Текст книги "Справочник врача скорой и неотложной медицинской помощи"

По преобладанию метаболических нарушений выделяют три типа комы: кетоацидотическая, гиперосмолярноя и гиперлактацидемическая.

Диабетическая кетоацидотическая кома развивается вследствие воздействия на мозг кетоновых тел, накапливающихся в крови, обезвоживания и декомпенсированного ацидоза, нарушается электролитный обмен в крови: понижается концентрация натрия, фосфора, калия; повышается активность глюкагона и гормонов надпочечников; дефицит инсулина приводит к снижению проницаемости клеточных мембран для глюкозы, нарушению ее метаболических превращений, повышению концентрации в крови, осмотическому диурезу, потере жидкости и электролитов, гиповолемии. Кетоновые тела, являющиеся нормальным продуктом обмена неэстерифицированных жирных кислот, накапливаются в крови, оказывая токсическое действие.

Клиника

Клиника развивается постепенно, в течение нескольких часов и даже нескольких суток. Может быть продромальный период, характеризующийся утомляемостью, слабостью, сухостью во рту, жаждой, полиурией, головными болями, угнетением аппетита, тошнотой, рвотой, болями в животе. Возможны нарушения сознания: от оглушенности до сопора, далее развивается кома с полной потерей сознания и отсутствием реакции на раздражители.

Кожа сухая, горячая; лицо гиперемировано; дыхание Куссмауля – глубокое и шумное; в выдыхаемом воздухе содержится запах ацетона; тургор тканей снижен: глазные яблоки при надавливании мягкие; мышечный тонус снижен. Язык сухой, жесткий, шершавый. Тахикардия. Артериальное давление снижается, пульс слабый, мягкий. Сухожильные рефлексы снижены или отсутствуют. Зрачковые и корнеальные рефлексы вялые.

По преобладанию симптомокомплекса выделяют клинические варианты:

• Желудочно-кишечная форма с псевдоперитон-сальными явлениями: боли в животе, напряжение мышц брюшной стенки, положительные симптомы раздражения брюшины. При проведении адекватного лечения симптомы исчезают.

• Сердечно-сосудистая форма – коллапс, нарушения сердечного ритма.

• Почечная форма с развитием олигоанурии.

• Энцефалопатическая форма напоминает инсульт.

Окончательный диагноз ставится в стационаре на основании лабораторных данных.

Лечение

Лечение необходимо начать с регидратационных мероприятий, наладив внутривенное введение изотонических растворов, и приступить к инсулинотерапии.

Существуют различные схемы инсулинотерапии. Премущественное распространение получил режим малых доз. Сначала дозы инсулина – не более 16–20 ЕД внутримышечно, затем 8—10 ЕД/ч внутримышечно или внутривенно капельно. При отсутствии эффекта – через 1–2 часа переходят на режим больших доз. В первые часы уровень глюкозы в крови определяют ежечасно. Выявление определенной инсулинорезистентности является показанием для перехода на режим больших доз инсулина. На первое введение – 100–200 ЕД инсулина, из них половина – внутримышечно, половина – внутривенно капельно на изотоническом растворе хлорида натрия в течение часа. При сопоре, поверхностной коме используют 100 ЕД инсулина, при выраженной коме – 120–160 ЕД, при глубокой – 200 ЕД.

Больным с ишемической болезнью сердца и мозга вводят не более 80 ЕД инсулина. Через три часа при отсутствии эффекта от первоначальной дозы инсулина его введение повторяют в половинной дозе внутривенно и внутримышечно.

Госпитализация в палату интенсивной терапии (ПИТ) эндокринологического отделения или в реанимационное отделение больницы.

Диабетическая гиперосмолярная кома развивается чаще всего у больных старше 50-ти лет с инсулиннезависимым диабетом. Характерна очень высокая гипергликемия до 55 ммоль/л (1000 мг %) без накопления кетоновых тел в крови, а также значительная глюкозурия без кетонурии. Начинается клеточная дегидратация, гиповолемия, уменьшение выделения натрия почками, выделение мочевины падает; увеличивается дегидратация клеточных и межклеточных пространств, сосудистый коллапс, нарушение органного кровотока с развитием кровоизлияний, нарушением органной микроциркуляции.

Клиника

Клиника развивается постепенно: появляются слабость, вялость, мышечные судороги; сознание редко утрачивается полностью; дыхание поверхностное, учащенное; отмечается синусовая тахикардия, АД резко снижается. Кожные покровы сухие, язык сухой; тонус глазных яблок снижен; полиурия сменяется олигурией.

Прогноз неблагоприятный в связи с большой выраженностью микроциркуляторных нарушений.

Лечение

Борьба с дегидратацией и гипергликемией одновременно. Необходимо введение внутривенно капельно гипотонического 0,45 % раствора хлорида натрия. Первая доза инсулина – 20~50 ЕД внутривенно капельно или внутримышечно. Дальнейшее лечение проводят под контролем гликемии каждые 1–2 часа, а также осмолярности крови и уровня электролитов.

Госпитализация в реанимационное отделение.

Диабетическая гиперлактацидемическая кома характеризуется относительно невысокой гипергликемией, резчайшим метаболическим ацидозом с повышением концентрации молочной кислоты в крови, без увеличения образования кетоновых тел.

Клиника

Клиника развивается обычно у больных пожилого возраста, получающих бигуаниды, а также у больных без сахарного диабета, но с заболеваниями печени, почек, сердца, легких.

Коматозное состояние развивается быстро, после короткого периода сонливости, который переходит в бред с дальнейшей потерей сознания. Развивается дыхание типа Куссмауля, кожа и язык сухие, глазные яблоки мягкие, тургор снижен, гипотония, тахикардия, коллапс, олигурия с переходом в анурию. Диагноз окончательно подтверждается при лабораторном исследовании.

Лечение

Внутривенно капельно 4 % раствор бикарбоната натрия, глюкозо-инсулиновую смесь (500 мл 5 % раствора глюкозы с 8 ЕД инсулина); при коллапсе вводят внутривенно 500 мл полиглюкина и 250~500 мг гидрокортизона. Госпитализация в реанимационное отделение.

Гипогликемическая кома – острое состояние, развивающееся при быстром снижении содержания сахара в крови и низкой утилизации глюкозы мозговой тканью. Возникает у больных сахарным диабетом при избытке введенного инсулина и недостаточном приеме пищи, при интенсивной физической нагрузке. Гипогликемия наступает вскоре после инъекции простого инсулина и повторно – через 2–3 часа. Сахароснижающие препараты сульфаниламидного ряда могут тоже привести к гипогликемической коме.

Клиника

У больного появляются предвестники: чувство голода, дрожь, головная боль, потливость. Коматозное состояние развивается очень быстро, возбуждение переходит в сопор и в кому.

Кожные покровы влажные, тургор сохранен, язык влажный, тонус глазных яблок нормальный, дыхание поверхностное. Глюкозурии нет, кетоновых тел нет, есть гипогликемия.

Лечение

Больному вводят медленно внутривенно струйно 40-100 мл 40 % раствора глюкозы; при гипогликемическом состоянии дают внутрь сладкий чай, мед, варенье.

Если есть сомнения в диагнозе гипогликемической комы, то ошибочное введение глюкозы при гипергликемической, гиперосмолярной комах существенно не ухудшит состояния больного, тогда как потеря времени при устранении гипогликемии очень неблагоприятно сказывается на состоянии ЦНС и может привести к необратимым изменениям.

Подкожно вводят 1 мл 1 % раствора адреналина, внутривенно капельно – 75-100 мг гидрокортизона или 30–60 мг преднизолона в 500 мл 5 % раствора глюкозы.

Госпитализация. Если кома вызвана простым инсулином и после проведенных мероприятий больной пришел в сознание, то госпитализации не требуется.

Больной с комой, вызванной препаратами пролонгированного действия, нуждается в госпитализации в эндокринологическое или терапевтическое отделение.

Транспортировка больного производится в положении лежа на носилках, голова должна быть повернута в сторону, чтобы предупредить попадание рвотных масс в трахею в случае возникновения рвоты.

Инфекционная кома развивается при тяжелом течении инфекционных поражений мозга и его оболочек: энцефалита (эпидемический, клещевой, японский) и менингита. Менингит может явиться осложнением гриппа, кори, тифа и др.

Клиника

Наиболее характерна картина инфекционной комы при менингококковой инфекции: высокая температура, брадикардия, кожная полиморфная сыпь, герпес, светобоязнь, болезненность глазных яблок, ригидность затылочных мышц, положительные симптомы Кернига, Брудзинского. Возможны судороги.

При молниеносном течении развиваются отек и набухание головного мозга, но менингиального синдрома нет. Менингококкцемия – менингококковый сепсис—часто осложняется менингитом. Характерна геморрагическая сыпь разного диаметра с некрозом в центре. Сыпь распространяется на слизистые оболочки, иногда бывают массивные кровоизлияния во внутренние органы, причем кровоизлияние в надпочечники ведет к острой надпочечниковой недостаточности, проявляющейся тяжелым, стойким коллапсом.

При субарахноидальном кровоизлиянии развивается кома с менингиальным синдромом. При дифференциальной диагностике необходимо иметь в виду, что при субарахноидальном кровоизлиянии нет предшествующей лихорадки и других признаков инфекционных заболеваний. АД часто повышено.

Госпитализация. Больной с менингитом госпитализируется в отделение нейроинфекции, а больной с субарахноидальным кровоизлиянием в неврологическое или нейрохирургическое отделение.

Печеночная кома развивается вследствие острой недостаточности функции печени, например, при остром вирусном гепатите и других инфекционных поражениях печени, отравлениях гепатоксическими ядами, при хроническом поражении печени.

Клиника

Начало – постепенное, вялость сменяется возбуждением, могут быть судороги, признаки поражения печени: желтушность склер и кожных покровов, сосудистые звездочки, темная окраска мочи, обесцвеченный кал. Печень может быть увеличена или уменьшена. При хронических процессах она плотная, ее край неровный, при острых – мягкая. Усиленный венозный рисунок на передней брюшной стенке («голова медузы»), в брюшной полости свободная жидкость, отмечаются носовые кровотечения, изо рта – специфический запах «сырого мяса». Пульс мягкий, брадикардия сменяется тахикардией. АД снижается, дыхание типа Куссмауля.

Госпитализации в профильный стационар, в реанимационное отделение.

Состояние развивается из-за потери хлоридов, натрия, жидкости в результате рвоты, поноса, при обильном диурезе. Встречается при гепатите, гастроэнтерите, пищевых токсикоинфекциях. В развитии коматозного состояния ведущими являются обезвоживание, гипохлоремия, гипонатриемия, алкалоз, вторичная олигоанурия, азотемия.

Клиника

Постепенно нарастают вялость, слабость, язык и кожа сухие, тургор тканей снижен, АД снижено, пульс учащается. На фоне тетанических судорог происходит потеря сознания. Для диагностики необходимы сведения об основном заболевании.

Лечение

Внутривенно, струйно вводят 40 мл 10 % раствора хлорида натрия, затем начинают вводить капельно 500 мл изотонического раствора хлорида натрия.

Госпитализация по основному заболеванию.

Уремическая кома развивается при хронических заболеваниях почек, терминальном состоянии.

Клиника

АД повышено, уринозный запах изо рта, кожные расчесы, дыхание типа Куссмауля.

Анафилактический шок

Анафилактический шок – это аллергическая реакция немедленного типа, при которой антитела реагины (иммуноглобулин Е) фиксированы на поверхности тучных клеток (лаброцитов). Чаще развивается в ответ на парентеральное введение лекарственных препаратов (пенициллин, сульфаниламиды, сыворотки, вакцины, белковые препараты и др.) – Возможно возникновение анафилактического шока при укусе насекомых, при употреблении пищи и вдыхании воздуха с аллергенами. В результате реакции антиген-антитело освобождаются медиаторы аллергической реакции. Это физиологически активные вещества, воздействующие на гладкую мускулатуру и эндотелий сосудов.

Клиника

Развивается через несколько секунд или минут после контакта с аллергеном. Начальная реакция проявляется покалыванием и зудом кожи лица, рук, головы, языка. Далее появляются жжение и жар в теле, головная боль, онемение конечностей, быстро нарастает слабость, чувство удушья, боль за грудиной, головокружение. Появляются обильный холодный пот, сухость во рту, инъецированность склер, покраснение лица сменяется бледностью. Дыхание учащается, становится шумным, прерывистым. АД резко падает, пульс нитевидный, могут быть кожные уртикарные высыпания, ангионевротический отек век, лица, гортани и других частей тела. Появляются резкие боли в животе, тошнота, рвота, жидкий стул. Отмечаются угнетение сознания, снижение АД, судороги, непроизвольное мочеиспускание. Смерть наступает от острой дыхательной недостаточности из-за бронхоспазма и отека легких, острой сердечно-сосудистой недостаточности с развитием гиповолемии или отека головного мозга.

Лечение

1. Прекращение введения лекарств и других аллергенов, наложение жгута проксимальнее места введения аллергена.

2. Уложить больного и зафиксировать язык для предупреждения асфиксии.

3. Подкожно 0,5 мл 0,1 % раствора адреналина в место введения аллергена (или в месте укуса) и внутривенно капельно 1 мл 0,1 % раствора адреналина в изотоническом растворе хлорида натрия.

4. Обязательный контроль за состоянием пульса, дыхания и АД! Если АД остается низким, через 10–15 минут введение адреналина повторить в тех же дозах.

5. Внутривенно ввести стероидные гормоны:

♦ 75-150 мг преднизолона, или

♦ 4-20 мг дексаметазона, или

♦ 150–300 мг гидрокортизона

При невозможности внутривенного введения кортикостероиды можно ввести внутримышечно.

6. Антигистаминные препараты вводят внутримышечно:

♦ 2,5 % раствор пипольфена – 2–4 мл, или

♦ 2 % раствор супрастина – 2–4 мл, или

♦ 1 % раствор димедрола – 2–3 мл. При тяжелом шоке все указанные препараты вводят внутривенно.

1. При выраженном бронхоспазме:

внутривенно 10–20 мл 2,4 % раствора эуфиллина,

• 1–2 мл 0,05 % раствора алупента подкожно или

• 2 мл 0,5 % раствора изадрина подкожно.

2. При появлении признаков сердечной недостаточности внутривенно:

• 1 мл 0,06 % раствора коргликона в изотоническом растворе хлорида натрия;

• 40^_60 мг фуросемида в изотоническом растворе хлорида натрия.

3. Если аллергическая реакция вызвана введением пенициллина, необходимо ввести внутримышечно 1 млн ЕД пенициллиназы в 2 мл изотонического раствора хлорида натрия.

4. Для стабилизации АД:

• 1 мл 1 % раствора мезатона внутримышечно;

• 200 мг (5 мл) допамина (или допамина) в 5 % растворе глюкозы внутривенно.

5. Внутривенно

• 200 мл 4 % раствора гидрокарбоната натрия.

При необходимости – проведение реанимационных мероприятий:

• закрытый массаж сердца

• искусственное дыхание

• интубация

• трахеостомия при отеке гортани

• до купирования тяжелого состояния проводить кислородную терапию

Госпитализация. После проведения комплекса необходимых лечебных мероприятий немедленная госпитализация в реанимационное отделение.

Профилактика

1. Точно собранный анамнез: личный и семейный.

2. У больных с аллергическим анамнезом на сигнальном листе истории болезни ставят штамп «аллергия» и перечисляют лекарственные препараты, вызывающие аллергию.

3. После инъекций антибиотиков необходимо наблюдать больного в течение 10–20 минут.

4. Медперсонал процедурных, хирургических, гинекологических кабинетов, медпунктов должен быть специально подготовлен для оказания неотложной медицинской помощи при лекарственном анафилактическом шоке и лечении подобных состояний.

Во всех процедурных, хирургических и прочих кабинетах, на медпунктах необходимо иметь набор медикаментов для оказания неотложной помощи при анафилактическом шоке.

Аритмии сердечные

Нарушения сердечного ритма и проводимости, которые являются, в основном, одним из ведущих симптомов ряда заболеваний, нередко требуют оказания неотложной помощи. Для решения вопроса о диагностике и лечении необходимо прежде всего определить заболевание, лежащее в основе развития аритмии (инфаркт миокарда, миокардит, порок сердца, кардиосклероз и др.). Обязательным условием правильной диагностики и обоснованного купирования аритмий являются электрокардиографическое исследование и длительное кардиомониторное наблюдение в процессе лечения и транспортировки больного.

Больные с остро развившимися аритмиями подлежат госпитализации в блок интенсивного наблюдения и интенсивной терапии кардиологического отделения.

1. Купирование пароксизма мерцательной аритмии

Дигоксин 0,025 % 1–2 мл внутривенно, струйно

Изоптин (верапамил, финоптин) 0,25 % 2–4 мл внутривенно, струйно за 30~60 с

Панангин 10 мл внутривенно, струйно

Новокаинамид 10 % 10 мл внутривенно, медленно, струйно, при одновременном выслушивании сердца. При замедлении ЧСС до 70 в одну минуту сделать паузу на 1~2 минуты. При дальнейшем замедлении ЧСС введение новокаинамида прекратить, а при учащении ЧСС – продолжить до повторного замедления или восстановления ритма.

Мезатон 1 % 0,3~0.5 мл в одном шприце внутривенно, медленно, струйно при исходной гипотонии

Обзидан (анаприлин) 1 % 1–5 мл внутривенно, струйно в течение 5–7 минут, если до этого не вводился изоптин (финоптин, верапамил)

При прогрессирующем ухудшении гемодинамики и рефрактерности проводимой терапии проводится дефибрилляция (кардиоверсия) 200–300 Дж (4–5 кВ)

Госпитализация. При первом приступе пароксизма мерцательной аритмии показана госпитализация для уточнения диагноза аритмии и подбора дальнейшего поддерживающего лечения, даже если приступ успешно купирован.

2. Купирование пароксизмальной суправентрикулярной тахикардии

Вагусные приемы (натуживание больного на высоте вдоха; массаж каротидного синуса с одной стороны в положении больного лежа на спине, надавливание на глазные яблоки)

Аденозинтрифосфорная кислота (АТФ) 1 % 1–2 мл (10–20 мг) внутривенно, струйно за 2–3 с

Изоптин (финоптин, верапамил) 0,25 % 2–4 мл (5-10 мг) внутривенно, струйно за 20–30 с

Дигоксин 0,025 % 1,0 (можно строфантин 0,025 % 1 мл; коргликон 0,06 % 1 мл) внутривенно, струйно, медленно

Внимание!

• Сердечные гликозиды и финоптин при синдроме преждевременного возбуждения желудочков противопоказаны!

Новокаинамид 10 % 10,0 внутривенно, струйно, медленно

Мезатон 1 % 0,3~0,5 в одном шприце при исходной гипотонии

Амиодарон (кордарон) 5 % 3,0~6,0 (150–300 мг) внутривенно, струйно, медленно

Электроимпульсная терапия, в т. ч. чреспищеводная урежающая ЭКС

Допускается введение:

• Аймалина (гилуритмала) 2,5 % 2 мл внутривенно, струйно, медленно

• Обзидана (анаприлина) 1 % 1–5 мл внутривенно, струйно, медленно (если не применялся финоптин)

• Этацизина 2,5 % 2 мл внутривенно, струйно, медленно

• Панангина 10 мл внутривенно, струйно.

Госпитализация. Вопрос о госпитализации решается с учетом основного заболевания.

3. Купирование желудочковой пароксизмальной тахикардии

Допускается введение:

• Этацизина 2,5 % 2,0 (50 мг) внутривенно, струйно, медленно.

• Мекситила 250 мг внутривенно, струйно за 5 мин, затем внутривенно, капельно.

• Панангина 10,0 внутривенно, струйно.

Внимание!

• Суточная доза лидокаина не должна превышать 3,0.

• Профилактически лидокаин не назначать – часто бывает асистолия.

Полиморфная желудочковая тахикардия с удлиненным интервалом QT хорошо купируется введением магния сульфата внутривенно, капельно со скоростью 3~20 мг/мин (25 % 10 мл раствора на 200 мл физраствора). В 1 капле – 1,25 мг магния сульфата.

4. Купирование брадиаритмий

Отмена препаратов, замедляющих ритм сердца (противоаритмических, сердечных гликозидов, препаратов раувольфии, дилтиазема, верапамила и т. д.).

Внимание!

Если больной получал:

• β-адреноблокаторы – рекомендуется введение глюкагона 5—10 мл внутривенно, струйно; поддерживающая доза – 2–5 мг/ч;

• антагонисты кальция – ввести 10 % раствор кальция хлорида 5,0-10,0 внутривенно, струйно в течение 5-10 мин.

Атропин 0,1 % 1 мл внутривенно, струйно, медленно до 4 мг за сутки, т. е. 0,1 % 4 мл

Дофамин (допамин, допмин) 200 мг на 200 мл физраствора или 5 % раствора глюкозы, внутривенно, капельно со скоростью 5-20 мк Г/кг/мин (в одной капле 50 мкГ дофамина)

Адреналин 1 % 1 мл на 200 мл физраствора или 5 % раствора глюкозы внутривенно, капельно со скоростью 2-10 мкГ/мин (в одной капле 0,25 мкГ адреналина)

Эуфиллин 2,4 % 5-10 мл внутривенно, струйно за 4–6 мин. Вводится повторно до 480 мг за сутки (2,4 % 20 мл)

Преднизолон 50 (60) мг внутривенно, струйно

Временная электрокардиостимуляция

(чреспищеводная или наружная)

Допускается введение:

 изадрина 0,005 в таб. – 1/2 -1 т. Под язык или внутривенно капельно в 200 мл 5% раствора глюкозы в дозе 0,5–5,0 мкГ/мин;

• эфедрина 5 % 1 мл по 0,5–1 мл подкожно или внутривенно капельно в 200 мл 5 % раствора глюкозы со скоростью 50-200 мкГ/мин (в 1 капле 12,5 мкГ эфедрина);

• теофедрина 1/4 – 1/2 таб. Под язык;

• ингаляции солутана, бронхолитина и т. д.

5. Купирование трепетания предсердий с частотой желудочковых сокращений более 120/мин и выраженной сердечной недостаточностью

Электроимпульсная терапия (дефибрилляция, кардиоверсия) 2,5 кВ; 4 кВ

Дигоксин 0,025 % 1–2 мл внутривенно, струйно или

Строфантин 0,025 % 1 мл или

Коргликон 0,06 % 1 мл (что-то одно)

Новокаинамид 10 % 10 мл внутривенно, за 5—10 мин с одновременной аускультацией сердца

Мезатон 1 % 0,3~0,5 мл в одном шприце (при исходной гипотонии)

Амиодарон (кордарон) 5 % 3~6 мл. т. е. 150–300 мг внутривенно, медленно

Панангин 10,0 внутривенно, медленно

Лазикс (фуросемид) 1 % 2–4 мл внутривенно при необходимости

Внимание!

Купирование приступа можно начинать с любого пункта и в любой последовательности.

Допускается введение:

 этацизина 50–75 мг внутривенно, струйно;

 дизопирамида (корапейс, ритмилен, ритмодан) 1 % 10–15 мл внутривенно.

Примерные дозы антиаритмических препаратов для однократного приема внутрь при купировании пароксизмальных тахиаритмий:

• Хинидин 0,4–0,6 (до 0,8)

• Новокаинамид 1,5–2,0 (по 0,25, 6–8 таб.)

• Дизопирамид (ритмилен) 0,3~0,4

• Этацизин 0,1

• Этмозин 0,4~0,6

• Пропранолол (обзидан, анаприлин) 80-160 мг

• Атенолол 100 мг

• Соталол 160 мг

• Амиодарон (кордарон) 200–400 мг;

• Верапамил (финоптин, изоптин) 160–320 мг (если в течение последних двух суток больной не принимал β-адреноблокаторы).

Помните!

Антиаритмические препараты сами обладают аритмогенным эффектом!