Текст книги "Психические убежища. Патологические организации у психотических, невротических и пограничных пациентов"

Исследование патологических организаций, изложенное в данной книге, привело меня к выводу о еще большей сложности их структуры. Защитная ситуация только что описанного типа может возникать в результате нормального расщепления, в ходе которого объект воспринимается как хороший или плохой и человек пытается с помощью хорошего защититься от плохого. Как подчеркивала сама Кляйн (Klein, 1952), понятно, что такое расщепление объекта всегда сопровождается соответствующим расщеплением в Эго, и хорошая часть самости, установившая отношения с хорошим объектом, удерживается отдельно от плохой части самости, установившей отношение с плохим объектом. Если это расщепление успешно поддерживается, хорошее и плохое настолько изолируются друг от друга, что между ними вообще не происходит никаких взаимодействий, но если оно оказывается под угрозой разрушения, человек может попытаться сохранить равновесие, обратившись к защите хорошего объекта и хороших частей самости от плохого объекта и плохих частей самости. Если и с помощью этих мер не удается поддержать равновесие, человек может прибегнуть к еще более радикальным средствам.

Например, может происходить патологическое расщепление с фрагментацией самости и объекта и их выталкивание в более жесткой и примитивной форме проективной идентификации (Bion, 1957). Затем могут развиваться собирающие эти фрагменты патологические организации, а результат снова может оставлять впечатление защищенного хорошего объекта, изолированного от плохих объектов. Однако на этот раз то, что кажется относительно простым расщеплением на хорошее и плохое, фактически является результатом расщепления личности на несколько элементов, спроецированных в объекты и затем собранных заново таким образом, что это имитирует контейнирующую функцию объекта. Патологическая организация может преподносить себя в качестве хорошего объекта, защищающего индивида от деструктивных атак, но фактически ее структура состоит из хороших и плохих элементов, полученных из самости и объектов, в которые осуществлялось проецирование, использованных в качестве строительных блоков возникшей в результате чрезвычайно сложной организации. Я считаю, что самость, зависимая от превалирующей организации, также может иметь сложную структуру и может оказаться не такой уж невинной жертвой, какой выглядит на первый взгляд. Необходимо понять не только каковы строительные блоки организации, но и то, каким образом они собираются и удерживаются вместе, поскольку зависимая часть самости, а также аналитик, могут оказаться втянутыми и включенными в тиранические и жестокие объектные отношения, охраняющие систему от всякого на нее воздействия.

В последующих главах я попытаюсь показать, как в патологических организациях личности проективная идентификация не ограничивается единичным объектом, а охватывает группы объектов, между которыми также устанавливаются отношения. Эти объекты, на самом деле чаще всего частичные объекты, сконструированы из опыта взаимодействия с людьми, присутствовавшими в раннем окружении пациента. Фантастические фигуры внутреннего мира пациента иногда основаны на его реальном опыте, полученном во взаимодействии с плохими объектами, а иногда оказываются искажениями и неверными интерпретациями раннего опыта. Травма и депривация в истории пациента оказывают сильное воздействие на создание патологических организаций личности, хотя не всегда возможно разобраться в соотношении внешних и внутренних факторов. В ситуации анализа – здесь и сейчас – становится очевидным, что объекты, независимо от того, выбираются ли они пациентом из ранее предоставленного окружением или создаются им самим, используются в особых защитных целях, в частности для связывания деструктивных элементов личности.

Я уже говорил о том, что главной функцией патологических организаций личности является контейнирование и нейтрализация этих примитивных деструктивных импульсов, и для того, чтобы с ними справиться, пациент отбирает деструктивные объекты, в которые он может спроецировать деструктивные части самости. Как описано у Розенфельда (Rosenfeld, 1971a), Мельтцера (Meltzer, 1968) и других, эти объекты часто собраны в «банду», единство которой достигается жестокими и насильственными мерами. Эти мощно структурированные группы индивидуумов представлены во внутреннем мире пациента на бессознательном уровне и проявляются во снах как межличностный вариант убежища. Безопасное место обеспечивается группой, которая предлагает защиту как от преследования, так и от вины до тех пор, пока пациент не оспаривает господство банды. Результатом этих операций становится создание сложной сети объектных отношений, где каждый объект контейнирует отщепленные части самости, а единство группы достигается сложным, специфичным для каждой конкретной организации образом. Патологическая организация «контейнирует» тревогу, предлагая себя в качестве защитника, и делает она это перверсивным образом, сильно отличающимся от нормального контейнирования, которое происходит, например, как описывал Бион, между здоровой матерью и ее ребенком (Bion, 1962a, 1963).

Такая формулировка иллюстрирует степень возможной персонификации патологической организации. Частично это результат ее развития в раннем детстве, когда многие явления природы воспринимаются ребенком как результат человеческих действий. Персонификация до некоторой степени является также результатом того, что внутренний мир пациента остается населенным объектами, находящимися во взаимоотношениях друг с другом, а также и с субъектом. Никакое прибежище не является надежным, пока оно не одобрено и не защищено также и социальной группой, которой оно принадлежит. Иногда оказывается возможным получить информацию о более глубоких фантазиях, в которых психические убежища предстают полостями объектов или частичных объектов. Это могут быть фантазии об укрытии в матке, анусе или груди матери, которые иногда воспринимаются как желанные, но запретные места.

Одним из важнейших последствий такой структуры является то, что индивиду чрезвычайно сложно отважиться на конфронтацию с этими объектами и отречься от их методов и целей. В результате блокируется обратимость проективной идентификации. Далее я покажу, что эта обратимость устанавливается благодаря успешной работе скорби. Процесс возвращения частей самости, утраченных при проективной идентификации, включает в себя встречу с реальностью того, что принадлежит объекту и что принадлежит самости, и наиболее отчетливым образом это происходит в переживании утраты. Именно благодаря процессу скорби обретаются утраченные части самости, и для достижения этого может потребоваться значительная работа. Таким образом, истинной интернализации объекта можно достичь только путем отказа от него как объекта внешнего. Затем он может интернализо-ваться как отделенный от самости, и в этом состоянии с ним можно идентифицироваться гибким и обратимым образом. Развитие символической функции способствует этому процессу и позволяет индивиду идентифицировать себя с некоторыми аспектами объекта, а не с его конкретной целостностью.

Когда контейнирование обеспечивается не единичным объектом, а организацией объектов, очень трудно добить-с я обратимости проективной и дентификации. Невозможно отпустить от себя какой-либо единичный объект, скорбеть о нем и, далее, отвести от него проекции, поскольку он не функционирует отдельно, а соединяется с остальными членами организации мощными связями. Эти связи безжалостно поддерживаются, а главной целью является сохранение организации в неприкосновенности. Фактически, в такой ситуации индивидуумы часто воспринимаются в неразрывной связи друг с другом, а для контейнирования важна его обеспеченность группой объектов, рассматриваемых как единый объект – а именно как организация.

Отведение проекций от одного из объектов означает, что в области отношений этого объекта должна произойти встреча с реальностью, затем то, что принадлежит объекту, должно быть дифференцировано от того, что принадлежит самости, – для того, чтобы стало возможным отделение проекции от объекта и возвращение ее самости. Это может оказаться затруднительным даже если защиты действуют порознь, но если объектные отношения составляют часть сложной организации, эта задача становится исключительно сложной. Пациент ощущает себя втянутым во всемогущую организацию, выйти из которой он не в состоянии. Если аналитик признает это всемогущество, он вряд ли попытается противостоять организации или бороться с ней напрямую. Подобное признание, на мой взгляд, помогает как аналитику, так и пациенту примириться с фактом всемогущества, не поддаваясь ему, но и не вступая в агрессивное противостояние. Если удается признать его как жизненный факт, составляющий реальность внутреннего мира пациента, становится возможным постепенно приблизиться к его пониманию и в результате – ослабить его власть над личностью.

Я уже указывал на то, как патологические организации личности могут приводить к «застреванию» в анализе, когда пациент может закрыться от контакта до такой степени, что аналитику становится сложно поддерживать с ним связь. С другими пациентами сходная ситуация возникает не столько из-за отсутствия контакта, движения и развития, сколько вследствие того, что всякое развитие, реально достигнутое, тотчас же и иногда полностью обращается вспять. Как только это установлено, зачастую становится возможным увидеть подобные, но менее выраженные движения даже у большинства явно «застрявших» пациентов. В результате мы можем дать более подробное описание ситуации, следуя за пациентом, совершающим пробные, иногда почти незаметные движения навстречу аналитику и вновь прячущимся в убежище при столкновении с тревогой. Как только пациент начинает выходить из-под защиты организации, при наличии и доступности убежища как источника облегчения тревоги и боли, бегство в него оказывается очень удобным, и иногда контакт вызывает такой страх, что отступление следует незамедлительно. Тем не менее, если этот момент контакта регистрируется и интерпретируется аналитиком, пациент может обрести понимание своего страха контакта, почувствовать поддержку аналитика и в результате начать постепенно укреплять свою способность переносить этот страх.

Если пациент чувствует, что аналитик понимает природу тревог, с которыми он сталкивается, выходя из убежища, скорее всего, он будет чувствовать поддержку и предпримет дальнейшие шаги, ослабляющие его зависимость от патологической организации личности. Существует важное различие между тревогами параноидно-шизоидной и депрессивной позиций, как они описаны Кляйн (Klein, 1946, 1952), и патологические организации личности призваны защищать пациента от обоих этих наборов тревог (Steiner, 1979, 1987). Данный подход предполагает, что важно не только описать психические механизмы, действующие в каждый конкретный момент, но и обсудить их функцию, т. е. установить не только то, что происходит, но и почему это происходит – в нашем случае надо попытаться понять, каких именно последствий своего выхода из убежища боится пациент. Если уделять внимание мельчайшим движениям, пациент сможет отметить преходящий и на короткое время допустимый «вкус» тревоги, возникающей, когда он выходит из убежища, а аналитик сможет это явление – уже фиксируемое наблюдением – проинтерпретировать. Появляется возможность установить и исследовать функцию защиты. Некоторые пациенты зависят от организации, защищающей их от примитивных состояний фрагментации и преследования, и они боятся, что не выдержат этих состояний крайней тревоги, если покинут убежище. Другие же способны достичь более высокой степени интеграции, но не в состоянии выносить депрессивную боль и вину, возникающие при укреплении контакта с внутренней и внешней реальностью. И в том, и в другом случае стремление к контакту с аналитиком может привести к быстрому возвращению в убежище и попыткам восстановить удерживаемое ранее равновесие.

Мелани Кляйн (Klein, 1952) описывала параноидно-шизоидную и депрессивную позиции в терминах совокупности защит и модели соответствующих тревог и других эмоций. Каждая позиция характеризуется также типичными психическими структурами и типичными формами объектных отношений, как внутренних, так и внешних. Именно по отношению к этим позициям мы можем легче всего понять феномен убежища, которое действительно можно рассматривать как особую позицию, со свойственной ей совокупностью тревог, моделью защит, типичными объектными отношениями и характерной структурой. Ранее я обозначал ее как «пограничную позицию», поскольку она находится на границе двух основных позиций (Steiner, 1987, 1990a).

Введение терминологии позиций может дезориентировать при предположении их связи с соответствующими типами клинических расстройств. Кляйн была вынуждена подчеркивать, что параноидно-шизоидная позиция никоим образом не предполагает параноидный психоз, а депрессивная позиция – заболевание депрессивного характера. Точно так же термин «пограничная позиция» относится не только к пограничным пациентам, хотя именно у них мы во всей красе наблюдаем психические убежища, они проявляются и у психотиков, с одной стороны, а также у невротиков и здоровых людей, находящихся под воздействием стресса, – с другой. Сама Кляйн время от времени говорила о маниакальной и обсессивной позициях (Klein, 1946), и эти более организованные защитные состояния имеют много общих черт с психическими убежищами. Бесспорно, что у всех пациентов проявляются не только две основных позиции, но и пограничная позиция тоже, и представление о позициях способно помочь аналитику разобраться, в каком состоянии находится пациент в данный конкретный момент.

Пациент может перемещаться в убежище на пограничную позицию, где он находится под защитой патологической организации, с одной из двух основных позиций. Этой темы мы еще коснемся далее по ходу изложения материала, которое будет опираться на треугольную равновесную диаграмму, иллюстрирующую тот факт, что, выходя из убежища, пациент может столкнуться с тревогами, исходящими из любой основной позиции.

При «застревании» анализа в лучшем случае лишь очень слабые движения можно наблюдать в этом равновесии; пациент прочно обосновывается в убежище под защитой патологической организации и очень редко из него выходит, чтобы столкнуться с депрессивными или параноидно-шизоидными тревогами. В ситуациях меньшего «застревания», когда пациенты все же достаточно серьезно больны (это могут быть даже психотики), становятся различимы более заметные движения и происходят сдвиги, вследствие которых пациенту приходится хотя бы временно противостоять тревогам. Тогда утрата равновесия может приводить к возникновению сильной тревоги и немедленному возвращению пациента в убежище, однако она же дает шанс продвинуться в аналитическом развитии.

Некоторые примеры патологической организации личности демонстрируют тот поразительный факт, что человек не отказывается от этой организации, даже когда достигнуто некоторое развитие и необходимость в ней уже не столь безусловна. Выглядит это так, как будто пациент привык к пребыванию в убежище и даже зависим от него, получая некое перверсивное удовлетворение. Часть личности пациента, поддерживающая контакт с реальностью, часто соблазняется при помощи подкупа и угроз, а вся патологическая организация сохраняет цельность благодаря образованию перверсивных связей между ее компонентами. В самом деле, перверсивно функционирующие психические механизмы играют центральную роль в патологических организациях, особенно в укреплении единства организации и поддержании ее неизменной структуры.

Для убежищ характерен особый тип отношений с реальностью, играющий важную роль в предупреждении перехода к депрессивной позиции, который необходим для процесса развития. В исследовании фетишизма Фрейд описал (Freud, 1927), как пациент устанавливает специфическое отношение к реальности, при котором она и не принимается, и не отвергается полностью, так что одновременно сосуществуют и разными способами согласовываются противоречащие друг другу взгляды на реальность. На мой взгляд, в таком типе отношения к реальности отражен центральный аспект перверсивной установки. Это важно при сексуальных перверсиях, когда некоторые основные «факты жизни», такие как различие между полами или поколениями, одновременно и признаются, и отвергаются, но это имеет и более общее приложение к любому аспекту реальности, который трудно принять. В частности, это очень заметно в трудной задаче столкновения с реальностью старения и смерти, по отношению к которым часто формируется подобная перверсивная установка. Перверсивное псевдопринятие реальности является одним из тех факторов, которые придают убежищам такую привлекательность для пациента, который может поддерживать достаточный уровень контакта с реальностью, чтобы казаться «нормальным», и в то же время избегать наиболее болезненных ее аспектов.

Второй аспект перверсии мы обнаруживаем, исследуя объектные отношения, на которых строится патологическая организация. Скрепляющие организацию воедино связи часто носят садомазохистский характер и приводят к жестокой тирании, при которой объекты и сам пациент беспощадно контролируются и запугиваются. Иногда садизм очевиден, но часто тирания идеализирована и привлекает пациента, так что становится зависимым от нее и нередко получает мазохистское удовлетворение в этом процессе.

Только проделав длительную и мучительную работу, пациент начинает чувствовать, что он способен сказать «нет» влекущей тяге перверсии, когда ему доступны альтернативные источники помощи. Тогда он может ощутить себя не столь втянутым в патологическую организацию и почувствовать, что нуждается в ее защите только в те моменты, когда испытывает особо сильный стресс. Зависимость ослабевает, и у пациента хватает сил добиться большей независимости и обратиться к психической реальности. Даже когда это возможно лишь частично, скорбь и переживание утраты приводят к частичному восстановлению частей самости, и зависимость от организации ослабевает еще более. Тем не менее у пациента всегда сохраняется та часть личности, где он может скрыться, когда реальность становится невыносимой. Если становится ясным, чему служит область, где допускаются перверсивные отношения и перверсивное мышление, то пациент может иногда принимать эти методы, не идеализируя их. В этом случае предоставляемая убежищем защита понимается как временное облегчение тревоги, но не как обеспечение реальной безопасности или возможности развития. Как и другие элементы внутреннего мира, убежище может теперь восприниматься более реалистично, и пациент может его принять.

Этот предварительный набросок будет расширен в следующих главах. Понятно, что психическое убежище можно

концептуально рассматривать по-разному. Во-первых, можно воспринимать его в пространственном смысле как безопасную область, куда пациент спасается бегством; во-вторых, эту область можно считать зависимой от действия патологической организации личности. Саму эту организацию можно рассматривать как высокоструктурированную систему защит, а также как плотно организованную сеть объектных отношений. Также может оказаться полезным соотнесение укрытия с параноидно-шизоидной и депрессивной позициями; тогда мы можем считать, что убежище функционирует как третья позиция, куда пациент может ретироваться от тревог, связанных с любой из двух основных позиций. И наконец, перверсивный характер укрытия можно рассматривать с точки зрения отношений пациента с реальностью, с одной стороны, и в терминах объектных отношений садомазохистского типа – с другой.

Пациенты, оказавшиеся в ловушке психического убежища, представляют для аналитика серьезную техническую проблему. Он должен бороться, чтобы совладать с пациентом, находящимся вне зоны контакта, и с анализом, который на протяжении длительного времени, кажется, ни к чему не приводит. Кроме того, он должен бороться с собственной склонностью встраиваться в патологическую организацию и вступать с ней в сговор, с одной стороны, и скрываться в своем собственном защитном убежище, с другой. Если аналитик начинает лучше понимать эти процессы, он способен лучше разобраться в ситуации пациента и быть более доступным в те моменты, когда пациент выходит из убежища ради установления контакта.