Текст книги "Все о детских болезнях. Книга умных родителей"

Дыхательная система

К началу 4-й недели внутриутробного развития начинается формирование органов дыхания ребенка.

На 6-й неделе формируются долевые бронхи, на 8-10 неделе сегментарные бронхи, с 16-ой недели респираторные бронхиолы. Таким образом, к 16-ой неделе в основном формируется бронхиальное дерево. С этого момента начинается формирование просвета в бронхах.

К рождению ребенка дыхательные пути заполнены жидкостью, которая представляет собой продукт секреции клеток дыхательных путей. Биологически активное вещество «сурфактант», которое препятствует спадению бронхов после первого вдоха, начинает синтезироваться в конце внутриутробного развития. Недостаток сурфактанта может привести к тяжелой дыхательной недостаточности, что часто наблюдается у недоношенных детей.

У здорового ребенка отмечается синхронное участие в акте дыхания обеих половин грудной клетки. До 4-месячного возраста при спокойном дыхании отмечается втяжение межреберных промежутков в области прикрепления диафрагмы, что является нормой. В старшем возрасте это явление должно отсутствовать (его наличие может свидетельствовать либо о мягких ребрах при рахите, либо о поражении дыхательных путей, сопровождающихся одышкой).

Для детей раннего возраста характерен брюшной тип дыхания.

Различают верхние – нос, глотка, средние – гортань, трахея, долевые, сегментарные бронхи и нижние – бронхиолы и альвеолы – дыхательные пути.

Механизм первого вдоха

Дыхательные движения у плода регистрируются уже на 13-ой неделе внутриутробного развития. Они происходят при закрытой голосовой щели. В период родов трансплацентарное кровообращение нарушается, а при пережатии пуповины полностью прекращается, что вызывает снижение давления кислорода в тканях и повышение углекислого газа в них. В связи с этим с рецепторов самой крупной артерии организма – аорты – возникает импульс к дыхательному центру, находящемуся в мозгу. Кроме того, изменение температуры и влажности при переходе из внутриутробного состояния к внеутробному является дополнительным импульсом для дыхательного центра. Сокращение диафрагмы создает отрицательное внутригрудное давление, что облегчает вхождение воздуха в дыхательные пути. Более значительное сопротивление вдыхаемому воздуху оказывают силы поверхностного напряжения в альвеолах и вязкость жидкости, находящейся в легких. Силы поверхностного натяжения в легких уменьшаются сурфактантом (биологически активным веществом, о котором мы говорили выше). Легочная жидкость быстро всасывается кровеносными и лимфатическими сосудами при нормальном расправлении легких.

Регуляция дыхания осуществляется дыхательным центром, расположенном в стволе головного мозга.

Верхние дыхательные пути

Нос у новорожденного ребенка относительно мал, полости его недоразвиты, носовые ходы узкие. Нижний носовой ход отсутствует и формируется только к 4-м годам. Хрящи носа мягки, податливы. Слизистая оболочка носа богата кровеносными сосудами, что часто приводит к кровотечениям при незначительных травмах. По мере роста увеличиваются длина и ширина носовых ходов.

Добавочные пазухи носа (этмоидальная, гайморова, лобная и сфеноидальная) к рождению ребенка развиты недостаточно, что объясняет редкость таких заболеваний, как гайморит, фронтит, этмоидит, полисинуит (заболевание всех пазух) в раннем детском возрасте.

В связи с узостью носовых ходов воздух через нос проходит с большим сопротивлением, чем через рот, поэтому при носовом дыхании возрастает работа дыхательных мышц. В полости носа происходит согревание и очищение воздуха.

Глотка у новорожденного узка и мала. Лимфоглоточное кольцо (состоит из нескольких лимфатических элементов, так называемых миндалин) развито слабо, что объясняет редкость заболеваний ангинами на первом году жизни. У новорожденных небные миндалины не выходят из-за дужек мягкого неба в полость зева. После года наблюдается рост лимфоидной ткани и миндалины уже выходят из-за передних дужек. Миндалины по своему строению и функции близки к лимфатическим узлам, чем и объясняется их защитная деятельность по отношению к инфекционным агентам.

Средние и нижние дыхательные пути

Гортань. Хрящи гортани к рождению ребенка нежные и податливые. Гортань имеет воронкообразную форму. Голосовая щель узкая. Слизистая оболочка богата кровеносными и лимфатическими сосудами.

Трахея к рождению ребенка полностью сформирована и имеет воронкообразную форму. Слизистая оболочка трахеи нежная и богата кровеносными сосудами. Эластичная ткань развита слабо, а ее хрящевой каркас мягкий и легко суживает просвет. Место разделения трахеи на два бронха (бифуркация трахеи) лежит выше, чем у взрослого человека. С возрастом увеличивается длина и ширина трахеи.

Особенности строения трахеи определяют ее частые изолированные поражения (трахеиты) и комбинации с поражением гортани (ларинготрахеиты) или бронхов (трахеобронхиты).

Бронхи к рождению хорошо сформированы. Их слизистая оболочка активно кровоснабжается и покрыта тонким слоем слизи. С возрастом увеличиваются длина и просвет бронхов.

Наиболее интенсивно бронхи растут на первом году жизни, затем темпы роста замедляются. Особенности строения слизистой оболочки бронхов, узость их просвета объясняют частое возникновение у детей раннего возраста бронхиолитов с синдромом частичной или полной обструкции (закупорки просвета слизистым отделяемым).

Масса легких удваивается к 6 месяцам жизни и утраивается к одному году.

У новорожденных легочная ткань менее воздушна, чем у взрослых и отличается развитием кровеносных сосудов и соединительной ткани в ацинусах (это анатомическая часть легкого, где происходит газообмен между воздухом и кровью). Эластическая ткань недостаточно развита, что может привести к эмфиземе при различных легочных заболеваниях.

Функциональные особенности системы дыхания у детей

Запасов кислорода, который находится в организме, хватает только на 5–6 минут, после чего в случае остановки дыхания наступает кислородное голодание органов и тканей, наиболее чувствителен к недостатку кислорода головной мозг. Обеспечение организма кислородом осуществляется с помощью акта дыхания. Различают две основные части легкого, отвечающие за различные функции: проводящую часть (к которой относятся гортань, трахея, бронхи), которая служит для подачи воздуха в альвеолы и выведение его наружу, и дыхательную часть (к ней относятся ацинусы, состоящие из бронхиол, альвеолярных ходов и альвеол), где происходит газообмен между легкими и кровью.

Внешнее дыхание – это обмен газов (кислорода и углекислого газа) между атмосферным воздухом и кровью капилляров легких. Обмен газов осуществляется посредством простой диффузии (проникновения) газов через капиллярно-альвеолярную мембрану вследствие разницы давления кислорода во вдыхаемом воздухе и венозной крови, притекающей в легкие по легочной артерии.

Удетей первого года жизни имеются выраженныеотличия внешнего дыхания от взрослых, что связано с дальнейшим развитием респираторных отделов легких (ацинусов), где происходит газообмен.

Глубина дыхания и дыхательный объем легких у ребенка значительно меньше, чем у взрослых, что объясняется небольшой массой легких при рождении, которая увеличивается с возрастом в основном за счет образования альвеол, и особенностями строения грудной клетки, которая ограничивает ее экскурсию и изменение объема легких. Объем легких изменяется во многом благодаря движению диафрагмы.

Потребность в кислороде у детей значительно выше, чем у взрослых в связи с наиболее интенсивным обменом веществ. Поверхностный характер дыхания, его неритмичность (в связи с которой измерение количества дыхательных движений у ребеночка первого года жизни проводится в течение 1 минуты) компенсируются большой частотой дыхания. У новорожденного ребенка в норме она составляет 40–60 дыханий в минуту, в год 30–35, тогда как у взрослого она составляет 16–18 дыхательных движений в минуту.

Анатомические и функциональные особенности системы дыхания у детей ведут к более легкому нарушению дыханию, что может привести к возникновению дыхательной недостаточности.

Симптомы заболеваний органов дыхания

Серозные или слизисто-серозные выделения из носа наблюдаются при острых респираторно-вирусных инфекциях или аллергических ринитах.

Слизистые или слизисто-гнойные выделения характерны для кори, на поздних сроках заболевания гриппом или аденовирусной инфекцией.

Примесь крови в отделяемом из носа характерна для дифтерии носа.

Носовые кровотечения могут свидетельствовать о геморрагических диатезах, лейкозах, гипопластических анемиях, полипах носа, при особенностях строения сосудистого сплетения носа.

Сухой насморк, сопровождающийся храпящим дыханием у грудных детей, может наблюдаться при поражении слизистой оболочки носа при врожденном сифилисе.

Кашель – один из характерных признаков поражения органов дыхания.

При фарингитах и назофарингитах (поражении глотки и носоглотки) кашель мучительный, сухой.

При поражении гортани (ларингит, круп) характерен сухой, грубый, лающий кашель, сопровождающийся осиплостью голоса.

При поражении трахеи (трахеит) кашель грубый, частый, надсадный.

При поражении бронхов (бронхиты, бронхиолиты) кашель может быть как сухим в начале заболевания, так и влажным, с отхождением мокроты.

При бронхиальной астме наблюдается смешанный кашель, при котором отделяется тягучая мокрота.

При воспалении легких кашель вначале сухой, затем носит продуктивный характер с отделением мокроты. Если в процесс вовлекается плевра, кашель становится болезненным. Ребенок становится беспокойным, плачет и занимает вынужденное положение на пораженной стороне.

Спастический кашель, имеющий грубый основной тон и музыкальный высокий второй тон («битональный»), возникает при раздражении кашлевой зоны бифуркации трахеи (место, где трахея делится на два бронха) увеличенными лимфоузлами или опухолями средостенья при туберкулезном бронхоадените, лимфогрануломатозе, лимфосаркоме, лейкозе, опухолях средостения.

При коклюше кашель типичен – он протекает приступообразно с репризами (протяженным, высоким вдохом) и сопровождается кровоизлиянием в склеры, покраснением лица и рвотой.

Особое внимание следует уделять цвету кожных покровов у ребенка. Цианоз (синюшность) кожных покровов является признаком дыхательной недостаточности и может быть постоянным, локальным (захватывать определенные участки тела, например, носогубный треугольник) или общим (вся поверхность тела ребенка приобретает синюшный оттенок). Чем больше дыхательная недостаточность, тем выраженнее и распространеннее цианоз. При легочных поражениях цианоз усиливается при плаче ребенка, для него характерна определенная локализация, как правило, вокруг глаз и рта.

При появлении у ребенка первых 3-х месяцев жизни пенистых выделений в углах рта должно насторожить родителей и врача в отношении возникновения бронхиолита или пневмонии. В этом возрасте полость рта относительно сухая в связи со слабым функционированием слюнных желез и появление отделяемого может быть связано с проникновением воспалительного экссудата из дыхательных путей в полость рта.

При поражении органов дыхания отмечается изменение в соотношении между частотой пульса и дыхания. У здоровых детей первого года жизни на одно дыхание приходится 3–3,5 удара пульса. При поражении легких эти соотношения меняются, так как дыхание учащается.

Одним из симптомов заболеваний органов дыхания является одышка. Она сопровождается участием в акте дыхания вспомогательных мышц (прямых мышц живота, грудино-ключичной, грудных), что свидетельствует о затруднении дыхания.

Выделяют следующие виды одышки:

– инспираторная – наблюдается при обструкции (нарушение проходимости) верхних дыхательных путей (инородное тело, кисты, опухоли, врожденное сужение бронхов, трахеи, гортани и т. д.) и выражается втяжением подложечной области, межреберных, надключичных пространств и других вспомогательных мышц при вдохе;

– экспираторная — при этом виде одышки грудная клетка приподнята вверх и почти не участвует в акте дыхания. Прямые мышцы живота напряжены. Выдох замедленный, часто сопровождается свистом (бронхиальная астма, частичное сдавление бронхов);

– смешанная — экспираторно-инспираторная – при ней отмечается вздутие грудной клетки и втяжение уступчивых мест (бронхиолит, пневмония).

Врожденный стридор – это заболевание раннего возраста, сопровождающееся инспираторным шумом при дыхании, который носит свистящий, звонкий, напоминающий мурлыкание кошки характер и связан с аномалией развития наружного кольца гортани. Его интенсивность уменьшается во время сна, увеличивается при крике, волнении, кашле. Общее состояние ребенка не нарушено, дыхание затруднено незначительно, акт сосания не нарушен, голос сохранен. Стридор уменьшается во втором полугодии жизни и самостоятельно проходит к 2–3 годам.

Стридор может быть инспираторного и экспираторного типа. При его наличии нужно выяснить, нет ли у ребеночка значительного увеличения вилочковой железы, бронхоаденита, врожденного порока сердца или опухолей средостенья, которые могут вызывать сдавление и вызывать изменение характера дыхания. При тяжелых формах стридора рекомендуется провести ларингоскопическое исследование гортани для решения вопроса о наличие полипа.

Заболевания органов дыхания

Острый ларинготрахеит– воспаление слизистой оболочки гортани и дыхательных путей.

Заболевание вызывается вирусами парагриппа, гриппа А, рино-и аденовирусами. Нередко причиной острого ларинготрахеита могут быть бактерии, механические (инородныетела) и химические раздражители. Также причиной рецидивирующего стеноза гортани и трахеи может быть аллергия.

Факторы, предрасполагающие к развитию острого ларинготрахеита:

– анатомо-физиологические особенности – узость просвета дыхательных путей, склонность к быстрому развитию отека, рыхлость клетчатки и подсвязочного аппарата гортани;

– склонность детей раннего возраста к спазму гортани;

– фоновые состояния (аллергический диатез).

Ларинготрахеитявляется грозным заболеванием, так как вследствие острого воспаления, отека голосовых связок и подсвязочного пространства и возникающего вслед за этим спазма мускулатуры закрывается голосовая щель и развивается картина стеноза – сужения гортани (острый ларингит). К нему может присоединиться воспалительный процесс в трахее (острый ларинготрахеит) и бронхах (острый ларинготрахеобронхит). Все это приводит к нарушению вентиляции легких, которая в свою очередь ведет к кислородному голоданию органов и тканей. При тяжелых формах заболевания, помимо дыхательной недостаточности появляются нарушения общего метаболизма и кровообращения (гемодинамики), усиливающие кислородное голодание (гипоксию) и приводящие к отеку головного мозга.

Клиническими проявлениями острого ларинготрахеита являются грубый кашель («лающий», «каркающий»), изменение голоса (осиплость или полное отсутствие голоса), шумное стенотическое дыхание (с участием вспомогательной мускулатуры).

Острый стеноз гортани (ложный круп) – форма ларингита, характеризующаяся преимущественной локализацией воспалительного процесса в подсвязочном пространстве. Обычно встречается у детей в возрасте от 6 месяцев до 3-х лет, отличающихся аллергической настроенностью организма.

Обычно стеноз гортани развивается внезапно среди ночи. Для него характерны три симптома: стенотическое дыхание (с затрудненным вдохом), изменением голоса и грубый кашель. С нарастанием стеноза симптомы усиливаются. Ребенок становится беспокойным, учащается кашель, одышка становится постоянной, с участием в акте дыхания вспомогательной мускулатуры (наблюдается втяжение межреберных промежутков, над– и подключичных ямок), кожные покровы становятся бледно-цианотичными (синюшными) и покрываются липким потом.

Лечение. Ребенок раннего возраста с диагнозом острый ларинготрахеит может получать лечение на дому, но при нарастании симптомов крупа нуждается в госпитализации с целью постоянного наблюдения специалистом.

Основными направлениями в лечении ребенка являются создание оптимального режима (длительный сон, обильное теплое питье, проветриваемое помещение, своевременное устранение раздражающих факторов, например, таких, как мокрые пеленки).

При развитии приступа ложного крупа до приезда врача родители должны оказать ребенку неотложную помощь:

– попытаться успокоить ребенка;

– обеспечить доступ свежего воздуха или подачу увлажненного теплого кислорода;

– применить меры отвлекающей терапии:

горячие ножные и ручные ванны (начать с температуры 38 °C и довести до 39,5 °C) или горчичники на область передней грудной клетки и голени (при отсутствии аллергии);

– своевременно санировать дыхательные пути – отсасывать содержимое из носа резиновой грушей;

– предлагать обильное теплое питье (молоко с «Боржоми»).

Появление симптомов декомпенсации стеноза гортани является показанием для санации трахеобронхиального дерева в условиях стационара. После санации ребенка помещают под тент или в кислородную палатку. В ограниченном объеме воздуха создается микроклимат с высокой влажностью, повышенной концентрацией кислорода и различных лекарственных веществ. Аэрозоли подаются под тент при помощи ультразвукового («холодный туман») или обычного распылителя. Для ингаляции используют протеолитические ферменты (ацетилцистеин, трипсин), антигистаминные и спазмолитические средства, минеральную воду, увлажненный кислород в смеси с гелием или настоем трав (шалфей, мать-и-мачеха, термопсис, эвкалипт). Температура ингаляции – +40–45 °C. Виды аэрозолей следует чередовать.

Лечение ингаляциями проводят на фоне инфузионной терапии. При выраженном стенозе гортани широко применяются гормоны (гидрокортизон, дексаметазон, преднизолон). Для снятия спазма назначают спазмолитические препараты (эуфиллин, но-шпа); при психомоторном возбуждении – оксибутират натрия, дроперидол. Целесообразно применение мочегонных препаратов. Используются противовирусные средства (интерферон, противогриппозный гамма-глобулин). К назначению антибиотиков и сульфаниламидных препаратов подходят дифференцированно.

Острый бронхит – это воспалительный процесс, локализующийся в слизистой оболочке бронхиального дерева и сопровождающийся выделением слизи.

Воспаление бронхов может сочетаться с воспалением слизистой оболочки трахеи (трахеобронхит) или поражением мелких бронхов и бронхиол (бронхопневмония или бронхиолит).

Возбудителями заболевания являются вирусы (парагрипп, респираторно-синцитиальный и аденовирусы), бактериальная флора, микоплазмы. Предрасполагающими факторами могут быть газо– и парообразные химические вещества, аллергены животного и растительного происхождения, табачный дым, инородные тела, попавшие в бронхи, в также термические факторы (охлаждение, вдыхание холодного воздуха).

Клиническая картина. Выделяют острый, обструктивный, рецидивирующий бронхит и бронхиолит.

Острый (простой) бронхит – частая форма поражения органов дыхания у детей, при которой признаки обструкции дыхательных путей не выражены.

Заболевание чаще начинается постепенно, с ухудшения общего состояния и повышения температуры тела. Дети старшего возраста жалуются на слабость, головную боль, чувство стеснения и жжения за грудиной (при трахеобронхите). В начале заболевания кашель сухой, отрывистый, болезненный, упорный, усиливается ночью и по утрам, может быть приступообразным. У детей раннего возраста иногда сопровождается рвотой. На 5-8-й день кашель становится мягким, влажным, с отделением скудной тягучей слизистой мокроты. Затем она принимает слизисто-гнойный и даже гнойный характер, может содержать прожилки крови. Дети раннего возраста мокроту обычно заглатывают. Острый бронхит обычно является двусторонним процессом и заканчивается выздоровлением через 2–3 недели.

Обструктивный бронхит — встречается чаще у детей раннего возраста. Заболевание протекаете выраженными признаками обструкции (закупорки просвета) бронхов в результате скопления большого количества слизи. Обращает на себя внимание удлиненный «свистящий выдох», сопровождающийся хрипами, которые слышны на расстоянии и могут ощущаться при прикладывании руки взрослого к грудной клетке ребенка. В акте дыхания участвует вспомогательная мускулатура (отмечается втяжение межреберных промежутков, над-и подключичных ямок).

Рецидивирующий бронхит — бронхит, повторяющийся в течение года три и более раз. Длительность каждого обострения не менее двух недель. В период обострения появляются клинические признаки острого бронхита. В стадии ремиссии изменения со стороны бронхолегочной системы отсутствуют.

Острый бронхиолит развивается вследствие воспалительной обструкции мелких дыхательных путей. Заболевают в основном дети первых 2-х лет жизни, причем пик заболеваемости приходится на первое полугодие жизни. Заболевание развивается на фоне вирусной инфекции и характеризуется значительной тяжестью течения. В первые дни заболевания температура повышается до 38–39 °C. Ребенок вялый, раздражительный, плаксивый. Аппетит снижен, грудь или бутылочку берет неохотно. Из носа выделяется серозное (прозрачное) отделяемое. Кожные покровы приобретают серо-синюшную окраску, выражен цианоз слизистых оболочек, губ, полости рта. Дыхание частое до 60–80 дыханий в минуту. В акт дыхания включается вспомогательная мускулатура. Грудная клетка вздута, увеличена в объеме. Кашель приступообразный.

Лечение бронхитов направлено на возбудителя заболевания и нормализацию функции трахеобронхиального дерева.

При нетяжелом течении заболевания возможно лечение ребенка в домашних условиях.

Родители должны содержать ребенка в хорошо проветриваемом помещении с высокой влажностью воздуха.

Если заболевание носит вирусную этиологию, целесообразно в первые дни заболевания применять лейкоцитарный интерферон, ДНК-азу.

В случае вирусно-бактериальной инфекции назначаются антибактериальные средства.

Для разжижения мокроты рекомендуется обильное теплое питье (молоко с «Боржоми»), отхаркивающие микстуры, мукалтин, «Пертуссин», «Бромгексин», грудные сборы трав (мать-и-мачеха, листья подорожника).

При наличии вязкой, трудноотделяемой мокроты показаны щелочные ингаляции и аэрозоли с протеолитическими ферментами (трипсин, химотрипсин). Для снятия бронхоспазма назначают эуфиллин.

Детям с аллергической настроенностью обязательно назначать десенсибилизирующую терапию.

Положительный эффект дает отвлекающая терапия: постановка горчичников, согревающие компрессы.

Рекомендовано назначение физиотерапии: УВЧ, электрофорез с иодидом калия на грудную клетку.

Перкуторный массаж способствует улучшению отхождения мокроты.

Дети с тяжелым течением бронхитов подлежат госпитализации в стационар.