Текст книги "Не судите. Истории о медицинской этике и врачебной мудрости"

Опасайся лживого пациента

В 2003 году я приступил к написанию докторской диссертации по медицинской этике. Простота выдвинутого исследовательского тезиса восхищала меня, тем более, что его можно было записать семью словами: «Должны ли доктора всегда говорить правду пациентам?» Полученный мной ответ по прошествии занятых упорным трудом трех лет можно убыло уместить в два слова: «можно, иногда». Все прочие 99 000 слов в диссертации просто подкрепляли этот вывод, однако в ней содержалось некое отступление, относившееся к тому, как больные обманывают докторов.

Этот интереснейший и малоисследованный вопрос впервые возникает в своде правил Гиппократа, созданном в V–IV столетиях до Рождества Христова. Один из отрывков этого сочинения советует читателю «присматриваться также к порокам больных, которые часто заставляют их врать в отношении приема предписанных медикаментов».

В начале 1990-х годов Бургун [5]5
  По всей видимости, это Джуди K. Бургун, являющаяся профессором Аризонского университета в области коммуникации, изучения семьи и развития человека.


[Закрыть] с коллегами сообщила, что 85 % опрошенных ими пациентов признались в сокрытии или искажении предоставляемой врачам информации, и примерно каждый третий из них признал, что лгал своим докторам.

Больные обманывают докторов по различным причинам. Ложь помогает некоторым изображать больного, как бывает при симулятивных расстройствах, таких как синдром Мюнхгаузена (при котором находящийся в состоянии умственного расстройства пациент старается доказать, что он болен). Обман в исполнении других пациентов может иметь целью получение льгот по инвалидности, преувеличение собственных повреждений в начале лечения, уклонение от тюремного заключения или от призыва в странах, где существует принудительная военная служба.

Некоторые больные обманывают, чтобы иметь возможность пользоваться кровом, теплом и питанием, предоставляемым госпиталем. Один из врачей рассказал мне о том, как бездомный пациент, поступивший по скорой помощи в приемное отделение его госпиталя под предлогом утраты чувствительности ног, подскочил с воплем после того, как его укололи булавкой.

Некоторые пациенты изображают невежество, чтобы получить независимое второе мнение или даже «испытать» познания неизвестного нового доктора.

В своей работе адвокатом мне часто приходилось читать результаты медицинского обследования пациентов получивших так называемые хлыстовые травмы в дорожных происшествиях. В некоторых отчетах описания повреждений, их тяжесть явно не соответствовала силе удара. Один из старших сотрудников страховой индустрии рассказал мне о том, что иногда докторов привозят на самолете из-за границы, чтобы они массово обследовали пациентов в комнате дешевого отеля и составили для проформы краткие медицинские заключения, прежде чем возвратиться в родную страну. Во время одного из моих процессов раненый клиент сообщил судье, что на самом деле провел всего лишь 5 минут в обществе терапевта, который якобы старательно обследовал его и составил заключение для суда на 10 страницах. Не может быть никаких сомнений в том, что некоторые из таких медицинских «экспертов», способных состряпать за год тысячи подобных заключений (по 180 фунтов за каждое), являются соучастниками в составлении ложных заключений, представленных в страховые компании.

Терапевтам также известны пациенты, утверждавшие, что не способны согнуть спину, однако без всяких усилий подбирающие журнал с низкого столика, стоящего в приемной хирурга, или же утверждающие, что неспособны ходить без мучительных болей, но тем не менее передвигающиеся по улице с достаточной прытью. Некоторые из больных говорят, что страдают от необъяснимых приступов боли, и настаивают на том, что только сильные опиаты могут облегчить их страдания. Подобные пациенты создают сетевые сообщества, обсуждающие способы добычи столь необходимого наркотика. Когда терапевт или врач другого профиля предлагает им неопиатные альтернативы, пациенты не проявляют к ним интереса.

Врачи являются адвокатами своих больных. Они должны действовать в интересах пациентов и уважать их автономию. Однако эти рекомендации не имеют абсолютного характера. Врач как отдельная личность обладает самостоятельностью, которую также следует уважать. Удовлетворение запросов пациентов не должно подрывать нравственную и профессиональную целостность клиницистов. Если запрос больного требует от специалиста морально ошибочных действий (например соучастия в обмане) или же поступков, не соответствующих медицинским показаниям, доктор должен вежливо отказать пациенту.

Адвокатов высшего ранга иногда просят выступить от лица потенциального клиента или его адвокатов более низкого статуса по поводу безнадежных вопросов. Совсем недавно, на прошлой неделе, такой специалист, явно нарушая закон, попросил меня убедить судью присудить клиенту компенсацию по одному из пунктов иска. «Подтолкни его в нужную сторону», – попросил он. Однако Судебный кодекс поведения утверждает, что адвокат «не должен делать [в зале суда] утверждений, которые с его точки зрения не являются полностью обоснованными». Тот же самый принцип должен применяться и к врачам: их действия также должны быть полностью обоснованными с точки зрения медицинской перспективы. Если доктора не сумеют доказать необходимость своего действия или бездействия перед группой коллег, они должны отклонить требование пациента и запросить второе мнение.

Важна и манера, в которой это делается. Она не должна содержать в себе нотки укоризны. Однако в ряде случаев доверие будет невозвратимо утрачено даже при всей дипломатичности и обходительности врача. Правда, соучастие в обмане может оказаться более легким вариантом (по крайней мере в краткосрочной перспективе), по сравнению с потенциально длинным и взаимно неловким спором. Как это ни печально, однако, иногда совершить правильный поступок оказывается труднее, чем этически ошибочный.

Пределы соблюдения врачебной тайны

Поппи-Арабелле было 3 года. 6 июля 2016 года они с мамой направлялись в детский сад. Когда они на красный свет переходили дорогу, появился автомобиль. Он не притормозил, не свернул, сбив обеих прямо посреди перекрестка. Поппи-Арабелла погибла, ее мать получила серьезные травмы.

Водителю Джону Плейсу уже исполнилось 72 года. Он плохо видел, и потому не заметил ни красный свет, ни перекресток, ни пешеходов. Только слышал – крик, глухой удар и звук разлетающегося ветрового стекла. За 3 недели до трагедии двое окулистов порекомендовали мистеру Плейсу более не садиться за руль автомобиля.

Он был признан виновным в причинении смерти в результате неосторожного вождения и осужден на 4 года тюремного заключения. Дело это заставляет задуматься в отношении врачебной тайны: должны ли работники здравоохранения нарушать ее в том случае, когда пациент не может водить машину?

Генеральный медицинский совет издал руководство по обращению в сомнительных ситуациях в Агентство по лицензированию водителей и транспортных средств (DVLA). Врачам следует объяснять пациентам, подозреваемым в непригодности к вождению транспортных средств, что состояние их здоровья не допускает возможности управлять автомобилем и что они – пациенты – обязаны проинформировать DVLA о своем состоянии.

Если человек продолжает водить, Генеральный медицинский совет советует медикам «приложить все возможные усилия и убедить их отказаться от этого занятия». В случае, когда убеждение оказывается недостаточным или врач обнаруживает, что пациент продолжает управлять автомобилем, доктору следует обратиться в DVLA и передать им всю медицинскую информацию.

Недостаток такого подхода заключается в том, что он полагается на честность пациентов. Многие из больных охотно будут лгать, чтобы не лишиться водительской лицензии. Лишившись прав, они, возможно, не сумеют найти работу, не смогут забирать из школы детей. Им придется пойти на большие расходы и нанимать такси. Предвидя столь большие потери, они дадут фальшивое обещание сообщить в DVLA и прекратить вождение, но не исполнят его. Шансы на то, что доктор сумеет заметить, что пациент продолжает водить, чрезвычайно малы.

Автомобиль – смертельно опасный объект. Он может калечить и убивать ни в чем не повинных людей столь же эффективно, как инфекционные заболевания или нападения террористов. Закон требует от врачей, стоящих на страже общественных интересов, чтобы они извещали власти о заболевших определенным рядом инфекционных заболеваний или о людях, способных совершить террористический акт, но, как ни странно, не о тех, кто может причинить серьезный вред своей неспособностью водить.

Логика требует, чтобы закон о предоставлении сведений распространили и на пациентов, не способных более управлять автомобилем или самолетом. Генеральный медицинский совет должен рассмотреть возможность обязательной передачи медицинских требований в DVLA даже в том случае, если пациент утверждает, что это уже сделано или он обязуется это сделать. Наивно и безрассудно полагаться на уверения больных, зная, что они, как и большая часть людей, охотно солгут, чтобы доставить кому-то удовольствие или избавить себя от неприятностей. Ценой подобного безрассудства могут стать человеческие жизни.

Родители Поппи-Арабеллы призывают к тому, чтобы обязательное информирование властей о подобных вещах стало частью закона. Эта мера не позволит пациентам умолчать о такой информации, которую они скрыли бы в том случае, если бы им была гарантирована конфиденциальность. Однако она не гарантирована и в настоящее время: конфиденциальность может быть нарушена в том случае, если больной отказывается исполнить предусмотренную законом обязанность информировать DVLA, или в том случае, если он продолжает водить машину. Различие заключается только в том, что врачи получат возможность не полагаться на ненадежные обещания больных. Они будут автоматически извещать DVLA о том, что пациент более не в состоянии управлять автомобилем.

Таким образом, этот закон не нарушит доверительность в отношениях между врачом и пациентом. Он предлагает выход из сомнительной ситуации, когда утративший необходимое для вождения здоровье больной не способен осознать ту опасность, которую он представляет для других людей, а также учитывает тот факт, что некоторые люди будут идти на обман, чтобы продолжать водить.

Не забывайте о родственниках

25-летняя пациентка страдала редким кожным заболеванием, называющимся синдромом Стивенса – Джонсона. Она уже несколько дней находилась в отделении интенсивной терапии. Однажды утром температура ее тела поднялась до 38,5°C, к 10 утра она достигла 40,5°C. В половину второго она составила 42°C, а в четыре часа дня – уже 43°C. Далее она поднялась до 44,4°C, что привело к остановке сердечной деятельности. После 10 циклов сердечно-легочной реанимации в 6 часов 13 минут была констатирована смерть.

По прошествии 9 месяцев я представлял интересы родственников покойной на дознании. Они утверждали, что не имели никакого представления о том, что она может умереть, что никто не потрудился сообщить им о том, насколько тяжелым было ее состояние. «Если бы мы знали об этом, – сказала ее мать, – то неотлучно находились бы при ней в палате». Знакомая жалоба.

Исторически взгляд лечащего врача сосредоточен на пациенте. Родственники больного всегда находились в тени. Диада, которую составляют доктор и пациент, оставляет за рамками семью – родственники больных в клятве Гиппократа не упоминаются. Конфиденциальность, сохранение секретов пациентов, ограничивает степень вовлечения его семьи.

Если больной вменяем и дееспособен, лечащему врачу следует убедиться в том, что он допускает возможность предоставления информации о своем состоянии родственникам. В противном случае общая медицинская рекомендация следует обыкновенному здравому смыслу: «Разумно предполагать, что если больные не проявляют явных возражений, то они будут стремиться к тому, чтобы самые близкие им люди постоянно находились в курсе их состояния и течения болезни».

В целом лечащий врач должен понять, знает ли больной свой диагноз и прогноз лечения. В ситуации отсутствия таких знаний у дееспособного пациента в Соединенном Королевстве, США и многих других государствах принято доводить эту информацию до больного, чего требует право человека на самостоятельность. Тем не менее лечащий врач также должен решить, следует ли рассказывать родственникам о состоянии больного.

Согласно моему расследованию, родственники больной нуждались в регулярном получении информации. Они полагали, что женщина находится в стабильном состоянии до тех пор, пока младший врач не прибежал к ним в больничный кафетерий, чтобы сообщить о том, что ее сердце остановилось. И хотя родственники умершей считали, что произошел внезапный и катастрофический поворот к худшему, медицинские показатели, напротив, свидетельствовали о постепенном ухудшении ее состояния в течение нескольких часов. Врачи предполагали, что больная умрет. Родственники не знали об этом.

Предоставление родственникам информации о состоянии больных не относится к числу приоритетных обязанностей медицинского работника. В горячее время работа с другими пациентами действительно может отодвинуть беседу с родственниками на последнее место, что может помешать врачу сделать это в свою смену. Осмотрев пациента, зафиксировав выделение мочи, рассчитав баланс жидкости, прочитав сканы, назначив анализы, обзвонив коллег и завершив прочие дела, доктор может забыть поговорить с близкими пациента. На долю лечащего врача может выпасть и ознакомление их с печальными новостями. Некоторые из родственников забрасывают медика вызывающими раздражение вопросами, другие жалуются на отсутствие должного ухода за пациентом или просто говорят слишком много, третьи же откровенно грубы.

Время в медицине всегда дорого, однако трата его на информирование родственников о состоянии больного оправдывает себя. Регулярные беседы с врачом направляют мысли семьи пациента в нужную сторону. Они уменьшают вероятность возникновения конфликта при различиях в восприятии подлинного состояния пациента. Они позволяют создать доверие, заручиться сочувствием и отразить понимание того, что заболевание поражает не только пациента, но может и затронуть любимых и близких ему людей, порождая эмоциональную боль и страдание. Такого рода разговоры могут позволить родственникам более понятным образом объяснить пациенту его положение или помочь ему придерживаться курса лечения. A когда больной утрачивает здравое суждение, родственники могут стать ценными союзниками врача, если речь заходит о сложных решениях, предлагаемых в его пользу.

Когда больной мучается от боли или находится в состоянии умственного расстройства, особенно важно объяснить семье ситуацию, предпринять шаги, способные уменьшить общее горе. Во время дознания родственники не могли понять, почему больная была вынуждена дышать самостоятельно, в то время как анестезиолог мог воспользоваться аппаратом искусственного дыхания. Это было печальное зрелище. На самом деле анестезиолог намеревался заставить работать больные легкие пациентки, однако не объяснил этого ее родственникам, в итоге сформировавшим уверенность в том, что бригада врачей забыла о ней.

Картина страданий больного без надлежащих пояснений или уверений в том, что сделано все возможное для того, чтобы облегчить его состояние, более чем что-либо другое способна заставить родственников усомниться в качестве предоставленного медицинского обслуживания. Что, в свой черед, увеличивает вероятность жалоб.

Врачи настолько привыкли иметь дело именно с больными, что некоторые из них практически не замечают стоящих около постели беспомощных родственников, забывая при этом о наставлении, которое Уильям Ослер давал медсестрам в Филадельфийском госпитале в 1897 году: «Передача в чужие руки попечения безмерно дорогой вам жизни, возможно, является одним из величайших земных испытаний». Своевременное информирование родных о медицинской ситуации, хорошей или плохой, делает испытание более терпимым.

Если мы являемся родственниками больного и ощущаем недостаток сведений о лечении дорогого нам человека, нам следует проявлять активность в поиске информации и спросить – естественно, любезным образом – о состоянии больного, сколь бы занятым ни казался медицинский персонал, невзирая на возможное раздражение, которое может вызвать подобный вопрос. Не проявив инициативы, мы, вероятно, останемся в самом конце списка намеченных на сегодня врачом дел.

Гиппократ, Майкл Джексон и медицинская этика

Клятва Гиппократа содержит часть, в которой действие переносится из общественной сферы в приватную: «В какой бы дом я ни вошел, я войду туда для пользы больного». После смерти Майкла Джексона в июне 2009 года, когда певцу было 50 лет, подозрения коснулись его личного врача Конрада Мюррея. В результате расследования, в ноябре 2011 года доктор Мюррей был осужден за непредумышленное убийство и приговорен к 4 годам тюремного заключения.

Случай этот привлек внимание общества к взаимоотношениям врача и пациента. Как изменяется динамика этой связи в том случае, если пациент влиятельнее врача?

Студентов-медиков мы учим не забывать о разнице потенциалов в отношениях между доктором и пациентом. В больничной обстановке пациент может быть испуганным, не владеющим медицинскими знаниями. Врачи в такой ситуации, как правило, здоровы, обладают необходимой профессиональной информацией и находятся в привычной обстановке. Таков расклад сил в типичной клинической ситуации. Врачи сильны, пациенты слабы и ранимы. Впрочем, в некоторых ситуациях баланс сил меняется, и возникает другой комплекс задач.

Иногда сила прикладывается извне. Военные врачи, например, могут быть сразу и медиками, и солдатами. У них есть начальники, чьи приказы они обязаны исполнять, и первоочередной их заботой является не попечение о пациенте, а успех военной миссии. Эдмунд Хоув, психиатр, служивший в армии США, в качестве примера приводит лечение больных с переутомлением на поле боя. Если военный психиатр позволит себе отправить домой солдата, испытывающего подобное расстройство, то немедленно найдутся желающие изобразить те же самые симптомы, чтобы уклониться от участия в бою. Подобный лавинный эффект вполне способен подорвать возможность успеха всей операции. Двойная преданность врача военному долгу и своим пациентам является примером подобного противоречия.

Аналогичная ситуация возникает в области спортивной медицины. Спортивные врачи могут разрываться между своей преданностью пациенту и обязанностями наемного работника клуба перед его менеджером. Следует ли допускать травмированного звездного атлета к участию в соревнованиях, если менеджер рекомендует клубному доктору разрешить ему выступления? Инъекция болеутоляющего удовлетворит менеджера и, возможно, улучшит результативность команды, однако пациент окажется в рискованном положении. И поскольку должность спортивного врача относится к востребованным, менеджер без труда найдет нового медика.

Итак, позволительно ли личному интересу попирать высокие принципы медицинской этики? Следует ли распространить область допустимых интересов на команду? Как и в случае армейской ситуации, менеджер заботится об интересах команды, которые не всегда совпадают с интересами пациента.

В апреле 2009 года в четвертьфинале Кубка Хейнекена (Кубок европейских чемпионов по регби) доктор клуба «Харлекуинс» [6]6
  «Харлекуинс» – английский регбийный клуб, основанный в 1866 году.


[Закрыть] преднамеренно и по просьбе самого игрока рассекла ему губу для того, чтобы на поле смог выйти специалист по штрафным ударам. Игрок спрятал капсулу с поддельной кровью в носке. Причинив физический ущерб пациенту, врач поставила интересы команды выше личных интересов пациента, выше законов и духа спорта. Генеральный медицинский совет отстранил ее от работы.

Другой спортивный врач однажды рассказал мне, что некогда позволил боксеру, лидировавшему по очкам в главном бою своей жизни, продолжить соревнование с переломом ребра. Здесь в противоречие друг с другом вступили медицинские интересы пациента (требовавшие остановить схватку из-за перелома) и его общие спортивные интересы (требовавшие позволить ему добиться своего стремления стать во главе своего вида спорта).

Один из важнейших примеров разности потенциалов – медицинское обслуживание глав государств. Во время своего пребывания у власти Франсуа Миттеран, являвшийся президентом Франции с 1981 по 1995 год, приказал своему личному врачу Клоду Гублеру считать поставленный ему диагноз рака простаты «государственной тайной», которую нельзя открывать даже жене президента. И все последующие 11 лет доктор Гублер составлял и подписывал медицинские заключения, не упоминавшие про рак и объявлявшие Миттерана здоровым. Когда становились необходимыми лабораторные исследования, врач посылал образцы под псевдонимом. Сам же президент объяснял свои боли последствиями полученной на теннисном корте травмы.

Франция является ядерной державой, и кажется вполне разумным, чтобы кто-то знал, что президент, способный нажать на ядерную кнопку, находится в состоянии упадка умственных способностей, впал в зависимость от наркотиков или алкоголя или просто проводит все свое время в постели, как было с Миттераном в конце 1994 года. Требование хранить врачебную тайну не является абсолютным, однако нарушение конфиденциальности может оказаться весьма вызывающим – в том случае, если твоим пациентом является президент или премьер-министр.

Поскольку личные врачи проводят много времени со своими пациентами – во времена болезни и даже нормального состояния, – существует опасность того, что профессиональные границы могут оказаться размытыми, а суждения потеряют объективность. Престиж подобной работы и щедрый оклад также могут исказить этическое и клиническое суждения. Беспринципный и легкомысленный доктор будет просто наслаждаться жизнью. Более вдумчивый специалист, вынужденный осознанно практиковать сомнительные медицинские методы, может заполучить эмоциональное расстройство.

Клятва Гиппократа впервые возникла в те времена, когда врачи не представляли собой тех пользующихся доверием профессионалов, каковыми они являются в наше время. Медицина тогда не имела строгих правил, шарлатаны кишмя кишели повсюду. Потенциальная возможность осуждения со стороны посторонних была такова, что автор клятвы подчеркивал необходимость соблюдения нравственной и профессиональной целостности: «Чисто и непорочно буду я проводить свою жизнь и свое искусство».

Вера общества в профессию врача, внешнее давление третьих сторон, общественное влияние некоторых пациентов, относительная изоляция от коллег, искушения, создаваемые деньгами, славой и роскошью, могут помешать частному врачу, практикующему в XXI столетии, сохранить в чистоте свое дело. Я не считаю эти барьеры непреодолимыми, однако для начала следует признать их существование.

Обучение студентов и ординаторов тем опасностям, которые может таить в себе лечение высокопоставленных пациентов и личная заинтересованность, способно помочь им осознать существование таких проблем. Однако никакое образование, никакой личный кодекс поведения не способны разрешить всех возможных этических коллизий. Когда настает момент истины, только сам доктор способен решить, чему следует отдать предпочтение: своему искусству, собственному эго или своему карману.