Текст книги "Все о детских болезнях. Книга умных родителей"

Пневмония — острое воспалительное заболевание легких инфекционной природы с обязательным поражением альвеол, участвующих в газообмене. Пневмония относится к наиболее частым и тяжелым заболеваниям детского возраста.

Причиной развития воспалительного процесса в легких могут быть:

– патогенные микроорганизмы (стафилококки, стрептококки, пневмококки, кишечная палочка);

– вирусы (гриппа, РС-, адено-, энтеро– и цитомегаловирусы);

– микоплазма;

– паразиты (пневмоциста Карини);

– патогенные грибы (кандиды).

Нередко при пневмонии обнаруживается смешанная флора: бактериальная, бактериально-вирусная и другие сочетания.

Основной путь проникновения инфекции в легкие – бронхогенный. Возможен лимфогенный (по лимфатическим путям) и гематогенный (через кровяное русло) пути инфицирования.

Факторы, предрасполагающие к развитию острой пневмонии:

– перинатальная патология;

– незрелостиь плода;

– аспирационный синдром;

– гиповитаминозы;

– фоновые заболевания (гипотрофия, рахит, анемия, диатезы);

– врожденные пороки развития дыхательной и сердечно-сосудистой систем;

– хронические очаги инфекций;

– наследственные и приобретенные иммунодефициты;

– неблагоприятные факторы окружающей среды.

Клиническая картина. Для постановки диагноза пневмонии необходимо наличие следующих признаков:

– стойкая лихорадка с подъемом температуры до высоких цифр;

– интоксикация (или токсикоз);

– признаки дыхательной недостаточности (одышка, цианоз кожных покровов, участие в дыхании вспомогательной мускулатуры);

– стойкие локальные изменения в легких (перкуссионные и аускультативные, которые определяются врачом при непрерывном наблюдении);

– очаговые, сегментарные или лобарные инфильтративные тени при рентгенографии (самый достоверный признак при постановке диагноза);

– изменения периферической крови, свидетельствующие об остром воспалительном процессе (лейкоцитоз, нейтрофилез, повышенная СОЭ).

Бронхопневмония в зависимости от объема поражения делится на очаговую, сегментарную, крупозную и интерстициальную. По характеру течения различают острую (до 2 месяцев), затяжную (от 2 до 8 месяцев) и хроническую (свыше 8 месяцев) пневмонию. По тяжести заболевания – осложненную или неосложненную.

Тяжесть течения пневмонии определяется выраженностью токсикоза и степенью дыхательной недостаточности. Различают легкие, среднетяжелые и тяжелые формы заболевания.

Очаговая бронхопневмония является наиболее частой формой пневмонии у детей раннего возраста. Воспалительный процесс захватывает участки легочной ткани размером не менее 0,5 х 0,7 см. Заболевание развивается, как правило, на 5-7-й день после начала острой респираторной инфекции.

Клиническая картина. Начальные симптомы пневмонии связаны с нарастанием интоксикации и проявляются повышением температуры тела до 38–39 °C, беспокойством, возбуждением, нарушением сна, снижением интереса к окружающему. Аппетит снижен, ребенок отказывается от груди, периодически стонет. Могут появиться срыгивания, рвота, жидкий стул. Замедляется прибавка массы тела. Присоединяются типичные признаки вовлечения в патологический процесс легких: навязчивый непрерывный кашель, стонущее дыхание на выдохе. Проявляется цианоз носогубного треугольника, усиливающийся при крике, плаче, кормлении. В тяжелых случаях цианоз отмечается в состоянии покоя и становится распространенным. Кожа приобретает серо-землистый цвет. Отмечается нарушение ритма дыхания. Развивается одышка с изменением частоты и глубины дыхания, приступами апноэ (остановки дыхания). В акте дыхания участвует вспомогательная мускулатура: наблюдается втяжение яремной ямки, межреберий, над– и подключичных пространств. Эквивалентом одышки у грудных детей является кивание головой в такт дыханию, раздувание щек и вытягивание губ. Грудная клетка вздута. Отмечаются пенистые выделения изо рта и носа.

Клинические симптомы неосложненной очаговой пневмонии под влиянием лечения исчезают через 10–12 дней.

Сегментарная пневмония встречается у детей всех возрастов и характеризуется поражением одного или нескольких сегментов легких.

Клиническая картина заболевания такая же, как при очаговой пневмонии, и зависит от локализации и обширности поражения. Сегментарные пневмонии склонны к затяжному течению, что связано с нарушением вентиляции сегмента и развитием микроателектазов. В дальнейшем может сформироваться ограниченный пневмосклероз. Возможно абсцедирование.

В ряде случаев может наблюдаться бессимптомное течение пневмонии. Диагноз ставится на основании рентгенологического исследования.

Интерстициальная пневмония вызывается вирусами, пневмоцистами, микоплазмами, реже патогенными грибами. Заболевание чаще всего встречается у недоношенных и новорожденных детей, а в старшем возрасте – на фоне дистрофии, анемии, иммунодефицитных состояний. Воспалительный процесс развивается в соединительной и межальвеолярной ткани легкого. Большинство интерстициальных пневмоний относятся к токсическим формам.

Клиническая картина характеризуется быстрым развитием тяжелой дыхательной недостаточности с поражением сердечно-сосудистой системы (глухие тоны сердца, резкая тахикардия (учащение сердцебиения), признаки застоя в малом и большом кругах кровообращения, периодические коллаптоидные состояния – резкое снижение артериального давления), нарушением функции ЦНС и желудочно-кишечного тракта (срыгивания, рвота, метеоризм).

Для интерстициальной пневмонии характерен частый, мучительный приступообразный кашель. Мокрота скудная, пенистая, иногда кровянистая. Грудная клетка вздута.

Диагноз подтверждается рентгенологически. Течение интерстициальной пневмонии длительное.

Особенности течения пневмонии – в зависимости от причины возникновения, возраста и преморбидного фона.

Деструктивная пневмония — острое гнойное поражение легких и плевры. Заболевание вызывается «госпитальными» штаммами золотистого стафилококка или грамотрицательными бактериями. Возникновению пневмонии способствует неблагоприятная эпидемиологическая обстановка. Заболевание характеризуется ранним возникновением абсцессов, образованием в ткани легкого воздушных полостей, быстрым прорывом воспалительного очага в плевру и возникновением пиопневмоторакса. Течение заболевания бурное. Клиническая картина соответствует тяжелому септическому процессу.

Пневмонии новорожденных отличаются тяжелым течением.

Пневмонии новорожденных могут быть внутриутробными или приобретенными.

Внутриутробная пневмония возникает в результате инфицирования плода в конце беременности или при аспирации (заглатывании) загрязненных околоплодных вод во время родов. Среди приобретенных пневмоний немаловажное значение имеют аспирационные пневмонии, которые чаще встречаются у недоношенных детей, возникающие в связи с несовершенством акта глотания, при попадании пищи в дыхательные пути ребенка.

Пневмонии новорожденных могут быть очаговыми и интерстициальными. Основным осложнением являются ателектазы (участки уплотнения легких, в которых резко нарушается газообмен). Они часто протекают с деструкцией легочной ткани.

В клинической картине заболевания преобладают общие симптомы интоксикации и признаки угнетения ЦНС – адинамия, снижение мышечного тонуса и рефлексов. Выражена дыхательная недостаточность. Характерны рано появляющиеся приступы цианоза, апноэ, выделение пенистой слизи из рта и носа. Температурная реакция слабо выражена. Кашель редкий, влажный, иногда отсутствует совсем. Заболевание нередко принимает затяжное течение.

Аспирационные пневмонии развиваются быстро. Заболевание имеет малосимптомное, вялое течение. Характерно более частое развитие критических состояний и осложнений.

В развитии пневмонии у детей с аллергическим диатезом важную роль играет аллергический фактор и предрасположенность к катаральному воспалению слизистых оболочек. Характерны приступы сильного кашля, частое присоединение астматического синдрома, нередко затяжное и рецидивирующее течение.

Пневмония у детей, страдающих гипотрофией, развивается в результате снижения иммунологической реактивности организма. Симптомы пневмонии проявляются слабо. Заболевание имеет тенденцию к затяжному течению.

Госпитализации подлежат больные с тяжелыми формами пневмонии и дети первого года жизни, а также дети, у которых отсутствует эффект от проводимой терапии в течение 24–36 часов.

Основными принципами лечения являются:

– создание лечебно-охранительного режима;

– питание должно быть полноценным и соответствовать возрастным потребностям;

– организация питьевого режима: в острый период рекомендуется регидратация, т. е. восполнение потерь жидкости, связанных с лихорадкой, гипервентиляцией легких, мокротой и сниженным объемом пищи в связи со снижением аппетита, объем жидкости должен быть не менее 700-1000 мл в сутки;

– применение противомикробных препаратов: антибиотиков широкого спектра действия, нитрофуранов и сульфаниламидов;

– при длительном применении антибиотиков показаны противогрибковые препараты;

– антигистаминные средства;

– витамины;

– эубиотики:

– противокашлевые средства: тусупрекс, либексин;

– муколитики: мукалтин, мукосол и т. д.;

– отвары их отхаркивающих трав: корня алтея, солодки, термопсиса, мать-и-мачехи, чабреца и т. д.;

Симптоматическая терапия: жаропонижающие, дезинтоксикационные, сердечные препараты и т. д.;

– иммунокоррегирующие средства;

– массаж;

– отвлекающая терапия: горчичники, согревающие компрессы;

– для устранения дыхательной недостаточности проводится аэро-и оксигенотерапия;

– физиотерапия: УВЧ, СВЧ, электрофорез с кальцием, алоэ, никотиновой кислотой.

Профилактика направлена на повышение сопротивляемости организма и предупреждение острых инфекционных заболеваний. Первичная профилактика включает закаливание ребенка с первых месяцев жизни, рациональное вскармливание, достаточное пребывание на свежем воздухе, хороший уход. Крайне важно своевременно санировать очаги хронической инфекции, предупреждать и активно лечить заболевания, способствующие развитию бронхолегочной патологии.

Вторичная профилактика, то есть предупреждение повторных заболеваний и перехода острой пневмонии в затяжную или хроническую форму, включает своевременное и адекватное лечение заболеваний органов дыхания до полного выздоровления; предупреждение реинфекции (повторного заражения), особенно в первые два месяца после острой пневмонии; лечение сопутствующих заболеваний.

Бронхиальная астма – хроническое заболевание, характеризующееся периодически возникающими приступами экспираторной одышки (удушья), связанными с нарушением бронхиальной проходимости.

В детском возрасте выделяют три основные формы бронхиальной астмы: атопическую, инфекционно-аллергическую и смешанную.

Факторы, влияющие на развитие бронхиальной астмы:

– пищевые аллергены (коровье молоко, рыба, цитрусовые и т. д.);

– лекарственные аллергены (антибиотики, витамины и т. д.);

– аллергены клещей домашней пыли (присутствующие в мягкой мебели, книгах, коврах);

– аллергены шерсти животных, тараканов;

– аллергены пыльцы растений, плесени;

– частые вирусные инфекции;

– неблагоприятная экологическая обстановка;

– физические и психические перегрузки.

В течении бронхиальной астмы различают следующие периоды:

– период предвестников;

– приступ удушья;

– постприступный период;

– межприступный период.

Основные клинические проявления бронхиальной астмы.

Период предвестников начинается за несколько дней или часов до приступа и сопровождается раздражительностью ребенка, беспокойством, нарушением сна (ребенок, как правило, становится сонливым), вегетативными расстройствами (потливостью, учащенным сердцебиением, нарушением ритма дыхания), аллергическими поражениями кожных покровов и слизистых оболочек (сыпь, ринит, конъюнктивит).

Период удушья начинается остро, чаще всего ночью, и сопровождается беспокойством и возбуждением ребенка. Усиливается кашель, который становится раздражающим, часто мучительным. У ребенка возникает ощущение нехватки воздуха. Нарастает экспираторная одышка (выдох затруднен и становится в несколько раз длиннее вдоха). В акте дыхания принимает участие вспомогательная мускулатура (отмечается втяжение межреберных промежутков, над-и подключичных ямок). На расстоянии слышно свистящие дыхание.

Кожные покровы приобретают бледно-серый цвет. Отмечается цианоз носогубного треугольника, губ, ушных раковин, кистей рук. Приступ завершается отхождением вязкой, густой, пенистой мокроты. После чего дыхание облегчается.

В постприступном периоде отмечается заторможенность, сонливость, общая слабость ребенка.

В межприступном периоде состояние ребенка зависит от степени тяжести заболевания и сохранности функции внешнего дыхания.

По степени тяжести бронхиальная астма делится на:

– легкую;

– среднетяжелую;

– тяжелую.

Легкая степень характеризуется редкими случаями удушья (реже 1 раза в месяц), легко купирующимися в результате получаемого лечения. В периоде ремиссии общее состояние удовлетворительное.

Среднетяжелая степень – приступы удушья отмечаются 3–4 раза в месяц и протекают с нарушениями функции дыхания и кровообращения: отмечается урежение дыхания, учащение пульса.

Тяжелая степень характеризуется частыми (несколько раз в неделю) приступами удушья, возникающими на фоне одышки и тахикардии (частого пульса). Ребенок во время приступа занимает вынужденное положение. Кожные покровы приобретают бледносерый цвет. Выражен периоральный цианоз, цианоз губ, ушных раковин, кистей рук. Кашель с выделением небольшого количества вязкой мокроты. Выдох шумный, затрудненный. Отмечается втяжение межреберных промежутков, над– и подключичных ямок во время дыхания.

Основные принципы лечения бронхиальной астмы.

• Определение аллергенов и по возможности исключение их воздействия.

• Уменьшение или полное купирование клинических проявлений.

• Уменьшение частоты и выраженности обострений.

• Нормализация или улучшение показателей функции внешнего дыхания.

• Подбор адекватной терапии.

• Снижение потребности или отмена бронхолитической терапии.

• Предотвращение побочных эффектов лекарственной терапии.

• Обучение больного ребенка (в старшем возрасте) и его родственников управлять своим состоянием.

• Предотвращение развития угрожающих жизни состояний.

Препараты, облегчающие течение бронхиальной астмы, делятся на две группы:

– препараты, используемые для оказания неотложной помощи – бронходилятаторы (препараты, расширяющие просвет бронхов), которые позволяют уменьшить или прекратить приступ. К ним относятся сальбутамол (вентолин), тербуталин (бриканил) с короткой продолжительностью действия (от 4 до 6 часов) и сальметрол, формотерол и – другие длительно действующие (действие до 12–14 часов), но их эффект наступает несколько позже, чем у короткодействующих. Они выпускаются в виде ингаляторов.

Наиболее часто для купирования приступов применяются эуфиллин и теофиллин, оказывающие хороший бронхолитический эффект. Эти препараты расширяют коронарные и почечные сосуды, снижают давление в малом круге кровообращения, оказывают возбуждающее действие на дыхательный центр, способствуют уменьшению дыхательной и сосудистой недостаточности.

– препараты, предотвращающие появление симптомов и развитие обострений. К таким препаратам относятся беклометазон (бекотид), триамциналон ацетонид, флунизалид (ингаляционные глюкокортикоиды), которые обладают противовоспалительной и противоаллергической активностью.

Препараты профилактического действия – кромогликат натрия (интал), его производные (недокромил натрия) и кетотифен (задитен) оказывают хороший эффект: удлинение ремиссии, уменьшение количества приступов или более легкое их течение.

Астматический статус – это тяжелый приступ удушья, который не поддается медикаментозному купированию в течение 6–8 часов.

Основные клинические проявления астматического статуса:

– ребенок беспокоен, часто принимает вынужденное положение (сидит, опираясь на руки);

– частый, сухой, раздражающий кашель;

– экспираторная одышка (затруднен выдох), дыхание с участием вспомогательной мускулатуры (втяжение межреберных промежутков над– и подключичных ямок);

– бледно-серые кожные покровы, цианоз носогубного треугольника, губ и кончиков пальцев;

– на расстоянии слышны свистящее дыхание и хрипы.

Дальнейшее развитие приступа может привести к развитию гипоксемической комы (вследствие недостаточного кровоснабжения органов и тканей, в первую очередь головного мозга).

Все дети с развивающимся астматическим приступом подлежат госпитализации. До приезда скорой помощи рекомендовано:

– создать положение в постели с приподнятым головным концом;

– оксигенотерапия увлажненным кислородом;

– применить бронходилятаторы: ингаляции одного из препаратов, ранее назначенные врачом ребенку.

Профилактика бронхиальной астмы

Первичная профилактика бронхиальной астмы заключается в наблюдении за детьми, страдающими экссудативно-катаральным диатезом, обструктивными бронхитами, бронхиолитом, острым стенозом гортани, пищевой и лекарственной аллергией.

Вторичная профилактика направлена на предупреждение приступов бронхиальной астмы. К ней относится создание комфортных социально-бытовых условий с максимально возможным избежанием контакта с аллергенами. Применение пролонгированных препаратов теофиллина (тиопек), и β-адреномиметиков, а также интала, кетотифена и т. д.

Методы исследования дыхательной системы

Наиболее часто у детей грудного возраста с целью диагностики применяется рентгенологическое исследование органов грудной клетки. Рентгенологическое исследование грудной клетки обычно начинается с рентгенографии для снижения лучевой нагрузки. При необходимости применяется рентгеноскопия в различных положениях для определения ритма, величины, симметричности и синхронности движения ребер и диафрагмы при дыхании. При этом методе имеется возможность определить смещение воздушных полостей и уровней жидкости в плевральных полостях и абсцессах.

Бронхография – способ, основанный на введении в бронхи контрастного вещества. У детей раннего возраста применяется достаточно редко. Бронхографический метод позволяет выявить патологические изменения в виде расширения бронхов, каверн, опухолей бронхов.

Томография — это метод послойной рентгенографии. При томографии получают изображения образований, залегающих на различной глубине грудной клетки.

Флюорография – метод рентгенологического исследования с фотографированием на пленке. Этот метод используется у более взрослых детей при массовых обследованиях.

Методы исследования верхних дыхательных путей включают переднюю, среднюю и заднюю риноскопию (осмотр носа), которые проводятся с помощью специальных зеркал, исследование нижней части глотки специальными шпателями и гортани при помощи гортанного зеркала – ларингоскопа.

Бронхоскопия, или трахеобронхоскопия, метод исследования трахеи и бронхов с помощью специального аппарата – бронхоскопа. При этом методе есть возможность взять кусочек ткани (биопсия) для гистологического исследования. Этот метод показан и для удаления инородных тел, попавших в гортань, трахею или бронхи ребенка, отсасывания содержимого бронхов, промывания их и непосредственного введения лекарственных средств.

Спирография и спирометрия (определение и графическая регистрация тех или иных параметров, характеризующих функцию внешнего дыхания).

Пневмотахография и пневмотахометрия (исследование максимальной объемной скорости форсированного вдоха и выдоха) позволяет судить о сопротивлении воздушному потоку, состоянии бронхиальной проводимости

Оксигемография – принцип основан на фотоэлектрическом измерении поглощения света. Участок ткани (обычно ушная раковина) просвечивается лампой накаливания. Свет, пройдя через ткань, попадает на фотоэлемент. Освещенность фотоэлемента зависит от степени насыщения крови кислородом. По отклонению стрелки электроизмерительной части прибора определяется процент оксигемоглобина.

Проба с задержкой дыхания на вдохе (проба Штанге). В этой пробе наибольший интерес представляет время, в которое насыщение крови кислородом не снижается.

Проба с физической нагрузкой – физическая нагрузка, состоящая из 10–20 приседаний, не приводит к снижению насыщения крови кислородом.

Проба с вдыханием кислорода – при переключении с дыхания воздухом на дыхание кислородом происходит увеличение насыщения кислородом на 2–4% в течение 2–3 минут. Более значительное и медленное повышение насыщения указывает на неравномерность вентиляции легких.