Текст книги "Не судите. Истории о медицинской этике и врачебной мудрости"

Сущность медицины

Специалист по медицинской этике в неврологическом отделении

Когда более 10 лет назад я читал лекции по медицинской этике, один невролог предложил мне поприсутствовать во время беседы его студентов с пациенткой. Я согласился.

Не знаю, рассчитывала ли женщина увидеть около себя такое сборище, целую толпу: десяток полных любопытства студентов в небольшой, залитой искусственным светом каморке в самых недрах госпиталя. В своем инвалидном кресле она казалась беззащитной и испуганной, похожей на бесталанного музыканта, бестактно вытолкнутого на сцену. Невролог, стоявший возле нее, постукивал медицинским молоточком по ладони. «Пожалуйста соберитесь кружком, – распорядился он, – как можно ближе к пациентке». Мы обступили ее. Студент в первом ряду достал историю болезни.

Анастасии Хэйес (если вам так нужно ее имя) было за 60 лет, золотые волосы дополняли толстые очки, увеличивавшие ее глаза. Говорила она негромко, почти шепотом. Она объяснила, как несколько месяцев назад ее левая нога ослабела, а потом слабость распространилась на правую руку. «Я думала, что пройдет», – сказала она. Сегодня Анастасия не может переодеться или вымыться без посторонней помощи. Когда невролог попросил ее пройти от одной стены до другой, она сделала это, волоча за собой ногу, как набитый камнями мешок. Ходьба превратилась для нее в сизифов труд, каждый сделанный с трудом шаг уступал место следующему, столь же многотрудному.

Ее попросили лечь на кушетку. «Не думаю, что я сумею это сделать», – пробормотала она с легким смущением. Двое студентов помогли ей лечь. Потом по очереди студенты стали проводить обследование. Кто тянул, кто толкал, кто хлопал и царапал – некоторые с уверенностью, некоторые застенчиво. Когда толпа восхитилась проявлением рефлекса Бабинского, я заметил, как Анастасия посмотрела на часы. Ей было неуютно. Прошел целый час.

– Я никогда не слышала о болезни моторных нейронов, – проговорила она после завершения физического обследования, вновь угнездившись в своей коляске. – Мне давали какие-то листовки, однако я так и не смогла заставить себя прочитать их.

– А что сказал вам доктор о вашей болезни? – спросил невролог, нагибаясь поближе к ней. Аудитория притихла.

– Он сказал, что у меня будут проблемы с движениями ног и рук. Что мне будет трудно дышать и… глотать, – Анастасия говорила неуверенно, как бы вспоминая наполовину выученное стихотворение.

Потом она умолкла, и молчание сделалось еще громче.

– Меня ждут большие трудности.

Глаза ее за стеклами очков наполнились слезами. Она утерла их и извинилась. Переполняясь сочувствием и печалью, я ощущал себя как вуайерист, заглянувший сквозь эти толстые очки в недра ее смятенной души. Я не понимал, почему она вдруг извинилась. Какое правило хорошего тона она нарушила? Правило оптимизма? Стоицизма? Или правило, требующее сохранять глаза сухими?

Сначала я принялся обвинять невролога в ее состоянии. Почему он задал этот ужасный для пациентки вопрос? Уж ему-то более всех прочих было известно ожидавшее больную мрачное будущее. Студентам-медикам предпоследнего года обучения тоже. Было известно даже мне. Я также винил его в собственном расстройстве. Все это никак не укладывалось в условия заключенного нами договора, когда он предложил мне поприсутствовать на своем занятии. Урок выглядел слишком предметным и непосредственным для академического специалиста по этике. Нам нужна дистанция, физическая и эмоциональная, для того чтобы объективно размышлять над такими нелегкими материями. Отстраненность существенно важна для четкости мысли.

Утром того же дня по пути на работу в автобусе, в поисках совета для своего приятеля хирурга, я перечитывал эссе Ричарда Зельцера, мастерски владевшего и пером, и скальпелем. За день до того мой приятель признался: «Мне только что пришлось открыть ужасную правду пациенту. Опухоль его неоперабельна. Но я при этом не ощущал никакой печали. Мне было все равно».

Там в автобусе я наконец нашел нужный мне абзац. Он начинается следующим образом: «Хирург не выходит из чрева матери, облитым сочувствием как родильными водами. Сочувствие приходит к нам много позже». Зельцер пишет, что сочувствие в душе хирурга возникает из «совместного многоголосия бесчисленного количества перевязанных им ран, сделанных им разрезов, всех язв, опухолей и полостей, к которым он прикасался, чтобы залечить их». Я отправил отрывок своему другу, надеясь, что он извлечет из этих слов известное утешение.

Высушив последние слезы, Анастасия произнесла: «Надеюсь, что у меня хватит сил перенести все это». Не говоря более ни слова, невролог пожал ей руку. И пока я наблюдал за тем, как он утешает пациентку, мысли мои вернулись к эссе Зельцера и его заключительным словам: «Из резонанса между больным и тем, кто лечит его, может возникнуть та глубинная симпатия, которую религиозные люди называют Любовью».

Пока я читал это эссе в автобусе, мне пришло в голову, что и Парацельс, живший в XVI веке, и покойный французский гематолог Жан Бернар также утверждали, что основой медицины является любовь. Какая-то доля правды в этом утверждении есть, отметил я про себя, когда автобус добрался до моей остановки, однако эта идея туманом растворилась в моей памяти как, пожалуй, слишком поэтичная.

И в том молчаливом мгновении сочувствия, когда невролог пожимал руку Анастасии, даже окруженный десятком студентов-медиков, я заметил отблеск померкшей было идеи. Более тонкий, чем едва заметные фасцикуляции больной. Слова Парацельса, Бернара и Зельцера, еще несколько часов назад казавшиеся мне такими нечеткими, прозвучали теперь с новообретенной ясностью. Так впервые я познал саму суть медицины.

Чудо в медицине

Лекции, которые мы посещаем, статьи, которые мы читаем, редко выдерживают набеги времени. Тем не менее две лекции остались надолго в моей памяти. Первая из них была прочитана профессором романских языков перед всего тремя студентами. Не слишком привлекательной темой ее была морфология (в лингвистике под этим понятием подразумевается структура слов). Вторая, прочитанная членом лондонского Внутреннего волшебного круга, была посвящена искусству шоумена. Он открывал перед слушателями секреты превращения обыкновенных трюков в полноценные чудеса. Но даже в большей степени, чем владением своей темой, оба лектора обладали щегольством Сирано. Кроме того, они словно излучали глубочайшее чувство удивления магией языка и красотой визуальной иллюзии.

Греки называли это ощущение удивления или недоумения словом «thauma». Платон видел в нем «печать философа», a его ученик Аристотель считал предтечей мудрости, ибо оно представляет собой начальную точку философии. Листая заметки нейрохирурга Харви Кушинга, я обнаружил, что это чувство удивления буквально «выпрыгивает» из его текстов, фотографий и набросков. Он взирал на гипофиз и его расстройства с трепетом. Другой американский хирург Шервин Нуланд признавался в своей книге, посвященной истории органов человеческого тела, в том, что его «восхищение медициной вновь и вновь возобновлялось при столкновении с многообещающими и интересными контактами с пациентами, заболеваниями и реакциями органов тела».

Лечащие врачи, специалисты по медицинской этике и адвокаты часто сталкиваются с ситуациями, которые трудно назвать иначе, как странные или удивительные. И если таковые ситуации перестают удивлять нас, значит, с нами что-то не так. Подобное безразличие может свидетельствовать об отсутствии смирения, ибо для того, чтобы удивляться, мы должны четко понимать пределы собственного невежества. Поле деятельности медицины настолько огромно, что даже высокопрофессиональный врач способен познакомиться только с самым малым его пятачком. Словами Кушинга, калейдоскоп медицины постоянно вращается. Никто не в состоянии в одиночку постичь открывающуюся картину.

В основном наша работа не наполнена чудесами. Заполнение всяких формуляров, диктовка клинической переписки или проверка сотен экзаменационных листков не вселяют восторга. Но даже в повседневной суете можно усмотреть проблески чуда. Читая одну студенческую работу, я уже мысленно искал взглядом дерево и прочную веревку, когда наткнулся на следующую сентенцию: «Ко всем человеческим существам следует относиться с одинаковым предубеждением». Но как только мой хохот затих, фраза эта направила мои мысли на собственные предрассудки и предубеждения (это у меня-то предрассудки?), и на то, возможно ли, и даже желательно ли определять и полностью ликвидировать их.

В процессе написания этой главы я расспрашивал своих друзей-медиков и коллег об их работе. Патологоанатом в прозекторской, держа в руках мозг, так описывает свое непреходящее восхищение человеческим телом: «Я занимался патологической анатомией многие годы, но до сих пор не перестаю изумляться». Он помещает изъятые у трупа органы в пластиковый пакет, а его – во вскрытую грудную клетку и зашивает ее. На противоположном конце комнаты за забрызганным свернувшейся кровью столом его коллега повествует мне о той красоте, которую она обнаруживает, рассматривая под микроскопом поврежденные ткани. Чешский иммунолог Мирослав Голуб называл эти собрания клеток «спящими ландшафтами». При этом труп покойницы остается неприкрытым. Я пытаюсь избежать взгляда ее незакрытых глаз.

Наблюдая за тем, как удаляется очередной аппендикс методом лапароскопии, я спрашиваю оперирующего хирурга о том, не надоедают ли ему бесконечные аппендэктомии. Мне стало скучно смотреть на них уже после первого десятка. «О нет, – возражает он, – каждая операция проходит по-разному».

Я спрашиваю коллегу терапевта о том, встречаются ли чудеса в ее работе по прошествии 20 лет практики. Она вспоминает недавний визит в дом пожилой пары, посвятившей свои жизни уходу за собственными взрослыми детьми-инвалидами: «Я подумала тогда, что эти люди заняты совершенно непосильным человеку трудом! Подобная ситуация далеко не оригинальна, но даже в своей повседневной работе, откровенно говоря, не могу понять, каким образом люди могут управляться с таким количеством проблем».

Среди всех профессий немногие могут уподобиться медицине в количестве поводов для изумления. Разнообразные проявления и эффекты болезней – будь то костенеющая фиброма размером с арбуз или геморрагическая лихорадка, мужество пациента перед лицом близкой смерти или привязанность медиков к своим собратьям-людям – могут вызывать в душе чувство удивления.

Еще мы удивляемся мастерству и мудрости коллег. Мы вспоминаем о восхищении, когда являемся свидетелями мастерских действий наставника: спокойной сосредоточенности в момент кризиса, блестящему, ошеломившему коллег диагнозу, утешительному слову и взгляду, ослабившему боль пациента. И как писал Ральф Уолдо Эмерсон в своем эссе «Поэт», слова также являются действиями. Возможно потребуются годы или даже целая жизнь, чтобы приобрести прозрение, связанное с уходом за больным, находящимся на завершающей стадии жизни, которым доктор Джозеф Финс, врач и профессор медицинской этики, поделился с нами в своей вышедшей в 2005 году книге «Этика паллиативного ухода» (A Palliative Ethic of Care).

При нашем безумном и лихорадочном образе жизни, при вечной нехватке времени сложно остановиться и обдумать чудо и удивление, присущее всей врачебной деятельности. Однако оно существует и существует бесплатно, чтобы мы не позволили опасным близнецам – апатии и надменности – окостенеть в нашей черепной коробке.

И снова «не навреди»

Лекари всех мастей обожают афоризмы. К числу любимых относятся «время уничтожает мозг» (если пациент страдает от инсульта, чем дольше он будет без помощи, тем больше вероятность того, что в тканях мозга произойдут необратимые изменения) и «обычно происходит обычное». И конечно же, нет медицинского изречения известного больше, чем «прежде всего — не навреди», или, если обратиться к латыни, «primum non nocere». PubMed показывает что в настоящее время опубликовано 358 статей, содержащих эту фразу в заголовке.

Вопреки общему мнению, эти слова не присутствуют в клятве Гиппократа и вообще в своде его сочинений (Гиппократ писал по-древнегречески, а не на латыни). Напротив, изречение приписывается Томасу Инману и датируется всего лишь 1860 годом. В том же самом году Оливер Уэнделл Холмс-старший сказал на лекции в Массачусетском медицинском обществе следующие замечательные слова: «Если бы все ныне используемые медицинские средства [лекарства и лечебные препараты] можно было отправить на дно морское, это стало бы благом для всего человечества и несчастьем для рыб». Согласно его наблюдениям, неприятности, вызванные чрезмерным употреблением медикаментов, часто маскируются самой болезнью.

«Прежде всего — не навреди» остается важным предупреждением, требующим от врача – «не переусердствуй».

Несколько лет назад я принимал участие в заседании больничной комиссии по врачебной этике, на котором разбиралось дело женщины, только что скончавшейся от рака. После того как председатель зачитал бесконечный перечень назначений и процедур, которые прошла больная, консультант заметил: «Как же сложно умирать в этом госпитале!»

Подобно множеству аксиом и афоризмов, максима «не навреди» дает неопределенный совет. Врачи постоянно вредят больным – вставляя катетер, делая химиотерапию, выполняя трахеотомию, вскрывая живот или просверливая череп. Большинство попыток облагодетельствовать пациента требуют причинить ему вред или, в самом легком случае, подразумевают некоторую степень риска. Лечащий врач надеется на то, что польза перевесит вред. Посему буквальное прочтение требования «прежде всего — не навреди» заставит врача ничего не предпринимать. Более точная фраза «прежде всего, в общем итоге не навреди». Латинская формулировка не так распространена: «Primum non plus nocere quam succurrere» («прежде всего – не причини больше вреда, чем пользы»).

На личном уровне врач должен уравновесить свою обязанность помочь больному (принцип помощи) и не причинить ему вреда (принцип ненанесения вреда). Обе эти обязанности существуют нераздельно и уравновешиваются друг другом. Подчас бывает сложно определить, какая обязанность перевешивает другую, когда степени риска и польза заранее не ясны. Например, есть существенные разногласия в применении декомпрессивной краниэктомии, при серьезных травматических повреждениях мозга. Методика требует удаления участка черепа для того, чтобы травмированный мозг мог расшириться, уменьшая внутричерепное давление. Операция может снизить риск смерти, однако может сделать выжившего полным инвалидом.

Решение будет определено клиническими фактами, однако сравнительный анализ пользы/вреда так же будет использовать оценочные суждения относительно допустимой степени риска и допустимого качества жизни. Тоже самое, например, относится к решению, производить или нет трахеотомию критически больному пациенту. Если находящийся в терминальной стадии пациент проживет еще 6 месяцев, станет ли это оправданием столь агрессивной терапии?

Мудрый доктор здесь скажет: «Отчасти решение зависит от того, чего хочет сам пациент». Восприятие вреда и пользы меняется от человека к человеку. Во многих ситуациях пациент может поведать медицинской бригаде собственное представление о балансе между пользой и вредом в конкретной ситуации. Учитывая подобную вариабельность, принципы непричинения зла и благодеяния предпочтительно толковать в пользу принципа права пациента решать собственную судьбу. Однако в случае тяжелых травм, в том числе тех, где следует учитывать возможность применения декомпрессивной краниэктомии, пациент может оказаться неспособным выразить свое личное мнение. Хорошо сформулированные заранее директивы могут устранить подобные проблемы, однако в Британии документы такого рода до сих пор являются редкостью.

Сложности в применении принципа «прежде всего – не навреди» возникают также на межличностном уровне. В программах вакцинации баланс устанавливается достаточно прямолинейно. Польза для многих перевешивает вред немногим. В других контекстах баланс устанавливается достаточно сложным путем. В одной из статей Journal of Clinical Ethics автор описывает дилемму, возникшую перед ней, когда в 2010 году она работала в Порт-о-Пренс после землетрясения.

Четверо пациентов обнаруживали признаки нарушения дыхания. В ее распоряжении не было дыхательных аппаратов, имелся лишь один баллон с кислородом. Одной из пациенток была 15-летняя девушка, страдающая депрессией и поддающейся лечению формой пневмонии. Другой была 40-летняя женщина, больная ВИЧ, с подозрением на туберкулез, к тому же сидевшие у ее койки трое малых детей молили персонал о помощи. Третья, 25-летняя медсестра, возможно, страдала тромбоэмболией легочной артерии, возникшей в результате обширной операции на кишечнике. Наконец, четвертая пациентка, 18-летняя красавица, поступившая с острой декомпенсированной сердечной недостаточностью.

Выбор врача пал на медсестру, хотя 15-летняя девушка была наиболее излечима из всех четверых, и притом в кратчайший срок. Однако потом доктор спросила себя: «Приняла ли я медицинское суждение, основанное на сочетании заболеваний, или же основой послужили мои собственные предпочтения? Честно говоря, не знаю». Эта дилемма говорит нам о том, что равновесие вреда и пользы определяется не только медицинскими соображениями.

Итак, при пристальном рассмотрении принцип «прежде всего — не навреди» не безупречен. «Прежде всего — не допусти вреда» будет точнее, однако и он нуждается в интерпретации в контексте прочих моральных принципов, таких как справедливость и право на решение своей судьбы.

Вопросы жизни, смерти и качества жизни

Некоторым врачам приходится регулярно иметь дело с вопросами жизни и смерти. Если кардиохирург не обратит внимания на сочащуюся аневризму, пациент умрет через считанные минуты. Если анестезиолог не сумеет интубировать больного, пациент задохнется. В американском отделении скорой помощи я был свидетелем того, как раненого в спину пациента доставили на вертолете, грудную клетку его вскрыли через считанные секунды поле посадки и травматолог вручную запустил его сердце. Это была впечатляющая медицина высочайшего уровня.

В ходе разговора с одним из врачей, нередко решающих вопросы жизни и смерти, я посочувствовал молодой женщине, потерявшей ногу в автомобильной аварии. После этого ее жизнь полностью переменилась. Она навсегда лишилась возможности делать такие вещи, которые кажутся нам естественными, например, плавать, ездить на поезде, носить определенную одежду. Доктор, к моему удивлению, ответил, что, хотя ситуация и печальна, но тем не менее «в этом случае вопрос не стоял между жизнью и смертью».

Этот безапелляционный ответ напомнил мне о бизнесмене, персонаже повести «Маленький принц» Антуана де Сент-Экзюпери. Попавший в пустыню повествователь встречается с мудрым и загадочным Маленьким принцем, который рассказывает ему о жизни на его собственной и других планетах. На одной из них обитает бизнесмен. Дни свои он коротает, без всякой нужды подсчитывая звезды, и потому неоднократно говорил Маленькому принцу, что занят чрезвычайно важными делами, и потому просит не беспокоить его. С его точки зрения, жизнь розы, любимой принцем и единственной на его планете, является предметом несущественным. Не будем отрицать, что врачу важно излечить поврежденное сердце, а в некоторых ситуациях необходимо и сосчитать звезды, однако суть состоит в том, что все доктора занимаются существенными делами. Работающие в больницах врачи не пользуются монополией на подобные вопросы.

В одном из рассказов о Рамполе Джона Мортимера из одноименного сборника титульный персонаж по строгому указанию деспотичной жены посещает своего лечащего врача доктора Макклинтока, «невысокого, худощавого пуританина, выглядевшего так, словно существование свое он поддерживал всего лишь стаканом холодной воды и горсткой овсяных хлопьев в сутки». В конце консультации доктор Макклинток сообщает своему упитанному пациенту: «Давайте, мистер Рампол, признаем неприятный факт – вас слишком много», – и прописывает ему спартанскую диету.

Врачи, специализирующиеся на вопросах жизни и смерти, могут предположить, что доктор Макклинток имел дело как раз с такой ситуацией, пусть пока на неярком, хроническом уровне. Без изменения диеты любовь к жареной картошке, ломтикам бекона, сосискам, пышкам с маслом, рулетам с джемом, разливному сидру и пиву, a также к небольшим сигаркам, вне сомнения, довела бы пациента до ранней кончины.

Но что скажут доктора, специализирующиеся не на операциях на сердце и не на смертельно раненных пациентах, а на таких пустяках, как ушные пробки, растянутые лодыжки и прочие мелкие мирские неприятности?

Изучая право, я проводил один вечер в неделю в местном правовом центре, где, вооружившись всего лишь скромными познаниями в юриспруденции и порцией здравого смысла, пытался решать юридические проблемы, интересовавшие местное население: какого-то квартиросъемщика донимали прожорливые клопы, молодая леди вылетела с работы за ссору с клиентом, нищий студент потратил все свои сбережения на покупку сломанного компьютера на eBay, и прочие печальные истории подобного рода. С точки зрения юриста, эти дела как раз и являются эквивалентом серных пробок и вывихов. Сумма нанесенного ущерба редко превышала несколько сотен фунтов.

Тем не менее для вовлеченных в эти дела людей, зачастую взволнованных самим фактом обращения за юридической помощью, подобные, несомненно, тривиальные вопросы значили очень многое. То же самое можно сказать о пациентах. Что бы там про себя не подумал врач о серьезности ситуации, немногие из нас пойдут к доктору из-за пустяка. Проблема, заставившая нас обратиться к нему, всегда будет серьезной именно для нас, как и несчастье, происшедшее с розой, для Маленького принца. Здравое восприятие этого факта лежит в основе правильного поведения врача.

Возможно, удаление опухоли является более драматичной операцией, чем удаление пробки из уха больного или обработка ячменя, однако все эти случаи потенциально значимы для пациента и занимают огромное место в его сознании. Каждое медицинское вмешательство имеет своей целью повышение качества жизни. Мне вспоминаются дни, проведенные дома по поводу ячменя. Помню, как я мучился при каждом движении века, как плохо видел и какое блаженство испытал, когда прописанные офтальмологом капли наконец возымели действие.

В рассказе Джона Мортимера доктор Макклинток парадоксальным образом умирает на глазах бонвивана Рампола, который с бокалом шампанского в руке размышляет: «Важно ведь только качество жизни, не правда ли? Качество жизни! Так что к черту диету!» Что может быть важнее, значительнее качества жизни человека? Медицина не всегда имеет дело с вопросами жизни и смерти, однако ее всегда заботит качество жизни пациента.

Сомневаюсь, что давние обитатели медицинских вершин, как Гиппократ, Маймонид, Ослер или кто там у них принимает новых жильцов, будут более благоприятно оценивать кардиохирурга, чем участкового терапевта или офтальмолога, опираясь на примитивный критерий жизни и смерти.