Текст книги "Менопауза. Как оставаться здоровой и сексуальной"

Акупунктура не подтвердила свою эффективность в клинических испытаниях, где проводилось сравнение с группой плацебо. Хотя некоторые женщины заявили об улучшении самочувствия, это могло объясняться не столько самой акупунктурой, сколько присутствием рядом внимательного иглотерапевта. Исследования показывают, что в приятной компании людям становится легче. Если женщины осведомлены о результатах исследований, но все равно считают, что от акупунктуры им становится лучше, то почему бы им не ходить на сеансы? В конце концов, это их тело и их выбор.

Фармацевтические гормоны

Золотым стандартом лечения вазомоторных симптомов является менопаузальная гормональная терапия (МГТ). Ее эффект в основном объясняется действием эстрогена (женщинам с маткой также требуется прогестаген). Об МГТ и различных типах прогестагенов подробно рассказывается в главах 17 и 18. Обычно женщинам рекомендуют начать с самой низкой дозы, облегчающей симптомы. Пластырь с дозой 0,014 мкг эстрадиола помогает некоторым женщинам, однако большинству требуется эквивалент суточной дозы 0,025 мкг. Женщинам, которым не подходит трансдермальная терапия, обычно назначают 0,5 мг перорального эстрадиола и 0,2–0,45 конъюгированных эквин-эстрогенов (КЭЭ). Эстрадиол и КЭЭ в равной степени эффективны (см. главу 17). Обычно требуется не менее шести недель, чтобы заметить улучшение, и это в очередной раз доказывает, что дело не только в эстрогене, поскольку его уровень повышается уже через 24 часа после начала терапии.

Прогестагены, особенно прогестины, в типичных дозах, применяемых при МГТ, могут усиливать действие низких доз эстрогенов. Эти гормоны могут стать хорошим вариантом для женщин, которые не могут принимать эстроген, например, в ситуациях, когда даже низкая доза эстрогена вызывает мигрень или другие побочные эффекты. Женщинам с раком эндометрия в анамнезе онколог может посоветовать воздержаться от приема эстрогена. Ежедневный прием 300 мг прогестерона перорально (это более высокая доза, чем обычно используется при МГТ) помогает бороться с приливами и нарушениями сна. К сожалению, как эстроген, так и прогестагены противопоказаны женщинам с раком молочной железы в анамнезе.

Негормональные препараты

Думая о лечении вазомоторных симптомов, многие представляют себе только гормональные препараты, однако существует широкий спектр эффективных негормональных медикаментозных средств. Порой и пациентка, и врач фокусируются исключительно на потенциальных побочных эффектах и не хотят дать этим препаратам шанс. Но исследования показывают, что подобные препараты, как правило, хорошо переносятся. Помните, это не брак: прием препарата можно легко прекратить, если с ним ваша жизнь не стала лучше. К негормональным препаратам для борьбы с вазомоторными симптомами относятся:

• Антидепрессанты. Прием антидепрессантов для облегчения климактерического синдрома вовсе не означает, что женщина находится в депрессии или что ее приливы выдуманные. Пароксетина гидрохлорид («Паксил») в дозе 10–20 мг (доза больше 12,5 мг повышает риск побочных эффектов, но не приносит дополнительной пользы) может демонстрировать высокую эффективность в борьбе с приливами. Кроме того, он помогает женщине реже просыпаться из-за ночной потливости, что является несомненным бонусом. Другими антидепрессантами, эффективными против приливов, являются циталопрам («Циталопрам») в суточной дозе 10–20 мг, эсциталопрам в суточной дозе 10–20 мг и венлафаксин в суточной дозе 75 мг. Самый экономичный подход – это попробовать прием дженерика любого из этих препаратов. Обычно рекомендуется начинать с самой низкой дозы и подождать 12 недель, прежде чем ее увеличивать. Некоторые из данных препаратов могут сказаться на либидо, затруднить достижение оргазма или сделать его невозможным (это обратимо). Больше информации об этом можно найти в 15-й главе.

• Противоэпилептические препараты. Некоторые препараты, предотвращающие припадки, эффективны в борьбе с вазомоторными симптомами. Есть много информации о габапентине, который является дженериком и продается уже несколько десятилетий. Стандартная доза – 300 мг на ночь, но при необходимости ее можно увеличить до 300 мг три раза в день. Даже в таком случае суточная доза остается небольшой, и в крайнем случае ее можно увеличить до 2400 мг. Габапентин особенно полезен женщинам, у которых есть проблемы со сном, вызванные ночной потливостью. Побочные эффекты (касающиеся сексуального влечения в том числе) при приеме 300–900 мг в день редки, и такая дозировка часто приводит к хорошим результатам. Для многих моих пациенток габапентин в низких дозах оказался очень эффективным. При приеме более высоких доз могут наблюдаться головные боли, седативный эффект, головокружения и отеки ног. Другим вариантом является прегабалин, который имеет сходство с габапентином, но стоит дороже, и в США он отпускается только по рецепту. Прегабалин может быть полезен при тревожности. Женщинам, которым не подходит габапентин из-за головокружения и других побочных эффектов, может лучше подойти прегабалин.

• Клонидин. Препарат для нормализации артериального давления, который ослабляет приливы у некоторых женщин. Однако он менее эффективен, чем эстроген и другие рецептурные негормональные препараты. Может пройти до трех месяцев, прежде чем эффект станет заметен. Побочные эффекты включают головокружение, сухость во рту и запоры.

Растительные средства

Большинство растительных средств, якобы облегчающих вазомоторные симптомы, плохо изучены, если они вообще проходили формальную оценку. Многие проведенные исследования имеют методологические недостатки. Это означает, что был разработан неудовлетворительный дизайн исследования и что на основе собранных данных невозможно сделать точные выводы. Часто в подобных экспериментах число женщин-участниц слишком мало, вазомоторные симптомы не регистрируются с помощью стандартных методов, а контрольная группа отсутствует, из-за чего отличить реальный эффект от плацебо невозможно. Многие недоумевают, почему нельзя рекомендовать плацебо и в чем его вред? Дело в том, что со стороны врачей было бы неэтично рекомендовать плацебо, и, если уж говорить прямо, плацебо менее эффективно, чем принято считать, и эффект от него, как правило, временный.

Существенным недостатком растительных средств также является их контаминация гормонами и антидепрессантами, которые действительно облегчают приливы. Женщины неосознанно подвергаются воздействию веществ, связанных с определенными рисками. Биологически активные добавки (БАДы) также являются распространенной причиной печеночной недостаточности и других серьезных осложнений. Это может быть результатом действия активного вещества или контаминации БАДов (см. главу 22). К наиболее распространенным средствам лечения вазомоторных симптомов относятся:

• Черный кохош (клоповник кистевидный). Черный кохош, также известный как Actaea racemosa, растет в восточной Северной Америке. Коренные жители Северной Америки изначально использовали корни и стебли кохоша для облегчения родов и лечения множества заболеваний, однако данное растение никогда не использовалось в качестве традиционного метода борьбы с приливами. Черный кохош вошел в список американских народных средств в 1800-х годах. Согласно имеющимся данным, черный кохош эффективен не более, чем плацебо. Кроме того, есть свидетельства того, что он повреждает печень. Одно исследование показало, что в составе 9 из 35 американских БАДов с черным кохошем этого растения не содержалось вообще! Представьте общественный резонанс, который вызвала бы новость о том, что в 25 % антибиотиков отсутствуют сами антибиотики. Исследователи решили проверить, мог ли вред от добавок с черным кохошем быть следствием случайной контаминации токсичными для людей растениями, похожими на черный кохош, которая произошла во время сбора корней и стеблей. Они выяснили, что в этих добавках содержались растения, произрастающие в Азии, следовательно, они не были собраны вместе с североамериканским черным кохошем, а были намеренно смешаны с ним. Поскольку есть множество данных о неэффективности черного кохоша и его отсутствии в 25 % БАДов, я бы рекомендовала воздержаться от него.

• Экстракт цветочной пыльцы. Экстракт цветочной пыльцы продается под несколькими торговыми марками и, как предполагается, обладает антиоксидантным и противовоспалительным действием. Было проведено только единственное небольшое исследование, в котором экстракт цветочной пыльцы сравнили с плацебо, и через три месяца ученые заметили значительное ослабление вазомоторных симптомов. Долговременное наблюдение не проводилось. Одного исследования недостаточно для формирования однозначных выводов, но некоторые женщины, возможно, захотят попробовать это средство.

• Гомеопатия. Главный принцип гомеопатической терапии заключается в приеме сильно разбавленного препарата, чем-то сходного с конкретным заболеванием. Гомеопаты утверждают, будто исходное вещество разбавлено настолько, что вода сохраняет лишь «память» об исходном веществе, в чем, по их словам, и заключается эффективность гомеопатического препарата. Например, гомеопаты рекомендуют крошечное количество Candida для лечения грибковой инфекции или лахезиса для облегчения симптомов менопаузы. Что такое лахезис? Это разбавленный яд гремучей змеи. Я не совсем понимаю, чем змеиный яд похож на менопаузу. И, безусловно, тут непаханное поле для всевозможных отвратительных шуток в адрес женщин. Гомеопатия признана лженаукой, и принцип разведения вещества не соотносится с существующими научными законами Вселенной. Не доверяйте ей.

• БАДы с фитоэстрогенами. Добавки содержат различные изофлавоны или другие фитоэстрогены. Под эту категорию также попадают продукты, имеющие в составе сою, красный клевер, льняное семя или хмель. В наиболее популярных препаратах содержится большое количество генистеина и/или даидзеина. Из всех растительных БАДов, содержащих фитоэстрогены, соевые добавки являются наиболее проверенными. Одна добавка, S-эквол, может быть в некоторой степени эффективной. Доказательств эффективности других подобных добавок нет, хотя, судя по всему, они кажутся безопасными.

• Витамин Е. Доза 400–800 МЕ (международных единиц) оказывает неоднозначное влияние на вазомоторные симптомы. Даже если польза от витамина Е есть, она незначительна. Суточная доза 400 МЕ или больше ассоциируется с повышенным риском смертности, поэтому витамину Е лучше сказать нет.

• Дудник китайский (дягиль лекарственный). Это сушеный корень растения Angelica sinensis, часто используемый в традиционной китайской медицине. Дудник китайский не борется с приливами или ночной потливостью. Кроме того, есть данные, что он способен вступать в нежелательное взаимодействие с антикоагулянтами, а также, вероятно, повышает риск развития рака.

• Масло энотеры. Это масло, полученное из семян растения энотера (другие названия растения – ослинник, ночная свеча). Оно входит в состав многих средств для облегчения гинекологических симптомов, таких как предменструальный синдром, боль в груди и приливы. Несмотря на его широкую распространенность, надежных данных о его эффективности пока нет.

Новые исследования

В настоящее время ведутся исследования препарата под названием фезолинетант. Он успокаивает нервы, которые, при отсутствии привычного уровня эстрогена, чрезмерно возбуждаются от температуры. Результаты предварительных исследований многообещающие: приливы сократились на 80 %. В скором времени об этом препарате появится больше данных.

Ключевые пункты

• Вазомоторные симптомы беспокоят 80 % женщин. Часто они возникают за несколько лет до менопаузы и продолжаются в среднем семь лет. У многих женщин приливы сохраняются в течение многих лет после менопаузы.

• Прием эстрогена – это самая эффективная терапия при вазомоторных симптомах.

• Наиболее действенными немедикаментозными вариантами борьбы с климактерическим синдромом являются когнитивно-поведенческая терапия и гипноз. Акупунктура неэффективна.

• Есть несколько вариантов негормональной терапии.

• БАДы с фитоэстрогенами и черным кохошем приобрели широкую популярность, однако исследования показали, что они неэффективны.

Глава 10
Менструальный хаос: аномальное кровотечение и что с ним делать

Изменения в обильности и регулярности менструаций всегда предшествуют менопаузе. Они могут показаться ненормальными, особенно женщинам, у которых ранее был регулярный менструальный цикл, однако они типичны. Настолько типичны, что нарушение менструального цикла является одним из медицинских признаков приближения менопаузы (см. главу 3).

С медицинской точки зрения аномальные кровотечения имеют значение по нескольким причинам. Они могут быть признаком серьезных проблем со здоровьем, таких как рак эндометрия или заболеваний щитовидной железы. Кроме того, аномальные кровотечения отрицательно влияют на качество жизни, и это нельзя недооценивать. Аномальные кровотечения способны испортить огромное количество нижнего белья, прежде чем прекратятся. Любому, кто склонен недооценивать психологический дискомфорт от нерегулярных кровотечений, я бы посоветовала пожить пару-тройку лет с неким приспособлением на бедрах, из которого будет периодически вытекать кровь. Потом я готова обсудить вопрос, действительно ли это неприятно.

Некоторые женщины сталкиваются лишь с несколькими пропущенными месячными и одной-двумя обильными менструациями. Другие же живут с нерегулярными кровотечениями много лет, но не слишком беспокоятся по этому поводу, поскольку знают, что это вполне типично для их организма (в таких случаях необходимо исключить рак/предрак). Многие женщины хотят пройти лечение, потому что их сильно тревожат нерегулярные менструации, кому-то также может потребоваться терапия по медицинским показаниям. Реакция женщин на кровотечения столь же разнообразна, как и характер самих кровотечений в период менопаузального перехода.

Врач не в состоянии диагностировать причину аномальных кровотечений у пациентки, если он не проведет личную консультацию и осмотр, не изучит анамнез и, возможно, не назначит анализы. В этой главе мы поговорим о характере кровотечений, их причинах, поводах для беспокойства, а также наиболее распространенных анализах и методах лечения, чтобы женщины понимали, что происходит с их телом, и могли постоять за себя.

Аномальное маточное кровотечение: что именно это значит?

Маточное кровотечение считается аномальным, если оно является нерегулярным или слишком обильным. Типичным считается менструальный цикл, при котором с первого дня одних месячных до первого дня следующих проходит 24–38 дней. Аномальным считается нерегулярный цикл, продолжительность которого отличается более чем на семь дней от месяца к месяцу (например, если от начала одних месячных до начала других проходит 25 дней, а до начала следующих – 37 дней). К другим аномалиям относятся частые менструации (каждые 23 дня или чаще), длительные интервалы между месячными (более 38 дней), отсутствие месячных, мажущие выделения между месячными (межменструальные кровотечения) и кровотечение после полового акта (посткоитальное кровотечение).

В норме во время менструации должно выходить 30–80 мл крови.

Я знаю, кажется, что крови гораздо больше. Точное измерение кровопотери во время месячных непрактично по очевидным причинам, поэтому обильными принято считать менструации в следующих случаях:

• Кровь протекает через средства гигиены и пачкает одежду или постельное белье.

• Вам приходится менять насквозь пропитанное средство гигиены каждый час в течение нескольких часов подряд.

• Сгустки крови больше двухрублевой монеты.

• Кровотечение длится дольше семи дней.

Бывало, я спрашивала пациентку, обильные ли у нее месячные, и она отвечала нет, но, когда я интересовалась, «протекает» ли она, выяснялось, что да. Это не значит, что женщина не знает собственного тела. Скорее, обильные месячные являются для нее привычными и/или ее жалобы на большое количество крови ранее остались неуслышанными врачом или родителем. Лично я использую в отношении менструации слово «затопление»: большинство женщин понимает, что оно означает протекание.

Кровопотеря в каждом менструальном цикле обычно возрастает во время менопаузального перехода, что для некоторых женщин становится неожиданностью. Поскольку общество заставляет женщин стыдиться менструаций, они часто стесняются обсуждать месячные со сверстницами. К сожалению, врачи далеко не всегда рассказывают пациенткам, чего ожидать от менопаузального перехода, или попросту игнорируют их жалобы. Женщине может показаться, что с ее телом что-то не так и что только у нее настолько обильные выделения, хотя на самом деле это распространенное явление.

Помню, как я попросила тампон в туалете ночного клуба, когда у меня неожиданно пришли месячные. Мне тогда было уже за 40. Милая женщина, лет на 20 моложе меня, протянула мне тампон обычного размера. Я чуть не засмеялась – таким крохотным он мне показался. Что этот малютка мог сделать против моей могучей зрелой менструации? Однако мне в то же время было приятно, потому что это менструальный эквивалент комплимента, как молодо вы выглядите. В 47 лет моим девизом было: «Пользуйся супер-плюс или иди домой!» Я воспользовалась возможностью просветить свою спасительницу и ее подруг о более обильных менструациях с возрастом. Они выпучили глаза от страха.

После менопаузы маточных кровотечений быть не должно, поэтому любое кровотечение, произошедшее после последней менструации, считается аномальным.

При нерегулярных месячных, типичных для менопаузального перехода, легко по ошибке принять очередную запоздалую менструацию за аномальное кровотечение. Это особенно касается женщин с заболеваниями, влияющими на овуляцию, например синдромом поликистозных яичников (СПКЯ). В таких случаях перерыв между менструациями может составлять восемь месяцев и даже более. Кроме того, не все женщины отслеживают менструации во время менопаузального перехода, в том числе гинекологи! Когда были последние месячные: семь, тринадцать или девятнадцать месяцев назад? Если дата последней менструации неизвестна, всегда лучше перестраховаться и отнестись к кровотечению как к аномальному. Иначе можно упустить рак или предрак, что будет настоящей катастрофой.

Рак эндометрия

Это рак слизистой оболочки матки. Хотя данное заболевание чаще всего встречается после менопаузы, его всегда следует рассматривать как потенциальную причину аномального маточного кровотечения во время менопаузального перехода. Выделяют несколько видов рака эндометрия, самым распространенным из которых является эндометриоидная аденокарцинома. При ранней диагностике выживаемость составляет 90 %. Некоторые факторы, повышающие риск развития рака эндометрия, связаны с усиленным воздействием эстрогена при недостатке прогестагена (прогестерона или прогестина). По этой причине МГТ без адекватного прогестагена (см. главу 17) и ожирение (ИМТ ≥ 30) ассоциируются с этим видом рака. Другие факторы риска включают диабет 2-го типа, прием тамоксифена (см. главу 5) и генетическую предрасположенность. Гормональная контрацепция, включая внутриматочную спираль (ВМС) с левоноргестрелом, снижает риск развития рака эндометрия.

Ожирение повышает риск развития рака эндометрия, потому что жировая ткань производит эстроген с помощью фермента ароматазы (см. главу 3). Следовательно, чем выше ИМТ, тем больше вырабатывается эстрогена. С каждым увеличением ИМТ на пять единиц риск рака эндометрия повышается приблизительно на 50 %. Важно, чтобы полные женщины знали о связи ожирения с раком эндометрия, так же как женщины с остеопорозом в семейном анамнезе должны знать о своем повышенном риске. Осведомленность позволяет женщинам принимать осознанные решения. К сожалению, только 50 % женщин известно о связи ожирения с раком эндометрия, а остальные могут просто не подозревать, что в случае аномального маточного кровотечения им необходимо дополнительное обследование и что прогестаген снижает риск. Зная о возможных последствиях, некоторые женщины захотят похудеть, что пойдет на пользу их здоровью. Похоже, многие врачи не решаются обсуждать эту проблему: одно исследование показало, что только 30 % женщин с диагностированным раком эндометрия были предупреждены о связи ожирения с онкологией. Разговоры о весе бывают сложными, но без них женщина либо не получает необходимой информации, либо оказывается пристыженной за свой вес. Ни то ни другое не приемлемо.

УЗИ может быть полезно для исключения рака эндометрия в том случае, если аномальное маточное кровотечение произошло после менопаузы, но до наступления менопаузы оно непоказательно.

Дело в том, что во время УЗИ вероятность рака оценивается по толщине эндометрия, а до менопаузы эндометрий в норме утолщен из-за менструального цикла. После менопаузы слой эндометрия должен быть тонким, поэтому УЗИ становится результативным.

Если УЗИ не может использоваться для диагностики рака эндометрия (до менопаузы) или показывает увеличенную толщину эндометрия после менопаузы, то для постановки точного диагноза требуется биопсия слизистой оболочки матки.

Аномальное маточное кровотечение в период между 40 годами и менопаузой: думать как гинеколог

Вспомните аналогию с кирпичами и цементным раствором (см. главу 3). Эстроген строит слизистую оболочку матки (выкладывает кирпичи), а прогестерон, вырабатываемый во время овуляции, стабилизирует ее (как цементный раствор). Если беременность не наступила, выработка прогестерона прекращается, эндометрий дестабилизируется и отслаивается, обнажая кровоточащие кровеносные сосуды.

Менструальная кровь представляет собой смесь из эндометрия и крови из сосудов.

Матка прекращает кровотечение с помощью мощных спазмов, сжимающих кровеносные сосуды. Она зажимает их так же, как вы зажали бы кровоточащий нос. Давление замедляет кровотечение, давая механизмам свертывания крови возможность сделать свое дело и остановить кровопотерю.

Основные причины аномального маточного кровотечения включают:

• Эндометрий. Слизистая оболочка матки может быть слишком толстой или слишком тонкой. Гормональные изменения – самая распространенная причина. Полипы (см. схему 8) – это локализованные разрастания эндометрия на ножке (риск их злокачественности составляет 1 %). Гормональная контрацепция, менопаузальная гормональная терапия (МГТ) и некоторые БАДы, контаминированные гормонами, также могут влиять на эндометрий. Необходимо также исключить рак/предраковые изменения и инфекцию, хотя инфекции реже становятся причиной аномальных кровотечений.

Схема 8: Причины аномальных маточных кровотечений: миомы и полипы

• Миометрий матки. Миома матки, или, выражаясь медицинским языком, лейомиома, представляет собой доброкачественную опухоль в мышечном слое матки (миометрии). Аденомиоз – это заболевание, при котором эндометрий прорастает в мышцу (см. схему 8). Скоро мы подробнее поговорим о данных патологиях.

• Проблемы со свертываемостью крови. У большинства женщин в возрасте 40 лет и старше эти проблемы объясняются приемом антикоагулянтов (кроверазжижающих препаратов), таких как ривароксабан, варфарин и апиксабан. Аспирин и многие БАДы также влияют на свертываемость крови. Это связано либо с непосредственным действием самих растительных ингредиентов, либо с их взаимодействием с антикоагулянтами или другими препаратами.

Цвет крови не указывает на причину кровотечения, однако объем крови может сориентировать врача в том или ином направлении (см. таблицу 1).

Что насчет пропущенных месячных?

Две, три или даже пять пропущенных менструаций подряд – это нормальная часть менопаузального перехода. Если бы женщине требовалось обследование каждый раз, когда у нее не пришли месячные, то ей пришлось бы обследоваться много раз в течение этого периода. На вопрос о том, кому нужно обследоваться, можно ответить, что это зависит от риска рака и вероятности того, что причина пропущенных месячных кроется в заболевании, связанном с менопаузой.

Характер менструаций в целом остался прежним и кровотечения между месячными отсутствуют? В таком случае дело, скорее всего, просто в менопаузальном переходе, но все же о любых изменениях, касающхся кровотечений, следует сообщать врачу, поскольку женщинам с повышенным риском рака или предрака может потребоваться обследование, особенно если месячные стали обильнее или скуднее, чем обычно.

Гипоталамическая аменорея – это заболевание, которое иногда ошибочно принимают за менопаузу.

При гипоталамической аменорее нарушается передача сигналов от мозга к яичникам, из-за чего ежемесячного созревания фолликула не происходит. В результате уровень эстрогена снижается, и месячные либо приходят редко, либо вообще отсутствуют.

Гипоталамическая аменорея чаще всего бывает вызвана стрессом, нарушениями сна, резким похудением, чрезмерными физическими нагрузками, но ее также могут спровоцировать любые заболевания. При гипоталамической аменорее уровень эстрогена низкий, как и при менопаузе, но, кроме того, низок и уровень фолликулостимулирующего гормона (ФСГ), что для менопаузы нехарактерно. Своевременная диагностика этого заболевания очень важна, поскольку недостаточный уровень эстрогена повышает риск остеопороза.

Что насчет очень обильного кровотечения?

У некоторых женщин во время менопаузального перехода может случиться эпизод сильного кровотечения, который потребует госпитализации. Это может произойти неожиданно или стать следствием нерегулярных и/или обильных кровотечений. Так или иначе, большое количество крови пугает и может представлять опасность для здоровья женщины. Если за два часа у вас полностью пропитались две прокладки или кровотечение кажется вам подозрительно обильным, вам следует незамедлительно обратиться за медицинской помощью.

Менструальный хаос: что включает обследование

Обследование каждой отдельной женщины зависит от множества факторов, включая возраст, прием гормональных и других препаратов (в том числе биологически активных добавок), характер предыдущих кровотечений, наличие заболеваний и семейный анамнез. Например, полипы не являются распространенной причиной кровотечений, но женщине, принимающей тамоксифен, необходимо провериться на полипы, независимо от характера менструаций, поскольку данный препарат значительно повышает риск их образования. Также важно рассматривать шейку матки как потенциальный источник кровотечения и своевременно проводить скрининг рака шейки матки.

Осмотр на гинекологическом кресле обычно позволяет исключить шейку матки как вероятную причину кровотечения, а также удостовериться, что кровь не идет из влагалища или вульвы. УЗИ органов малого таза дает возможность определить, не увеличена ли матка, причиной чего может быть миома или аденомиоз. Если мазок на онкоцитологию шейки матки проводился давно, его необходимо повторить. Врач может назначить анализы крови, чтобы удостовериться, что кровопотеря не представляет опасности, а также оценить функцию щитовидной железы и уровень гормона пролактина (его высокий уровень может указывать на заболевание, вызывающее маточные кровотечения). Кроме того, важно исключить беременность. Другие тесты, например обследование щитовидной железы, могут быть назначены в зависимости от индивидуальных факторов.

УЗИ матки может потребоваться для оценки размера и формы органа, а также определения потенциальных причин кровотечения, таких как миома, полипы и аденомиоз, но во многих случаях целесообразно обойтись без УЗИ. Биопсия эндометрия может потребоваться для исключения рака или предрака. Забор образца эндометрия может проводиться в кабинете гинеколога с помощью урогенитального зонда, похожего на соломинку приспособления, вводимого в шейку матки, или в операционной в ходе процедуры, называемой «дилатация и кюретаж». Каждый метод имеет свои преимущества и недостатки, и выбор подходящего варианта для конкретной пациентки зависит от многих индивидуальных факторов.

Во время биопсии эндометрия, проводимой в кабинете врача, женщина бодрствует. Эта процедура во многом напоминает введение внутриматочной спирали (ВМС). Некоторые женщины испытывают лишь небольшой дискомфорт, а некоторые – сильную боль. Были испробованы многие способы обезболивания для данной процедуреы, но, к сожалению, ни один из них не оказался эффективным. Во время биопсии применимы те же методы облегчения боли, что и при введении ВМС (см. главу 23). К несчастью, многим женщинам не позволяют остановить забор образца эндометрия, даже если они испытывают сильную боль. Это может привести к тому, что, если в будущем женщине снова будет показана такая процедура, она будет стремиться избежать ее и подвергнется риску несвоевременной диагностики рака.

То, какие именно тесты понадобятся женщине и в каком порядке их следует проводить, выходит за рамки данной книги.

Расскажите подробнее о гормональном кровотечении

Гормональный хаос менопаузального перехода может привести к высокому уровню эстрогена, низкому уровню прогестерона или к тому и другому одновременно. Из-за этого эндометрий может стать слишком толстым, слишком тонким или нестабильным (представьте себе шаткую кирпичную стену без цементного раствора). По сути, он всегда не такой, как надо.

Толстый или нестабильный эндометрий может быть причиной обильных и/или длительных менструаций.

Если куски эндометрия отслаиваются периодически (представьте участки шаткой кирпичной стены), месячные становятся нерегулярными. Нерегулярные месячные также могут быть следствием нерегулярных овуляций. Если эндометрий слишком тонкий из-за низкого уровня эстрогена, обусловленного редкими овуляциями, он начинает кровоточить.

Необходимость УЗИ зависит от многих факторов, но если матка нормального размера и подозрений на рак/предрак нет, то можно начать лечение и провести УЗИ только в том случае, если лечение окажется неэффективным. Даже если у женщины есть миома или аденомиоз (причины обильных месячных, которые может выявить УЗИ), первоначальное лечение обычно такое же, как при гормональном кровотечении.

К основным вариантам терапии гормонального кровотечения относятся:

• ВМС с левоноргестрелом. Это наиболее эффективный метод борьбы с обильными менструациями. Внутриматочная спираль сокращает кровопотерю в цикле на 70–80 % и может избавить женщину от нерегулярных менструаций. Кроме того, она облегчает боль во время месячных. Подробнее о ВМС говорится в 23-й главе.

• Транексамовая кислота. Этот препарат способствует свертыванию крови, и его необходимо принимать в течение пяти дней менструального цикла во время кровотечения. Транексамовая кислота сокращает кровопотерю до 50 %. Многие женщины предпочитают принимать препараты только во время кровотечения.