Текст книги "Театры тела. Психоаналитический подход к лечению психосоматических расстройств"

Роль психики в соматическом заболевании

В психосоматических проявлениях физическое повреждение реально, а симптомы не кажутся связанными с невротической или психотической предысторией (хотя они могут приобрести подобное значение, что я надеюсь продемонстрировать в последующих главах). «Чувство» относится к категории пресимволического порядка, который обходится без использования презентации слов. Поскольку психотическая мысль может восприниматься как инфляционное и бредовое использование языка, нередко для того, чтобы заполнить пространство ужасающего бытия (Montgrain, 1987), зачастую оказывается, что мыслительные процессы человека, испытывающего психосоматические страдания, имеют язык, лишенный эмоциональной выразительности (McDougall, 1982а). В психосоматических состояниях тело ведет себя «бредовым» образом, часто функционируя на пределе своих возможностей (в отличие от торможения телесных функций, о которых шла речь выше), приводя к физиологической нечувствительности. В таком случае можно даже говорить о том, что тело сошло с ума. Именно это скрытое сходство и в то же самое время поразительное различие между психотическими и психосоматическими структурами и проявлениями занимали все мои мысли на протяжении многих лет. Я начала использовать термин «психосоматоз» для обозначения психических структур, в которых основными, а порой и единственными видимыми реакциями на деструктивные фантазии и переживания были реакции психосоматического характера.

Внимательное наблюдение за соматическими проявлениями у моих пациентов в ходе анализа привело меня к выводу о том, что психосоматические феномены нельзя с психоаналитической точки зрения сокращать только до психосоматических заболеваний. Теоретически они должны включать все то, что затрагивает реальное тело (а не воображаемое тело истерической конверсии), а также физиологические, в том числе автономные, функции. Таким образом, я стала рассматривать все случаи физического нарушения, или заболевания, в которых психологические факторы играют важную роль, как имеющие отношение к психосоматическим феноменам. Сюда можно отнести предрасположенность к частым несчастным случаям или ослабление иммунной защиты, когда человек, находясь в состоянии стресса становится более уязвимым перед инфекционными заболеваниями, а также разного рода аддиктивные проблемы, которые представляют собой «психосоматические» попытки справиться с наполненными стрессом конфликтами и на какое-то время забыть об их существовании. Неэффективность подобных способов справиться с психической болью проявляется в повторяемости аддиктивного поведения. (Более подробно проблемы аддиктивного решения при переживании эмоциональной боли мы будем рассматривать в главе 6.)

Тело как игрушка психики

Несмотря на то, что тревога – это мать спектакля в нашем психическом театре, вопрос о симптомах, которые мы «выбираем», чтобы справиться с тревогой, вечно остается открытым. Почему один человек при столкновении с психическим конфликтом выбирает невротическое реагирование, тогда как у другого появляются психотические симптомы, а третий приобретает сексуальную перверсию или психосоматическое заболевание? Например, у одного человека на фоне сильной тревоги по поводу желания получать удовольствие от сексуальной жизни появляется невротический симптом (например, преждевременное семяизвержение или навязчивое мытье рук), в то время как у другого развивается сексуальная перверсия, что приводит к ограниченному сексуальному выражению; у третьего возникают бредовые идеи о влиянии стиральной машины на его сексуальность, а у четвертого без какого-либо проявления симптомов сексуального характера через некоторое время обнаруживается кожная аллергия, астма, тетания и язва желудка. Но все эти симптомы могут исчезнуть, если удастся проработать сексуальные и нарциссические конфликты, которые до этого не осознавались. Именно это мы отметили в случае с Исааком, о котором рассказывалось в «Театрах Я» (McDougall, 1982а).

Вопрос причинной обусловленности в дальнейшем осложняется необходимостью разграничения явных (например, сексуальное возбуждение) и скрытых причин, которые могут иметь корни в самом раннем взаимодействии между матерью и младенцем, а также ранней организации и структурировании психики. Поскольку речь идет о психосоматических проявлениях, существует большая вероятность того, что определенные способы психического функционирования скорее предрасполагают к психосоматическому, нежели невротическому, психотическому или сексуально девиантному ответу на стресс в сходных обстоятельствах.

Я много размышляла на эту тему, но не сразу пришла к тому, чтобы рассматривать психосоматические явления. Сначала, опираясь на свой клинический опыт, я пыталась понять примитивное значение сексуальных отклонений (McDougall, 1964, 1978), прежде чем сделала вывод о том, что наряду с прегенитальными, садистическими аспектами, а также проблемами слияния, существуют более архаичные формы сексуальности. Подобное открытие позволило мне разработать концепцию психосоматической регрессии к раннему инфантильному эротизму. Однако я по-прежнему была далека от мысли о том, что психосоматические заболевания как таковые в определенных обстоятельствах способны напрямую указывать на очень ранние либидинозные желания, воспринимаемые как угроза самой жизни (как в случае с Жоржеттой, о которой идет речь в главе 10). Я не могла предположить заранее, что для описания полученных данных мне придется ввести термин «архаическая истерия» (McDougall, 1982а), который содержит противоречие, поскольку истерия характеризуется наличием вербальных связей.

Психосоматика на психоаналитической сцене

Впоследствии я стала обращать больше внимания на психическое функционирование тех моих пациентов, которые, помимо психологических проблем, страдали от разного рода аллергических реакций, респираторных заболеваний и заболеваний сердца, гинекологических нарушений и других заболеваний, начало и ремиссия которых, очевидно, были связаны с событиями, имеющими определенную психологическую значимость

для конкретного человека. Я обращалась к литературе, в которой рассматривались психосоматические аспекты подобных проявлений, и углубленно размышляла над их психологическими аспектами в той степени, в которой я могла наблюдать их у своих соматизированных пациентов. Основываясь на своих клинических наблюдениях, я постепенно пришла к выводу, что все пациенты (как и аналитики), склонны к соматизации в определенные периоды времени, в особенности в такие моменты, когда стресс оказывается настолько сильным, что человек уже не может прибегать к своим обычным способам справиться с психологической болью или конфликтом. Но те мои пациенты, которые вызывали у меня наибольшее беспокойство, реагировали уходом в болезнь практически на любую ситуацию, которая была для них эмоционально возбуждающей (особенно на ситуацию возникновения, связанного с сепарацией гнева или тревоги). Зачастую они страдали этими заболеваниями еще с детства, несмотря на то, что, как правило, в разговорах не затрагивали эту тему, если только в их ассоциациях спонтанно не возникали мысли о физическом здоровье. Для меня стало важным открытием, когда я обнаружила у ряда своих пациентов бессознательную потребность сохранить их заболевания, причем не только как подтверждение существующих границ их тела, но также и как доказательство их физического выживания. С течением времени я взяла за правило с первых встреч предлагать своим будущим пациентам рассказывать об их физических недомоганиях так же подробно, как и о психологических страданиях.

Психосоматическое сердце?

Дважды столкнувшись в своей практике с тем, что мои пациенты страдали заболеванием сердечно-сосудистой системы, я обратилась к исследованиям, которые проводились в этой области. (Безусловно, немаловажную роль здесь сыграло то, что в течение многих лет я пыталась понять Мать или, по крайней мере, как-то прояснить для себя ее конфликтный образ.) Я обнаружила, что уже накоплен большой опыт в исследовании психологических параметров различных нарушений, связанных с заболеваниями сердца. На рубеже XIX–XX вв. Уильям Ослер (Osler, 1910) в процессе лечения стенокардии обратил внимание на то, что пациенты никоим образом не были эмоционально уязвимыми или явными невротиками. Ослер представил наиболее яркий портрет пациента, страдающего от сердечного заболевания, который стали рассматривать как классический пример таких пациентов. В 1940-е годы пионерские исследования Фландерса Данбара (Dunbar, 1943) еще раз подтвердили тот факт, что определенные личностные структуры могут являться этиологическим фактором в предрасположенности к сердечным патологиям. Последующие исследования, в частности, те, которые проводились Фридманом и Розенманом (Friedman, Rosenman, 1959; Rosenman et al., 1975), привели к разработке знаменитой, хотя и весьма критикуемой концепции «личности типа А». Фридман описал этот поведенческий паттерн следующим образом: «Характерное сочетание эмоций и действий у пациентов (страдающих сердечными заболеваниями), которые находятся в состоянии хронической борьбы с целью получения чего-то от своего окружения в кратчайшие сроки, в случае необходимости им нужно достичь противоположного эффекта от чего-то другого или от лиц, составляющих то же самое окружение» (Friedman et Rosenman, 1959). (Когда я впервые прочитала эти строки, тень Матери опять нависла надо мной.)

Факт, что количество сердечных заболеваний в Соединенных Штатах достигло масштабов эпидемии, послужил толчком к разработке методов оценивания того, что можно отнести к «модели поведения людей, имеющих склонность к сердечно-сосудистым заболеваниям». Исследования, которые проводятся в настоящее время, указывают на то, что личностная модель типа А способна спровоцировать сердечные заболевания не меньше, чем такие факторы, как высокое артериальное давление, повышенный уровень холестерина в крови или чрезмерное курение. Кроме того, в отчете, выполненном Американской ассоциацией кардиологов, обращалось внимание на то, что вероятность перенести второй инфаркт у пациентов типа А в пять раз выше, чем у тех, кто относится к другому типу личности.

И хотя исследователей в области психоанализа воодушевили эти данные, они концентрируют свое внимание на том, чтобы раскрыть специфические или основные способы психического функционирования и выявить психические структуры, связанные с психосоматическими симптомами, и, в частности, стараются определить, насколько все это способствует усилению психосоматической уязвимости. Прежде чем говорить непосредственно о психоаналитическом подходе с точки зрения причинно-следственных факторов, мне бы хотелось остановиться на уже сделанных открытиях специалистов, которые работают с психосоматическими нарушениями.

Исследования специалистов в области психосоматики

Ряд известных психоаналитически ориентированных психосоматических специалистов опубликовали свои исследования, основанные на результатах интервью с сотнями пациентов как в рамках амбулаторного, так и стационарного лечения. Проделанная ими работа стала отправной точкой для двух основных концепций психического функционирования, применимых к предполагаемой «психосоматической личности». Первая концепция, описывающая специфическую оперативную[3]3
  См. об этом подробнее: Марти П., де М’Юзан М. Оперативное мышление // Антология современного психоанализа / Под ред. А.В. Россохина. М. 2000. С. 327–335.– Прим. науч. ред.


[Закрыть] форму мышления, появилась в исследованиях ученых Парижской школы[4]4
  См. об этом подробнее: Фэн М. Психоанализ и психосоматика; Марти П. Психосоматика и психоанализ // Французская психоаналитическая школа / Под ред. А. Жибо и А.В. Россохина. М. 2005. С. 502–524.– Прим. науч. ред.


[Закрыть] (Marty, de M’Uzan, David, 1963; Marty, de M’Uzan, 1963). Для оперативного мышления характерны прагматичные и безэмоциональные способы реагирования, причем как в отношении себя, так и в отношении других людей; это такая форма, для которой характерна значительная делибидинизация.

Одна из моих пациенток уже в ходе первичного интервью отметила, что с детских лет страдает бронхиальной астмой. С возрастом симптомы этого заболевания стали уменьшаться, но тем не менее приступы возобновлялись всякий раз, когда она собиралась в гости к матери. Они возникали сразу же, как только она отправлялась в путь. Когда я попросила ее рассказать мне что-нибудь о своей матери, она ответила: «Полная женщина, носящая блузки свободного покроя, по-своему достаточно красива и всегда занята тысячей разных дел. Конечно же, сейчас она не такая активная, как раньше… из-за своего ревматизма». Моя пациентка описывала свою мать так, как это сделал бы человек, едва знакомый с ней, т. е. сторонний наблюдатель. Когда я попыталась выяснить, какие чувства были у нее внутри по поводу ее взаимоотношений с матерью, она смутилась и ответила: «Извините, я не очень понимаю, что вы имеете в виду», как если бы у нее не было контакта со своей внутренней психической «реальностью».

Другая пациентка тяжело страдала от язвенного колита, ее спросили о том, какие события в ее жизни предшествовали появлению этой проблемы с кишечником. После некоторых раздумий она, без особых эмоций в голосе, рассказала, что ее родители и жених погибли в автомобильной аварии, в то время как сама она отделалась легким испугом. Когда ее спросили, какова была ее реакция на те трагические события, она ответила: «Я просто знала, что мне придется взять себя в руки». Между тем проницательный слушатель может не упустить из виду подтекст ее слов и понять, что в одночасье жизнь этой молодой девушки оказалась разбитой вдребезги и что ей потребуется много времени на то, чтобы снова собрать эти части воедино. Однако она не осознавала этих своих чувств и не усматривала связи между травмирующим событием и своим психосоматическим заболеванием, которое у нее обнаружилось впоследствии и в котором ее тело взрывалось неконтролируемым и представляющим опасность для жизни образом.

Еще один пациент, страдающий от псориаза, внезапные приступы которого сопровождались множественными высыпаниями по всему телу, вспомнил, что незадолго до того, как у него обнаружили это заболевание, он, находясь за рулем, совершил наезд на женщину с ребенком, нанеся обоим серьезные увечья. Когда его попросили описать его чувства в тот злополучный момент, он ответил: «Со мной было все в порядке. У меня неплохая страховка». Как и предыдущая пациентка, этот мужчина не видел никакой связи между этим психосоматическим взрывом и несчастным случаем. Казалось, он полностью «застрахован» от осознания сильных эмоций, которые мог испытать, если бы до него дошло, что он чуть не убил мать и ребенка (а возможно, на бессознательном уровне он даже хотел их убить). Вместо этого сильные и ярко выраженные страдания выпали на долю его тела. Безусловно, эти очевидные безэмоциональные способы психологического реагирования на серьезные события в жизни не ограничиваются только психосоматическими страданиями. Однако нет сомнений в том, что психическая экономика, которая, как правило, вступает в силу при столкновении с потенциальными травмирующими событиями и позволяет воспринимать их неестественно спокойно и безэмоционально, может приводить к уничтожению любого осознания возникающих и захватывающих человека эмоций, а психосоматическая уязвимость при этом существенно увеличивается.

Публикациии Парижской школы, развивающие концепцию оперативного мышления, послужили отправной точкой к дальнейшим исследованиям психосоматических специалистов из Бостона (Nemiah, Sifneos, 1970; Nemiah, 1978), впоследствии предложивших понятие алекситимии. Они обнаружили, что некоторые люди не имеют слов, чтобы описать свои эмоциональные состояния, потому что они или не осознают их, или же не способны дифференцировать одну эмоцию от другой. Они могут не отличить тревогу от депрессии, возбуждение от усталости или даже гнев от голода.

Мой собственный интерес к этим явно безэмоциональным способам мышления и реагирования, а также к их вкладу в психосоматическую уязвимость возник, как я уже отмечала, именно тогда, когда я пыталась понять различные аспекты индивидуальной личности, ускользающие из психоаналитического процесса. Те из моих пациентов, которые старались уйти от осознания своих психических страданий, вне зависимости от того, были это болезненные или возбуждающие эмоции (часто чувства сами по себе воспринимались как запретные или опасные), очевидно, стремились уничтожить свои переживания, о которых вследствие этого они уже не могли размышлять. Это также приводило к трудности установить определенную связь между предшествующим опытом и последующими соматическими проявлениями. Пациенты, о которых идет речь, часто утверждали, что они ощущают пустоту, отсутствие связей с людьми и происходящими с ними событиями, жизнь представляется им лишенной всякого смысла. (Как в случае с Джеком Хорнером, о котором говорится в главе 7, и Тимом, анализ которого приводится в главах 8 и 9.)

Аналитические наблюдения за такими алекситимичными и оперативными реакциями на психологический стресс позволили мне увидеть, что зачастую это были защитные механизмы от невыразимой боли и страхов психотической природы, таких, как опасность утраты своей идентичности, страх стать психически фрагментарным, страх сойти с ума. В этом отношении мои постепенно развивавшиеся теоретические взгляды отличаются от теорий причинности, разработанных Немиа и Сифнеосом, поскольку они видят основную причину в нейроанатомических нарушениях. Причина действительно могла состоять именно в этом у многих пациентов, которые обращались к ним с психосоматическими нарушениями, но ситуация у тех пациентов, с которыми я проводила анализ, обстояла иначе. Возможно, мы имеем дело с двумя разными категориями людей. Одни сами обращаются за терапией, осознавая свои психологические страдания, другие направляются кем-либо к психосоматическим специалистам, не имея при этом никакого представления о психологической боли и не изъявляя ни малейшего желания проходить ту или иную терапию. В этом случае защитные структуры, сдерживающие психологический взрыв, могут быть жизненно необходимы для сохранения психического равновесия. (Психологическое состояние пациентов, о которых пойдет речь в главе 4, может быть охарактеризовано именно так.) Любые попытки подрыва этих защитных структур без осознания и сотрудничества со стороны пациента могут таить в себе потенциальную опасность, возможно, даже привести в дальнейшем к соматическому или психологическому повреждению. Поэтому выявление невротического измерения у пациентов с серьезно соматизированной психической структурой является одной из серьезных задач в ходе первичных интервью.

Сердце проблемы

Итак, я опять возвращаюсь к заболеваниям сердечно-сосудистой системы, ведомая стремлением понять степень влияния описанных выше способов психологического функционирования на уязвимость со стороны таких заболеваний. Структура личности Тима, с которым мы еще встретимся в главе 8, очень сильно напоминала портрет, описание которого дают психосоматические специалисты. В процессе анализа выяснилось, что он перенес инфаркт миокарда. Это событие навело меня (так же, как и Тима) на ряд важных выводов, которые, как и подтверждения некоторых гипотез психосоматическими специалистами, позволили открыть новое понимание бессознательного динамического значения этих способов психического функционирования. Помимо психической экономики, характерной для оперативного и алекситимичного способов взаимодействия с миром, мы обнаружили раннюю психическую травму, приводящую к таким нарушениям. Кроме того, в этом аналитическом фрагменте говорится о потенциальных причинах возникновения таких примитивных форм тревоги; он также может служить иллюстрацией последствий проявления в жизни взрослого человека его раннего превербального инфантильного восприятия безэмоциональных способов функционирования для противодействия психологической боли, ранней фрустрации и панике.

Недавние исследования (Brazelton, 1982; Stern, 1985) наглядно продемонстрировали, что дети постоянно посылают своим матерям сигналы относительно того, что они хотят и что им не нравится. В зависимости от того, насколько мать свободна от внутренних давлений, она будет находиться со своим ребенком в тесном контакте посредством именно этих сигналов.

Если внутренний стресс и тревога мешают ей наблюдать и правильно интерпретировать плач, улыбки и жесты своего ребенка, она может, напротив, осуществлять насилие в отношении этого крошечного коммуникатора, навязывая ему свои собственные потребности и желания, что приводит ребенка к постоянным фрустрациям и гневу. Если события развиваются по такому сценарию, возникает риск того, что впоследствии ребенку самому придется, используя все имеющиеся в его распоряжении средства, прибегать к радикальным способам самозащиты от всепоглощающих аффективных взрывов и последующей опустошенности. Детские истории из жизни пациентов, страдающих психосоматическими заболеваниями, зачастую являются иллюстрацией именно таких ситуаций; часто к этой клинической картине примыкают рассказы о слишком ранней автономии (очень рано начинает ходить и разговаривать).