТ грудной клетки, так как сделанный днем ранее рентген не смог дать каких-либо вразумительных ответов. С помощью этого метода можно было определить, была ли у пациента пневмония, абсцесс или, может быть, тромб – все это приводит к ОРДС. Когда они пришли в кабинет компьютерной томографии, Джея закатили на кровати в комнату с томографом, в то время как Тару оставили в пустой приемной. Вдруг она почувствовала себя до жути одинокой, совершенно потерянной. Муж прямо у нее на глазах проваливался в пропасть, и она ничего не могла сделать, чтобы его спасти. Женщина словно говорила на иностранном языке, и никто из медиков ее попросту не понимал. Не начала ли она сходить с ума? Не потеряла ли связь с реальностью?

Душный полумрак приемной давил на нее, лишая последней надежды. Впервые с тех пор, как Джею поставили диагноз, Тара ощутила, что стала терять веру в себя. Медицинские знания и навыки подводили ее – казалось, она не может помочь мужу. Ей было никак с этим не справиться. Рухнув в потертое кресло, она безудержно проревела в течение всей процедуры.

Примерно в 10 утра в палату к Джею вместе с результатами КТ пришла доктор Мюллер, его лечащий врач-гематолог. Томография показала пневмонию у основания правого легкого, а также жидкость вокруг легких (плевральный выпот) с обеих сторон. Кроме того, была увеличена печень. Врач собиралась проконсультироваться по поводу пневмонии и плеврального выпота с пульмонологом. Тара уже немного пришла в себя. «А вы не собираетесь поговорить с гастроэнтерологом по поводу увеличенной печени и непрекращающихся болей в животе?» – поинтересовалась она.

Доктор Мюллер ответила, что решать будет пульмонолог. «А что насчет ОРДС? – не унималась Тара. – Джея положат в палату интенсивной терапии?»

«Это также остается на усмотрение пульмонолога», – снова ответила доктор Мюллер. Она сказала это довольно резко, словно давая Таре понять: хватит задавать столько вопросов, не мешайте нам работать, не лезьте в лечение Джея.

До прихода пульмонолога на работу оставались два мучительных часа, которые показались Таре целой вечностью. Видимо, все зависит от того, что скажет этот врач. Женщина была на пределе, готовая в любое мгновение выйти из себя, однако в то же время была совершенно измученной, а голова от недосыпа соображала с большим трудом. Пульмонолог, доктор Питерсон, прибыл вскоре после того, как Джею сделали укол морфина. Высокий, худощавый и с залысинами, он встал у изножья кровати. «Итак, что тут у нас?» – спросил врач.

Джей был не в состоянии говорить достаточно громко или внятно, чтобы его можно было понять. Он поднял на Тару измученные глаза. Его жена повернулась к пульмонологу.

– Со вчерашнего утра у Джея диспноэ[47]47
  Диспноэ – одышка.


[Закрыть] и тахипноэ[48]48
  Тахипноэ – учащенное поверхностное дыхание.


[Закрыть], – доложила она.

– Какие крутые словечки, – удивился доктор Питерсон. В его голосе явно слышалось ехидство. Засунув руки в передние карманы халата, он качнулся назад на пятках, почти не отрывая глаз от линолеума на полу. – И где это мы такие выучили?

Тара не собиралась вступать в конфликт или кого бы то ни было злить. Она не хотела никому ничего доказывать – ее целью было попросту помочь Джею. Спокойно, но настороженно она ответила:

– Я работаю медсестрой в приемном покое, и у меня есть некоторый опыт ухода за пациентами отделения интенсивной терапии. Я обеспокоена из-за учащенного дыхания Джея, опухших рук и ног, а также раздутого живота, из-за которого ему тяжело дышать. Я надеюсь, что вы положите его в палату интенсивной терапии и, возможно, сделаете ему интубацию.

Доктор Питерсон так и не поднял глаз от линолеума – по правде говоря, он вообще никак не отреагировал («Он вел себя так, словно я только что прочитала ему страницу из телефонной книги», – вспоминала Тара). Врач обошел кровать сбоку, чтобы послушать легкие Джея. Он помог сонному пациенту присесть и приложил стетоскоп к спине.

– Судя по звуку, легкие у него чистые, – объявил доктор Питерсон, выпрямившись. – Изначально проблема явно не в них. Я изучил компьютерную томографию – следов пневмонии нет.

Для Тары это уже было на грани сюрреализма. Да, она уже несколько дней толком не спала и не ела, однако ранее тем же утром доктор Мюллер сказала, что у Джея в легких слышатся влажные хрипы, а потом сообщила, что КТ показала пневмонию. Неужели Таре послышалось? Или она неправильно ее поняла?

– Руководствуясь своим более чем двадцатилетним опытом, – продолжил говорить доктор Питерсон, главным образом полу, – могу вам сказать, что у Джея нет ни пневмонии, ни жидкости в легких. Его легкие сдавлены из-за плеврального выпота – жидкости вокруг них. Это просто ателектаз.

Ателектазом называют незначительное, как правило безвредное, спадение нижних долей легкого. Так, например, большинство пациентов испытывают это состояние в той или иной степени из-за менее глубокого дыхания, чем обычно.

– Но что насчет его затрудненного дыхания? – настаивала Тара, показывая на мужа.

– Похоже, морфий делает свое дело, – ответил доктор Питерсон. Тара не могла понять, сказал ли он это с сарказмом или с высокомерием. По легкой усмешке в его голосе она решила, что дело в последнем. Почему он разговаривал с ней свысока? Потому что она медсестра? Или потому что женщина? Или же дело было в том, что она едва дотягивала до 1,60 метра, даже в медицинских сабо с толстой подошвой? Или же он вел себя подобным образом со всеми?

Морфий уже не одно столетие использовался для лечения одышки. В паллиативной медицине[49]49
  Паллиативная медицинская помощь повышает качество жизни пациентов и их семей, которые сталкиваются с проблемами, сопутствующими опасным для жизни и часто смертельными заболеваниям.


[Закрыть] он просто находка, да и в неотложной медицинской помощи бывает чрезвычайно полезен, только вот устраняет лишь симптом, никак не воздействуя на его первопричину.

Тара понимала, что не может позволить запугать себя или оскорбиться, даже в случае снисходительного хамства. Она заставила себя ответить как можно более спокойным и ровным голосом.

– Но что насчет БИПАП? – спросила она. – Мы же можем попробовать этот метод?

БИПАП – это специальная дыхательная маска, с помощью которой воздух под давлением подается в легкие. В отличие от аппарата ИВЛ, она не требует проведения инвазивной интубации, так что зачастую используется в качестве временной меры для пациентов с затрудненным дыханием.

Доктор Питерсон отрицательно покачал головой.

– Раз уж на то пошло, нам нужно понизить уровень кислорода, чтобы мы могли отслеживать изменения оксигенации. Прямо сейчас уровень насыщения составляет сто процентов – пожалуй, он получает его слишком много.

В норме уровень насыщения кислородом составляет 95–98 процентов. Врач наклонился над кроватью и немного убавил подачу кислорода.

– А что насчет отека? – не унималась Тара. – У него руки и ноги опухли.

– Отек чисто формальный, – все так же невозмутимо ответил врач.

– А вам не кажется, что у него гипергидратация?[50]50
  Гипергидратация – избыточное содержание воды в организме или отдельных его частях. Является формой нарушения водно-солевого обмена.


[Закрыть] – с недоверием спросила Тара. – В нем два лишних литра жидкости, а диурез уменьшился.

– Раз уж на то пошло, ему нужно больше жидкости, – ответил доктор Питерсон. У пациентов с жаром повышенная потребность в ней, а после химиотерапии большинству требуется дополнительная гидратация. – Я бы хотел, чтобы ему перестали давать фуросемид, даже несмотря на легкие хрипы.

«Постойте, – подумала Тара. – Погодите! А разве он только что не сказал, что, судя по звуку, легкие у Джея чистые? А теперь он говорит про какие-то хрипы?» Все это чертовски сбивало с толку. Было очевидно, что Джею сильно нездоровится, а его состояние только продолжает ухудшаться. Тем не менее медсестры, казалось, так не считали, равно как и лечащий врач-гематолог и пульмонолог – специалист по интенсивной терапии. Неужели она все неправильно понимала? Женщина словно пробиралась сквозь лес кривых зеркал.

Интубация больного – очень важная процедура, которая может спасти жизнь в критическом положении. И иногда ее делают заранее, не дожидаясь кризиса.

День клонился к вечеру, а Тара не находила себе места. Грудь, спина и шея Джея покрылись серыми пятнами с синим отливом. Его руки распухли так же сильно, как и ноги, и он жаловался на неприятное покалывание в конечностях. Теперь у него болело правое колено. Когда пришла медсестра, чтобы повесить на стойку пакет с физраствором, Тара выразила свое беспокойство по поводу цвета кожи Джея.

– Это побочный эффект химиотерапии, – ответила та.

Тара понимала, что ее медицинские знания не охватывают всех тонкостей онкологии. И тем не менее неужели все это было побочным эффектом лечения? Как такое вообще возможно? Джей все продолжал показывать на живот с правой стороны: он по-прежнему болел. Мужчина был не в состоянии говорить, однако сумел показать шесть пальцев, когда Тара попросила его оценить силу боли по шкале от 1 до 10.

Ближе к вечеру у Тары наконец состоялась встреча с доктором Мюллер и Констанс[51]51
  Я понимаю, что традиция называть медсестер по имени, а врачей – по фамилии подчеркивает доставшуюся нам в качестве нежеланного наследия больничную иерархию (а также, если быть уж совсем честными, сексизм). Тем не менее я использую имя «Констанс», потому что именно так называла ее Тара, а также потому, что это отражает тот факт, что медсестры, как правило, разрешают пациентам и их родным обращаться к себе по имени. – Прим. авт.


[Закрыть], старшей медсестрой на этаже. В конференц-зале Тара сообщила им о своем недовольстве уходом, оказываемым Джею.

– У него с утра понедельника учащенное дыхание, а еще с воскресного вечера болит живот. Так продолжать дышать невозможно. Боюсь, он просто не выдержит. – Когда на ее резкую оценку ситуации не последовало никакой реакции, Тара добавила: – Я хочу, чтобы Джея перевели в палату интенсивной терапии. Возможно, ему следует провести плановую интубацию.

Интубация – установка дыхательной трубки для подключения аппарата ИВЛ – зачастую проводится при неотложной ситуации, например остановке сердца или шоковом состоянии. В подобных экстренных случаях процедура может спасти человеку жизнь, хотя это очень напряженная и нервная ситуация, когда ставки взлетают до небес (в отличие от спокойной, контролируемой интубации, проводимой анестезиологом перед плановой операцией).

О плановой интубации речь идет, когда решение установить дыхательную трубку принимается до возникновения неотложной ситуации. Если все идет к тому, что пациенту она в итоге понадобится, то лучше уж поставить ее прежде, чем давление упадет до критического значения либо начнут отказывать сердце или легкие. Разумеется, не стоит проводить интубацию без необходимости, так как она представляет собой инвазивную процедуру, способную причинить пациенту немало вреда. Это должно быть тщательно взвешенное решение.

Доктор Мюллер сказала:

– В нашей больнице не проводят плановую интубацию.

Она бросила взгляд на Констанс, и Таре показалось, что они обменялись улыбками.

– Мы уже через это проходили, – добавила доктор Мюллер. Тара посмотрела на нее в недоумении. Что именно она имела в виду? Что они уже сталкивались с подобной клинической ситуацией прежде? Или же что уже приходилось иметь дело с надоедливыми родственниками-медиками?

– Капля медицинских знаний, – продолжила доктор Мюллер, – может представлять огромную опасность.

«Так вот оно что, – подумала Тара. – Их просто достало, что я постоянно их беспокою. Я для них просто надоедливый родственник пациента. Лишь неугомонная медсестра, которая мешает делать свою работу. Они просто хотят от меня отделаться».

Тара набрала в легкие побольше воздуха, чтобы успокоиться. Прошло уже восемь с половиной недель с тех пор, как Джей впервые взял в руки тот обруч. Восемь с половиной недель погружения в какую-то альтернативную реальность, непостижимый потусторонний мир, в котором не было ни намека на нормальность.

– Я понимаю, что вы учились гораздо дольше меня, – ответила она доктору Мюллер, изо всех сил стараясь держать эмоции под контролем. – И осознаю, что вы знаете об онкологии больше меня, но все равно не могу взять в толк, как Джей может и дальше дышать с таким же огромным трудом, как и последние тридцать часов.

Голос доктора Мюллер немного смягчился:

– Не поймите меня превратно, вашему мужу определенно нездоровится. Однако, – тут он снова стал твердым, – его состояние недостаточно тяжелое. Может, в больнице поменьше его бы и положили в палату интенсивной терапии, но не здесь.

«Это что, сарказм? – недоумевала Тара. – Неужели в ней говорит эго человека, работающего в крупном учреждении?» У Тары было такое чувство, что ее может в любой момент вырвать – в тот момент в конференц-зале пришло осознание того, что никто, ни один человек на свете, не поможет Джею попасть в палату интенсивной терапии. Она даже подумала о том, чтобы попытаться перевести мужа в другую больницу, однако он явно был в слишком тяжелом состоянии для этого. Тара напрягла мозги, пытаясь придумать хоть какой-то способ помочь ему. Что угодно, лишь бы привлечь их внимание.

– Боль в колене, – выпалила она. – Последние несколько часов Джей жаловался на боль в колене. – Она понимала, что на фоне всего остального этот симптом был чем-то незначительным, однако ей отчаянно хотелось вернуть медиков в палату супруга. Боль в колене у пациента с гемоконтактной инфекцией может указывать на воспаление сустава, так что врачи были просто обязаны исследовать этот симптом.

Доктор Мюллер, казалось, была готова ей уступить, лишь бы закончить эту встречу:

– Я зайду, чтобы взглянуть на его колено, перед уходом, хорошо?

«Нет, – подумала Тара, – не хорошо!» Вместе с тем женщина понимала, что это максимум, на что вообще можно рассчитывать. Таре едва удалось подняться на ноги, чтобы выйти из комнаты. Она никогда в жизни не чувствовала себя настолько беспомощной – будь то в качестве медсестры или просто человека, – как в тот самый момент. Что бы она ни сказала или ни сделала для Джея, ей было никак не заставить никого в больнице что-либо предпринять.

Выйдя в коридор, Тара наткнулась на социального работника. «Эти люди каждый день имеют дело с чем-то подобным, – заверила она Тару. – Доверьтесь им». Из-за двери конференц-зала, который она только что покинула, отчетливо доносились смешки. Наверное, Констанс и доктор Мюллер смеялись над чем-то совершенно другим – ей-то уж точно приходилось бывать по ту сторону баррикад. Однако она не могла отделаться от ощущения, что они потешаются над ней и ее жалкими попытками поиграть во врача.

Тара стала с волнением ждать, когда придет доктор Мюллер, чтобы осмотреть колено Джея. Его кожа стала теперь уже сизого цвета, а частота дыхания превысила 40 вдохов в минуту. Казалось, темно-серые пятна ползут из-под халата по коже к лицу. Он был в возбужденном состоянии и снова жаловался на покалывания в руках и ногах. Когда пришла медсестра, чтобы зафиксировать жизненные показатели, Тара спросила у нее об этом.

– Это побочный эффект химиотерапии, – ответила та. Быстро записав показатели, она вышла из палаты.

Ноги Джея были распухшими и ледяными. Тара наклонилась и принялась нежно их массировать, чтобы хоть немного согреть.

– Так лучше? – спросила женщина. Она не расслышала ответ Джея, так что наклонилась поближе.

– Я люблю тебя, – прошептал он, и Тару затрясло от паники. Краем глаза она заметила кровь, сочащуюся из груди Джея – того самого места, где прежде был постоянный катетер. Она отчаянно нажала кнопку вызова персонала, хотя и понимала, что уже достала всех медсестер.

Было почти четыре вечера, когда доктор Мюллер наконец пришла в палату Джея – с их последнего разговора в конференц-зале прошел час. Она устремилась прямиком к правому колену пациента и принялась сгибать и ощупывать сустав, потом пожала плечами, будто бы не заметив ничего необычного. Затем женщина отошла назад и окинула Джея взглядом – было такое чувство, словно она чуть ли не впервые его увидела.

– Как давно у него это с кожей? – медленно спросила доктор Мюллер. В ее голосе послышалась нескрываемая тревога.

– Еще с обеда, – резко ответила Тара. – Медсестра сказала, что это побочный эффект химиотерапии.

Едва она успела договорить, как доктор Мюллер с читающейся в глазах паникой сказала:

– Это не нормально. – И выбежала из палаты, чтобы назначить анализ газового состава крови.