Текст книги "Терапия пар в теории объектных отношений"

Оценка сексуального функционирования в браке

Оценивая отношения в супружеской паре, мы всегда должны задаваться вопросом о качестве сексуального функционирования – точно так же, как следует осведомляться о занятиях супругов. Некоторые пары представляют свои сексуальные отношения как средоточие их проблемы, замечая, что единственное, что их беспокоит, – это секс. Другие пары, проявляя большую проницательность, тут же сообщают нам, что сексуальная проблема воплощает общие аспекты их отношений, с которыми они не способны справиться. Для них сексуальная разобщенность – это способ охарактеризовать широко распространенное затруднение. Наконец, некоторые пары обращаются за помощью из-за супружеских проблем общего характера и не идентифицируют роль сексуальных затруднений в их возникновении или закреплении.

Структура оценки

Мы можем рассматривать сексуальные затруднения как следствие проблем в одной из четырех сфер супружеских отношений. Хотя многие затруднения возникают в силу сразу нескольких причин, тем не менее имеет смысл обозначить наиболее важные из них.

Индивидуальный интрапсихический конфликт

Во-первых, источником трудностей могут быть проблемы интрапсихического характера у одного или у обоих партнеров. В терминах объектных отношений отношения в браке отягощены конфликтными внутренними объектными отношениями у одного или у обоих партнеров.

Проблематичная реципрокность проективных идентификаций

В средней области находятся трудности в отношениях, обусловленные межличностным конфликтом, который является следствием проблематичной реципрокности проективной идентификации. Это область не является всецело проблемой одного из супругов, который как сексуальный или брачный партнер может быть хорошо приспособлен к жизни с другими людьми или в других условиях. Тем не менее конфликт между партнерами порождает или усиливает проблемы, связанные с объектными отношениями, в их внутреннем мире.

Стресс, обусловленный развитием

Другую область в средней части составляют сексуальные затруднения, которые вызваны жизненным стрессом, обусловленным развитием, жизненными обстоятельствами или болезнью. (Мы не имеем в виду сексуальные проблемы органического характера, которые являются непосредственным и неминуемым следствием болезни.) Хотя эти ситуации являются стрессовыми сами по себе, они также часто резонируют с внутренними объектными отношениями пары, нарушая сексуальное функционирование. В таком случае сексуальные затруднения наносят дополнительный вторичный ущерб браку.

Индивидуальное физическое ограничение

На другом конце континуума находятся трудности с научением и физические недостатки, создающие проблемы с физическими проявлениями сексуальности, причинно не связанными с проблемами в сфере объектных отношений. Однако эти проблемы с физическими аспектами сексуальных отношений оказывают непосредственное воздействие на эмоциональные связи, создавая их дефицит или подрывая их. В этих случаях добавляются вторичные эффекты, такие, как недовольство, фрустрация и разочарование, которые вносят свою лепту в создание конфликтных областей.

Несколько примеров проиллюстрируют некоторые различия в этиологии, определяющие выбор терапии.

Интрапсихические проблемы у одного из супругов

Тамара и Том Сандс обратились ко мне (Дж. С. Ш.) за консультацией в связи с тем, что Тамара потеряла интерес к сексу в этом браке, который был для нее вторым и первым для ее мужа. Регулярный и налаженный секс являлся составной частью их добрачной жизни, даже когда на ранних стадиях она была не уверена, что могла полностью доверять Тому. Когда в конце концов он завоевал ее доверие, оставшись ей верным после необычайно неприятной встречи с ее родителями, она почувствовала огромное облегчение и решила, что готова выйти за него замуж. Но она так же быстро потеряла интерес к половому акту и даже стала испытывать к нему некоторое отвращение. Однако она умела скрывать эту реакцию, и он еще об этом не знал, когда через шесть месяцев они поженились. Вскоре она забеременела, потом кормила грудью сына, а во время периода кормления опять забеременела. В это время она жаловалась, что физические условия ее жизни изменились, и это стало причиной отсутствия у нее интереса к сексу. Поскольку она также кормила грудью своего второго сына, у нее сохранялись «законные основания» для слабого интереса к сексу, пока не прошло почти четыре года с тех пор, как они были женаты. Тогда фактически впервые после замужества она не была ни беременной, ни кормящей матерью.

Через несколько месяцев после того, как она перестала быть обременена требованиями, связанными с физическим уходом за ребенком, Том сказал, что теперь он настаивает, чтобы они что-то сделали с ее слабым желанием и отвращением к сексу. Она спокойно согласилась.

Когда мы встретились с парой, Тамара призналась, что такая же схема развилась и в ее предыдущем браке. Там тоже она интересовалась сексом до тех пор, пока не стала эмоционально привязанной к своему первому мужу. Так же тогда – даже без оправданий беременностью и кормлением – она не проявляла интереса к сексу все время, пока они состояли в браке, который в конце концов разрушился, когда ее муж вступил в связь с ее лучшей подругой.

Поскольку сексуальной дисфункции физического происхождения не было и, по признанию пары, их супружеские отношения были удовлетворительными и поскольку Том, у которого не было никакой явной патологии, благожелательно относился к Тамаре и вместе с тем не хотел сексуальных проблем, имело смысл рекомендовать индивидуальную терапию ее ослабленного сексуального желания. Поскольку та же проблема стала причиной разрушения первого брака, Тамара уже не отрицала ее и выразила желание пройти курс терапии, чтобы избежать очередной неудачи. Она с готовностью согласилась с рекомендацией пройти психоанализ, в результате которого в конечном счете появился материал, позволивший понять причины торможения ее сексуальности. Том взял на себя трансферентную роль, в которой она воспринимала его как свою запрещающую и назойливую мать, религиозную женщину, негативно высказывавшуюся о сексе. Тамара предположила, что ее мать была «сексуально фригидной», а позднее ей приснился сон, который пробудил ее любопытство к своим родителям как сексуальной паре и привел к воспоминанию о том, как она обнаружила термометр, хранившийся у изголовья кровати матери; эта находка означала для нее, что ее мать пользовалась термическим методом контрацепции, а значит, ее родители вели сексуальную жизнь.

Теперь она могла видеть, что ее мать выступала не только за подавление секса, но и за соблазняющие сексуальные отношения с отцом. Ее зависть к родителям, которых она бессознательно сексуализировала и ненавидела, в то же время была выражением ее желания иметь такие же отношения, как у них, или с ними обоими, или с одним из них. В то время, когда Тамара сама вышла замуж, она особенно была подвержена разрушительному воздействию своего подавленного гнева и зависти. Она начала понимать, что тоже подавляла сексуальные чувства из-за своей зависти к мужу – не только потому, что у него был пенис, а у нее – нет, но и потому, что он имел желание, а она не имела, что она вкладывалась в него, словно он воплощал составную пару, частью которой она хотела быть, не будучи вовлеченной в нее сексуально. Когда Тамара сумела привнести эти инсайты, возникшие в процессе индивидуальной аналитической работы, в свой брак, Том стал относиться к проблеме менее остро. Работа привела к значительному улучшению сексуальных отношений.

Интрапсихические проблемы у обоих партнеров

Велия и Ларс Симпсоны обратились за помощью в связи со своими сексуальными затруднениями. Выражаясь просто, они пришли потому, что Велия ненавидела секс, а Ларс страдал преждевременной эякуляцией, которая происходила через две-три минуты после начала полового акта.

Лечение этой пары подробно излагается в главе 10, в которой обсуждается терапия сексуальных расстройств и показывается, каким образом дети интернализируют объектные отношения родителей, в частности, связанные с сексуальностью, и еще раз в главе 11, в которой показана их семейная терапия. Данные, полученные на начальном этапе оценки, используются ниже для описания основных факторов, относящихся к миру внутренних объектов каждого из супругов, которые привели к их общей проблеме.

Велия была человеком, склонным к психологической рефлексии, и в ходе краткой оценки сумела показать мне (Д. Э. С.), что она выросла в доме, где царили страх и конфликты. Ее отец, закоренелый пьяница, был всем недоволен, оскорблял детей и иногда избивал ее мать. Она возмущалась, что мать это пассивно сносила и, кроме того, не могла заступиться за детей. Страдая от одиночества, Велия стремилась обрести чувство близости в отношениях с братьями. Когда они были маленькими, между ними случались сексуальные игры, ласки, они осматривали ее тело и играли с ней в доктора. Однажды она трогала пенис брата, а другой брат как-то раз прикасался к ее груди. В подростковом возрасте у нее не было сексуальных и любовных отношений, о которых она слышала и мечтала. Будут ли они вообще когда-нибудь у нее?

Ларс был первым парнем, с которым она стала серьезно встречаться. В период ухаживания, длившийся шесть недель, они страстно обнимались и испытывали возбуждение. Однако секс в первую брачную ночь, когда он не смог в нее войти, принес разочарование. После небольшого гинекологического вмешательства они могли заниматься сексом, но теперь у Ларса обнаружилась преждевременная эякуляция. Велия, которая никогда не мастурбировала, не испытывала оргазма. Возбуждение без удовлетворения для нее было фрустрирующим, но, похоже, отказ от секса у нее произошел еще до того, как она столкнулась с фрустрацией. Вскоре она стала избегать секса, хотя иногда, стиснув зубы, могла им заниматься.

Ларс не хотел делать больно Велии и попытался подавить свое сексуальное желание при помощи селитры. По-видимому, он подавил в себе и другие мужские черты и казался очень пассивным. Он не был склонен к рефлексии и мало что мог вспомнить из своего детства. Он считал, что у его родителей был удачный брак, пока однажды, когда ему было шестнадцать или семнадцать лет, не узнал, что его отец в мужском туалете приставал к мужчине, склоняя его к гомосексуальному акту. Отец провел какое-то время в тюрьме, и родители сразу же развелись. Хотя Ларс поддерживал с ним контакт, он сказал, что отец, живший в длительных отношениях с мужчиной, был настолько закрыт из-за своего гомосексуализма, что между ними существовало мало близости. У него сохранился тесный контакт с матерью, но он мог рассказать о ней не так много.

Психологическая размытость Ларса и плотность вытеснения не позволили ему убедиться, что к преждевременной эякуляции и огромной заинтересованности в том, чтобы защитить Велию от вреда, который, как ему казалось, причинит его пенис, привели проблемы в его внутреннем мире. Но мы могли исходить из подозрения, что в его ранней жизни имелись вытесненные, неизвестные проблемы, абсорбированные им как угроза со стороны секса, который, должно быть, был воплощен в гомосексуализме его отца и, возможно, невежественной терпимости к этому его матери. Сконденсированное воспоминание об аресте отца за гомосексуализм, несомненно, изображало пенис как то, что разрушило семью. Но пока мои комментарии сводились к тому, что необходимо больше узнать о его бессознательной идее, что секс угрожает вредом и что так или иначе она комплементарна страху Велии перед сексом.

Ситуацию Велии проследить было проще. Ее отец был угрожающей фигурой, а ее мать была совершенно беззащитна и не умела защитить ни себя саму, ни своих детей. Жажда любви приняла у Велии сексуализированное направление, и она ее подавляла из-за того, что это желание причиняло ей боль и вызывало чувство вины. Такое сочетание привело к страху перед сексуальными отношениями, который был сильнее ее желания и поэтому привел к их исключению. Она никогда не испытывала оргазма – ни с Ларсом, ни с помощью мастурбации.

Другая часть информации подтверждала предположение, что ее способность к проявлению желания была захоронена не так далеко под поверхностью. Однажды, когда она была сильно подавлена после рождения своего второго ребенка, она стала проходить психотерапию, и у нее наступил период сильного сексуального желания, хотя она все еще не была способна достичь его разрешения в оргазме. Психотерапия продолжалась всего девять месяцев и была завершена из-за перевода Ларса по службе. Когда терапия закончилась, желание исчезло. Тем не менее этот период в ее жизни, повторивший ее подростковое желание испытать возбуждение и сексуальную страсть, оказал поддержку этой вытесненной, но настойчиво заявляющей о себе жажде.

Этот случай представляет ситуацию в левой части континуума: сексуальная дисфункция, по всей вероятности, является результатом констелляции внутренних объектов каждого из партнеров и поддерживается ими посредством взаимной проективной идентификации. Велия помещает защитную и возбуждающую части своего внутреннего мира в Ларса, тогда как он пожертвовал своим сексуальным желанием, чтобы защитить спроецированную на нее, принесенную в жертву, часть себя. В данном случае лечение началось с индивидуальной психотерапии Велии, хотя была также рекомендована работа с семьей и парой. Мы опишем работу с их взаимными проективными идентификациями в рамках терапии пар и семейной терапии в главах 10 и 11.

Сексуальные затруднения в период супружеского конфликта

Сексуальные затруднения в период конфликта между супругами известны специалистам, занимающимся супружеской терапией, даже не имеющим особого опыта в лечении сексуальных расстройств. Сексуальные отношения обычно увядают, когда в браке растет напряжение. Но иногда один из супругов обращается за помощью в связи с сексуальными отношениями, а не из-за проблем, связанных с браком. В таких случаях маловероятно, что тот или иной особый подход к сексу принесет большую пользу, пока не будет выявлена и до некоторой степени прояснена основная проблема, существующая между партнерами. Поскольку качество сексуальных отношений часто воспроизводит качество отношений между супругами в целом, во многих случаях сексуальные отношения ухудшаются, когда приходит в упадок брак. Чтобы проиллюстрировать эту общую ситуацию, будет достаточно небольшого примера.

Барбара и Ройс Аллены обратились ко мне (Дж. С. Ш.) потому, что Барбара не могла допустить того, что Ройс, казалось, сексуально ее отвергал. Однако они не пробыли в кабинете и пяти минут, как Ройс начал долго перечислять свои обиды на Барбару. Она постоянно его критиковала, часто кричала на него и не умела должным образом заботиться о детях. Действительно, он потерял интерес к сексуальным отношениям с Барбарой, и он мог объяснить себе это только тем, что он так часто был на нее зол, что секс казался ему бессмысленным.

В свою очередь Барбара тоже была в ярости из-за Ройса, потому что он постоянно был занят своей работой и, как ей казалось, настраивал детей против нее. Но она надеялась, что секс поможет сохранить хрупкое чувство безопасности в браке, который все больше внушал тревогу. Она полагала, что успешные сексуальные отношения с Ройсом избавят ее от чувства, что он ее не любит и что браку угрожает опасность. Ее сильнейшее стремление к сексу приобрело характер требования, что явилось результатом ее отчаяния, но это привело только к тому, что Ройс отошел от нее еще больше, поскольку он чувствовал, что это угрожало его поглотить, когда он уже был разгневан. Эту ситуацию можно было проследить до более глубоких причин разногласия между Барбарой и Ройсом, но сексуальная проблема как таковая происходила не от проблем в индивидуальных мирах внутренних объектов партнеров, а от проблем между ними, разрушивших их отношения в целом.

Когда угрожает болезнь

Существует множество жизненных кризисов, которые могут угрожать супружеским отношениям. Воздействие некоторых из них может не осознаваться парой. Супруги могут компенсировать напряжение, но оказаться неспособными установить связь между напряжением в их ситуации с последующей сексуальной проблемой. Такая проблема может возникнуть у пары, у которой до этого все было нормально. Если проблема остается непонятой, она рискует превратиться в хроническую из-за возрастающей вторичной тревоги.

Пит и Рэчел Ротстейны сочетались браком в позднем возрасте, она – впервые, он – во второй раз. В течение полутора лет, до того как они обратились за помощью, их сексуальные отношения удовлетворяли обоих. Затем у Пита случился легкий сердечный приступ, и он стал чрезвычайно тревожным. Скоро после его выздоровления они оба задумались об опасностях чрезмерного напряжения и, в частности, о риске сексуальной деятельности. Именно в этот период у Пита впервые возникли проблемы с эрекцией. Но эта проблема возникла вновь сама по себе: даже после того, как Пит оправился от самого тяжелого разрушительного воздействия тревоги, вызванной сердечным приступом, он продолжал бояться, что окажется импотентом.

Для Рэчел неудача Пита вначале особого беспокойства не вызвала. Она думала, что это произошло из-за опасения Пита за свое здоровье, и, несмотря на собственное беспокойство за его жизнь, была готова – и даже жаждала – убеждениями добиться от него прежней страсти. Но она не могла понять, почему, когда Пит казался более уверенным за свою жизнь, он продолжал испытывать проблемы с эрекцией. Она теперь не только расстраивалась, но и стала тревожиться, что в их отношениях что-то не так, чего она не понимала.

Способность терапевта проследить происхождение проблемы, возникшей из-за первоначального беспокойства за жизнь, вызванного сердечным приступом, а затем указать на последующую тревогу по поводу совершения акта позволила паре восстановить свой прежний уровень сексуальных отношений. В данном случае было достаточно кратковременной терапии.

Когда причина – физическое бессилие

Бывают периоды, когда причиной сексуальной дисфункции является физическое бессилие: пара догадывается об этом с самого начала и обращается за помощью в связи с физической причиной. Чаще это относится к мужчинам старше сорока лет, испытывающим проблемы с эрекцией (Kaplan, 1983; Levine, 1988). Больше половины этих мужчин и еще больший их процент с увеличением возраста страдают от нарушения механизма эрекции, вызванного органическими причинами. Когда партнеры отдают в этом отчет и примиряются с этим, во многих случаях на их остальных отношениях это никак не отражается. Но если их отношения с самого начала были подорваны или если органическая причина не осознается, то обычно можно обнаружить вторичное вторжение в их отношения и в их общее ощущение благополучия.

Дополнительное осложнение возникает тогда, когда органическая причина вторгается в отношения пар, которые еще до этого имели проблемы психологического характера, касающиеся либо отношений в целом, либо же только сексуальных отношений. Именно так было в описанном ниже случае.

Блэйру и Джо Эллен Фолей было около пятидесяти пяти лет, и в течение тридцати пяти лет они были женаты. Они мне (Д. Э. Ш.) сказали, что большей частью жили в очень счастливом браке и всю жизнь любили только друг друга. Они начали встречаться друг с другом в подростковом возрасте, а первый половой акт между ними произошел, когда они учились в предпоследнем классе средней школы. В тот первый раз у Блэйра возникла проблема с достижением эрекции, а затем произошло преждевременное семяизвержение. Позднее, в возрасте около тридцати лет, он получил значительную помощь от психоаналитика. Он рассказал о чувстве вины, которое было характерным для его ранних сексуальных отношений, поэтому ретроспективно для него не было удивительным, что у него возникла проблема. Но он так и не сумел преодолеть чувство своего сексуального несоответствия и испытывал серьезные проблемы с эрекцией всю свою жизнь. Несмотря на то, что пара имела пятерых детей, успешный секс у них был лишь в редких случаях. Обычно Блэйр не мог добиться устойчивой эрекции и, если достигал пенетрации, испытывал оргазм в первые тридцать секунд.

Неудивительно, что Джо Эллен никогда не получала большого удовлетворения от секса. Она помнила о страстном, полном предчувствия возбуждении в юности, но давно приучилась не ждать слишком многого. Она перестала предвкушать сексуальные отношения и сочла предложение пройти сексуальную терапию неприятной перспективой.

«Доктор, почему я должна проходить через это – лишь для того, чтобы вновь оказаться неудовлетворенной? – спросила она. – Блэйр продолжает надеяться, что сможет решить свою проблему. Он пытался сделать это не в первый раз. Он проходил психоанализ, и мы пробовали раньше сексуальную терапию. Нам говорили, что вы можете предложить нам что-то другое, но я не знаю, смогу ли я выдержать, если снова буду лелеять надежды, а они будут обмануты».

Блэйр неколебимо был убежден, что его проблема имела психологическую природу. В конце концов, так было всю жизнь, и он знал, что в подростковом возрасте он был чрезвычайно тревожен. Он действительно думал, что это связано с его проблемой, отвечающей образу его отца и его нормам, и в качестве доказательства он привел свою неудачу в карьере. Там, как ему казалось, он тоже был несостоятельным. Он считал, что у него существует реальная органическая проблема, но с памятью, а не с пенисом!

Я пришел к выводу, что проблемы с эрекцией у Блэйра, по всей вероятности, имеют органическую природу, но я не был убежден в органической природе снижения его памяти. Но оказалось, что мое предположение о его проблеме с эрекцией было неправильным. После теста на ночное набухание пениса (NPT), сделанного в уважаемой лаборатории и показавшего, что он обладал способностью к нормальной эрекции, мы договорились продолжить психологическую сексуальную терапию. Для меня было странно, что Блэйр захотел провести NPT для диагностики своей проблемы с эрекцией, но не хотел проверить свою память. Сексуальная терапия в целом проходила успешно. Во время сеансов Блэйр и Джо Эллен научились на новом уровне выражать нежность друг к другу, а Джо Эллен узнала о новой способности к возбуждению и совместному оргазму. Они погрузились в фантазии. Они работали с проблемами, создававшими напряжение между ними, включая профессиональную неудовлетворенность. Но когда сексуальная терапия дошла до момента «удерживания» пениса во влагалище и помощи Блэйру в исследовании и умении справляться со своей тревогой по поводу эрекции, ничего не срабатывало. Хотя я знал, что он делал все, о чем я его просил, хотя он пришел к пониманию и как ни один другой из моих пациентов осознал наиболее сильные из своих мотивов, его эрекция постоянно отказывала.

В связи с этим я пришел к убеждению, что органический компонент у него был более выражен, чем считал он или мог выявить проведенный тест. Мы обсудили направление на исследование сосудистой недостаточности, возможное хирургическое вмешательство и терапию с инъекцией папаверина. Уролог тоже считал, что анамнез Блэйра свидетельствовал о психологической обусловленности его затруднений, но поскольку психологическая терапия не работала, назначил инъекции папаверина. Папаверин должен был стимулировать эрекцию. У большинства пациентов с вероятной психологической обусловленностью, но не поддающихся сексуальной терапии и с самого начала выбирающих инъекции, папаверин существенно не меняет ситуацию, потому что вскоре они перестают его применять (Levine, Agle, 1978). Но этой парой, которая впервые после многих лет супружеской жизни могла иметь нормальные сексуальные отношения, эти инъекции были восприняты позитивно. Джо Эллен потребовалось больше времени, чтобы заговорить о важности секса для себя, но она сразу почувствовала, что облегчение, которое испытал Блэйр, было важным источником удовольствия для нее.

Блэйр сразу же пришел в восторг. «Вы не представляете, что это такое: отчаянно хотеть чего-то так долго и наконец стать способным это иметь! – сказал он, – Это изменило мою жизнь и дало мне возможность себя лучше чувствовать также и во всем остальном. У нас по-прежнему замечательный брак, и я по-прежнему очень люблю Джо Эллен, но теперь я чувствую это полностью. Мне жаль, что у меня не было этого давно, но, по крайней мере, я очень счастлив, что это есть теперь!»

Взаимосвязь секса и брака или долговременных любовных отношений нередко является сложной. В каждом случае важно понимать взаимосвязь между ними во всем ее своеобразии. Такого рода понимание позволяет предпринимать терапию с наиболее полезным сочетанием подходов и возможностью содействия исследованию и терапии по мере развития событий.