Текст книги "Страх, паника, фобия"

Глава 3. Вызываемые изменения и решение проблемы

Самым сильным аргументом для опровержения теории является ее применение на практике.

Карл Краус

Устойчивое существование тяжелых форм паники и фобий является результатом сложной организации взаимодействий между субъектом и окружающей средой. Такая организация действует на основе дисфункциональной системы восприятия и предпринимаемых самим субъектом попыток решения проблемы.

Подобная система взаимодействий, во всей своей сложности включающая в себя реакции субъекта на самого себя, на других людей и на окружающий мир, имеет тенденцию к устойчивому существованию и самоподпитке именно благодаря попыткам субъекта, направленным на изменение ситуации, и благодаря действиям других людей, вовлеченных в эту сложную кибернетическую сеть взаимодействий.

Представляется очевидным, что совсем непросто внести изменения в такую ригидную и разветвленную ситуацию, однако, как мы увидим впоследствии, эта задача не является невозможной. Главная трудность заключается в том, что для того, чтобы привести субъекта к быстрому и эффективному решению проблемы, необходимо сделать так, чтобы изменились не только его реакции, но и, в первую очередь, его восприятие. Для изменения восприятия необходимо изменить и способ организации воспринимаемой информации, поскольку процесс обработки информации может заметно влиять на саму информацию.

Согласно нашему опыту привнесения изменений 2-го типа (имеется в виду качественный скачок логического уровня во взаимодействиях между субъектом и действительностью)[10]10
  Изменение 2-го типа определяется П. Вацлавиком следующим образом: «Существует два типа изменений: изменение первого типа происходит внутри опредленной системы, которая остается неизменной, в то время как если происходит изменение второго типа, оно изменяет саму систему. Приведем пример подобного отличия, используя поведенческую терминологию. Человек, которому снится кошмар, может многое делать внутри своего сна: бегать, прятаться, бороться, кричать, прыгать в пропасть и т. д., однако ни одно из подобных изменений поведения не может положить конец кошмару. С этого момента мы будем называть подобное изменение изменением 1-го типа. Единственный способ выйти из кошмара неизменно предполагает переход от сна к бодрствованию. Бодрствование, со всей очевидностью, не представляет собой часть кошмарного сна, оно является изменением, позволяющим переход к совешенно другому состоянию. С этого момента мы будем называть этот тип изменений изменением 2-го типа». (Watzlawick et al., 1974, 27).


[Закрыть], полученному на большой выборке субъектов, терапевтическое вмешательство должно быть способно привести пациента к одновременному изменению реактивно-поведенческих характеристик (предпринятые субъектом попытки решения проблемы), способов восприятия и переработки данных, а так же социальных взаимодействий (предпринятые другими людьми попытки решения). Для привнесения подобных изменений вмешательство должно спровоцировать конкретный опыт восприятия и реакций на пугающую действительность, отличающегося от обычного восприятия, типичного для страдающего фобией субъекта, с одной стороны, и, с другой стороны, должно привести субъекта к изменениям в когнитивной переработке подобного опыта.

Главной трудностью в достижении поставленной цели является сопротивляемость к изменениям, свойственная фобической перцептивно-реактивной системе субъекта.

Исходя из этих особенностей, терапевтическое вмешательство опирается на стратегии, включающие применение внушения, парадоксов и «доброкачественного обмана», с помощью которых субъекта «вынуждают» к альтернативным способам восприятия и реакций, а также к последующим изменениям в когнитивной сфере и в межличностных отношениях. Все это становится результатом конкретного опыта, пережитого под руководством терапевта. Другими словами, для того чтобы привести пациента к конкретному опыту изменения собственных перцептивно-реактивных характеристик, необходимо в качестве первого шага вынудить его совершить некоторые действия так, чтобы он не давал себе в этом отчета. В противном случае его страх и сопротивляемость к изменениям становятся препятствием для переживания опыта, являющегося совершенно необходимым для продуцирования изменений.

В связи с этим использование техник внушения, парадоксов, поведенческих и коммуникативных ловушек представляется необходимым для достижения цели, разделяемой как пациентом, так и терапевтом: как можно быстрее и эффективнее решить существующие проблемы.

Милтон Эриксон, Джей Хейли, Джон Уикленд, Пол Вацлавик выступили в роли маэстро, владеющих искусством «реструктурирования», а также прямых, непрямых и парадоксальных «предписаний поведения», способных привести пациента посредством конкретного опыта к быстрому и эффективному решению проблем.

С этой точки зрения терапия становится своего рода дуэлью между терапевтом и пациентом/пациентами, в результате которой терапевт, для того чтобы прийти к заключительной победе, должен побороть сопротивляемость к изменениям, характерную для ригидной перцептивно-реактивной системы пациента. Еще раз мы подчеркиваем, что в этой дуэли как победа, так и поражение терапевта являются победой или поражением пациента. В этом случае можно утверждать, что использование терапевтом техник «манипуляции» представляется совершенно законным, если они могут ускорить и сделать более эффективным терапевтическое вмешательство.

Прежде чем приступить к детальному описанию модели терапевтического вмешательства, мы считаем полезным сообщить, что в фазе разработки и отладки техник были опробованы различные типы вмешательства. Некоторые из них были отброшены, потому что показали свою неэффективность, оказались лишь частично эффективными или неэкономными (то есть требующими слишком длительного времени для достижения результатов).

Краткое описание нашего технического экспериментирования представляется полезным для того, чтобы пояснить читателю, каким образом нам удалось разработать, а иногда и придумать, стратегии, которые затем привели к созданию протокола вмешательства, позволяющего быстро и эффективно решать представляемые пациентом проблемы.

Из литературы, посвященной лечению фобических расстройств, мы выделили серию терапевтических техник, которые мы опробовали, применяя их на практике.

Первыми примененными нами стратегиями стали стратегии, возникшие в бихевиористской традиции изменения фобического поведения (Wolpe, 1858-73; Skinner, 1974; Bandura, 1974-77). Подобный тип вмешательства, эффективный в случае самых простых случаев фобии, а именно в случае так называемых монофобий[11]11
  Имеются в виду фобии, относящиеся к одному определнному предмету, ситуации или животному, например, страх перед собаками, страх воды, страх выступать перед публикой и т. д. Подобные формы фобий не являются обобщенным (генерализированным) расстройством, то есть в этом случае субъекты не развили систему восприятия действительности и реакций на нее, основывающуюся на страхе, а проявляют фобические реакции только на определенные стимулы.


[Закрыть], показал себя неэффективным в случае тяжелых и обобщенных форм фобии. Говоря более подробно, нами наблюдались следующие эффекты применения общепринятых в данном подходе процедур:

а) с помощью систематической десенсибилизации вызывалась изначальная редукция симптома тревожности, которая впоследствии, тем не менее, сопровождалась неизбежным возвратом симптоматики;

б) посредством модифицирования и управляемого исследования в случае пациентов, страдающих агорафобией, выявлялось небольшое уменьшение «страха удаления», но не было замечено никакого влияния на способность совершать какие-либо действия без социальной поддержки.

На практике, мы констатировали, что посредством систематической десенсибилизации проводится работа по редуцированию поведенческих реакций, однако совсем не затрагивается восприятие и когнитивные процессы, приводящие к подобному типу поведения. В результате после изначального наступившего улучшения оставшееся неизменным фобическое восприятие действительности неуклонно приводит к тому, что субъект вновь начинает проявлять фобическое поведение.

В случае агорафобии техники модифицирования и управляемого исследования, вместо того, чтобы заблокировать предпринятую попытку решения – запрос помощи и социальной поддержки, – стимулируют ее и тем самым оставляет по существу неизменной агорафобическую перцептивно-реактивную систему.

Нами были апробированы и техники расслабления и самоконтроля, как, например, аутогенная тренировка, самовнушение и т. д. (Goldwurm et al., 1986). При данном типе вмешательства наблюдались следующие эффекты: у пациентов, страдающих агорафобией и обсессивно-компульсивными расстройствами без приступов паники наблюдалось небольшое улучшение со стороны общего уровня тревожности, однако ничего не изменялось в их восприятии угрожающей окружающей действительности и, следовательно, в их реакциях на нее, в то время как в большинстве случаев фобической симптоматики, основывающейся на непредсказуемых приступах паники, использование техник расслабления выявило парадоксальный эффект.

Действительно, в этих случаях тот факт, что пациенты обучались к еще более внимательному прислушиванию к собственным внутренним реакциям, приводил к возрастанию симптоматики приступов паники. Этот эффект сегодня с очевидностью объясняется тем, что подобная стратегия стимулирует нефункциональную предпринятую попытку решения прислушивания к себе и самоконтроля. Эта предпринятая попытка решения была определена как поддерживающая проблему у пациентов, страдающих приступами паники, компульсивными расстройствами и ипохондрией.

С целью изменения структуры социальной поддержки, подтверждающей существование проблемы в случае симптоматики «обозначенного (представленного) пациента», была апробована другая терапевтическая стратегия, которая ориентирует терапевтическое вмешательство на семейные взаимоотношения фобических пациентов. Подобное вмешательство в поведение семьи произвело эффекты трех типов: первым оказался тот эффект, что члены семьи, после нескольких осуществленных ими попыток вновь неизбежно попадали в ловушку запроса о помощи со стороны фобического субъекта; вторым эффектом был отказ со стороны субъекта терапии, выражающийся в сильной агрессии по отношению к терапевту, который, по утверждению пациента, настраивал семью против него. По нашему мнению, главное ограничение этого типа вмешательства в его специфическом применении к фобическим расстройствам заключается в том, что в фокус вмешательства помещаются отношения пациента с окружающими его людьми, но при этом обделяется вниманием другой, более важный для поддержки фобического расстройства тип отношений, а именно, отношения субъекта с самим собой. В результате данная концепция, основывающаяся на типичном для семейных терапевтических подходов «отношенческом предубеждении» (Andolfi, 1991; Boscolo-Cecchin, 1990; Selvini Palazzoli, 1988), приводит к такому типу вмешательства, который совсем не затрагивает фундаментальную центральную динамику взаимодействия между фобическим субъектом и реальностью, относящуюся к потребности избежать приступа паники или контролировать его. В результате изначальный страх даже еще более возрастает, поскольку к нему добавляется страх потерять из-за предписаний терапевта поддержку и помощь со стороны других людей. Вследствие этого пациент протестует, и обычно этот протест, независимого от того, выражается ли он внутри семьи или же в отношениях с терапевтом, приводит к провалу терапевтического вмешательства.

Нами были также экспериментально исследованы когнитивистский и когнитивистко-бихевиористский терапевтические подходы (Beck, 1985; Mahoney, 1979; Lorenzini et al., 1987; Reda, 1986; Guidano, 1988). Некоторые техники, используемые терапевтами-когнитивистами, показали себя эффективными, однако принятая в подходе терапевтическая процессуальность, основывающаяся на продуцировании изменений в поведении (вследствие постепенно возрастающего осознания) и изменения в когнитивной организации субъекта, страдающего расстройством, характеризуется заниженной экономичностью вмешательства, поскольку слишком продолжительна во времени (от одного до двух лет терапии). По нашему мнению, низкая экономичность данного подхода обусловливается убеждением терапевтов-когнитивистов в том, что изменение происходит вследствие постепенной реорганизации организации когнитивных структур страдающего расстройством субъекта. Для достижения этого результата терапевты-когнитивисты применяют постепенное реструктурирование умственной организации пациента на когнитивном уровне.

Подобные процедуры и процессуальность не придают достаточного значения тому факту, что любая система перцептивно-реактивной организации, которая даже в своей патологии представляет некий тип равновесия, оказывает сопротивление изменению. К тому же представляется очевидным, что в том случае, когда изменение должно стать результатом постепенного роста, основывающегося на инсайте и на осознании, усиливается сопротивляемость к изменению. Это объясняет чрезмерную, по нашим понятиям, «протяженность во времени» этого типа вмешательства, которое в большинстве случаев оказывается эффективным.

Подобные размышления привели нас к эмпирически выявленному заключению о том, что, задаваясь целью внести быстрые и реальные изменения при обсессивно-фобических расстройствах, в первой фазе терапии необходимо использовать суггестивные техники, которые способны быстро обойти сопротивляемость к изменениям, свойственную дисфункциональности подобных ригидных человеческих систем. Тем не менее, некоторые техники, разработанные когнитивно-бихевиористским подходом, были отобраны и использованы в рамках нашей модели краткосрочной терапии, отличающейся от собственно когнитивно-бихевиористских подходов.

Ни одна из техник, разработанных в рамках психодинамического подхода, не была опробована нами в связи с тем, что из посвященной ему литературы этот подход представляется малоэффективным и совершенно неэкономичным в случае тяжелых форм фобических расстройств.

Как уже было сказано выше, в нашу модель были включены главным образом стратегии, тактики и техники, заимствованные из:

а) стратегического подхода М. Эриксона, и особенно из его работ последнего периода, а именно: использование в терапии директивного стиля, реструктурирования и предписаний поведения, не прибегая к формальному введению в гипнотический транс, а используя суггестивную коммуникацию и личное влияние терапевта;

б) краткосрочной системно-стратегической терапии MRI (Watzlawick-Weakland, 1974), со свойственным данному подходу строгим синтезом исследований человеческой коммуникации (Watzlawick, 1967, 1980), опыта и традиций системной терапии и вклада работ М. Эриксона.

Стратегический конструктивистский подход в краткосрочной терапии (Нардонэ, Вацлавик, 2006, Nardone, 1991) – наиболее полное выражение которого представляет собой настоящая модель краткосрочной терапии обсессивно-фобических расстройств – является результатом синтеза перечисленных подходов и их адаптации к итальянской культуре и действительности, а также выбора некоторых других терапевтических техник (Weakland et al., 1974; Watzlawick et al., 1974, 1980; Haley, 1976; Fisch et al., 1981; De Shazar, 1982, 1985).

Таким образом, мы получили терапевтическую модель, способную, как будет продемонстрировано в дальнейшем, быстро разрушать ригидную нефункциональность перцептивно-реактивной системы пациентов, приводя их при помощи серии конкретного опыта изменений к исчезновению симптоматики, к реструктурированию и эластичной реорганизации характеристик восприятия, когнитивных процессов и поведения.

Не следует судить людей по тому, чего они не знают, а следует судить по тому, что они знают, и по тому, каким образом они это знают.

Люк де Шапье де Вонвенарг

На этом этапе, после должных пояснений, можно перейти к детальному описанию разработанной нами модели терапевтического вмешательства.

Прежде чем приступить к изложению специфических стратегий и отвлекающих маневров, применяемых в случае различных типологий перцептивно-реактивных систем, описанных во второй главе, для более доступной и исчерпывающей презентации терапевтической модели нам представляется особо полезным предложить ее последовательное описание, схематично разделенное на четыре последовательных стадии (фазы), каждая из которых включает в себя:

а) специфические цели для достижения в каждой фазе терапии;

б) особые тактики и техники, используемые для достижения этих целей;

в) способы коммуникации, соответствующие каждой фазе терапевтического взаимодействия.

Все это для того, чтобы наилучшим образом пояснить:

1) Каким образом в рамках нашего подхода к решению человеческих проблем терапевтическое вмешательство определяется заданными для достижения целями;

2) Каким образом для решения проблемы осуществляется вмешательство, нацеленное не на гипотетические причины ее возникновения, а на предпринимаемые субъектом попытки решения, которые лишь поддерживают проблему, вместо того, чтобы решить ее;

3) Каким образом вмешательство всегда адаптируется к проблеме при помощи разработки строгого стратегического плана;

4) Каким образом – для достижения результатов в краткие сроки – подобный строгий стратегический план предусматривает использование, в первую очередь, «суггестивных» методов для того, чтобы обойти сопротивляемость к изменениям и спровоцировать ломку перцептивно-реактивной системы, поддерживающей проблему. Далее приступают к переопределению первого изменения и к дальнейшим терапевтическим изменениям, постепенно все более нацеленным на осознание субъектом собственных способностей и побуждение к личной автономии. С этой целью все более редуцируется использование суггестивных методов вплоть до их полного исчезновения в ходе «терапевтической эволюции» (Nardone, 1991, 62).

Схема модели терапевтического вмешательства

Первая стадия: первая сессия

Цели:

1. Определение проблемы и установление контакта («зацепка» пациента).

2. Согласование целей вмешательства, построение терапевтических отношений, основывающихся на доверии и сотрудничестве.

3. Изучение перцептивно-реактивной системы пациента и ее переопределение.

4. Разработка гипотезы вмешательства.

5. Первые маневры.

Стратегии:

1. Техника «калькирования».

2. Круговое реструктурирование проблемы.

3. Круговое реструктурирование перцептивно-реактивной системы и предпринятых попыток решения.

4. Парадоксальное реструктурирование.

5. Техника путаницы.

6. Внушающая коммуникация с помощью метафор.

7. Прямые предписания.

Коммуникация:

Использование гипнотического языка (гипноз без транса, активное слушание, использование суггестивной коммуникации) и личное влияние терапевта.

Вторая стадия: от второй до пятой сессии

Цели:

1. Ломка ригидной перцептивно-реактивной системы и предпринятых попыток решения.

2. Переопределение первых произошедших изменений.

3. Побуждение к дальнейшим постепенным изменениям.

4. Изменение восприятия окружающей действительности.

Стратегии:

1. Реструктурирование:

а) парадоксальное;

б) провоцирующее;

в) с помощью сомнения.

2. Предписания поведения:

а) прямые;

б) непрямые;

в) парадоксальные.

3. Внушающая коммуникация с помощью:

а) анекдотов;

б) историй;

в) афоризмов.

4. Когнитивно-поясняющее переопределение достигнутых изменений.

Коммуникация:

Гипнотический язык (гипноз без транса, язык предписаний) и максимальное использование личного влияния терапевта.

Третья стадия: начиная с шестой сессии

Цели:

1. Непосредственный опыт переживания встречи с ситуациями, характеризующимися преодолением проблемы.

2. Дальнейшие постепенные изменения вплоть до достижения согласованных целей, означающих решение проблемы.

3. Переопределение восприятия и реакций на самого себя, на других людей и на окружающий мир.

4. Закрепление достигнутых результатов.

5. Приобретение перцептивно-реактивной системой эластичности по отношению к окружающей действительности.

Стратегии:

1. Прямые или непрямые предписания поведения (задаваемые во все менее внушающей манере).

2. Реструктурирование.

3. Парадоксальное предписание возврата проблемы.

4. Объясняющее переопределение произошедших изменений и побуждение к личной автономии.

Коммуникация:

Язык становится все менее гипнотическим. Все меньше используются внушающая коммуникация и личное влияние терапевта, с тем чтобы в непрямой форме способствовать личной автономии.

Четвертая стадия

Цели:

Достижение пациентом полной автономии и эластичности перцептивно-реактивной системы.

Стратегии:

1. Детальное объяснение проделанной работы (когнитивное переопределение) и объяснение процесса изменения.

2. Приписывание пациенту и его личным ресурсам ответственности за достигнутые изменения.

Коммуникация:

На данной стадии совсем не используется гипнотическая коммуникация, она становится описательной и носит характер беседы (индикативный язык).[12]12
  Для большей ясности как с эпистемологической, так и оперативной точки зрения, данная модель терапевтического вмешательства заслуживает детального анализа и обсуждения. Однако, поскольку это уже было проделано в предшествующих работах (Нардонэ, Вацлавик, 2006, Nardone, 1991), чтобы избежать скучного повтора, мы отсылаем заинтересованного в углубленном познании читателя к этим источникам.


[Закрыть]

В данной работе для нас важно представить специфическое применение модели к специфическим формам тяжелых расстройств, основанных на страхе. Просим извинить нас за скачок в последовательности изложения в пользу полезного, по-нашему мнению, конкретного описания краткосрочного стратегического терапевтического вмешательства при фобических расстройствах. Подобное описание покажет, каким образом шаг за шагом разрушались и реорганизовывались описанные в предыдущей главе перцептивно-реактивные системы, свойственные специфическим формам фобических расстройств, с тем, чтобы освободить пациентов от расстройства и сделать их способными самостоятельно сталкиваться с окружающей их действительностью, опираясь на их реальные личные способности.