Текст книги "Ваш семейный ЛОР. Случаи из практики врача"

Глава № 2
Синусит: хронический или острый? Что с ним делать? Как проводятся современные операции на пазухах, чего нужно бояться и как вести себя после операции

Синусит – это воспаление околоносовой пазухи. В зависимости от местоположения (локализации) этого воспаления выделяют следующие виды синуситов: гайморит, фронтит, этмоидит, сфеноидит. Если говорить о синуситах, как о хронических, так и об острых, нужно понять суть проблемы.

В норме при вдохе вдыхаемый воздух в носу согревается, а при выдохе увлажненный и горячий воздух попадает в пазухи, а воздух, который был там до этого, оттуда уходит. Соответственно для нормального функционирования пазух обязательно нужен воздух, а точнее кислород. Почему? Все просто: кислород выполняет две важные функции – дыхательную и защитную. С первой функцией (дыхательной) все понятно, а вот о защитной функции кислорода большинству людей ничего не известно. Защитная функция кислорода – антибактериальная, поэтому так важно, чтобы он попадал в околоносовые пазухи.

Чаще всего процесс развития синусита идет по определенному пути – по так называемому порочному кругу. Синусит развивается при нарушении вентиляции пазухи (поступления воздуха в пазуху), вследствие чего в пазухе начинает откладываться и застаиваться слизь, которая вызывает воспаление слизистой оболочки пазухи. Воспаленная оболочка пазухи, в свою очередь, начинает вырабатывать еще больше слизи, которая не может выйти из пазухи, так как соустье между носом и пазухой блокировано. Вот и получается так называемый порочный круг.

Воспаление может быть хроническим или острым – в зависимости от того, сколько времени оно сохраняется. Если воспалительный процесс длится более четырех недель, то он приобретает хронический характер, а если меньше четырех недель, то он является острым процессом. Чем дольше сохраняется воспаление, тем больше риск следующих осложнений:

• начала полипозного процесса (когда воспаленная слизистая оболочка пазух изменяется и трансформируется в полипы);

• втягивания в процесс большего количества пазух, что в конце приведет к тому, что воспаление затронет все пазухи;

• внутричерепных осложнений (так как пазухи находятся в голове рядом с головным мозгом, крупными сосудами и глазом, воспаление может перейти и на эти органы).

Важно отметить, что вероятность заболеть синуситом выше у тех людей, у которых есть те или иные проблемы с анатомией носа (например, искривленная перегородка носа), а также у пациентов с хроническим или медикаментозным ринитом.

Итак, вы заболели синуситом. При остром процессе клинические симптомы будут более выраженными:

• высокая температура (фебрильная и выше);

• сильные головные боли;

• выделения из носа;

• стекание слизи по задней стенке глотки;

• слабость, разбитость;

• заложенность носа, затруднение носового дыхания.

При хроническом процессе жалобы буду аналогичны острому процессу, но температура обычно бывает субфебрильной, а головные боли слабо выраженными.

При разных видах синуситов жалобы пациента тоже будут различными:

• при гайморитах чаще всего бывают боли в области лица и под глазами, а также чувство давления на зубы верхней челюсти;

• при фронтитах чаще всего возникают боли в лобной области головы, которые выраженно усиливаются при наклонах головы или резкой смене высоты, а также может ощущаться давление на глаза сверху;

• при этмоидитах боли чаще всего ощущаются в глубине головы, а также в области глаз;

• при сфеноидитах боли чаще всего ощущаются в глубине головы и в затылочной части головы.

При диагностике синуситов нужно придерживаться определенных этапов. Если речь идет о диагностике вне кабинета ЛОР-врача, в этом случае могут проводиться следующие диагностические исследования: рентгенография, УЗИ, МРТ и КТ пазух.

Рентгенография пазух – достаточно старый метод, который дает плоскостное изображение и ответ только на один вопрос, есть ли отделяемое в пазухах или нет. Плюсами рентгена являются:

• простота использования;

• быстрое получение снимков;

• дешевизна.

Минусами являются:

• облучение человека (если говорить о старых рентгенологических аппаратах, то при таком исследовании дозы облучения могут быть достаточно высокими);

• плоскостное изображение не дает информации о соустьях и изменениях в них, и изображения костей часто наслаиваются друг на друга;

• такое исследование нельзя проводить беременным;

• нельзя оценить состав отделяемого (жидкости) в пазухе.

УЗИ околоносовых пазух чаще всего используется в тех случаях, когда нельзя использовать исследования, дающие облучение (рентген и КТ), а также если есть противопоказания для МРТ.

Плюсами УЗИ пазух являются:

• отсутствие облучения (такое исследование можно проводить беременным);

• быстрота проведения.

Основным минусом УЗИ можно назвать слабую информативность (точность исследования составляет менее 40 %), при этом нельзя оценить состояние клеток решетчатого лабиринта и основной пазухи.

В отношении КТ и МРТ пазух ситуация складывается иначе.

Компьютерная томография дает четкую информацию о костных структурах. На сегодняшний день самый лучший аппарат КТ дает минимальную нагрузку в 0,8–1 мЗв (при обычном рентгене около 0,4 мЗв). При этом у КТ можно выделить следующие плюсы:

• высокая информативность (около 80 %);

• дает возможность анализировать область соустий околоносовых пазух;

• можно оценить характер изменений внутри пазух (отличить отек от кисты, слизь от гноя и т. д.);

• быстрота обследования.

Из минусов можно выделить только одно: облучение при КТ выше рентгеновского, поэтому такое исследование нельзя делать беременным и детям до 5 лет (разрешается только по острым показаниям).

Если говорить о магнитно-резонансной томографии пазух, то она дает практически такую же информация, что и КТ, но у МРТ есть три отличия от КТ: МРТ хуже показывает кости, но лучше показывает мягкие ткани, не дает облучения, а длительность исследования составляет от 10 минут и более). Но есть определенные ситуации, когда и МРТ делать нельзя. Для диагностики острого процесса или обострения хронического процесса МРТ подходит идеально, так как после проведенного лечения снимок надо повторять и, соответственно, получать дополнительную радиацию, если делать КТ или рентген.

Все указанные ранее исследования требуются для диагностики и проводятся вне кабинета ЛОР-врача. После этого ЛОР-врач проводит пациенту обязательное для диагностики исследование – эндоскопию ЛОР-органов. Эндоскопия ЛОР-органов может проводиться жестким и мягким (гибким) фиброскопом. Чем они отличаются?

Жесткие эндоскопы – это специальные жесткие трубки, которые дают увеличение изображения. Существуют жесткие эндоскопы 0º, 30º, 45º, 70°, 90º, благодаря им можно разглядеть все структуры ЛОР-органов, особенно полости носа и околоносовых пазух (см. рис. № 7 в приложении). На протяжении последних лет в распоряжении ЛОР-врачей появились жесткие эндоскопы, которые могут менять угол обзора – то есть это уже не несколько разных эндоскопов, а все эндоскопы в одном (см. рис. № 7 в приложении). Жесткие эндоскопы дают отличное качество изображения: глядя в них, можно увидеть даже сосуды, которые располагаются поверхностно. Именно такие эндоскопы используются для проведения операций, но у них есть один серьезный минус: из-за того, что они жесткие, а у многих людей внутриносовая анатомия бывает нарушена, исследование таким эндоскопом бывает болезненным.

Что же можно сказать в отношении гибких фиброскопов? Гибкие фиброскопы не имеют такого угла обзора, как у жестких эндоскопов, зато у них есть ручка– манипулятор, благодаря которой конец фиброскопа может двигаться и изгибаться до 90°. Благодаря этому таким инструментом можно исследовать все ЛОР-органы практически безболезненно как взрослым, так и детям любого возраста, включая новорожденных (см. рис. № 8 в приложении). Но при всех многочисленных плюсах фиброскопа у этого прибора есть два минуса: качество изображения у него немного хуже, чем у жестких эндоскопов, и для его использования необходимо задействовать две руки.

Надеюсь, что теперь вам стало ясно, что такое синусит и как его диагностировать. Но в отношении синусита еще осталось три важных вопроса:

1) Как его правильно лечить?

2) Какую операцию надо делать, если лекарства не помогли, и как ее делают?

3) Что может ожидать пациента после операции?

Давайте разберем эти вопросы по порядку.

При всех синуситах существенно страдает качество жизни человека, поэтому лечить это заболевание нужно правильно. При лечении синусита необходимо принимать системные антибиотики (те антибиотики, которые действуют на системном уровне). Антибиотики следует принимать в правильной дозировке и определенное количество дней и, конечно, принимать только те препараты, на которые у вас нет аллергии. Согласно международным рекомендациям первыми препаратами при лечении синусита остаются защищенные пенициллины или цефалоспорины, при этом длительность терапии должна составлять от 10 до 14 дней. Если у пациента когда-либо отмечались аллергические реакции на эти препараты, то рекомендуется использовать макролиды сроком на 10 дней. Если на макролиды у пациента тоже отмечаются аллергические реакции, или если человек в течение последних четырех недель уже принимал эти препараты, то используются самые сильные антибиотики – респираторные фторхинолоны, также сроком на 10 дней.

Помимо системных антибиотиков пациенту также назначается симптоматическая терапия – лечение, направленное на устранение симптомов. В данную терапию входят сосудосуживающие капли (еще раз напоминаю, что их можно использовать не более 3 дней), чтобы резко убрать заложенность носа. Но лучше совмещать эти капли с назальными гормонами в виде спреев – они также помогают снять заложенность носа, но начинают действовать только со второго или третьего дня (у детей они действуют сразу) и не вызывают привыканий. Из местных антибиотиков я рекомендую, согласно мировой практике, промывать нос физиологическим раствором (его можно сделать самостоятельно дома: на стакан 240 мл кипяченой воды добавить половину чайной ложки обычной соли) с добавлением в него раствора антибиотика 4 % гентамицина 0,5 мл (именно 1/4 ампулы, так как в ампуле 2 мл). Антибиотик достаточно сильный, и такого количества будет вполне достаточно. Этот антибиотик практически единственный, который действует почти на всю инфекцию, но при этом не проникает внутрь тканей и крайне редко вызывает аллергию. Многие могут поспорить с таким назначением и сказать, что этот препарат плохой, так как он является ототоксическим (может вызвать глухоту), но такое его действие проявляется ТОЛЬКО при введении внутримышечно или внутривенно, а не при местном воздействии. Данный препарат можно использовать всем взрослым, а также беременным женщинам и детям с 5-летнего возраста. Средняя продолжительность использования данного раствора составляет от 10 до 15 дней, но иногда может продолжаться и до 25–30 дней (местное применение этого антибиотика не вызывает привыкания).

В зависимости от характера выделений из носа можно также использовать препараты, разжижающие эту слизь – обычно это таблетированная форма препаратов. Если вы лечились правильно, анатомия носа и околоносовых пазух (особенно области соустий) не нарушена, то процесс остановится на острой фазе и не перейдет в хроническую стадию. Но если процесс уже перешел в хроническую стадию, то мы плавно переходим к нашему следующему вопросу – о хирургических операциях на пазухах.

Хирургия околоносовых пазух существует и активно применяется уже более 50 лет, а эндоскопические операции на пазухах проводятся уже более 30 лет, а в России около 20–25 лет. На сегодняшний день вся хирургия околоносовых пазух является эндоскопической и делится на два вида, которые отличаются видом доступа к пазухам: наружный (экстраназальный) и внутренний (эндоназальный). Наружные доступы широко применялись раньше, но в настоящее время наружным доступом пользуются в основном при онкологических операциях.

Почему? Ответ таков: потому что при наружных доступах нужно делать разрез кожи скальпелем (при операциях на лобных пазухах) или десны (при операциях на верхнечелюстных пазухах). Кроме этого, требуется удалять часть кости (при помощи специальных долот) или проводить трепанацию стенки пазухи – то есть вскрытие костной ткани. При таких хирургических манипуляциях отмечаются два основных отрицательных момента:

• эстетический (остается след от разреза или дефект, особенно при удалении костного фрагмента) – может быть существенным или незначительным, но он есть, и к тому же у большинства людей бывает отек мягких тканей лица;

• неврологический: вследствие отеков мягких тканей лица передавливается нерв, а если нерв передавлен, то он разрушается, и в этом случае участок лица, который этот нерв обеспечивал (иннервировал) двигательной и чувствительной активностью, остается без этого обеспечения.

Наружные доступы применяются только при операциях на лобных и верхнечелюстных пазухах, потому что эти пазухи располагаются ближе к поверхности.

Чем отличаются внутренние доступы от наружных?

Хирургия околоносовых пазух внутренним доступом получила свое активное развитие с появлением эндоскопического оборудования, которое позволило видеть внутриносовые структуры под увеличением. Внутриносовая эндоскопическая хирургия называется функциональной эндоскопической хирургией околоносовых пазух (FESS – Functional Endoscopic Sinus Surgery). Функциональная хирургия является неоспоримой эволюцией в ЛОР-хирургии. Данная хирургия позволяет избежать отрицательных моментов, которые наблюдаются при наружных доступах: при такой методике нет наружных разрезов, нет отеков мягких тканей (в некоторых случаях они все-таки возникают, но бывают в несколько раз меньше, чем при наружном доступе), нет проблем неврологического характера.

Функциональная хирургия требует от врача идеального знания анатомии носа и околоносовых пазух, потому что пазухи находятся в непосредственной близости с глазом, головным мозгом и сонной артерией. Суть функциональной хирургии заключается в расширении естественного соустья и удалении низменной слизистой оболочки пазухи, чтобы воздух, а точнее кислород, который в нем содержится, мог попадать в пазуху и очищать ее от инфекции. Функциональная хирургия – это микрохирургия носа. Сроки восстановления после данной хирургии составляют около одного дня, то есть пациент может быть отпущен домой сразу после операции, в то время как после наружного доступа пациенту приходится 2–3 дня проводить в стационаре под наблюдением специалистов.

Каждый пациент должен понимать, что после операции на пазухах очень важное место занимает правильный уход за носом, без которого даже идеально проведенная операция не даст результата. После любой операции, а особенно после функциональной хирургии, необходимо проводить ежедневный самостоятельный уход за носом. Такой уход в основном заключается в самостоятельном промывании носа физиологическим раствором (чистым или смешанным с антибиотиком), а кроме этого, некоторым пациентам для быстрого устранения отека тканей внутри носа назначаются назальные гормоны в виде спреев. Но не следует забывать, что пациенту после операции НЕОБХОДИМО повторно показываться своему хирургу, особенно в течение первого месяца после операции.

В конце данной главы мне бы хотелось обсудить два вида синусита – грибковый и полипозный синусит. Я специально оставил эти два вида синусита напоследок, потому что они вызывают наибольшее количество проблем как ЛОР-врачам при диагностике и лечении этих заболеваний, так и людям, которые от них страдают.

Итак, в чем же заключаются эти проблемы? Давайте разбираться.

Грибковый синусит – это воспаление околоносовой пазухи, вызванное грибковой инфекцией. На самом деле грибковая инфекция окружает нас везде, но не все болеют этим синуситом. Наиболее уязвимыми для данной грибковой инфекции являются следующие категории людей:

• пациенты с врожденным или приобретенным иммунодефицитом (люди, страдающие ВИЧ-инфекцией, гепатитами, сифилисом и т. д.);

• пациенты в период после пломбирования корней зубов верхней челюсти, когда часть пломбировочного материала попадает в пазуху (из-за того, что большая часть пломб состоит из цинка, а цинк является лучшей средой для роста грибковой инфекции);

• люди, которые живут в квартире с заплесневелыми стенами и потолками, так как в такой квартире количество грибковых спор в воздухе в несколько тысяч раз больше, чем в любом другом жилище;

• аллергики, особенно в период обострения аллергии.

Есть определенные симптомы, которые могут быть признаками грибковой инфекции. Вас должны насторожить следующие факторы:

• вы уже перепробовали два курса антибиотиков, а состояние все больше ухудшается;

• из носа идут непонятные крошковидные хлопья;

• высмаркиваются черные выделения.

Диагностика грибкового синусита классическая – такая же, как и обычного синусита (КТ или МРТ пазух, эндоскопия носа). Кроме этого, можно взять мазок из носа на грибы и чувствительность к антимикотикам (противогрибковым препаратам), если в носу отмечаются или крошковидные хлопья, или черные выделения. Лечение такого синусита нужно начинать с приема противогрибкового препарата внутрь (в таблетках или капсулах) и промывать нос физиологическим раствором и противогрибковым препаратом. Кроме этого, проводится также симптоматическая терапия. Если человек болеет грибковым отитом и в пазухе нет инородного тела (пломбировочного материала, части зуба или импланта и т. п.), то прогноз лечения благоприятный: в 70–80 % случаев наступает полное выздоровление. Если же причиной грибкового синусита послужило инородное тело, то без операции не обойтись, и функциональная хирургия дает положительный эффект в 85–90 % случаев.

Полипозный синусит – это разновидность хронического воспаления, которая связана или с длительным хроническим воспалением, или с аллергическими процессами внутри организма. Симптомы и диагностика данного заболевания аналогичны всем остальным синуситам. Полипозный синусит не лечится консервативно – в этом случае можно лишь подготовить пациента к операции, а точнее его нос и пазухи. Для подготовки пациента к операции и остановки обострения следует принимать системные антибиотики, лучше всего макролиды (лучше всех работают препараты из группы кларитромицин). Кроме этого, пациентам с полипозом следует постоянно использовать назальные гормоны – не только до операции, но и после, чтобы снизить риск рецидива. Самой частой проблемой при полипозе является рецидив заболевания. Если источником полипов является хроническое воспаление, то, как правило, если полипы удалены один раз, то вновь они уже не появляются. При аллергической природе полипов пациенту нужно длительно наблюдаться у ЛОР-врача и у аллерголога-иммунолога, а также постоянно использовать назальные гормоны (без перерывов).

Вот, пожалуй, и все, что я хотел рассказать вам о синуситах, а в конце этой главы я хочу привести клинический пример диагностики такого заболевания.

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРИМЕР

Пациентка П., 45 лет. Жалобы на затруднение носового дыхания и заложенность носа.

Анамнез заболевания: Вышеуказанные жалобы беспокоят уже около шести лет. Пациентка постоянно пользуется сосудосуживающими каплями типа снуп, ксимелин до 8–10 раз в день. На протяжении этих лет пациентка постепенно стала пользоваться каплями чаще, а эффект от них пропадал в несколько раз быстрее. Пациентка неоднократно страдала синуситами (врачи ставили ей такие диагнозы, как гайморит, этмоидит), несколько раз проходила лечение антибиотиками (курсами по 7 дней и по 3 дня), однако даже после лечения ее состояние не улучшалось.

При проведении осмотра и эндоскопии ЛОР-органов было отмечено выраженное увеличение нижних носовых раковин, которые практически не реагируют на воздействие сосудосуживающих капель (медикаментозный ринит), и стекание гноя по средней носовой раковине (см. рис. № 9 в приложении).

На МРТ пазух у пациентки была схожая картина – видно утолщение слизистой и наличие отделяемого в левой верхнечелюстной пазухе, а также видно сужение естественного соустья левой верхнечелюстной пазухи, через которое и выходит отделяемое в нос. Также можно отметить, что у пациентки наблюдается искривление перегородки носа влево (см. рис. № 10 в приложении).

Исходя из полученных данных можно сказать, что у пациентки есть искривление перегородки носа, медикаментозный ринит и обострение хронического левостороннего гаймороэтмоидита.

Основными причинами развития синуситов у пациентки являются нарушения анатомии носа и лекарственная зависимость. В данном случае следует провести адекватную антибактериальную терапию сроком на 10–14 дней, назначить гормональную системную и местную терапию, а также промывания носа с антибиотиком. После такой терапии рекомендуется провести хирургическое лечение в следующем объеме: эндоскопическая септопластика, левосторонняя эндоскопическая гайморотомия и этмоидотомия передней группы клеток.