Текст книги "Ликбез по педиатрии для молодых родителей: натуропатия, гомеопатия, академическая медицина"

Научная достоверность

На аптечных прилавках препараты обычно распределены по категориям: «от насморка», «от поноса», «от запоров», «для поднятия иммунитета» и т. д. Самый интересный раздел, конечно, – «для поднятия иммунитета». Но и в других категориях есть масса лекарственных средств с совершенно не доказанной эффективностью, а самое главное, и безопасностью.

К сожалению, доверять исследованию о целесообразности использования того или иного препарата мы можем лишь на основании достаточно масштабных исследований. Чаще всего это так называемые рандомизированные двойные слепые многоцентровые исследования. Это означает примерно следующее: берем химический препарат и плацебо (пустышку, фальшивое лекарство без лечебных свойств), распределяем по разным упаковкам и распространяем по клиническим центрам, не связанным между собой. Врачи дают препарат согласившимся на исследование пациентам, которые не знают, что досталось именно им (настоящий препарат или плацебо). По окончании определенного времени данные со всех центров собираются и обрабатываются. Количество испытуемых обычно составляет от нескольких сотен до нескольких тысяч, а в некоторых случаях и более.

К сожалению, проведение такой работы стоит очень дорого, и в нашей стране исследования проходят или в составе международных проектов, или на местном уровне, но в таком случае количество пациентов, принимающих участие в исследовании, зачастую очень мало. Так, в одной работе за 2015 год, посвященной эффективности противогриппозной вакцины, в названии которой фигурируют слова «рандомизированное плацебоконтролируемое исследование», участвовало всего 40 человек [48].

Поэтому стоит помнить о том, что зачастую реклама популярных препаратов, особенно при ОРВИ, гриппе и других заболеваниях, не имеет достаточной научной базы. При этом, можно встретить мнение, что в отношении гомеопатических средств (которые, бесспорно, не являются апробированными в привычном для научного сообщества смысле лекарственными препаратами) вообще не проводилось никаких научных исследований. Это не так. Конечно, работ не очень много, но их достаточно легко найти [58], в отличие, например, от работ по применению иммуномодуляторов при ОРВИ. Кроме того, среди них есть рандомизированные плацебоконтролируемые исследования и даже исследования, проводившиеся одновременно на базе нескольких медицинских клиник. Во многих из них количество пациентов сопоставимо, а в некоторых – и на порядок выше, чем в отдельных исследованиях ведущих российских клиник [35; 49; 58].

Так, в 2011 г. изучалось использование гомеопатии при травмах головного мозга. В исследовании участвовало 60 человек [82]. Врачи пришли к выводу о преимуществах сочетанного гомеопатического и рутинного (обычного) методов лечения у этих пациентов по сравнению с теми, кому гомеопатическое лечение не проводилось. В 2009 г. на базе нескольких клиник Швейцарии и Германии была проведена работа с участием более 600 пациентов, в которой было продемонстрировано значительное улучшение качества жизни онкологических больных, у которых рутинная терапия сочеталась с гомеопатическим лечением [49].

Не буду утомлять вас перечислением всех научных работ по гомеопатии, просто стоит знать, что такие исследования проводятся во многих странах.

Итак, самый главный вывод из всего вышесказанного: постараемся минимально лечить и подавлять то, что можно вообще не лечить или лечить нелекарственными и гомеопатическими методами. Давайте попробуем найти некоторую альтернативу безудержному использованию химикатов в лечении наших детей.

Показания к немедленному обращению к врачу

Подумаем, в чем же состоит задача родителей в случае, если их ребенок заболел?

Очевидно, она заключается в том, чтобы помочь ребенку.

Вы можете быть ярым противником академической медицины и страстным сторонником гомеопатии, но задача состоит не в том, чтобы победили ваши представления о «чистоте» лечения, а в том, чтобы ребенок был здоров. И об этом стоит помнить всегда.

Если вы не видите подходящего гомеопатического препарата, а нелекарственные методы лечения не помогают, не стоит ломиться в закрытую дверь, потакая собственному упрямству. Это может привести к непоправимым последствиям.

Пример из моей практики

Как-то позвонила мне моя знакомая и попросила совета. Она описала ситуацию с ребенком и после описания и анализа ситуации получила от меня рекомендацию немедленно дать ему антибиотик. Мама малыша была почти шокирована моим ответом. Она знала, что заставить меня дать ребенку антибиотик очень сложно, но ситуация была безвыходная. Ребенок сильно лихорадил неделю, был слаб и отказывался от груди. Никаких других симптомов не было. При этом его уже смотрел доктор-гомеопат, несколько раз ему пытались подобрать гомеопатический препарат, но безрезультатно. Такая картина чаще всего соответствует острой инфекции мочевых путей, но ни одного анализа ребенку сделано не было. (Это, кстати, одна из частых ошибок врачей-гомеопатов, которые неправомерно постулируют, что диагноз для гомеопата не важен.) У малыша оказалась уже очень запущенная стадия пиелонефрита, и выздоровление было длительным. А все дело в том, что, будучи ярой противницей академической медицины, мама не имела никакого представления о самых простых правилах, позволяющих избежать неприятностей такого рода.

Прежде чем обсуждать альтернативные методы, давайте определимся, когда же мы не должны терять время на самолечение или поиск гомеопатического средства, а должны немедленно обращаться к врачам академической или, как ее часто называют врачи-гомеопаты, – «школьной» медицины.

Итак, если у вас заболел ребенок, первое, что нужно определить – это степень тяжести состояния ребенка, и, если состояние тяжелое, необходимо сразу вызвать врача!

Оценка тяжести состояния

О тяжести состояния ребенка позволяет судить следующее:

• несоответствие скорости пульса температуре;

• сильная головная боль и рвота с температурой;

• одышка с затрудненным вдохом (круп) или выдохом (бронхообструкция);

• обезвоживание – ребенок вялый, сухой, не пьет, у него рвота или профузный (очень обильный и частый) понос;

• заторможенность или спутанность сознания;

• геморрагическая сыпь;

• судорожный синдром (не путать с ознобом).

Рассмотрим все по порядку.

Таблицы с нормами пульса или частотой дыхания запоминать необязательно, эти нормы легко найти в Интернете, нужно понять суть.

Прежде чем паниковать, посмотрите нормы частоты сердечных сокращений (ЧСС), соответствующие возрасту вашего ребенка. Если у него лихорадка, прибавьте дополнительные удары на каждый градус температуры (табл. 1).

Табл. 1. Нормы ЧСС в зависимости от возраста [73, с. 280]

Учтите также, что во сне ЧСС у здоровых детей может значительно снижаться, и это является нормой.

Если частота пульса слишком велика или, наоборот, гораздо меньше необходимой при соответствующей температуре тела, стоит обеспокоиться выявлением причины такого несоответствия и вызвать на помощь врача.

Небольшая одышка при температуре – обычное дело. Важно понять, превышает ли она норму. Как и в случае с ЧСС, норму частоты дыхательных движений (ЧДД) для каждого возраста легко определить, посмотрев в табл. 2.

Как измерить ЧДД у ребенка? У маленьких детей это лучше делать во сне. Положите руку на живот малышу и посчитайте, сколько раз за минуту ваша рука поднимется. Это гораздо легче, чем следить за движением грудной клетки.

Как определить выраженную одышку у детей? При подозрении на одышку разденьте ребенка до пояса, положите его на спинку и посмотрите внимательно. Если между ребрами или под ключицами при дыхании вы видите втяжение кожи внутрь или сильно втягивается животик примерно в области солнечного сплетения, можно сказать, что в дыхании участвует вспомогательная мускулатура. Вспомогательная мускулатура – это мышцы диафрагмы, например. Если у ребенка в акте дыхания участвует вспомогательная мускулатура, значит, ему дышать очень сложно. В таком случае вам необходим врач, чтобы точно определить причину одышки (ложный круп, бронхоспазм, пневмония). Найти причину также очень важно и для выбора дальнейшей тактики лечения.

Табл. 2. Нормы ЧДД в зависимости от возраста [73,280]

Следующим показателем тяжести состояния является диурез, т. е. количество выделяемой ребенком мочи.

Частота мочеиспусканий у детей достаточно сильно разнится – это зависит от многих причин. У грудничков памперс должен намокать не менее шести раз в сутки, но чаще всего мочеиспускание происходит каждый час небольшими порциями. К трем годам ребенок может мочиться до 10 раз в день. К 12 годам мочевой пузырь увеличивается настолько, что частота мочеиспусканий в день уменьшается до 4–6 раз. Но если ребенок просится на горшок более 15–20 раз в день или памперс малыша остается сухим больше восьми часов, стоит исключить какие-либо неприятности со стороны почек. Такие состояния требуют обязательной врачебной консультации и анализов мочи. Если ваш ребенок начинает часто проситься на горшок ночью или у него возникает дневной или ночной энурез (непроизвольное мочеиспускание), то стоит также обратить на это внимание.

Количество мочи в сутки у ребенка в среднем около одного литра. Дети в возрасте от года до пяти лет выделяют за сутки примерно 600–900 мл мочи. А у детей от 5 до 10 лет этот показатель составляет 700-1200 мл. К 10–14 годам количество мочи достигает 1000–1500 мл в сутки.

При резком уменьшении количества мочи нужно срочно обратиться к врачу.

Еще один важный момент – это так называемая геморрагическая сыпь.

Высыпания разного рода – распространенное явление у детей, часто это аллергические или инфекционные высыпания. Однако один вид высыпаний требует немедленного исключения тяжелых состояний, таких, например, как менингит. Это так называемая геморрагическая сыпь. Эти высыпания выглядят, как порванные мелкие капилляры. Вы могли наблюдать подобное, если видели следы от медицинских банок или от «крапивки», которую иногда делают друг другу дети в школе, – мелкие звездочки порванных сосудиков. Эта сыпь не чешется и не выступает над поверхностью кожи. В норме она может встречаться, например, при сильном кашле и при рвоте на веках или на лице – сосудики рвутся от напряжения. Но если такую сыпь вы видите без видимой причины на любом участке тела, то вы обязаны показать ее врачу.

Хочу отдельно обратить ваше внимание на очень простую и одновременно очень важную вещь. Когда у ребенка поднимается температура, посмотрите на его ноги. Если увидите там сыпь такого рода (рис. 1), срочно везите малыша в больницу! Бывает это исключительно редко, но незамедлительное обращение к врачу может спасти вашему ребенку жизнь.

Появление такой сыпи на фоне температуры не всегда признак менингита. Среди моих пациентов была девочка, которой поставили диагноз «энтеровирусная инфекция» (температура, насморк и небольшие боли в животе). При осмотре на ножках девочки я заметила несколько геморрагических пятнышек. Клинически ничего страшного с ребенком не происходило, и можно было подумать, что диагноз правильный. Но даже если вы не врач и не знаете, что в сочетании с болями в животе геморрагическая сыпь может быть признаком системной патологии сосудов, само наличие такой сыпи должно быть достаточным основанием, чтобы принять правильное решение. Я посоветовала маме госпитализировать ребенка. Девочке был поставлен диагноз «геморрагический васкулит». Все закончилось благополучно, потому что лечение было назначено в соответствии с диагнозом.

Рис. 1. Геморрагическая сыпь. Требует немедленного обращения к врачу

Судорожный припадок протекает чаще всего со сменой двух фаз: фазы тонических судорог и фазы клонических судорог.

Тоническая фаза:

• длится 2–3 минуты;

• сознание помрачено или наблюдается потеря сознания в результате тонического спазма мышц голосового аппарата;

• отмечается характерный пронзительный выкрик;

• все группы мышц напряжены из-за тонического спазма;

• наблюдается цианоз (синюшная окраска кожи).

Клоническая фаза:

• более продолжительна, чем тоническая;

• характеризуется мелко-размашистыми подергиваниями всех групп мышц;

• отмечается повышенное слюнотечение;

• может наблюдаться прикус языка или слизистой щек;

• может быть непроизвольное мочеиспускание.

В каком же случае судороги требуют дальнейшего врачебного наблюдения и обследования?

Если судорожный эпизод имеет следующие характеристики:

• тоническая фаза длится более пяти минут;

• односторонние судороги;

• повторение судорог в тот же день;

• продолжение судорог при снижении температуры;

• возникновение судорог у ребенка старше шести лет.

В этих случаях вам необходимо проконсультироваться с врачом емедленно!

Обычные же фебрильные судороги, возникающие на фоне температуры, быстро проходят сами при снижении температуры и не опасны в будущем.

Клинический пример

Много лет назад в моей практике был такой случай. Соседи по лестничной клетке показали мне несколько ослабленного ребеночка, недавно выписавшегося из роддома. Я посоветовала им не делать повторную прививку от гепатита В, положенную в 1 месяц.

Однако вакцинация была проведена. К вечеру того же дня меня попросили посмотреть ребенка, «с которым было что-то не так». При осмотре оказалось, что ребенок смотрит в одну точку и несколько заторможен. Других жалоб не было. Пришлось срочно отправить малыша в реанимацию, потому что такое состояние у детей иногда бывает эквивалентом судорог. Как потом оказалось, малышу поставили диагноз «Постпрививочный менингоэнцефалит». Слава Богу, мальчик был госпитализирован вовремя. Так вот, если судороги возникают в ближайшее время после вакцинации – это тоже показание к немедленной госпитализации.

Итак, мы с вами перечислили основные моменты, требующие срочного вызова врача скорой помощи.

В остальных случаях, когда состояние ребенка средней тяжести или легкое, у родителей есть время на выбор альтернативных методов лечения.

Эта альтернативная помощь должна также оказываться в соответствии с определенными правилами, которые мы сейчас и обсудим.

Как не допускать ошибок в ходе лечения ребенка

Если состояние вашего ребенка не требует немедленного обращения к врачу, о чем мы только что говорили, вы можете начинать лечить его нелекарственными методами и при необходимости подбирать гомеопатическое средство.

Но сначала чуть-чуть теории. Это очень важно! Прежде всего нужно соблюдать два основных правила: правило диагноза и правило анализов (или «Правило трех дней»).

Правило диагноза – самое важное правило

Если у вас на дороге заглохнет машина, станете ли вы сразу вызывать аварийную бригаду и везти машину на сервис, чтобы поменять двигатель? Вряд ли. Скорее всего, вы сначала проверите, есть ли в баке бензин и не сел ли аккумулятор. Залить бензин намного дешевле, чем поменять двигатель.

Правда, для такого взвешенного и рационального подхода к лечению необходимо прежде всего ответить на вопрос о диагнозе!

Сначала диагноз – потом лечение. Нельзя делать так, как часто вам предлагают поступить врачи, которым некогда с вами возиться или не хочется приходить к вам еще раз, но они желают сразу застраховаться от всего на свете, не заботясь о последствиях для иммунитета и дальнейшей жизни вашего ребенка. Нельзя сначала лечить неизвестно что, а потом, если не получится, начинать обследовать малыша с целью постановки диагноза. В таком случае, с одной стороны, вы можете безвозвратно упустить время, а с другой – успеть отравить ребенка химикатами зазря.

Часто бывает так. Приходит доктор и говорит: «У малыша красное горло – ангина, ангину надо лечить антибиотиками». Это неправда! 95 % тонзиллитов (воспалений миндалин) не требует назначения антибиотиков, ведь причина этого воспаления в

большинстве случаев вовсе не стафилококк или стрептококк. Нередко вам говорят: «У вас кашель, в легких хрипы, если вы не дадите антибиотики – будет пневмония». Так же пугают родителей и осложнениями после катарального отита. В этих страшилках есть большая доля лукавства. Доказано, что профилактическое (т. е. «на всякий случай») использование антибиотиков при бронхитах или отитах не снижает риск бактериальных осложнений, т. е. возникновения пневмонии или мастоидита [40]. Если ребенок получает антибиотики без четких показаний, то у него скорее возникнут осложнения со стороны желудочно-кишечного тракта, чем снизится риск развития пневмонии [36]. Нельзя лечить заранее то, чего еще нет!

Если доктор не собирается ставить ребенку конкретный диагноз, вы можете предпринять некоторые шаги в этом направлении самостоятельно и, получив определенную информацию, обсудить ее с врачом.

Естественно, я не предлагаю вам ставить диагнозы самостоятельно, я хочу перечислить наиболее часто встречающиеся состояния, которые действительно требуют назначения антибиотиков. Родители должны хорошо понимать, что в случае если состояние ребенка, с одной стороны, нетяжелое (см. выше), не требует госпитализации и дальнейшего глубокого обследования, а с другой стороны, нет данных в пользу какого-либо из бактериальных диагнозов, то антибиотики не нужны, а скорее всего вредны.

Не так уж много заболеваний, которые требуют серьезного лечения в домашних условиях: пневмония (воспаление легких); пиелонефрит (воспаление почек); гайморит (воспаление околоносовых пазух); гнойный отит (воспаление среднего уха); гнойная ангина (бактериальное воспаление миндалин). Остальные заболевания либо не требуют антибактериального лечения (в том числе детские инфекции с сыпью), либо же требуют госпитализации (как, например, менингит – воспаление мозговых оболочек).

Итак, у ребенка высокая температура, и врач назначает вам антибиотик, вы должны понять зачем, что в данном случае врач лечит. Это не так сложно с учетом знаний о перечисленных выше болезнях.

А еще нужно соблюдать второе очень важное правило.

Правило анализов, или «Правило трех дней»

Это правило состоит в том, что если на второй день состояние вашего ребенка не улучшается и диагноз не ясен, вы обязаны сдать анализы.

Какие анализы сдавать? Это зависит от жалоб. Но в любом случае на третий день болезни вы должны иметь как минимум общий анализ мочи и клинический анализ крови.

В тех случаях, когда этого недостаточно, может потребоваться рентген легких, УЗИ почек, осмотр ЛОР-врача и рентген носовых пазух. Все эти исследования можно сделать в любом мегаполисе без особых проблем и госпитализации. Другие обследования обычно нужны, когда состояние ребенка тяжелое и, возможно, необходима госпитализация. Но на этих случаях в данной книге мы подробно останавливаться не будем. Элементарные исследования и знания помогут вам не допускать обидных ошибок, которые в будущем могут превратиться в клубок нарастающих проблем.

Давайте по порядку. Напомню, мы с вами уже исключили тяжелые состояния, требующие немедленного обращения к врачу. Рассмотрим остальные варианты.

Первые три дня заболевания (разные варианты)

В случае если температура не сопровождается никакими катаральными явлениями (кашель, насморк) или, кроме температуры, есть понос (как бывает при кишечной инфекции), следует сдать общий анализ мочи на вторые-третьи сутки от начала болезни. Звучит странно: понос и рвота – причем тут моча? Дело в том, что заболевание по типу кишечной инфекции может скрывать тяжелую патологию почек.

В анализе мочи нас интересуют в основном лейкоциты, эритроциты и белок. Нормы следующие: эритроциты 0–1 в поле зрения, лейкоциты 1–3 в поле зрения и белок не более 0,03 г/л. Во многих лабораториях сейчас используются машинные анализаторы, поэтому нормы могут отличаться. Обязательно смотрите на те цифры, которые указаны на бланке анализов в графе «Референсные значения».

Что касается эритроцитов, то даже незначительное их отклонение от нормы является поводом для пересдачи анализа и дальнейшей консультации с врачом.

Количество лейкоцитов и белка также не должно быть сильно повышено. Если в анализе превышена норма эритроцитов, белка или лейкоцитов, то анализ нужно сдать еще раз, так как нередко такой результат может быть следствием не очень тщательной и аккуратной подготовки к сдаче анализа. В таких случаях стоит лишний раз хорошенько подмыть ребенка перед сбором мочи.

Еще один нюанс касается девочек пубертатного возраста: убедитесь, что сдача анализа происходит не во время менструации, а также не в пред– или в постменструальные дни. Если же вы учли все вышесказанное, а анализ снова плохой, нужно срочно обращаться к врачу. При повышении лейкоцитов в моче и отсутствии симптомов со стороны мочевого пузыря (боли при мочеиспускании, частое мочеиспускание), помимо консультации специалиста, необходимо сделать УЗИ почек.

Остальные показатели в анализе мочи вас не должны сильно волновать, потому что в однократно полученном результате анализа они не очень информативны (такие показатели, как соли или плотность мочи, например). Правда, если в результатах анализов есть глюкоза, то анализ нужно пересдать, а при повторном ее появлении следует обратиться к врачу. Необходимо помнить, что глюкозы в моче не должно быть ни при каких обстоятельствах! А вот увеличение кетоновых тел, которое часто беспокоит мам, может быть связано просто с тем, что ребенок долго не ел.