Текст книги "Честный разговор с российским гинекологом. 28 секретных глав для женщин"

Суть метода заключается в том, что в полость матки вводится так называемая внутриматочная спираль, которая препятствует подготовке эндометрия к беременности. То есть оплодотворение яйцеклетки происходит, но беременность начаться не может, так как эндометрий не способен удержать на себе оплодотворенную яйцеклетку. Этот метод контрацепции по большей части подходит рожавшим женщинам. Внутриматочная контрацепция обычно рассчитана на 5 лет, далее при желании женщины продолжить использование этого вида контрацепции старая спираль заменяется на новую.

Внутриматочная контрацепция – один из наиболее надежных методов контрацепции. В структуру некоторых современных спиралей введено специальное вещество, использующееся в оральных контрацептивах, что повышает контрацептивные свойства этих спиралей, а также добавляет целый ряд лечебных и профилактических эффектов, которых не было у предыдущего поколения внутриматочных контрацептивных средств.

Спирали вводятся только гинекологом, болевые ощущения при этом относительно терпимы. Очень важным условием выбора данного метода контрацепции является отсутствие воспалительных заболеваний половых органов. В то же время надо помнить, что само использование внутриматочной спирали повышает риск развития воспаления придатков.

Если вам по какой-либо причине противопоказано принимать оральные контрацептивы и не хочется вводить внутриматочную спираль, а альтернатива в виде резинового изделия ассоциируется только с известным выражением «нюхать цветы в противогазе», то разрешите предложить еще один рецепт контрацепции – местные средства. Принцип действия прост: нужно создать во влагалище среду, в которой сперматозоидам никак не выжить. Эффективность такой контрацепции не очень высока, и этот метод сопряжен с некоторым неудобством, но иногда им можно воспользоваться. К таким средствам относятся специальные влагалищные таблетки, крема и свечи. Весь спектр этих препаратов широко представлен в аптеках.

Случилось. Страсть оказалась превыше всех знаний, и все говорит за то, что, судя по всему, беременность неизбежна. Что делать? Не отчаивайтесь, еще не все потеряно. Для таких случаев разработана «пожарная», или «экстренная» контрацепция, в частности такие препараты, как постинор, эскапел и гинепристон. Первую таблетку необходимо выпить как можно раньше от момента полового акта. Если все сделано правильно, то существует большая вероятность, что вы избежите нежелательной беременности.

Помните, что к такому методу контрацепции можно прибегать нечасто, так как в противном случае могут начаться проблемы с менструальным циклом. Не забывайте, что если вы ведете регулярную половую жизнь, то удобнее и полезнее использовать один из вышеперечисленных методов, а не таблетки «пожарной» контрацепии.

Подробнее про этот вид контрацепции читайте в главе «Могла ли я забеременеть?».

Помимо всех описанных выше методов, существует еще целый ряд средств предохранения от нежелательной беременности, которые используются реже, однако также обладают хорошими контрацептивными свойствами. Ниже кратко рассмотрим их.

Стерилизация – метод необратимой контрацепции. Стерилизация бывает женской и мужской. При женской стерилизации производят перевязку маточных труб. Это приводит к тому, что сперматозоиды не могут проникнуть в трубы и яйцеклетка не улавливается трубой – в общем, «им не встретиться никак». Мужская стерилизация заключается в перевязке семенных канатиков – трубочек, по которым сперматозоиды из яичек проникают в половой член. Как уже отмечалось, стерилизация – необратимый метод, и к нему прибегают пары, которые уже родили достаточное количество детей и более не хотят иметь потомства. Однако для тех, кто все-таки передумал, существует методика искусственного оплодотворения, которая позволяет забеременеть даже после проведенной стерилизации.

Инъекционные контрацептивы представляют собой препараты, которые вводятся внутримышечно один раз в месяц, имплантационные контрацептивы – капсулы, которые вшиваются под кожу на несколько месяцев, а аппликационные – это пластыри, наклеивающиеся на кожу один раз в три недели.

Механизм действия всех этих контрацептивов заключается в постепенном высвобождении из инъекции (пластыря, импланта) действующего вещества, которое наподобие оральных контрацептивов предотвращает развитие фолликулов и подготовку эндометрия к беременности. У всех этих средств отмечаются достаточно высокие контрацептивные свойства.

Хотя считается, что во время кормления грудью женщина, как правило, не может забеременеть, однако в жизни часто можно встретить братьев и сестер с очень небольшой разницей в возрасте. На самом деле кормление грудью не во всех случаях «выключает» репродуктивную систему, и часть женщин во время этого периода вполне способны забеременеть. То есть кормящим женщинам тоже необходима контрацепция, но какая? Для них подойдут не все методы контрацепции, о которых говорилось выше. Допустимыми являются следующие:

• презервативы;

• местные средства;

• внутриматочные спирали;

• гормональные контрацептивы, содержащие только прогестины.

Подробнее об этом читайте в следующей главе.

Глава 3. Гормональная контрацепция

В этой главе я представляю более подробную информацию о гормональной контрацепции. В нашей стране к этому виду предохранения от беременности особое отношение. Ни в одной из стран мира нет такого негативного отношения ко всему гормональному, как у нас. Как получилось, что большая часть нашего женского населения настолько запуганы гормональными контрацептивами, мне до сих пор непонятно.

Оральные контрацептивы появились на Западе в середине 1960-х годов, в России только в конце 1980-х – начале 1990-х годов и были большим дефицитом. Минздарав СССР занимал очень жесткую позицию по отношению к оральным контрацептивам, распространяя информацию об их вреде.

Миф о вредности оральных контрацептивов активно поддерживался и врачами-гинекологами. Существовало мнение, что оральные контрацептивы вреднее абортов, а женщине в целом полезно «побеременеть для здоровья».

Мифы об «ужасах» такого вида контрацепции передаются из поколения в поколение, и иногда бывает почти невозможно убедить женщину принимать такие препараты, хотя они ей могут быть очень полезны.

Я постараюсь развеять большинство мифов, максимально доступно представив достоверную информацию о гормональных контрацептивах.

Первое, с чего бы мне хотелось начать эту главу, – это с перечисления неконтрацептивных свойств гормональной контрацепции, то есть описать доказанные положительные эффекты, которые имеются у этих препаратов помимо их основного действия.

Важная мысль: гормональные контрацептивы – это не только надежное средство профилактики абортов; эти препараты дают возможность женщине «погасить» репродуктивный потенциал организма между плановыми беременностями, не дать этому нереализованному потенциалу проявить себя в виде целого ряда гинекологических заболеваний.

Все описанные ниже положительные эффекты гормональных контрацептивов были доказаны в крупных международных клинических исследованиях и признаны во всем мире. Они таковы:

• снижается частота внематочной беременности на 90 %;

• снижается частота воспалительных заболеваний органов малого таза (воспаления придатков) на 50–70 % после одного года приема за счет снижения количества теряемой менструальной крови во время менструации, так как кровь является идеальным субстратом для размножения болезнетворных микроорганизмов. Кроме этого, на фоне приема КОК (комбинированных оральных контрацептивов) изменяется вязкость слизи в канале шейки матки: она делается труднопроходимой не только для сперматозоидов, но и для патогенных возбудителей;

• снижается риск развития рака яичника. Это связано с тем, что контрацептивы угнетают овуляцию. Существует теория, согласно которой «непрерывная овуляция» на протяжении жизни, сопровождающаяся травматизацией эпителия яичника с последующим заживлением, является существенным фактором риска развития нарушений в клетках, что по сути можно рассматривать как начальный этап формирования рака яичника. Отмечено, что рак яичника чаще развивается у женщин, имевших нормальный (овуляторный) менструальный цикл. Физиологическими факторами, «выключающими» овуляцию, являются беременность и лактация. Современная женщина в среднем за жизнь переносит лишь 1–2 беременности. То есть физиологических причин для ограничения овуляторной функции оказывается недостаточно. В этой ситуации прием комбинированных оральных контрацептивов (КОК) как бы подменяет недостаток физиологических факторов, ограничивающих овуляцию, реализуя таким образом защитный эффект в отношении риска развития рака яичника. Применение КОК около одного года на 40 % снижает у этих женщин риск развития рака яичников по сравнению с теми, кто не использует КОК. Предполагаемая защита против рака яичников, связанная с КОК, существует и спустя 10 лет и даже более после прекращения их приема. У применявших КОК более 10 лет показатель заболеваемости снижается на 80 %;

• отмечается положительное действие КОК при доброкачественных заболеваниях молочной железы. Фибрознокистозная мастопатия снижается на 50–75 %. Нерешенной проблемой является вопрос о том, связано ли применение КОК с увеличением риска развития рака молочной железы у молодых женщин (до 35–40 лет). Некоторые исследования утверждают, что КОК могут ускорять развитие только уже имеющегося рака молочной железы, но в целом данные кажутся обнадеживающими для большинства женщин. Отмечено, что даже в случае развития рака молочной железы на фоне приема КОК заболевание чаще всего имеет локализованный характер, более доброкачественное течение и хороший прогноз в отношении лечения;

• при длительном применении КОК снижается частота развития рака эндометрия (слизистой оболочки матки) (риск снижается на 20 % в год после двух лет приема). Исследование, проведенное Национальным институтом здоровья США, показало снижение риска развития рака эндометрия на 50 %, что связывалось с применением КОК в течение минимум 12 месяцев. Защитный эффект сохраняется до 15 лет после прекращения приема КОК;

• происходит облегчение симптомов дисменореи (болезненные менструации). Дисменорея и предменструальный синдром возникают реже на 40 %;

• уменьшение предменструального напряжения;

• положительное влияние (при приеме в течение одного года) при железодефицитных анемиях за счет уменьшения менструальной кровопотери;

• положительный эффект на течение эндометриоза, который связан с выраженным воздействием на очаги болезни. Применение КОК непрерывными курсами позволяет существенно улучшить состояние пациенток, страдающих данной патологией;

• согласно исследованию, включавшему большую группу женщин, было показано, что длительный прием оральных контрацептивов снижает риск развития миомы матки. В частности, при 5-летней продолжительности приема КОК риск развития миомы матки снижается на 17 %, а при 10-летней – на 31 %. Прием оральных контрацептивов оказывает не только профилактическое действие. При наличии у женщины миомы матки КОК способны стабилизировать размеры миоматозных узлов, то есть не дать им расти дальше;

• снижение частоты развития функциональных кист яичников (подробнее про кисты яичников читайте в главе «Киста яичника») – до 90 % при применении современных гормональных комбинаций;

• снижение риска развития ревматоидного артрита на 78 %;

• положительное влияние на течение идиопатической тромбоцитопенической пурпуры;

• снижение риска развития колоректального рака (рак толстой и прямой кишок) на 40 %;

• терапевтическое воздействие на кожу при акне (прыщи), гирсутизме (повышенное оволосение) и себорее (при приеме препаратов третьего поколения);

• сохранение более высокой плотности костной ткани у применявших КОК в последней декаде детородного возраста.

Взаимосвязи КОК и рака шейки матки посвящено большое число исследований. Выводы из этих исследований нельзя признать однозначными. Полагается, что риск развития рака шейки матки повышается у женщин, принимавших КОК в течение длительного времени – более 10 лет. В то же время установлен факт прямой связи рака шейки матки с папилломовирусной инфекцией.

Итак, прием комбинированных оральных контрацептивов – это:

• профилактика трех видов злокачественных опухолей;

• снижение вероятности попасть на операционный стол по поводу: аборта, внематочной беременности, апоплексии яичника, миомы матки и эндометриоза, ВЗОМТ (воспаление придатков);

• хороший косметический эффект;

• удобство в планировании менструаций и беременностей (всегда можно перенести менструацию на любой срок).

Оральные контрацептивы (ОК) относятся к наиболее изученному классу лекарственных препаратов. Более 150 миллионов женщин во всем мире ежедневно принимают оральные контрацептивы, и у большинства из них не наблюдается серьезных побочных эффектов.

Это один из самых надежных методов контрацепции. Существует так называемый индекс Перля, его используют для оценки надежности контрацепции. Чем меньше этот индекс, тем надежнее контрацептив.

• Стерилизация мужская и женская – 0,03–0,5.

• Комбинированные оральные контрацептивы – 0,05–0,4.

• Чистые прогестины – 0,5–1,2.

• ВМС (спираль) – 0,5–1,2.

• Барьерные методы (презерватив) – 3–19 (3–5).

• Спермициды (местные препараты) – 5–27 (5–10).

• Прерванный половой акт – 12–38 (15–20).

• Календарный метод – 14–38,5.

Индекс Перля для КОК колеблется от 0,03 до 0,5. Таким образом, КОК являются эффективным и обратимым методом контрацепции. Кроме этого, КОК обладают целым рядом положительных неконтрацептивных эффектов, часть из которых продолжается в течение нескольких лет после окончания приема препаратов.

Современные гормональные контрацептивы подразделяются на комбинированные (КОК) и чистые прогестины. Комбинированные ОК делятся на монофазные, двухфазные и трехфазные. В настоящий момент двухфазные препараты практически не используются.

В состав комбинированного препарата входят два компонента – два гормона: эстроген и прогестерон (точнее, их синтетические аналоги). В качестве эстрогена обычно используется этинилэстрадиол, его обозначают как «ЕЕ». Аналогов прогестерона уже несколько поколений, их называют прогестинами. Сейчас на рынке присутствуют препараты, в состав которых входят прогестины 3 и 4-го поколений.

Препараты отличаются между собой по следующим показателям:

• содержание эстрогенов (15, 20, 30 и 35 мкг);

• вид прогестина (разные поколения);

• фирма-производитель (один и тот же по составу препарат может иметь разные названия).

Оральные контрацептивы бывают:

• высоко-, низко– и микродозированными – в зависимости от содержания эстрогенов (35, 30 и 15–20 мкг соответственно). Сейчас в основном назначают низко– и микродозированные препараты;

• монофазные и трехфазные. В подавляющем большинстве случаев назначают монофазные, так как уровень гормонов в этих таблетках одинаковый и они обеспечивают необходимую «гормональную монотонность» в организме женщины;

• содержащие только прогестины (аналоги прогестерона), эстрогенов в таких препаратах нет. Используются такие таблетки у кормящих мам и у тех, кому противопоказан прием эстрогенов.

Если женщина в целом здорова и ей необходимо подобрать препарат для контрацепции, то достаточно лишь гинекологического осмотра, УЗИ и исключения всех противопоказаний. Гормональные анализы у здоровой женщины никак не указывают на то, какой препарат выбрать.

Если противопоказаний нет, уточняется, какой вид контрацепции предпочтителен: таблетки, пластырь, кольцо или система «Мирена».

Объективно говоря, можно начинать с любого современного монофазного препарата, либо кольца или пластыря, ведь оценить, насколько вам подходит препарат, можно будет только во время первых циклов приема.

Далее женщину должны предупредить, что нормальным периодом адаптации к препарату считается срок два месяца. В этот период могут происходить различные неприятные ощущения: болит грудь, появляются мажущие кровянистые выделения, меняются вес и настроение, снижается либидо, возникает тошнота, головная боль и др. Эти явления не должны быть выражены сильно. Как правило, если препарат подошел, все эти побочные эффекты быстро пропадают. Если они сохраняются, то препарат надо менять – снижать или повышать дозу эстрогенов или менять прогестиновый компонент. Это выбирается в зависимости от вида побочного эффекта.

В случае если у женщины есть сопутствующие гинекологические заболевания, то изначально можно выбрать препарат, который имеет более выраженный лечебный эффект в отношении имеющегося заболевания.

В настоящий момент появились два новых варианта введения гормонов для контрацепции – пластырь и влагалищное кольцо.

Евра представляет собой тонкий пластырь бежевого цвета, площадь контакта с кожей которого равна 20 см².

За один менструальный цикл женщина использует три пластыря, каждый из которых накладывается на 7 дней. Заменять пластырь нужно в один и тот же день недели. Затем следует 7-дневный перерыв, во время которого происходит менструальноподобная реакция.

Механизм контрацептивного действия Евра аналогичен контрацептивному эффекту КОК и заключается в подавлении овуляции и повышении вязкости цервикальной слизи. Поэтому его контрацептивная эффективность аналогична таковой при применении оральной контрацепции.

Лечебные и протективные эффекты Евра такие же, как у метода комбинированной оральной контрацепции.

Эффективность пластыря не зависит от места аппликации (живот, ягодицы, верхняя часть руки или торс). Исключение составляют молочные железы. На свойства пластыря практически не влияют повышенная температура окружающей среды, влажность воздуха, физические нагрузки, погружение в холодную воду.

Принципиально новым решением стало использование влагалищного пути введения контрацептивных гормонов. Благодаря обильному кровоснабжению влагалища всасывание гормонов происходит быстро и постоянно, что позволяет обеспечить равномерное их поступление в кровь в течение суток, избегая ежедневных колебаний, как при использовании КОК.

Размер и форма влагалища, его иннервация, богатое кровоснабжение и большая площадь поверхности эпителия делают его идеальным местом для введения лекарственных препаратов.

Вагинальное введение имеет значительные преимущества по сравнению с другими способами введения контрацептивных гормонов, включая оральный и подкожный методы. Почему?

• Анатомические особенности влагалища обеспечивают его комфортное расположение и надежную фиксацию средства внутри.

• Так как влагалище расположено в малом тазу, оно проходит через мышечные слои. Эти мышечные слои образуют функциональные сфинктеры, суживающие вход во влагалище. Кроме мышечных сфинктеров влагалище состоит из двух отделов: узкой нижней трети, переходящей в более широкую верхнюю часть. Если женщина стоит, то верхняя область почти горизонтальна, так как она лежит на горизонтальной мышечной структуре.

• Из-за особенностей иннервации влагалища верхние отделы не имеют выраженной чувствительности, что объясняет, почему женщина не чувствует инородные предметы, такие как тампоны или контрацептивное кольцо, введенные во влагалище.

• Влагалище обильно снабжается кровью. Обильное кровоснабжение обеспечивает быстрое попадание введенных препаратов в кровь, минуя эффект первого прохождения через печень.

НоваРинг очень гибкое и эластичное кольцо, которое при введении во влагалище максимально «подстраивается» под контуры тела, принимая ту форму, которую необходимо. При этом оно надежно фиксируется во влагалище. Не существует правильного или неправильного положения кольца – то положение, которое займет НоваРинг, и будет оптимальным.

Пусковым моментом начала работы кольца является изменение градиента концентраций при введении его во влагалище. Сложная система мембран позволяет постоянно выделяться строго определенному количеству гормонов в течение всего времени использования этого контрацептива. Активные ингредиенты равномерно распределены внутри кольца таким образом, что не образуют внутри его резервуара.

Кроме того, необходимым условием работы кольца является температура тела. Поэтому кольцо перед использованием надо хранить в холодильнике.

НоваРинг легко вводится и удаляется самой женщиной. Кольцо сжимают между большим и указательным пальцами и вводят во влагалище. Положение НоваРинг во влагалище должно быть удобным. Если женщина его ощущает, то необходимо осторожно продвинуть кольцо вперед. В отличие от диафрагмы кольцо не нужно устанавливать вокруг шейки, так как положение кольца во влагалище не влияет на эффективность. Его круглая форма и эластичность обеспечивают хорошую фиксацию во влагалище. Удаляют НоваРинг просто: захватывают указательным пальцем или средним и указательным пальцами ободок кольца и осторожно вытягивают кольцо.

Каждое кольцо предназначено для одного цикла использования; один цикл состоит из 3 недель использования кольца и недельного перерыва. После введения кольцо должно оставаться на месте в течение 3 недель, затем удаляется в тот же самый день недели, в который было введено. Например, если кольцо было введено в среду в 22.00, то его необходимо удалить через 3 недели в среду около 22.00. В следующую среду необходимо ввести новое кольцо.

Большинство женщин никогда или очень редко чувствуют кольцо во время полового акта. Также очень важно мнение партнеров: хотя 32 % женщин отмечали, что их партнеры иногда чувствуют кольцо во время полового акта, большая часть партнеров в обеих группах не возражала против использования женщинами НоваРинг.

Приведу данные большого исследования, проведенного в России:

• 78,5 % женщин считают, что НоваРинг положительно влияет на сексуальную жизнь;

• 13,3 % считают, что НоваРинг доставляет дополнительные положительные сексуальные ощущения;

• почти 60 % женщин никогда не ощущали НоваРинг во время полового акта. Женщины, которые ощущали кольцо, сказали, что это были нейтральные (54,3 %) или даже приятные (37,4 %) ощущения;

• наблюдалось увеличение сексуальной активности и частоты достижения оргазма.