Текст книги "Не судите. Истории о медицинской этике и врачебной мудрости"

Как лечить пирахан[9]9
  Пираха́н (тж. пира́ха, мура-пираха, пирарран) – народ охотников-собирателей Амазонии. Самоназвание – Hi’aiti’ihi («прямые», в отличие от прочих – «кривоголовых»).


[Закрыть]: медицинская этика и культурные различия

В глубинах амазонских джунглей обитает племя  пирахан, говорящее на особом языке, не похожем на любой другой. В их языке имеется всего 3 гласных и 8 согласных, в нем нет чисел, счета и обозначений цветов. Например, желая назвать красный цвет, пирахан скажет – «это как кровь».

Пирахан практически незнакомы с искусством, у них нет музыкальных инструментов. Далекое прошлое или будущее их не интересует. Они не испытывают необходимости в уединении и не боятся смерти. У них нет врачей и больниц. Однако даже люди этого племени имеют представление о медицинской этике. Специалист по лингвистике Дэн Эверетт, много лет проживший среди пирахан, рассказывал, что на его глазах группа мужчин убила очень больного младенца, вливая в его рот внушительное количество спиртного. Он пояснял: «Они не сомневались в том, что ребенок умрет. Они ощущали, что дитя очень страдает <…> и потому прибегли к эвтаназии». Все культуры имеют нравственные правила, связанные с местной медицинской практикой. Как лечить пирахан:

Врачам нашей страны едва ли доведется лечить пирахан, однако им, безусловно, придется иметь дело с пациентами, принадлежащими к культурам, очень далеким от их собственной. Это может создать юридические и этические сложности. Предостережением здесь может послужить обвинение, выдвинутое в 2015 году к гинекологу, зашившему после родов половые губы ранее обрезанной женщины. Обвинение полагало, что эта процедура противоречила разделу 1 акта «О повреждении женских гениталий» 2003 года. Этот документ гласит: «Врач считается виновным, если он вырезает, зашивает или каким-либо другим образом повреждает, целиком или частично, большие или малые половые губы, а также клитор девушки». Женское обрезание является традицией в дюжине стран Африки и Среднего Востока (в Сомали и Гвинее обрезаны более 90 % женщин), и доктор никогда не имел дела с такими пациентками и не получал соответствующей подготовки.

Уважение к культуре больного может привести врача к конфликту с его этическими или юридическими обязанностями. Англо-американская медицинская этика индвидуалистична. Напротив, традиционная китайская медицинская этика и некоторые составляющие африканской фокусируются не на индивидуальной, а на общинной или семейной автономии. Здесь больной воспринимается как член семьи, обладающей собственной системой иерархии и старшинства. По этой причине родственники могут просить врача не открывать пациенту суровый диагноз или прогноз. Подобное умалчивание может оказаться приемлемым в культурном плане, однако может заставить больного отказаться от терапии, поддавшись ограничению информации.

Английские клиницисты должны уважать культурные предпочтения пациента до тех пор, пока они не будут входить в противоречие с руководящими материалами Генерального медицинского совета, английскими законами или фундаментальными принципами медицинской этики. В случае сомнений благоразумный врач обратится за консультацией. Коллеги по клинике и госпитальные капелланы служат удобными источниками информации, однако всем докторам рекомендуется держать в своем телефоне номера горячей этической линии Британской медицинской ассоциации, госпитального комитета по клинической этике или любого другого эквивалентного ресурса.

Как пациенты и родственники мы обязаны объяснять значение любых культурных практик, которые могут оказаться незнакомыми медицинской бригаде, но в то же самое время обязаны воздержаться от уговоров, направленных на то, чтобы лечащие врачи нарушали закон или поступали вразрез со своей совестью или профессиональными правилами. Они также обладают автономией, которую следует уважать.

Важность культурных навыков в медицине общепризнана. Генеральный медицинский совет в Нормах медицинской практики напоминает докторам о том, что «оказывая взрослым пациентам помощь общего плана», они обязаны «считаться с их культурными, религиозными и прочими верованиями и ценностями». Для этого необходимо располагать известной гибкостью ума и открытостью, свойственным далеко не каждому.

Попытки остановить распространение лихорадки Эбола во время вспышки в Западной Африке и работа там же военных медиков особенно подчеркнули необходимость тактичного отношения к культурным различиям. Во время эпидемии основным очагом распространения инфекции были похороны: на их долю приходилось по меньшей мере 20 % от числа новых заболеваний. Местные обычаи требовали поцелуев, омываний, прикосновений к телам усопших незащищенными руками, а также раздачи личных вещей покойного любимым им людям. Доктор Пьер Форменти, специалист по инфекционным болезням, работавший в ВОЗ, замечал: «Введение таких элементов, как приглашение родственников к участию в копке могилы, замена влажного омовения на сухое и использование саванов, помогут существенно ограничить распространение Эболы».

А вот пример из армейской практики. Афганский мальчик подбирает гранату, которая взрывается в его правой руке, причиняя очень тяжелые повреждения. Следует ли докторам ампутировать ему руку? Решение базируется не только на медицинских соображениях. Клиницисты должны осознать культурное значение потери руки в этом обществе. Левая рука, которая в таком случае останется мальчику, считается здесь «нечистой». Кроме того, в этой стране принято наказывать воров отсечением руки, и в результате мальчика будут постоянно принимать за наказанного вора. Не зная культуры общества, в котором живет пациент, принятых обычаев и запретов, доктора, взвешивая плюсы и минусы предложенного ими лечения, могут легко сделать ошибку. Этический принцип благотворения (доброго дела для пациента) и непричинения ему вреда (общего ущерба) невозможно рассматривать в отрыве от более широкого социального контекста.

Иногда лечащему врачу приходится попирать собственные верования и предрассудки. Часть работы доктора, так же, как и адвоката, требует, чтобы вы держали при себе часть своих мыслей, обращая к пациенту лишь невозмутимый лик. Осуждение его мнений с вашей стороны в этом случае непрофессионально и способно только оттолкнуть больного, быть может, уже смущенного различием в ваших позициях, и помешать ему вернуться к вам.

Множественность культур и традиций, присущих пациентам, может подчас смутить лечащих их медиков, однако если ее игнорировать, это может привести к недоверию, неудаче терапии и к жалобам. Однако основные ценности должны остаться неизменными. Медицинская нравственность восходит к универсальному переживанию целителя, помогающему болящему и страдающему собрату, будь то лондонский лорд или амазонский пирахан. Именно это – самое гуманное взаимодействие между лекарем и больным – пронизывает все культуры.

Доктора и пытки в Ираке

Любопытный, но хорошо известный парадокс: медицина многое приобрела от ужасов войны. Методики ампутаций, антисептики, трансплантации кожи, обработки огнестрельных ран были существенным образом усовершенствованы при наблюдении и лечении жертв боевых действий. Войны естественным образом предоставляют докторам возможность совершать героические деяния. Пренебрегая огнем врага, французский военный хирург Доминик Ларре (1766–1842) отправился на поле боя, чтобы лечить и вывозить с него раненных солдат, выполняя по ходу дела дюжины срочных ампутаций.

В военные времена армейские врачи исполняли два долга сразу: они лечили пациентов и служили отчизне. Однако в период Иракской войны, начавшейся в 2003 году, обе эти обязанности вошли в конфликт. Во время допросов военных врачей нередко просили принимать участие в пытках и унизительных действиях. Находившиеся перед ними лица были одновременно пациентами и врагами. Согласно руководству к проведению допросов, изданному для армии США, врачей обязывали надзирать над методами допроса, таким как лишение пищи, и следить за тем, чтобы узники были физически пригодны для допроса.

Помимо активного участия в пытках, врачи всего мира участвовали – и продолжают участвовать в таких странах, как Северная Корея, Китай, Сирия, Гайана и множестве прочих – в изобретении новых методов мучений, не оставляющих шрамов, следили за тем, чтобы жертвы допросов не умирали от полученных травм, не докладывали о случаях пыток, не вносили симптомы и признаки пыток в медицинские карты и свидетельства о смерти.

Недавно опубликованная в BMJ статья исследователей из Калифорнийского университета в Сан-Франциско затронула роль медиков на примере находящихся в тюрьмах заключенных, осужденных на пребывание в одиночке, и в частности некоего Артура Джонсона. До перевода по решению суда в тюрьму общего режима, состоявшемуся в сентябре 2016 года, Джонсон в течение целых 36 лет находился в одиночном заключении в крохотной камере, в которой свет отключался лишь ненадолго. Авторы пришли к заключению, что лица, следившие за его здоровьем, «дали клиническое подтверждение умственной пригодности Джонсона к бесконечной изоляции, нарушая этический запрет на участие в исполнении наказания, особенно в близких к пытке формах».

Иракская женщина, которую пытали в тюрьме Абу-Грейб, сообщила организации «Amnesty International», что после допросов заключенных часто уносили в бессознательном состоянии, после чего их обследовали два врача (обычно американский и иракский). В одном случае доктор приказал ввести внутривенный катетер в тело убитого при допросе узника, чтобы замаскировать причину и время смерти. Таким образом военврачи оказывались перед лицом конфликта между своим этическим долгом в отношении пациента и обязанностью повиноваться приказам вышестоящего начальства.

Главной целью медицины является облегчение страданий. Клятва Гиппократа, написанная в III веке до нашей эры, недвусмысленно говорит: «Я направляю режим больных к их выгоде сообразно с моими силами и моим разумением, воздерживаясь от причинения всякого вреда и несправедливости». Последовавший запрет пыток отразился во многих современных этических кодексах, таких как Токийская декларация Всемирной медицинской ассоциации, Конвенция ООН против пыток и Европейская конвенция о защите прав человека и основных свобод.

Врачи, гражданские и военные, имеют двойственные обязательства, заставляющие их приносить пользу пациентам и не причинять им вреда. Участие в пытках, даже пассивное, нарушает оба вида обязательств. Ни одна другая деятельность не подрывает в такой степени фундаментальные основы профессии медика. В таких ситуациях размывается грань между врачами и палачами. Можно не давать заключенному есть, а можно и следить за ходом его вынужденной голодовки, но нравственная разница между обоими занятиями невелика, как и между казнью заключенного на электрическом стуле и освидетельствованием его перед этой казнью, позволяющем заключить, что здоровье позволяет ему умереть на электрическом стуле.

Только вполне реальная угроза собственной жизни, или, может быть, жизням любимых, может отчасти оправдать участие в пытках. С такими угрозами приходилось считаться некоторым иракским докторам при Саддаме Хусейне, которым приходилось под угрозой жизни участвовать в пытках, производимых полувоенными формированиями Удея Хусейна (старшего сына Саддама). Однако западные военврачи действовали не под угрозами. Доктор Стивен Майлз, специалист по этике и роли врачей в пытках, сказал в интервью, данном журналу The Atlantic, что доктора «замешанные в этой истории [пытках], в первую очередь являются карьеристами. Они заинтересованы в должностях и карьере, а режимы редко и даже чрезвычайно редко принуждают их. На практике режимы видят в таких людях некую разновидность элиты».

В клятве упоминаются не только способности докторов, но и их здравомыслие. Оба этих качества необходимы для безопасного и этически обоснованного функционирования медицины. Врачи, обладающие только техническими способностями, представляют опасность для пациентов, как и врачи здравомыслящие, но неумелые. Именно трезвого суждения недоставало военным докторам в Ираке в их конфликте обязанностей. Как могли они уравновесить свою обязанность лечить пациентов с долгом военного, преследующего другие цели?

В 1894 году в своей речи, обращенной к новоиспеченным армейским хирургам, сэр Уильям Ослер высказал следующее предостережение: «Не забывайте, что, будучи армейскими офицерами, вы должны сохранять верность благородной профессии, с которой вы связаны самыми крепкими узами». С точки зрения Ослера, этические весы, на одной чаше которых находилась верность пациентам, а на другой – преданность стране, должны склониться в сторону пациентов.

Преднамеренно плохое обращение с больными по любой сколько угодно благородной причине противоречит базису медицины. Связь между врачом и пациентом крепче, чем безличная и абстрактная связь между доктором и военными целями.

Цель медика, заботящегося о пациенте, всегда останется достойной похвалы. Никакие ретроспективные размышления не могут стать причиной критики и пренебрежения к усилиям врача, борющегося со страданием, однако цели военных командиров или политических лидеров в историческом плане часто оказывались ошибочными.

Медицинская этика на поле боя

Воинственная богиня Афина подарила Асклепию два сосуда с кровью Медузы. Кровь из правого бока Медузы могла оживить мертвеца, кровь из левого бока могла мгновенно убить. Потомки Асклепия – тысячи медиков, украшающих собой поля сражений всего мира, – редко пользуются кровью, взятой с левой стороны. Военно-полевая эвтаназия, торопящая смерть, чтобы избежать долгих страданий, как метод противоречива, однако стара как сама война и будет существовать, пока существуют битвы, какие бы правила и законы ее не запрещали.

Для размышлений на тему полевой эвтаназии могу рассказать историю, поведанную мне специалистом по клинической этике, когда я проходил соответствующую практику в Больнице Горы Синай в Торонто.

В июне 2002 года пожилая пациентка отделения интенсивной терапии одного крупного госпиталя попросила пригласить к ней специалиста по клинической этике. У 80-летней Элеаноры Джонс была поздняя стадия рака печени. Врачи предполагали, что ей осталось жить не больше месяца. К удивлению пришедшего специалиста, ее беспокоил не рак и не страх смерти, а событие, произошедшее полвека назад.

В январе 1942 года Элеанора Джонс была определена военной медсестрой в госпиталь, находившийся в Пенанге, Малайзия. Невзирая на многочисленные попытки британцев отразить наступление, Императорская армия Японии быстро продвигалась вперед. Перед лицом неотвратимой угрозы медсестре Элеоноре и всем прочим сотрудникам госпиталя и раненым было предложено оставить клинику. Всем ходячим пациентам и персоналу предстояло пройти 11 миль по сложной местности до пункта, где их могли подобрать корабли британского флота. Далее их намеревались эвакуировать в безопасный Сингапур. Поскольку госпиталь являлся военным, в нем находилось 126 солдат, тяжелораненых, либо слишком больных для того, чтобы пройти это расстояние. У них не оставалось другого выхода, кроме как остаться в больнице.

В то время в японской армии было принято закалывать штыками лежачих пленных, а прочих либо убивать, либо отправлять в концентрационные лагеря. Представляя себе свою скорую судьбу, некоторые из раненых просили докторов и медсестер отставить им летальные дозы медикаментов, чтобы они могли совершить самоубийство перед приходом врага. Другие, слишком обгоревшие или израненные для того, чтобы шевелиться, просили медсестру Элеанору положить им яд прямо в рот. Некоторые из раненых, оставаясь солдатами до конца, просили, чтобы им оставили гранаты, дабы «убить нескольких врагов, когда они войдут в госпиталь».

Медицинская бригада была поставлена перед несколькими нравственными дилеммами. Следует ли вообще исполнять подобные просьбы пациентов? Позволительно ли врачам оставлять яды возле постелей лежачих раненых? Допустимо ли, чтобы медики собственными руками давали смертельную дозу отравы тем, кто слишком слаб для того, чтобы совершить самоубийство? Следует ли оставлять гранаты тем, кто решил погибнуть в бою? И самое главное, вправе ли медицинскому персоналу уйти вместе со всеми прочими или врачи должны до последнего мгновения жизни оставаться рядом со своими пациентами? Многие медики были уверены в том, что не смогут покинуть больных вне зависимости от предстоящей им всем участи. Вопреки самой мрачной перспективе они полагали, что долг перевешивает любой личный риск, и были готовы остаться в госпитале до конца. Даже возможность смерти и несомненный плен не могли воспрепятствовать им в исполнении врачебного долга.

В итоге, благодаря настойчивым уговорам обреченных пациентов, медсестра Элеанора и большая часть медицинского персонала оставили госпиталь. Впрочем, несмотря на общее решение пациентов, врачи и сестры все равно тянули жребий, чтобы определить, кто из них останется с ранеными. Несмотря на то, что участвовать в такой «лотерее» не заставляли, отказавшихся не было. Остались две медсестры.

Вышло так, что ни Элеаноре, ни остальным убежать не удалось. Перевозившие беженцев корабли были потоплены японской авиацией и так и не добрались до Сингапура. Элеанора и многие из ее спутников попали в плен, часть раненых и медиков утонула, многих застрелили. И по прошествии 60 лет за считанные дни до смерти Элеанора Джонс все еще сомневалась в том, что в тот январский день 1942 года сделала правильный выбор. Вывод специалиста по этике был краток: «Вы ни в чем не виноваты, вам не о чем сожалеть».

В оставшейся части этой главы я хочу сосредоточиться на дилеммах, связанных с кровью из левого бока Медузы. Когда следует ее использовать, а когда лучше отказаться от нее? И кто в таком случае выиграет?

Возможность сохранять жизнь раненым сама по себе достойна удивления. Медицинский прогресс вкупе с усилением личной защиты и быстрой эвакуацией позволили сохранить многие жизни, которые не удалось бы спасти еще 20 лет назад.

В качестве члена Исследовательского комитета по этике Министерства обороны Соединенного Королевства я был приглашен в Хедли Корт, центр медицинской реабилитации Министерства обороны. Этот визит позволил мне познакомиться с удивительными случаями выздоровления солдат, еще недели назад лежавших на поле боя на пороге смерти. Однако, как и в гражданской обстановке, возможность возвращать к жизни умирающих повлекла за собой целую рать новых этических сложностей. В одном случае сотрудник местной службы безопасности получил серьезные травмы после подрыва самодельного взрывного устройства. Он потерял обе ноги и оба предплечья. Взрыв уничтожил его лицо. Кровотечение из ног контролируется жгутами. Он до сих пор жив. Но если его удалось спасти с помощью современного медицинского оборудования, что можно сказать о его будущем после переезда в местную больницу, оборудование которой не идет ни в какое сравнение с обеспечением медицинского центра?

Один из канадских фельдшеров, в 2007 году работавший в Кандагаре (Афганистан), называл перемещение пациентов в местный госпиталь вынесением им «смертного приговора». В госпитале не было вентиляции, реанимационного оборудования, ларингоскопа, мониторов. Доктор Кевин Паттерсон, канадец, также служивший в Афганистане, вспоминает об одном случае со множеством пострадавших как среди военнослужащих коалиции, так и среди афганцев. Докторам было приказано не интубировать афганцев, когда площадь ожогов на их теле превышала 50 %. Вне ожоговой камеры эти пациенты были обречены. С другой стороны, служащих коалиции можно было репатриировать, чтобы они могли получить самую квалифицированную помощь. С подобной разностью стандартов трудно смириться, и отсюда следует необходимость дальнейшего развития местной системы здравоохранения, но какая альтернатива существует сейчас?

Сосуды Афины не бездонны, и наличие необходимых ресурсов также может повлиять на решения военного медика. Количество коек, обслуживающего персонала и наличие медикаментов всегда ограничены. Нужды одного пациента могут заставить израсходовать на него все запасы имеющейся в госпитале крови, не оставив ничего будущим возможным жертвам. В третьем издании руководства Министерства обороны США «Экстренная военная хирургия» сказано, что «решение израсходовать имеющиеся скудные ресурсы не может основываться только на существующей тактической/медицинской/логистической ситуации». Подобные решения следует принимать только с учетом будущих перспектив.

Если наш условный афганский пациент будет подлечен, выживет и выписан домой, какого рода жизнь ожидает его в родной афганской деревне, где нормы и критерии полной инвалидности могут коренным образом отличаться от наших представлений о них? На этот вопрос невозможно ответить, не понимая местные культуру, религию и мировоззрение. Нельзя в неизменном виде следовать нашей интерпретации вопросов жизни и смерти, решая жить или умереть пациенту, отбрасывая его собственные воззрения как отсталые, варварские или ошибочные.

Если принято решение лечить, пациента, возможно, потребуется эвакуировать. Вертолет Службы срочного медицинского реагирования (MERT) может прибыть в нужное место через считанные минуты, обеспечив прогрессивные методы поддержания жизни и доставив больного в тыловой госпиталь для интенсивной терапии. Однако существует и другое соображение. Каждый вылет MERT представляет собой рискованное предприятие. Уязвимый вертолет может быть сбит огнем противника, и эту дополнительную опасность также следует учитывать в принятии решения.

В этом вопросе существует еще один фактор, имеющий непосредственное отношение к делу, но редко учитываемый в гражданской медицинской этике, – моральный. Генерал Дуайт Эйзенхауэр называл моральный фактор «важнейшим среди прочих для успешной войны». Смерть одного солдата на поле брани может подорвать моральный дух войск. Солдат не должен ощущать себя забытым и оставленным. И тот факт, что раненый является афганцем, служит дополнительным аргументом в пользу эвакуации, ибо противоположное решение может заставить других афганцев потерять веру в искренность намерений своих боевых соратников.

В октябре 2010 года Медицинская служба министерства обороны (DMS) организовала однодневное совещание для того, чтобы обсудить некоторые из этических вопросов, встающих перед медицинским персоналом во время военных действий, в том числе и при сценариях, подобных описанному в настоящей главе. Этот важный шаг послужил косвенным признанием того, что предварительная подготовка должна включать и анализ возможных этических проблем, способных смутить медика. Передавая Асклепию сосуды, Афина не потрудилась дать ему советы относительно правильного применения зелий. Служба DMS попыталась заполнить этот пробел. Не могу представить себе другой конференции, которую мне пришлось покинуть с таким количеством оставшихся без ответа вопросов в голове.

После конференции мне довелось участвовать в разработке руководящих указаний Министерства обороны по медицинской этике при боевых операциях, дающих рекомендации военврачам, работающим в условиях конкретных боевых действий.

Международный комитет военной медицины организует теперь ежегодный семинар по военной медицинской этике; растет и выпуск литературы по теме, до сих пор относительно немногочисленной. Остается надеяться на то, что специалисты, занятые в близкой тематике, проявят больше внимания к одной из самых важных, многообещающих и увлекательных областей медицинской этики.