Текст книги "Неидеальная медицина. Кто виноват, когда в больнице что-то идет не так, и как пациенту при этом не пострадать"

Помимо реанимационной бригады, в больницах есть еще бригада экстренной помощи – ее можно вызвать еще до серьезных проблем вроде остановки сердца.

Прошло 10 минут, а в палату так никто и не пришел. Тара посмотрела уровень насыщения крови кислородом на мониторе – тот показывал 82 %. Она снова нажала на кнопку вызова. Никого. Выбежав в коридор, Тара увидела доктора Мюллер – она разговаривала по телефону на сестринском посту. Время для любезностей прошло.

– Степень насыщения кислородом упала до восьмидесяти двух процентов! – рявкнула она. – Мой муж в критическом состоянии!

– Я назначила анализ газового состава крови, – ответила доктор Мюллер непривычно дрожащим голосом.

Тара бросилась обратно в палату.

– Где, черт возьми, этот газовый анализатор? – не церемонясь, охрипшим голосом бросила Тара двум подошедшим наконец медсестрам, но они не знали. Медработницы попытались измерить уровень насыщения кислородом, однако теперь монитор больше ничего не показывал. Они попробовали сделать это на пальцах рук и ног, на ушах, на лбу – ничего. Чтобы убедиться, что прибор просто не вышел из строя, они попробовали другой, а потом еще один.

Тара наблюдала за ними, не веря своим глазам. Было совершенно очевидно, что медсестры не могут получить показания не из-за неисправных приборов, а потому, что вся сосудистая система Джея дала сбой.

– Его нужно интубировать! – закричала женщина.

Джей безжизненно показал на мочевой пузырь, давая понять, что ему нужно пописать. Она принесла ему судно, и туда вытекло сто кубиков крови. Тара больше не могла себя сдерживать.

– У него почки отказывают! – заорала она на медсестер. – Его нужно перевести в отделение интенсивной терапии!

Прошло еще 15 минут, пока наконец не пришел лаборант, чтобы сделать анализ газового состава крови. Конечно, нащупать пульс у Джея теперь было попросту невозможно, так что он не смог взять образец артериальной крови. Было уже без двадцати пять, когда Тара услышала, как доктор Мюллер кричит в коридоре: «Вызывайте бригаду экстренной помощи!»

– Самое, мать твою, время! – выкрикнула Тара из палаты Джея. Хотя ее и трясло от страха, она также испытала чувство облегчения.

Бригады экстренной помощи появились в больницах, когда все осознали, что после отказа сердца или легких редко удается по-настоящему «спасти» пациента, какой бы усердной ни была реанимационная бригада. Тогда-то и появилась идея создать бригаду экстренной помощи, чтобы она начинала спасать пациента прежде, чем его у него остановится сердце. Больше не нужно было ждать, пока у больного пропадет пульс или он перестанет дышать. Теперь он мог рассчитывать на медицинскую помощь на уровне палаты интенсивной терапии, как только клиническая картина начнет ухудшаться.

Как только была вызвана бригада экстренной помощи, в палату Джея тут же хлынул поток людей. Тем временем, пока они облачались в защитную одежду, пациент принялся с бульканьем и хрипом хватать ртом воздух.

– Черт бы вас побрал, – взревела Тара. – Почему же вы меня не послушали! Теперь у него агональное дыхание! Его нужно было еще утром интубировать!

Когда дыхание стихло, бригада стала готовиться к проведению сердечно-легочной реанимации (СЛР).

Джея повернули на бок, чтобы подложить ему под спину компрессионную доску, и на мгновение его голова повернулась в сторону Тары. Этого хватило, чтобы она увидела: его зрачки расширились до предела – зловещий клинический признак отека мозга, из-за которого его начинает выдавливать из черепной коробки в позвоночный столб.

– Гребаные ублюдки! – завопила Тара одновременно на всех и ни на кого конкретно. – Теперь он в отключке! Я всем вам говорила, но никто не слушал! Я весь день твердила вам, что ему все хуже!

Реанимацию продолжали проводить в строгом соответствии с протоколом, который был до боли знаком Таре-медсестре, однако в ее нынешней роли казался чем-то до жути нереальным. Кто-то у изголовья кровати Джея сделал ему интубацию, а затем принялся сжимать мешок Амбу, закачивая в легкие воздух. Другой врач, всем весом навалившись на свои сцепленные на груди Джея руки, делал непрямой массаж сердца, с каждым нажатием раскачивая кровать. Третий человек одну за другой вливал через катетер ампулы с эпинефрином и атропином, чтобы привести сердце и сосуды в действие. Кто-то еще поспешно брал кровь на анализ. Стоявшая в углу медсестра методично записывала все происходящее.

У дальней стены палаты Тара увидела доктора Мюллер. Гематолог смотрела в потолок, сложив руки перед собой, чуть ли не в молитвенной позе. «Это все ты сделала! – прошипела на нее Тара. – Ты еще об этом пожалеешь».

– СЛР ненадолго прервали, чтобы проверить пульс. «ЭМД», – объявил кто-то, и Тара почувствовала, как земля уходит из-под ног. Электромеханическая диссоциация – это опаснейшее состояние, при котором сердце испускает электрические сигналы, которые, однако, не приводят к значительным сокращениям, в результате чего пульс обнаружить не удается. Это является признаком того, что сердце отчаянно трепыхается. Тара с криком выбежала из палаты, не зная, куда деваться.

В коридоре с ней заговорила Констанс.

– Ты не имеешь права устраивать подобные сцены, Тара. – Она стала тыкать пальцем в лицо Таре, отчитывая ее, как медсестра медсестру. – Если продолжишь так себя вести, то нам придется попросить тебя удалиться.

– Не неси чушь, Констанс, – огрызнулась та. – Я всем говорила, что это случится, но меня никто не слушал.

Они стояли в полуметре друг напротив друга в коридоре, и, стиснув зубы, Тара продолжила:

– Давай, попробуй заставить меня уйти. – Отвернувшись от старшей медсестры, она вернулась в палату Джея.

Реанимация была в полном разгаре – вокруг царил контролируемый хаос. У кровати столпились люди в защитных костюмах, масках и перчатках. Воздух был пропитан запахом пота вперемешку с отчаянием. В этой безумной мешанине людей, аппаратуры, протоколов, иерархии и опасений взрывной гнев Тары начал сходить на нет. На смену негодованию пришло оцепенение, и она почувствовала, что чуть ли не теряет связь с реальностью.

Посреди всего этого в палате словно из ниоткуда появилась медсестра, которую Тара прежде не видела. Не говоря ни слова, она подвела женщину к стулу и усадила ее. Встав перед Тарой на колени, медсестра взяла ее за руку:

– Я тоже работаю медсестрой в приемном покое, – сказала она, – прямо как вы.

Она продолжала с ней разговаривать ласковым голосом, в то время как Тара сидела в полубессознательном состоянии.

«Она была словно каким-то ангелом, – вспоминала Тара. – И сегодня я до сих пор не уверена, была ли она там на самом деле или же стала плодом моего воображения».

– Есть пульс! – выкрикнул кто-то, и Тара почувствовала, как возник слабый проблеск надежды. У Джея забилось сердце! Прибыла хирургическая бригада, чтобы поставить ему центральный венозный катетер, так как после удаления постоянного у Джея осталось лишь два небольших катетера, которых было недостаточно для агрессивных реанимационных мероприятий. Хирурги и реаниматологи обсуждали, поставить ли его прямо в палате или же забрать пациента в стерильную операционную. Они решили, что лучше это сделать в операционной, так как теперь у Джея появился пульс, и начали подготовку к перевозке.

Время смерти – не тогда, когда человек реально перестал жить, а тогда, когда врачи опустили руки в борьбе за него.

Не успели они покинуть палату, как у Джея снова пропал сердечный ритм и пульс. Один из врачей рванул к кровати, чтобы возобновить СЛР. Все началось по новой.

Для Тары все происходящее было одновременно и глубоко личным, и до боли жестоким. Ее словно натирали на огромной терке, все глубже пробираясь сквозь кожу, мышцы и кости. С другой стороны, все эмоции и чувства, казалось, ее покинули. Как можно одновременно так сильно страдать и при этом совершенно ничего не чувствовать? Время то бежало вперед, то откатывалось назад. Реанимация тянулась бесконечно – эпинефрин, атропин, СЛР, одно за другим, снова и снова – однако вместе с тем промелькнула невообразимо быстро.

Медсестра из приемного покоя, сидевшая рядом с Тарой, пристально смотрела ей в глаза – казалось, это продолжалось целую вечность.

– Вам придется принять решение, – тихонько сказала она.

Тара понимала, что она имеет в виду. Ей неоднократно доводилось бывать на месте этой медсестры, спрашивая у обезумевших от горя родственников разрешения остановить реанимацию. Именно ей предстояло сделать выбор, казалось бы, между жизнью и смертью, который на самом деле был выбором между смертью и смертью, разделенными лишь произвольным отрезком времени.

Тара собрала последние остатки профессионализма и задала два вопроса: «Сколько он уже без сознания? Что с сердечным ритмом?»

Прозвучали ответы: «Сорок минут», «ЭМД».

Ей не было необходимости смотреть на Джея, чтобы понять это, но она все равно взглянула на мужа. Он был синего цвета. Его кожа огрубела и покрылась пятнами. Он был мертв.

– Объявляйте, – прошептала она им. На больничном жаргоне это было сигналом прекратить проведения реанимации и объявить время смерти.

И, как это делают все медсестры, она инстинктивно посмотрела на часы. Было двадцать минут шестого.

7
О записи в карту

Мне довелось участвовать во множестве реанимационных мероприятий вроде тех, которым подвергся Джей. Почти каждый пациент, которого пытаются реанимировать, умирает по той простой причине, что изначально к порогу процедуры его подвела какая-то сокрушительная болезнь. Смерть на самом деле странным образом представляет собой один из этапов реанимации. Разумеется, она не указана в алгоритме ее проведения, однако без нее здесь не обходится. Все это понимают, но никто не говорит вслух. Хотя пациент уже умер от безжалостной болезни, реанимация все равно продолжается, пока кто-то не констатирует смерть. Тогда и только тогда она признается официально. Такое вот нездоровое сочетание человеческого горя и банальной бюрократии.

Во время обучения в ординатуре меня всегда поражало это странное понятие «время смерти», особенно когда я стала одним из ответственных за проведение реанимационных мероприятий. С одной стороны, я объявляла его с научной точностью (4:17), а с другой – оно было совершенно произвольным. Если бы я решила продолжать процедуру еще минуту, то время смерти было бы 4:18. Если бы я признала горькую правду немного раньше, то оно могло бы быть 4:14. В любом случае жизнь пациента уже прервалась. На самом деле она закончилась еще до того, как его начали реанимировать. Это случилось, когда больной перестал дышать либо его сердце остановилось. Вот тогда пациент и умер на самом деле. И тем не менее мы официально указываем в качестве времени смерти тот момент, когда сами складываем оружие, а не когда клетки организма складывают свое.

Полагаю, что это связано с доминирующей ролью медицинской документации в здравоохранении. Все, что происходит в ходе взаимодействия пациента с системой, должно быть – небезосновательно – задокументировано. Медицинская карта пациента (или просто медкарта) представляет собой хронику одиссеи больного. Каждое назначенное лекарство, каждый сданный анализ, рентгеновский снимок становятся ее частью. Медики делают отметки о ходе лечения, описывая текущее состояние пациента, а также план его лечения. Даже посреди хаоса реанимационных мероприятий в углу непременно стоит медсестра, скрупулезно фиксирующая каждое действие врачей. Последней записью в этом документе, разумеется, будет время смерти.

Как по мне, это является отражением той тенденции, что медкарта в конечном счете зачастую диктует, как именно будет оказываться медицинская помощь, а не наоборот. По мере роста требований к документации врачебная практика меняется, чтобы к ним приспособиться. На протяжении поколений медкарта состояла из стандартной бумажной карты, в которой всевозможные врачи записывали свои наблюдения. Это была настоящая, материальная хроника, которую можно было пролистать, чтобы ознакомиться со всей историей болезни. Разумеется, на нее можно было случайно пролить кофе. Или испачкать красным тайским карри. Еще этот важный документ может уронить спешащий санитар, рассыпав листы по полу, словно колоду карт, без какой-либо надежды снова разложить их по порядку. Она может оказаться погребена под стопкой журналов на столе эндокринолога, уехавшего в длительный отпуск. Выписной эпикриз[52]52
  Выписной эпикриз содержит заключение об исходе заболевания в одной из следующих формулировок: выздоровление, неполное выздоровление, состояние без перемен, переход заболевания из острой формы в хроническую, ухудшение состояния.


[Закрыть] может быть написан хирургом с почерком дошкольника. Студент-медик мог «одолжить» три важные страницы для утреннего собрания.

Таким образом, для оцифровки медкарты есть уйма причин. Своим появлением электронная медицинская карта (ЭМК) устранила большинство этих недостатков: текст в ней всегда можно разобрать и она не может потеряться в чьем-то кабинете. Если пролить на нее кофе и тайский красный карри, то компьютер, может, и закоротит, однако сам документ уцелеет.

ЭМК, пожалуй, менее осязаема, чем старые добрые бумажные медкарты, однако она оказывает еще большее влияние на качество медицинской помощи. Как по преднамеренным, так и случайным причинам ЭМК коренным образом изменила то, как работники здравоохранения обрабатывают информацию. В эпоху бумажных медкарт каждый раз, когда я принимала пациента, мне выдавали чистый лист бумаги – можно сказать, пустую таблицу для заполнения. (В больнице Бельвью по каким-то необъяснимым причинам эти бланки были цвета фламинго. Всю ординатуру у меня было такое чувство, словно я барахтаюсь в море розового висмута[53]53
  Субсалицилат висмута обладает противовоспалительным и бактерицидным эффектом, а также действует как антацид. – Прим. науч. ред.


[Закрыть].)

Смерть – один из этапов реанимации.

Вся прелесть чистого листа бумаги заключалась в том, что я могла записать на нем мысли ровно в том порядке, в котором мозг их обрабатывал. Я начинала с главной причины, по которой пациент пришел на прием («основная жалоба») и «Истории болезни», а затем шел общий анамнез. После осмотра я записывала наблюдения, а затем результаты соответствующих лабораторных анализов или рентгена.

Тут я делала паузу и думала, стараясь собрать воедино всю полученную информацию. Проводилась дифференциальная диагностика. Если особой спешки не было, я делала подробную оценку, объясняя клинические рассуждения о том, почему из всех возможных склоняюсь к тому или иному диагнозу. Наконец, составлялся четкий план действий. Задача заключалась в том, чтобы можно было прочитать написанное спустя какое-то время и сразу же уловить ход рассуждений и понять, почему я думала именно так.

Когда же я открываю ЭМК, то компьютер вынуждает меня документировать все в его порядке, который не имеет никакого отношения к человеческому мышлению. Это является отражением того факта, что изначально электронная карта была разработана в виде системы для выставления счетов. Лишь позже она стала включать клиническую информацию, и даже самые лучшие ЭМК не повторяют ход мыслей врачей. Нам, людям, приходится подстраиваться под требования алгоритма.

КОММЕНТАРИЙ ЮРИСТА РФ

В России медицинские карты больного являются унифицированными формами, утвержденными Приказом Минздрава РФ. Поэтому ЭМК является лишь электронным их вариантом. Есть правила заполнения карт, и ежеквартально они проверяются экспертами качества оказания медицинской помощи.

В нашей стране скорее существует проблема недостаточно полного и информативного заполнения карты медицинскими работниками.

Причем ЭМК не только нарушает нормальный ход мыслей, но и вынуждает тех, кто ей пользуется, думать иначе. Каждая касающаяся пациента деталь указывается в отдельном поле, и эти поля никак между собой не связаны. В старой, бумажной медкарте я могла объединить результаты анализа крови и рентгена, так как с точки зрения логики они составляют единую группу вспомогательных данных, подтверждающих или опровергающих диагноз. Можно было набросать итоговый результат консультации с кардиологом в рамках собственного анализа, если он был как-то связан с моими клиническими рассуждениями. В ЭМК же результаты лабораторных анализов находятся в одном месте, рентгена – в другом, а консультаций – в третьем.

Подобная фрагментация мышления особенно опасна, когда речь идет о постановке диагноза – процессе, требующем, как мы с вами видели, интеграции информации. ЭМК препятствует этому, втискивая данные, равно как и поток мыслей врача, в жесткую структуру, удобную для программистов и отдела, занимающегося выставлением счетов, однако лишенной какой-либо логики для тех, кто непосредственно предоставляет медицинский уход пациентам.

От ЭМК уже никуда не деться, и я не думаю, что нам следует возвращаться к бумажным медкартам. Оцифровка информации дает существенные преимущества. Вместе с тем не менее существенны и последствия введения ЭМК – насколько бы непреднамеренными они ни были – для медицинской помощи, а также врачебных ошибок.

У Роберта Вахтера, терапевта из Калифорнийского университета в Сан-Франциско, много публикаций, посвященных проблеме современных технологий в медицине. Хотя он и является общеизвестным приверженцем технооптимизма, ученый беспристрастно описывает преимущества и недостатки медицинских технологий в книге «Цифровой врач» (The Digital Doctor) ¹. От случая, который побудил его написать ее, встают дыбом волосы у любого врача, медсестры или пациента, когда-либо имевших дело с ЭМК.

В теплый июльский день один ординатор-педиатр назначила подростку по имени Пабло Гарсия, которого положили в палату детской больницы при Калифорнийском университете в Сан-Франциско, препарат под названием «бактрим». Это один из антибиотиков, которые используются настолько давно, что никто уже толком и не помнит точную дозировку в миллиграммах. В рецепте обычно значится «одна таблетка два раза в день» – хотя пациентам с почечной недостаточностью и маленьким детям назначают дозу поменьше. (На самом деле препарат представляет собой сочетание двух антибиотиков – 160 миллиграммов триметоприма и 800 миллиграммов сульфаметоксазола.)

Вес Пабло был на полтора килограмма меньше порогового значения для стандартной взрослой дозировки (одна таблетка два раза в день), так что ЭМК направила ординатора рассчитывать ее по массе тела – пять миллиграммов на килограмм. Очевидно, в педиатрии чрезвычайно важно рассчитывать дозировку в зависимости от этого показателя, так как ребенок может весить как три, так и 33 килограмма.

В данном случае в результате расчета была получена доза 193 миллиграмма триметоприма – чуть больше стандартной таблетки 160 миллиграммов. Ординатор совершенно верно округлила это значение до 160 миллиграммов. Данное округление, однако, привело к тому, что ЭМК направила автоматическое оповещение фармацевту, чтобы тот перепроверил дозировку.

Он связался с ординатором, чтобы удостовериться, что она действительно хотела указать дозу 160 миллиграммов. Так ЭМК отлавливала ошибки в расчетах – заставляла человека вмешаться и все перепроверить. Ординатор подтвердила дозировку и повторно ввела «160».

Дозировку бактрима в ЭМК можно указывать двумя способами: просто в миллиграммах (160 миллиграммов – это одна таблетка) или же по весу (в миллиграммах на килограмм). К несчастью, система в качестве единицы измерения подставила «мг/кг», которые ординатор использовала до этого. Как результат, вместо 160 мг она ненароком ввела 160 мг на кг. То есть по 160 миллиграммов на каждый из 38 килограммов веса Пабло.

Тут станет дурно и без расчета, однако Вахтер делает его за нас. В итоге получилась дозировка 6160 миллиграммов, или 38,5 таблеток бактрима.

Практически любой медработник в здравом уме понимает, что нужно давать «одну таблетку два раза в день». Мы знаем это настолько же твердо, как и то, что пальцев на каждой руке по пять штук. Назначить 38,5 таблеток бактрима – все равно что высыпать в утренний кофе столько же пакетиков сахара. Вместе с тем, как только эта ошибка закралась в ЭМК, она зажила своей собственной, на удивление бурной, жизнью. Я словно смотрела подводку к кульминации какого-то фильма ужасов в невыносимо замедленном воспроизведении. Каждую страницу я переворачивала с замиранием сердца.

Теперь рецепт на бактрим был направлен в фармацевтический отдел. Во избежание врачебных ошибок в больнице установили современного аптечного робота, который был застрахован ото всех ошибок, на какие только был способен живой человек, – эта машина не могла неправильно посчитать, не так прочитать или просто зазеваться. Так как рецепт уже был одобрен живым фармацевтом, робот послушно насыпал 38,5 таблеток в лоток для лекарств со стопроцентной точностью.

Технологии вроде электронных медицинских карт созданы для предотвращения врачебных ошибок. Но порой они сами могут их спровоцировать.

Получившая в отделении лоток с таблетками медсестра была поражена столь необычайно большим количеством пилюль, однако видела, что рецепт был перепроверен как врачом, так и фармацевтом. Это внушало уверенность. Кроме того, система штрихового кодирования, которая привязывала таблетки к конкретному пациенту (во избежание случайной путаницы с лекарствами) не оставляла никаких сомнений: это была точная доза для этого больного. К тому же девушка работала в научном медицинском центре, в котором было немало всяких причудливых болезней и экспериментальных методов лечения, так что необычная дозировка лекарств была здесь не такой уж редкостью.

Если бы эта медсестра прервала обход, чтобы попросить совета у другой медсестры или связаться с врачом по поводу лекарств, то на ее экране выскочило бы зловещее предупреждение, информирующее ее – и начальство, – что она задерживает выдачу препаратов (своевременный прием медикаментов – один из множества «показателей качества», которым в больнице уделяется столь пристальное внимание). Кроме того, ЭМК не позволила бы сомневающейся медсестре решить: «Сначала закончу со всеми остальными пациентами, а потом вернусь к этому и хорошенько подумаю». А все потому, что текущая задача не будет отмечена как «выполненная», пока она не отсканирует и не даст больному все 38,5 таблеток. Так что ей было никак не добиться чьей-либо помощи – для этого пришлось бы пойти против системы и застопорить работу всего отделения. Не самое простое решение в загруженной работой больнице, от которой требуют «максимальной эффективности».

Таким образом, будучи заверенная штрихкодами, точностью аптечного робота и отметкой о проведенной перепроверке врачом и фармацевтом – всеми мерами, введенными для предотвращения врачебных ошибок, – медсестра выдала лекарства, как было предписано в ЭМК. Тридцать восемь огромных таблеток бактрима. Ну и конечно же, еще половинку в довесок.

КОММЕНТАРИЙ ЮРИСТА РФ

В России пока нет таких информационных систем. Рецепты врач выписывает вручную, так же как и медсестры набирают препараты самостоятельно, основываясь на записях врача. Фармацевты тоже самостоятельно собирают препараты в аптеке. Поэтому данная ситуация в нашей стране пока исключена. Однако Владимир Путин дал поручение на оперативную цифровизацию системы здравоохранения, так что, возможно, ждать осталось недолго.

Поначалу Пабло ощутил лишь какое-то странное онемение и покалывание. Затем у него началось нервное возбуждение и легкая дезориентация, которые в итоге резко переросли в полномасштабные судороги. Он перестал дышать, и медсестра вызвала реанимационную бригаду. Мальчик чудесным образом выжил, причем, судя по всему, без каких-либо серьезных последствий. Вместе с тем запросто могли отказать почки или произойти тяжелые повреждения мозга – он даже мог умереть (видимо, в тот день ему досталась и доза удачи больше, чем обычно, – раз так в 38,5 больше). В итоге он полностью поправился, хотя его доверие к системе здравоохранения наверняка было подорвано навсегда.

От этого случая стынет кровь в жилах, потому что он наглядно демонстрирует, как ЭМК, стремящаяся повысить безопасность пациентов за счет всевозможных предупреждений и уведомлений, в конечном счете способна нанести непоправимый вред. Причем ирония в том, что эта ошибка была бы сразу замечена, если бы врач выписывал рецепт от руки, а не заполнял его на компьютере либо если бы лекарство выдавал живой фармацевт, а не робот. Таким образом, технологии, созданные для борьбы с врачебными ошибками, на деле сами способны их создавать.

С помощью этого случая Вахтер подчеркивает среди прочего проблему постоянных предупреждений – основного инструмента, с помощью которого ЭМК призвана предотвращать врачебные ошибки. Для врачей и медсестер все эти уведомления представляют одну нескончаемую головную боль. Мы с утра до вечера только и делаем, что заполняем рецепты, и система предупреждений стала для нас осьминогом-садистом, хлещущим со всех сторон щупальцами. Только успеешь разделаться с очередной порцией предупреждений, как тут же градом сыплются новые, и каждое требует внимания.

Возможно, вы решите, что я намеренно преувеличиваю для красного словца, однако такие чувства у меня и возникают. Каждый раз, когда приходится подтверждать, что витамин D не относится к препаратам, подлежащим строгому учету, хочется закричать. Постоянно, когда я разбираюсь с предупреждением о том, что информация по лекарственному взаимодействию «не доступна» для назначенных мною ходунков, хочется воткнуть в экран скальпель. Когда уведомление о том, что пациентам после 65 лет препарат следует «назначать с осторожностью», всплывает «для каждого отдельного лекарства для всех пациентов старше этого возраста», я готова разбить клавиатуру о стол.

Еще больше меня злит осознание того, что среди всех этих бесполезных предупреждений прячутся действительно важные. Я хочу, чтобы мне напоминали, если какой-то препарат противопоказан при заболеваниях печени или же требует иной дозировки в связи с нарушенной функцией почек. Понятно, что в принципе невозможно запомнить, как взаимодействуют между собой все лекарства, и поэтому нужно, чтобы ЭМК остановила меня, если я случайно назначу два несовместимых препарата. Вот почему меня так злит, что система заваливает настолько огромным количеством бестолковых предупреждений, что в конечном счете я – подобно всем врачам и медсестрам, не стесняющимся это признать, – попросту игнорирую их все.

Прочитав о катастрофе с бактримом в книге Роберта Вахтера, я решила больше не допускать подобной халатности. В конце концов, когда врач назначила 38,5 таблеток, в ЭМК всплыло предупреждение. И, только что обсудив рецепт с фармацевтом, она просто закрыла предупреждение, как я и все остальные делают ежечасно с сотнями предупреждений, которые словно предназначены для того, чтобы мешать нам работать.

Таким образом, я дала себе зарок читать все предупреждения, прежде чем их закрыть. Среди них запросто может оказаться важное, и я не хотела его упустить. Кроме того, ЭМК – это документ, имеющий юридическую силу. Нажимая кнопку «ОК» в окне уведомления, я тем самым подтверждаю, что ознакомилась с содержанием, взвесила, оценила его значимость и приняла соответствующее решение. Во всяком случае, именно такое заявление сделал бы в суде адвокат.

На следующее утро я приступила к работе, чувствуя себя боксером, который только что вышел на ринг, уверенно подпрыгивая и разминая подкачанные мышцы, готовый до победного конца отстаивать безопасность пациентов. Я почти чувствовала, как на плечах блестит атласный халат вместо помятого белого с чернилами от протекшей ручки. Я была готова к бою!

Сразу скажу – я не продержалась и раунда. Первый же пациент, которого я принимала в тот день, отправил меня в нокаут. Ему нужно было выписать 13 рецептов, и на каждое лекарство приходилась куча предупреждений, что в сумме дало несколько десятков[54]54
  Для России неактуально. Если только врачу пришлось бы выписать 13 рецептов вручную, занеся их лишь после этого в ЭМК. – Прим. науч. ред.


[Закрыть]. Практически все были бесполезны. Такие вещи, как «дозировка по весу для данного препарата недоступна» – для лекарства, дозу которого не требуется корректировать в зависимости от массы тела. Или же не менее бестолковое «информация по взаимодействию препаратов недоступна» для спиртовых тампонов. Некоторые уведомления могли иметь потенциальную значимость, однако содержали весьма туманные формулировки вроде: «Препарат X может увеличивать биологическую доступность лекарства Y. Точные данные отсутствуют». И что я должна была с этим делать?

Когда я предписала ему мерить дома давление тонометром, тут же посыпался шквал предупреждений. Как мог этот прибор взаимодействовать аж с семью разными препаратами? Ну и конечно же, дозировка по весу была недоступна. Кроме того, пациент совершил смертный грех, переступив порог 65 лет, так что каждая рекомендация – даже измерение давления тонометром – сопровождалось предупреждением о том, что его следует назначать с осторожностью.

Тем не менее я не сдавалась, читая и обдумывая каждое предупреждение, каким бы бессмысленным оно ни было. Ударом, который окончательно сбил меня с ног, стал варфарин. Это антикоагулянт, разжижающий кровь препарат, который пациент принимал из-за повышенного риска образования тромбов в связи с мерцательной аритмией[55]55
  Мерцательная аритмия – нарушение сердечного ритма, характеризующееся хаотическим, нерегулярным сокращением миокарда предсердий.


[Закрыть], а тромбы могли привести к ишемическому инсульту.

Рецепты на варфарин приходится переписывать чаще, чем для всех остальных лекарств: он взаимодействует, кажется, со всем на свете, и приходится постоянно менять дозировки.

Варфарин известен тем, что взаимодействует практически со всеми продуктами питания, лекарствами и химическими веществами во Вселенной, поэтому, завидев его, ЭМК выдает воистину колоссальное количество предупреждений. Ситуацию с варфарином усложняет еще и то, что его дозировка зависит от уровня препарата в крови, которая то и дело меняется, если пациент переест шпината, примет антигистаминное, вернувшись от друга, у которого дома есть кот, несколько дней не будет принимать таблетки от повышенного холестерина или же просто слишком недоверчиво посмотрит на Марс. В результате дозировку приходится менять ежемесячно, а то и еженедельно.

Рецепты на варфарин приходится переписывать чаще, чем для всех остальных лекарств, у него самые запутанные сочетания дозировок, и он взаимодействует с огромным количеством медикаментов. Кроме того, с этим препаратом ставки намного выше, чем практически с любым другим: если дозировка будет чуть ниже нужной, это может привести к тромбам и инсультам, в то время как небольшой перебор чреват кровотечением. И то и другое способно причинить вред и даже убить. Теперь вы должны понимать, почему при назначении варфарина нужно быть максимально осторожным.

Пациент принимал по восемь миллиграммов по вторникам, четвергам, пятницам и воскресеньям, однако по понедельникам, средам и субботам суточная доза увеличивалась до девяти миллиграммов – и это был далеко не самый сложный график приема препарата. Варфарин не поставляется в таблетках по восемь или девять миллиграммов, так что мне пришлось отталкиваться от четырех– и пятимиллиграммовых пилюль и выдать отдельные рецепты для каждой, а также написать целую простыню в качестве примечания, объясняющего, как именно следует их принимать.