Текст книги "С ума сойти! Путеводитель по психическим расстройствам для жителя большого города"

Психиатрия долгое время была не в ладах с гуманизмом – трудно забыть кандалы и избиения в Бедламе, насильственную стерилизацию и эвтаназию в нацистской Германии или популярную в 1940-х лоботомию. Но если так рассуждать, можно вспомнить, что христианство в свое время отметилось в истории значительными кровопролитиями – но ведь это не означает, что теперь надо с подозрением глядеть на каждого священника. По мере появления новых знаний и развития общества меняются и подходы. Главное – способность признавать ошибки и делать из них выводы, а в этом плане прогресс в психиатрии заметен, хотя еще и есть над чем работать.

Добавим, что далеко не все методы лечения на деле так ужасны, как мы их себе представляем. Взять хотя бы оскароносную роль харизматичного преступника Макмерфи в исполнении Джека Николсона в фильме «Пролетая над гнездом кукушки». В конце истории главный герой проходит лоботомию и представляется нам беспомощным и слабоумным, а сама психиатрическая больница символизирует тюрьму с медсестрами-надсмотрщицами. Однако созданная Милошем Форманом картина имеет мало общего с реальностью даже психиатрических больниц 1960-х гг. Хотя бы потому, что последняя лоботомия в Орегонской больнице, где проходили съемки, случилась в 1958-м{41}41
  Levine R. A Real Mental Ward Becomes A Movie 'Cuckoo's Nest'. The New York Times. April 13, 1975. http://www.nytimes.com/packages/html/movies/bestpictures/cuckoo-ar1.html. Accessed Feb 25, 2016.


[Закрыть]. Кроме того, лоботомия (или, как врачи ее называют, «лейкотимия») была адекватным методом для своего времени. Большинство ключевых лекарств (транквилизатор диазепам, антидепрессант амитриптилин, нейролептик хлорпромазин) были открыты лишь в 1950-х гг., а до этого времени психиатры не имели практически никаких фармацевтических инструментов лечения. Поскольку лейкотимия прописывалась обычно тяжелым больным, альтернативой ей было приковывание к кровати или содержание в холодной воде. Результаты обнадеживали: исследование 1961 г., рассматривавшее 9284 случая лоботомии, показало, что 69 % больных после операции стало легче, а ухудшения наблюдались лишь у 6 %{42}42
  Tooth GC, and Newton, MP: Leukotomy in England and Wales 1942–1954. London, Her Majesty's Stationary Office, 1961.


[Закрыть]. Отметим, правда, что и требования к исследованиям в те годы были менее строгими – но, опять-таки, на том этапе развития психиатрии это был прогресс. К слову, за изобретение лоботомии португалец Эгас Мониц получил Нобелевскую премию в 1949-м, причем комиссия отказалась ее отзывать спустя полвека, даже несмотря на все споры вокруг его методов{43}43
  Jansson B. Controversial Psychosurgery Resulted in a Nobel Prize. Nobel Media AB2014. http://www.nobelprize.org/nobel_prizes/medicine/laureates/1949/moniz-article.html. Accessed Feb 25, 2016.


[Закрыть]. Кроме того, психиатрия даже не отказалась полностью от «хирургических» методов лечения, поскольку у этого направления есть перспектива. Ученые из отделения нейрохирургии Медицинской школы Сан-Пауло проанализировали 56 случаев лейкотимии. Они пришли к выводу, что аккуратные хирургические вмешательства (со времен лоботомии врачи научились проводить операции на мозге точнее, без заметных побочных эффектов, за счет минимальной инвазии) приводят к улучшениям в 57 % случаев шизофрении. Причем речь идет о сложных больных, которым фармакотерапия не помогла{44}44
  Soares MS, Paiva WS, Guertzenstein EZ, et al. Psychosurgery for schizophrenia: history and perspectives. Neuropsychiatric Disease and Treatment. 2013; 9: 509–515.


[Закрыть].

Еще одна страшилка, встречавшаяся в фильме Формана{45}45
  http://www.youtube.com/watch?v=yQa_sg4zN88


[Закрыть], – электросудорожная терапия (ЭСТ). Пациенту пропускают электрический ток через мозг, чтобы вызвать судорожный припадок, схожий с эпилептическим. В фильме «Пролетая над гнездом кукушки» эта процедура воспринималась больными как наказание, а не как лечение, и стороннему наблюдателю действительно может стать жутко только от самого описания процедуры. Тем удивительнее, что это один из самых эффективных инструментов в арсенале современной психиатрии{46}46
  Efficacy and safety of electroconvulsive therapy in depressive disorders: a systematic review and meta-analysis. Lancet. 2003; 361(9360): 799–808.


[Закрыть]. В основном он применяется для лечения тяжелых и устойчивых к медикаментозному лечению депрессий{47}47
  Fitzgerald PB. Non-pharmacological biological treatment approaches to difficult-to-treat depression. Med J Aust. 2013; 199(6 Suppl): 48–51.


[Закрыть], хотя некоторые ученые предлагают использовать его в качестве первой линии лечения{48}48
  Task Force on Electroconvulsive Therapy. The practice of electroconvulsive therapy: recommendations for treatment, training, and privileging. 2nd ed. Washington, DC: American Psychiatric Publishing, 2001.


[Закрыть], поскольку ЭСТ практически не имеет противопоказаний. Также она дает немного побочных эффектов (за исключением возможных проблем с памятью{49}49
  MacQueen G, Parkin C, Marriott M, Bégin H, Hasey G. The long-term impact of treatment with electroconvulsive therapy on discrete memory systems in patients with bipolar disorder. Journal of Psychiatry & Neuroscience. 2007; 32(4): 241–249.


[Закрыть]) и значительно эффективнее фармакотерапии{50}50
  Coentre R, Barrocas D, Chendo I, et al. [Electroconvulsive therapy: myths and evidences]. Acta Med Port. 2009; 22(3): 275–80.


[Закрыть] при правильном применении{51}51
  Cristancho MA, Alici Y, Augoustides JG, O'reardon JP. Uncommon but serious complications associated with electroconvulsive therapy: recognition and management for the clinician. Curr Psychiatry Rep. 2008; 10(6): 474–80.


[Закрыть], причем, возможно, способна эффективно лечить не только депрессию{52}52
  Wilkins KM, Ostroff R, Tampi RR. Efficacy of electroconvulsive therapy in the treatment of nondepressed psychiatric illness in elderly patients: a review of the literature. J Geriatr Psychiatry Neurol. 2008; 21(1): 3–11.


[Закрыть]. Единственное, что препятствует ее применению, – большая стигма и негативное восприятие такого вида лечения{53}53
  Golenkov A, Ungvari GS, Gazdag G. Public attitudes towards electroconvulsive therapy in the Chuvash Republic. Int J Soc Psychiatry. 2012; 58(3): 289–94.


[Закрыть]. Росту предубеждений в отношении этой процедуры способствовала история самоубийства Эрнеста Хемингуэя. «Это было прекрасное лечение, но мы потеряли пациента», – вспоминал близкий друг писателя киносценарист Аарон Эдвард Хотчнер. Возможно, Хемингуэй покончил с собой из-за неаккуратно проведенной ЭСТ, но не стоит забывать, что, помимо нее, анамнез Эрнеста включал в себя много других факторов риска: артериальную гипертензию, травму головы, алкоголизм и биполярное расстройство, осложненное нарциссическим расстройством личности{54}54
  Martin CD. Ernest Hemingway: a psychological autopsy of a suicide. Psychiatry. 2006; 69(4): 351–61.


[Закрыть],{55}55
  Swartz C. Electroconvulsive and Neuromodulation Therapies. Cambridge University Press; 2009. P. 185–187.


[Закрыть]. Кроме того, ЭСТ не помешала, например, продюсеру Сэму Филипсу открыть миру Элвиса Пресли, Рэя Харрисона и Джонни Кэша{56}56
  Leopold T. (2016, November 18), Sam Phillips, Elvis and the invention of rock 'n' roll, CNN, Available at: http://edition.cnn.com/2015/11/18/entertainment/sam-phillips-sun-records-guralnick-feat/. Accessed February 24, 2016.


[Закрыть], Иву Сен-Лорану – стать одним из самых известных модельеров{57}57
  Rawsthorn A. Yves Saint Laurent, a biography. Nan A. Talese; 1996.


[Закрыть], а создатель бибопа Бад Пауэлл выпустил свои лучшие джазовые записи почти сразу после выписки из госпиталя{58}58
  The Atlantic Monthly; January 1996; Bud's Bubble; Volume 277, No. 1; pages 99–102.


[Закрыть].

Одно из популярных обвинений со стороны антипсихиатрического движения заключается в том, что психиатры подкуплены производителями лекарств и из-за этого практикуется повальная гипердиагностика или просто выдумывание несуществующих заболеваний с целью подсадить как можно большее число людей на «спасительные» таблетки. Нельзя сказать, чтобы эти обвинения были безосновательны, – конечно, производители психотропных препаратов заинтересованы в расширении рынка, и кое-где они преуспевают. В связях с фармацевтическим лобби бывали уличены как специалисты, участвовавшие в создании диагностических справочников, так и эксперты, исследовавшие действие медицинских препаратов (в 2008 г. в скандале оказались замешаны трое гарвардских ученых, продвигавших новые нейролептики как способ лечения биполярного расстройства у детей, – в ходе расследования выяснилось, что каждый получил более $1 млн от производителя{59}59
  Gardiner H. & Carey B., Researchers Fail to Reveal Full Drug Pay, The New York Times, Jun 8, 2008.


[Закрыть]). Но, к счастью, все же нет достаточных оснований считать, что влияние фармкомпаний доросло до уровня заговора: как и практически в любой сфере, в психиатрии существует много групп интересов и разнонаправленных тенденций, которые нельзя свести к одному полюсу силы.

Кроме того, рост числа пациентов, принимающих таблетки, связан не только с давлением корыстных психиатров: многим людям проще получить рецепт на лекарство даже в случае легкого расстройства, чем записаться на психотерапию или пересмотреть свой образ жизни. Еще сложнее ситуация с детьми – не владея нужными педагогическими навыками и желая побыстрее привести отпрысков в норму, родители могут преувеличивать серьезность симптомов и тем самым обусловить гипердиагностику синдрома дефицита внимания или биполярного расстройства. В общем, проблема действительно существует – но она может решаться как с помощью большей прозрачности внутри психиатрического сообщества, так и через развитие осознанности у самих пациентов. Это не означает, что лекарства не работают в принципе – они помогли многим людям. Но не стоит и относиться к рецептам совсем некритично – в открытых источниках можно найти достаточно много научных публикаций об эффективности тех или иных препаратов.

Практика принудительного помещения в стационар вызывает много страхов. С одной стороны, они обоснованны: такого рода изоляция использовалась и порой используется в немедицинских целях – для избавления от неудобных родственников или политических активистов. С другой стороны, если больной-психотик проявляет агрессию по отношению к другим людям и совершенно не считает нужным ложиться в клинику, значит ли это, что его личная свобода важнее безопасности окружающих? А если человек с тяжелой депрессией хочет покончить с собой и отказывается от госпитализации, хотя лечение с большой вероятностью могло бы вернуть его в нормальное состояние, то стоит ли оставлять его наедине с этим решением? По нашему мнению, можно и нужно спорить об отдельных нюансах законодательства и работать над минимизацией злоупотреблений (тем более что в подавляющем числе случаев психически больные не опасны, вопреки расхожим представлениям), но есть серьезные сомнения в том, что полный запрет на принудительную госпитализацию принесет безоговорочную пользу: в отдельных случаях временное помещение в стационар может быть оправданно.

К сожалению, качество обслуживания в психиатрических диспансерах и лечебницах все еще оставляет желать лучшего во всем мире, а если говорить о России, то, например, исследование 2013 г., проведенное в 57 регионах страны, показало, что 42 % зданий психиатрических стационаров требуют капитального ремонта{60}60
  Мартынихин И. О состоянии стационарных психиатрических учреждений РФ, Российское общество психиатров (6 декабря 2013 год, 09:35). http://psychiatr.ru/news/192


[Закрыть]. Большинство из них было построено давно, и жизненное пространство пациентов у нас до сих пор организуется по канонам советской психиатрии, а из-за недостаточного финансирования палаты обставлены более чем скудно. Переполненность стационаров приводит к тому, что каждому отдельному больному уделяется мало внимания, а ввиду непрозрачности системы и слабости общественного контроля пациентам сложно бороться за свои права.

При этом цивилизованный мир в целом продолжает стремиться к деинституционализации психиатрии – то есть к тому, чтобы пациенты были менее изолированы от социума, психиатрические учреждения финансировались и контролировались обществом, а не государством и амбулаторное лечение преобладало над стационарным. Первой в мире страной без психиатрических клиник стала Италия, следом к похожей модели пришли Швейцария и Швеция. У такого подхода действительно много плюсов – к больным относятся гуманнее, они лучше интегрированы в общество, снижается риск злоупотреблений со стороны медицинского персонала и возможности решать социальные и политические вопросы с помощью психиатрии. Но понятно, что это постепенный процесс, требующий продуманной инфраструктуры и слаженной работы омбудсменов, медицинских служб, общественных деятелей и медиа.

Современную психиатрию часто обвиняют в том, что число расстройств растет – мол, нас всех хотят признать безумными, а ведь раньше на эти расстройства никто не жаловался! Но, как мы уже говорили, нельзя все процессы в психиатрии свести к корыстным интересам врачей и фармацевтов. А перед передовыми независимыми специалистами стоит гораздо более гуманная задача: помочь максимальному количеству людей справиться с трудностями, которые возникают на психическом уровне. Среди них есть действительно «баги», на которые наши предки наверняка не обратили бы внимания, но которые ощутимо влияют на жизнь современного «белого воротничка». И если появились новые решения (в том числе и эффективные лекарства с минимальными побочными эффектами), способные помочь ему справиться с ними, то почему нет?

Проблема стигмы, связанной с психиатрическим диагнозом, не столько в самом наличии диагноза, сколько в неправильном представлении общества о расстройствах в целом. Все они ставятся на одну доску, хотя степень тяжести заболевания может быть разной: по этому показателю некоторые психические болезни можно сравнить с диабетом или даже раком, а некоторые, такие как нестойкие и незначительные нарушения с хорошим прогнозом, – с ОРВИ (еще раз напомним, что такая амплитуда может быть и в рамках одного диагноза: даже шизофрения не обязательно галлюцинации и бред). До тех пор пока мы будем относиться к любому психическому заболеванию как к обвинению в неполноценности, мы, естественно, будем сопротивляться постановке диагноза и люди, которым психиатры могли бы помочь, останутся наедине со своими проблемами. Тем более что воздействие многих расстройств на поведение человека можно легко спутать с недостатками его характера. Депрессивному больному, который погружается все глубже на дно, обвиняя себя в глупости, лени и трусости, не повредит узнать, что он теряет работоспособность не по своей вине, а по объективным причинам; полезно будет это осознать и его близким. С этой точки зрения наличие диагноза (если стараться относиться к психическому здоровью так же, как к физической болезни, и ограничивать его влияние на самооценку) может даже успокоить пациента.

Вместе с тем могут появиться граждане, желающие списать все свои недостатки и неправильные поступки на диагноз (условно: «Дорогая, я не выкинул мусор, потому что у меня расстройство волевой деятельности»). Особенно остро вопрос касается расстройств личности, и в первую очередь антисоциального расстройства – люди с этим диагнозом, как показывают исследования, осознают последствия своих действий, но от природы мало способны испытывать страх, стыд, сочувствие и раскаяние, что частенько приводит их если не к противозаконным, то к неприятным для окружающих инициативам. С философской точки зрения тут возникает серьезный вопрос: насколько справедливо осуждать человека, имеющего сильную биологическую предрасположенность к антисоциальному поведению? Но желание немедленно подвергнуть окружающих моральной оценке вызывают и другие расстройства, такие как синдром дефицита внимания («Ваш ребенок плохо воспитан!») или депрессия («Мне тоже не хочется работать, но я могу себя заставить, а он безвольный лентяй»).

Моральный дискомфорт в данном случае обусловлен тем, что, когда ненадлежащее поведение человека объясняют его проблемами с психикой, окружающие часто воспринимают это как несправедливую индульгенцию (по крайней мере в случае «несерьезных» для обывателя расстройств), забывая о том, что «неуютное» поведение – это прямое следствие «неуютной» картины мира у человека. За исключением очень редких случаев, когда расстройство хорошо скомпенсировано и отдельные его проявления приносят какие-то ощутимые бонусы, например в творческой сфере, никто не станет держаться за него добровольно. Поэтому раздражение, связанное с тем, что «тоже мне, нашли себе оправдание!», необоснованно. Да, действительно, дестигматизация психических расстройств и популяризация научной информации о них может привести к появлению симулянтов или росту числа ипохондриков. Но это не повод отказывать людям с реальными проблемами в человеческом отношении – и в этом плане лучше недоругать лишнего лентяя, чем осудить того, кто действительно нуждается в помощи.

Как разложить психику по полочкам

Изучение психических расстройств на нынешнем уровне развития науки все еще напоминает притчу про слона и слепых мудрецов – ученые видят устойчивый и повторяющийся букет симптомов, дают ему название и пытаются его классифицировать. Это можно делать по ряду признаков: по этиологии (происхождению), патогенезу (изменениям, связанным с патологическим процессом), схожести клинической картины (симптомам и диагностически значимым данным анализов и исследований) или на основе статистики. И тут мы возвращаемся к проблеме инструментария: на данный момент мы хорошо знаем, как проявляются разные расстройства, и можем в очень общих чертах предположить, какие участки мозга барахлят и в каких случаях. Но похожие нейробиологические «баги» вызывают очень разные симптомы – и у того, кто страдает депрессией и третий день не может купить себе поесть, и у того, кто пребывает в маниакальной стадии и за прошедшие сутки открыл два бизнеса, а теперь собирается в кругосветное путешествие на шхуне XIX в., есть проблемы с префронтальной корой. Поэтому до сих пор в основных классификаторах делается упор на клиническую картину, хотя с научной точки зрения было бы вернее плясать от этиологии. Кроме того, некоторые ученые придерживаются мнения, что все известные нам психические заболевания по происхождению на самом деле одно и то же расстройство. Концепция «единого психоза» возникла еще в середине XIX в. и до сих пор остается неопровергнутой. В ее пользу говорят следующие аргументы:

• Многие болезни связаны генетически. Родственники больного психиатрическим расстройством статистически чаще болеют не только его болезнью, но и почти всем спектром расстройств{61}61
  Reininghaus U, Priebe S, Bentall RP. Testing the Psychopathology of Psychosis: Evidence for a General Psychosis Dimension. Schizophrenia Bulletin. 2013; 39(4): 884–895.


[Закрыть]. Психиатрический генетический консорциум – объединение ученых-генетиков – обнаружил в 2013 г., что «большая пятерка» – шизофрения, БАР, БДР, СДВГ и расстройства аутистического спектра – вызвана схожей мутацией двух генов, отвечающих за обработку ионов кальция в нейронах{62}62
  Identification of risk loci with shared effects on five major psychiatric disorders: a genome-wide analysis. Lancet. 2013; 381(9875): 1371–9.


[Закрыть].

• Высокая коморбидность психических болезней – то есть одновременное присутствие симптомов разных болезней. Так, лишь 26 % больных депрессией не имеют пересечений с остальными заболеваниями{63}63
  Maj M. «Psychiatric comorbidity»: an artefact of current diagnostic systems?. Br J Psychiatry. 2005;186: 182–4.


[Закрыть].

• Разные болезни лечатся одними и теми же лекарствами. Нейролептики эффективны при маниакальном психозе и шизофрении, антидепрессанты – для обсессивно-компульсивных и депрессивных больных, бензодиазепины – при алкогольной зависимости и против тревожных расстройств[1]1
  Подробнее о каждом из лекарств см. в соответствующих разделах.


[Закрыть].

• Согласно некоторым исследованиям (например, Института психиатрии Лондона){64}64
  Reininghaus U, Priebe S, Bentall RP. Testing the Psychopathology of Psychosis: Evidence for a General Psychosis Dimension. Schizophrenia Bulletin. 2013; 39(4): 884–895.


[Закрыть], статистически модель унитарного психоза описывает симптомы так же хорошо, как и модель мультизаболеваний.

Впрочем, оговоримся, что сейчас в научном сообществе эта теория не является доминирующей и используется скорее в качестве вспомогательной. Все современные классификации основываются на более популярном подходе, относящем симптомы к разным заболеваниям. Не имеет смысла приводить их тут полностью – для этого вы можете заглянуть в Международную классификацию болезней десятого издания или американский справочник DSM-5 (Руководство по диагностике и статистике психических расстройств, пятое издание). Но мы считаем нужным вкратце рассказать о некоторых важных принципах деления расстройств на категории – ведь это не просто научная формальность, но и ключ к логике, по которой «расстраивается» наша психика.

По глубине влияния на личность человека все психические расстройства можно условно поделить на три уровня. Невротический уровень – это когда человек сохраняет адекватное поведение и критическое отношение к происходящему, но у него есть аффективные нарушения (связанные с эмоциями), вегетативные (нарушения функционирования внутренних органов и систем, такие как одышка или усиленное сердцебиение) и соматорные (симптомы, имитирующие соматические заболевания, – например, головная боль).

На психотическом уровне больной начинает терять связь с действительностью – у него может возникнуть бред, галлюцинации и/или помрачение сознания. Он может не понимать, что болен, и не отдавать себе отчет в последствиях своих действий. В эту категорию входит то, что большинством воспринимается как «настоящее» безумие, – голоса ангелов и рептилоиды, отрезание ушей и создание вечного двигателя из скрепок, признание себя воплощением Христа и объявление войны Англии. Сюда же относятся и куда более тихие и незаметные состояния, такие как дереализация (чувство нереальности происходящего – все как во сне или как в компьютерной игре) и деперсонализация (кажется, что стираются черты личности, эмоции и ты наблюдаешь за своими действиями словно бы со стороны).

Психопатический уровень – уровень расстройства личности. Это означает, что симптомы в каком-то смысле являются оборотной стороной характера больного. Наверное, каждый из нас хотя бы раз встречал человека, который казался абсолютно вменяемым, но при этом действовал по совершенно извращенной логике, – бездушные манипуляторы, патологические лжецы и короли драмы, которые в любых обстоятельствах живут так, словно играют на камеру, обычно приходят как раз с этого «этажа». Как правило, при попытках определить происхождение этих расстройств исследователи находят и биологические предпосылки, и определенные паттерны семейного воспитания. Расстройств личности много, и некоторые из них дублируют другие заболевания (в шизофренический спектр входят шизоидное и шизотипическое расстройства личности), а некоторые существуют сами по себе – это, например, антисоциальное и пограничное расстройства, о которых расскажем в отдельных главах. Мы выбрали эти два расстройства личности, потому что они менее известны в России, но достаточно часто встречаются и доставляют много неудобств. В ту же группу входит и более знакомое отечественному читателю нарциссическое расстройство.

По происхождению расстройства тоже делятся на три типа: экзогенные, эндогенные и психогенные. Экзогенные, как можно догадаться из названия, вызваны внешними причинами – в эту группу попадают:

• аддикции (навязчивая потребность в определенном действии, таком как участие в азартных играх или употребление психоактивных веществ);

• психозы, вызванные злоупотреблением разными веществами («белая горячка» или галлюцинации в виде «жучков», из-за которых наркоманы, сидящие на кокаине или метамфетамине, расковыривают себе руки);

• последствия черепно-мозговых травм, самый яркий пример такого экзогенного расстройства – знаменитая история Финнеаса Гейджа, дорожного рабочего, которому случайно пробило голову железным штырем. Гейдж выжил и даже выздоровел, но повреждение определенных участков мозга привело к необратимым изменениям личности: прежде уравновешенный мужчина стал вести себя непредсказуемо и агрессивно;

• расстройства, являющиеся побочными эффектами непсихических заболеваний, так, вирусная пневмония может усугубляться галлюцинациями, а при инфекционном гепатите развиваются депрессии и истерические расстройства.

Эндогенные заболевания вызваны внутренними причинами, чаще всего связанными с наследственностью, – дисфункциями определенных участков мозга и нарушениями в нейронах. Скажем, сбивается механизм обмена информацией между нейронами с помощью нейромедиаторов. К подобным болезням относят шизофрению, эпилепсию и биполярное расстройство.

Психогенные заболевания – расстройства, обусловленные психологическими причинами: посттравматический синдром или депрессия, возникшие на фоне потери любимого человека. Но если с экзогенными расстройствами все понятно, то отличить психогенные от эндогенных не так легко – наследственные факторы часто срабатывают только в сочетании со стрессом, а стресс с большей вероятностью подкашивает людей с природной предрасположенностью.