Текст книги "Справочник врача скорой и неотложной медицинской помощи"

Ишемическая болезнь сердца (ИБС): стенокардии, инфаркт миокарда (ИМ)

Различные виды стенокардии и ИМ в настоящее время хорошо изучены и представляют собой острые формы ИБС.

По рекомендации рабочей группы экспертов ВОЗ (1979) различают пять классов или форм ИБС:

I. Первичная остановка кровообращения

II. Стенокардия:

1. Стенокардия напряжения:

а) Впервые возникшая

б) Стабильная

в) Прогрессирующая

2. Стенокардия покоя (спонтанная)

а) Особая форма стенокардии

III. Инфаркт миокарда (ИМ)

1. Острый инфаркт миокарда (ОИМ)

а) Определенный

б) Возможный

2. Перенесенный ИМ

IV. Сердечная недостаточность

V. Аритмии

Стенокардия

Острая преходящая недостаточность коронарного кровообращения, проявляющаяся обычно приступом давящей или сжимающей боли за грудиной и в области сердца. Может отмечаться (но не обязательно) иррадиация болей в левое плечо, руку, шею. Боли по интенсивности незначительные или умеренные, преобладает ощущение сдавления, сжатия в груди. Сопутствуют эмоционально-вегетативные расстройства: страх, бледность лица. Обычно приступ стенокардии возникает после физической или эмоциональной нагрузки, обильной еды, вздутия живота.

Болевой синдром купируется полностью спонтанно или после приема нитроглицерина.

Инфаркт миокарда (ИМ)

Инфаркт миокарда (ИМ) – это ишемический некроз участка миокарда, остро возникший в результате несоответствия между потребностью миокарда и доставкой крови по сосудам.

Существуют три начальных клинических варианта острого тромбоза коронарных артерий сердца: status stenocardicus, status asthmaticus, status gastralgicus.

Status stenocardicus

Резкая боль в области сердца, за грудиной, ниже мечевидного отростка грудины, с типичной широкой иррадиацией; бледность, увлажненность кожи лица, нерезкая цианотичность губ, брадикардия или тахикардия. Могут отмечаться экстрасистолы, ослабление

I тона у верхушки сердца. АД в первые сутки заболевания в норме или несколько снижается. Аускультативно характерных признаков не выявляется. Повышение температуры тела отмечается к концу первых суток.

Болевой синдром не купируется нитроглицерином и называется ангинозным болевым статусом.

Status asthmaticus

Астматическое начало острого распространенного ИМ встречается у 5-10 % больных. Удушье может сочетаться с загрудинными болями. Чаще это бывает у пожилых людей или при повторном ИМ на фоне уже имеющегося расширения (гипертрофия левого желудочка). Этому способствует и острое повышение АД.

В основе этого клинического варианта лежат крайняя степень левожелудочковой недостаточности и ретроградный застой в легких. Характерно чувство нехватки воздуха, внезапно появляется страх смерти, больные очень беспокойны, не могут найти себе места, принимают вынужденное сидячее положение, опираясь руками на кровать, чтобы усилить дыхательное движение.

Частота дыхания 40^_50/мин, удлиняется выдох. Кожные покровы бледные, в легких явления застоя, а перкуторно определяются звук с тимпаническим оттенком, жесткое дыхание, устойчивые влажные мелкопузырчатые хрипы в задненижних или среднепаравертебральных отделах, а также свистящие хрипы из-за бронхоспазма и отека слизистой оболочки мелких бронхов.

Без оказания своевременной помощи сердечная астма переходит в отек легких: дыхание клокочущее, хрипы слышны на расстоянии, появляется кашель и начинает отделяться жидкая пенистая мокрота розоватого цвета или с примесью крови. Пульс учащается, наполнение его снижается. АД варьируется от низкого до высокого.

Тоны сердца: у верхушки – глухой I тон, «ритм галопа», на легочной артерии – акцент II тона. Перкуторно определяется притупленный тимпанит в нижних отделах над верхушками легких.

Задача врача неотложной помощи в оперативном устранении отека легких. Далеко зашедший status asthmaticus (отек легких) является противопоказанием для транспортировки больного.

Status gastralgicus

Проявляется чувством давления в надчревной области, «подпирающим» под сердце. Больные возбуждены. Мечутся. Кожные покровы покрыты потом.

Пальпаторно – живот мягкий, безболезненный, симптомов раздражения брюшины нет. Могут появиться тошнота, рвота, икота, жидкий стул, но отмечаются признаки, нехарактерные для желудочно-кишечного заболевания: цианоз, усиление одышки при движении, глухость I тона у верхушки сердца на фоне синусовой тахикардии.

Диагностические трудности возрастают, если связанный с ИМ status gastralgicus развивается на фоне острой патологии органов брюшной полости.

Диагностика основывается на:

• клинической оценке состояния больного

• дифференциальной диагностике с другой патологией и

• данных ЭКГ.

Осложнения острого инфаркта миокарда (возникают преимущественно в 1-е сутки)

1. Острая сердечная недостаточность, связанная со слабостью левого желудочка, может быть выражена в виде сердечной астмы, отека легких.

2. Рефлекторный (болевой) коллапс – больные беспокойны, стонут от болей, кожа холодная и влажная, пульс урежен до 60–40 ударов в минуту, малого наполнения, систолическое АД резко снижено, может быть меньше 70 мм рт. ст., диастолическое – почти не определяется. От истинного кардиогенного шока отличается кратковременностью и обратимостью. Коллапс исчезает после устранения тяжелых грудных болей.

3. Аритмический шок – клинические проявления непосредственно связаны с острой тахи– и брадикардией. Чаще наблюдаются случаи тахисистолического шока, в основе которого лежит приступ желудочковой тахикардии или тахикардической формы фибрилляции предсердия.

Брадисистолический шок у больных с полной АД блокадой. Частота идеовентрикулярного ритма очень низка (<20 в 1 мин). АД резко снижено, прогноз неблагоприятен.

4. Истинный кордиогенный шок. Основным патогенетическим механизмом является уменьшение сократительной способности миокарда. С прогрессированием шока появляется ДВС-синдром (синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания). Нарушается микроциркуляция, в микроциркуляторном русле образуются микротромбы. Из-за большого расхода факторов свертываемости возникает коагулопатия потребления с общим уменьшением свертываемости крови и развитием геморрагического синдрома.

У основной части больных шок возникает на фоне болевого приступа, но иногда кардиогенный шок следует за астматическим или гастралгическим вариантом начала инфаркта миокарда. Это происходит чаще в первые минуты и часы заболевания. Больной адинамичен, у него резкая слабость, низко лежит, заторможен, жалоб на боли не предъявляет, на вопросы отвечает с трудом. Могут отмечаться психомоторное возбуждение, угнетенное, спутанное и даже потеря сознания. Лицо бледное с цианотичным или серовато-пепельным оттенком, губы и слизистые оболочки синюшного цвета, конечности холодные, кожные покровы с «мраморным» рисунком, холодный липкий пот. Очень характерно резкое падение АД: у нормотоников систолическое давление опускается ниже 80 мм рт. ст., у гипертоников – ниже 90 мм рт. ст. Пульс малого наполнения, частый, более 100–120 ударов в минуту, при сохранении синусового ритма. При снижении АД до 60/40 мм рт. ст. пульс становится нитевидным. Тоны сердца глухие, иногда можно уловить III т. Дыхание становится частым и поверхностным (25–35 в минуту), при низком АД нарастают застойные явления в легких. Печень в пределах нормы, диурез снижается, возникает анурия.

5. Разрывы сердца – различают внешние и внутренние. Первые встречаются чаще, чем вторые. Среди внешних взрывы передней стенки левого желудочка. К внутренним разрывам относят отрыв капиллярных мышц, перфорацию межжелудочковой перегородки.

6. Аневризма сердца – осложнение распространенного трансмурального инфаркта миокарда, представляет собой диффузное выбухание или мешковидную полость, обычно содержащую пристеночный тромб.

Лечение

(см. «Кардиология»).

Коллапс

Резкое снижение АД за счет сосудистого компонента гемодинамики: уменьшение сосудистого тонуса, увеличение вместимости сосудистого русла, уменьшение объема циркулирующей жидкости (гиповолемия), венозного возврата (приток). Клинические проявления коллапса напоминают кардиогенный шок, но при коллапсе нет признаков сердечной недостаточности, нет застоя в легких, шейные периферические вены спавшиеся.

Причинами развившегося коллапса могут быть:

• Острые инфекционные заболевание, в т. ч. грипп, пневмония

• Передозировка гипотензивных лекарств

• Аллергические реакции

• Острая недостаточность надпочечников

• Острая кровопотеря

• Потеря жидкости при обильном диурезе и др.

Лечение

Плазмозамещающие растворы (Полиглюкин 200–500 мл внутривенно, капельно; Реополиглюкин 400–800 мл внутривенно, капельно).

Симпатомиметические вазоконстрикторы вводят только в сочетании с наполнением сосудистого русла (см. «Болевые синдромы кардиогенного происхождения. Купирование болевого шока»).

Кортикостероиды внутривенно:

• 90~120 мг преднизолона

• 125–250 мг гидрокортизона

Кровотечения

Причины

1. Нарушение целостности сосудов, связанное с травмой, изъязвлением и эрозией сосуда, распадом опухоли.

2. Геморрагические диатезы.

Обе причины могут сочетаться.

Клиника

Очень важно выявить симптомы, указывающие на источник кровотечения, и оценить уменьшение внутри-сосудистого объема крови (см. Приложение 8).

Первым симптомом может быть обморок.

Кровотечение (кровопотерю) можно разделить по тяжести на три степени.

I степень тяжести – слабость, тахикардия – 100 ударов в минуту, кожные покровы бледные, но теплые; систолическое АД не ниже 100 мм рт. ст.

II степень тяжести – выраженная слабость, тахикардия – более 100 ударов/мин, АД – 80-100 мм рт. ст.; кожные покровы влажные.

III степень – геморрагический шок. Резкая слабость, кожа бледная, холодная; пульс нитевидный; систолическое АД – 80 мм рт. ст. Анурия.

Диагностика

Решающее значение в лабораторной диагностике имеет определение объема циркулирующей крови, т. к. именно волемические нарушения определяют степень тяжести состояния больного и проявлений кровопотери. В зависимости от снижения объема циркулирующей крови и глобулярного объема окончательно определяется тяжесть кровопотери.

• I степень – дефицит глобулярного объема до 15–20%

• II степень – до 29 %

• III степень – 30 % и более.

Геморрагические диатезы

Выделяют 4 типа геморрагических синдромов:

• коагулопатии

•тромбоцитопении

•тромбоцитопатии

• нарушение гемостаза сосудистого генеза

Локализация кровотечений

Носовые кровотечения

Истечение крови из передних носовых отверстий или носоглотки может возникать без видимой внешней причины (спонтанное носовое кровотечение), а также быть травматическим и послеоперационным.

Истечение алой, не пенящейся крови из передних носовых отверстий, стекание крови по задней стенке глотки. Кровь может выделяться из носа по каплям или струей. Из-за заглатывания крови возникает кровавая рвота. Если кровотечение скрытое и длительное, может развиться пред-обморочное и обморочное состояние – бледность кожи, холодный пот, слабый частый пульс, падение АД.

Необходимо дифференцировать носовое кровотечение от кровотечения из нижних дыхательных путей (трахея, бронхи, легкие), при котором кровь пенистая и кровотечение сопровождается кашлем.

Кровотечение после экстракции зуба

Упорное, необъяснимое обширностью и глубиной травмы, позволяет думать о геморрагическом диатезе.

Легочное кровотечение и кровохарканье

Кровохарканье – появление в мокроте крови в виде прожилок или равномерной примеси ярко-красного цвета. Отхаркивание большого количества крови в каждом плевке мокроты свидетельствует о легочном кровотечении. Кровохарканье и легочное кровотечение могут быть обусловлены разными причинами: аррозией сосудов (опухоли, каверны, бронхоэктазы), разрывом сосудистой стенки и др.

Кровохарканье и легочное кровотечение следует дифференцировать от желудочно-кишечного и пищеводного кровотечения, что особенно важно в тех случаях, когда легочное кровотечение не сопровождается кашлем.

Отличить легочное кровотечение от рвоты с кровью позволяет ярко-красный цвет крови, при этом пенистая кровь не свертывается. При рвоте кровь темная, в виде сгустков, перемешана с пищевыми массами; реакция ее кислая.

Кровотечение из расширенных вен пищевода

Характерно для циррозов печени с портальной гипертензией. Отмечается увеличение селезенки; кожные покровы, склеры желтушны. На коже груди и лица – телеангиэктизии; эритема ладоней; на коже груди и живота – сеть расширенных извитых вен. Асцит; кровь выделяется не измененная; если часть крови попадает в желудок и выделяется при рвоте, то имеет вид «кофейной гущи». Показана срочная эзофагогастроскопия.

Для остановки кровотечения используют специальный зонд с раздувным баллончиком.

Желудочно-кишечные кровотечения

Обусловлены хроническими язвами или опухолями, геморрагическим гастритом, стрессом и гипоксией.

Для желудочного кровотечения характерна рвота «кофейной гущей»; для кишечного – мелена (жидкий, дегтеобразный стул). Острое кровотечение вызывает внезапную резкую слабость, коллапс, шок. При любом немотивированном безболевом коллапсе, приступообразной слабости с бледностью кожных покровов следует думать о внутреннем, прежде всего, желудочно-кишечном кровотечении.

Внимание!

Если кровотечение любой этиологии развилось на фоне гипертонического криза, необходимо купировать криз (см. Купирование гипертонического криза).

Противопоказано при пониженном АД вводить вазопрессоры, т. к. повышение АД усилит кровотечение, а периферический ангиоспазм ослабит тканевой кровоток и усилит тканевую гипоксию.

Введение хлорида кальция нецелесообразно и даже вредно, т. к. вызываемое им расширение сосудов может усилить кровотечение.

Викасол – препарат, не являющийся средством экстренного действия, и используется только при К-витаминозависимых коагулопатиях.

Лечение

При носовом кровотечении и кровотечении из полости рта применяют сосудосуживающие средства (адреналин, эфедрин, нафтизин). Также используются гемостатические средства местного действия: 3 % раствор перекиси водорода; 0,25 % раствор адроксона; гемостатическая губка, смоченная тромбином.

Гемостатические средства общего действия:

• Аминокапроновая кислота 100 мл 5 % раствора внутривенно

• Этамзилат (дицинон) 12,5 % 2–4 мл внутривенно или внутримышечно

• Адроксон 0,025 % 1–2 мл внутримышечно – используется при капиллярных и паренхиматозных кровотечениях

• Желатин 10 % 10–50 мл, подогреть перед введением до 37 градусов (до температуры тела), вводят подкожно в бедро; в вену – 0,1–1 мл/кг

Для борьбы с гиповолемией, геморрагическим шоком используют плазмозамещающие растворы:

• Полиглюкин, 6 % раствор внутривенно, капельно вводится в дозе от 400 до 1000 мл с целью увеличения объема внутрисосудистой жидкости; он долго удерживается в кровяном русле. Основное действие – гемодинамическое.

• Желатиноль (коллоидный 8 % раствор желатина) используют вместо полиглюкина и вместе с ним.

• Реополиглюкин – используют первоначально внутривенно 200 мл для улучшения микроциркуляции и уменьшения агрегации тромбоцитов, низкомолекулярный декстрон. При геморрагическом шоке используется вместе с полиглюкином, т. к. резко нарушается микроциркуляция. Начинается ДВС-синдром.

Госпитализация больного с кровотечением обязательна и производится в зависимости от подозреваемого или известного основного заболевания в общее реанимационное, гематологическое или ЛOP-отделения.

Нарушение мозгового кровообращения

Острые НМК подразделяются на:

1. преходящие нарушения мозгового кровообращения;

2. оболочечные кровоизлияния;

3. кровоизлияния в мозг;

4. неэмболический инфаркт мозга;

5. эмболический инфаркт мозга;

6. острую гипертоническую энцефалопатию.

1. Преходящие нарушения мозгового кровообращения развиваются при гипертонических кризах, церебральных ангиоспазмах, резком снижении мозгового кровотока, при ослаблении сердечной деятельности, аритмии, коллапсе и характеризуются общемозговыми или основными симптомами.

Общемозговые симптомы: головная боль, головокружение, тошнота, рвота, оглушенность, дезориентированность, может быть кратковременная потеря сознания.

Очаговые симптомы: преходящие парестезии, парезы, афазические расстройства, зрительное нарушение, неустойчивое нарушение координации движения, парезы отдельных черепных нервов.

Эти симптомы наблюдаются в течение нескольких минут, часов или уменьшаются в течение суток.

Могут длительное время оставаться микросимптомы: асимметрия сухожильных рефлексов, патологические рефлексы, нарушение чувствительности.

Ишемические состояния головного мозга могут быть следствием гипертонического криза, аритмии. Поэтому необходимо воздействовать именно на первопричину, купировать гипертонический криз и аритмию. Также используют специальные препараты, улучшающие мозговой артериальный кровоток.

2. Оболочечные кровоизлияния – группа неврологических состояний, включающих субдуральные, эпидуральные, субпиальные и субарахноидальные кровоизлияния. Наиболее часто встречаются субарахноидальные кровоизлияния, что связано с изменением крови в подоболочечное пространство.

После физического и психического перенапряжения у больного внезапно появляются жесточайшая головная боль, тошнота, рвота. У больного отмечается психомоторное возбуждение; он стонет, пытается встать, хватается руками за голову, могут быть эпилептиформные припадки. Головные боли усиливаются, выражены оболочечные симптомы: ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига и Брудзинского, светобоязнь, общая гиперэстезия. Сознание характеризуется оглушенностью, сопором.

Постановка диагноза основывается на острейшем развитии общемозговых и менингеальных симптомов и на результатах исследования спинномозговой жидкости.

3. Кровоизлияние в мозг или геморрагический паренхиматозный инсульт развивается у людей, страдающих гипертонической болезнью и атеросклерозом, среднего и пенсионного возраста. Кровоизлияние развивается внезапно, чаще днем, после физического и психоэмоционального напряжения, с потерей сознания и развитием глубокой комы. В остром периоде у больного отмечаются багрово-синюшный цвет лица, хрипящее, шумное дыхание, могут быть дыхание Чейна-Стокса, твердый, напряженный пульс и повышенное кровяное давление, рвота, гипертермия, непроизвольное мочеиспускание.

Реакция зрачков на свет вялая или утрачена, зрачки могут быть расширены или резко сужены (при кровоизлиянии в ствол мозга). При кровоизлиянии в полушарил может быть паралич взора. На стороне паралича отмечается сглаженность носогубной складки, щека «парусит» при выдохе, низкий мышечный тонус и снижение рефлексов, особенно на парализованной стороне. Отмечаются менингеальные симптомы.

Диагноз геморрагического инсульта ставится по типичной картине остро развившейся цереброгенной комы у пожилого человека, болеющего гипертонической болезнью, по повышению артериального давления выше 180–200 мм рт. ст.; по оболочечным симптомам, возникшим в первые сутки болезни, по наличию свежей крови в цереброспинальной жидкости.

4. Неэмболические инфаркты мозга. Ишемия головного мозга возможна и в результате атеросклеротической облитерации интра– и экстракраниальных сосудов. Клиническая картина характеризуется наличием периода предвестников перед инсультом: головокружение, потемнение в глазах, периодическое онемение рук или ног с кратковременной слабостью в них. Далее постепенно, ступенеобразно развивается очаговая симптоматика.

Клиническая картина зависит от характера сосудистого бассейна зоны повреждения.

Диагноз ишемического неэмболического инфаркта мозга формируется на характерных признаках общих и мозговых симптомов атеросклероза без повышения АД, наличии перед инсультом периода предвестников с постепенным развитием очаговой симптоматики.

5. Эмболические инфаркты мозга. Причины многообразны, но чаще всего ими являются эмболоопасные заболевания сердца: ревмокардит, эндокардит, «свежий» инфаркт миокарда.

Клиническая картина характеризуется внезапным развитием инсульта, особенно днем, после физического напряжения, без предвестников. Отмечаются потеря сознания, бледность, кратковременные клонические эпилептические судороги, в начале инсульта могут быть менингеальные симптомы, пульс аритмичный, учащенный.

Лечение

Несмотря на наличие определенных диагностических критериев, часто установить характер инсульта в первые часы болезни невозможно. Поэтому на догоспитальном этапе проводят недифференцированные лечебные мероприятия, которые направлены на поддержание и нормализацию жизненно важных функций (дыхание, сердечно-сосудистая деятельность, гомеостаз) и профилактику возможных осложнений – пневмонии, тромбоэмболии, пролежней.

1. Прежде всего обеспечить проходимость дыхательных путей. Если у больного нарушено сознание (сопор, кома), то показана ингаляция кислородом через носовой катетер, в тяжелых случаях используют искусственную вентиляцию легких. Для борьбы с гипоксией используют антигипоксанты (натрия оксибутират 100^_140 мг/кг массы тела, седуксен 10–30 мг и пр.). Из средств, снижающих проницаемость тканевых барьеров, применяют стероидные гормоны, лучше всего – дексаметазон 4-12 мг внутривенно, т. к. он не задерживает натрий в тканях.

2. Для поддержания сердечной деятельности:

• внутривенно (медленно) вводят 0,5–0,76 мл 0,05 % р-ра строфантина или

• 1–2 мл 0,06 % р-ра коргликона, в 10–20 мл изотонического раствора хлорида натрия.

3. В случае отека легких добавляется внутривенно введение диуретиков:

• 2 мл 1 % р-ра лазикса

• 10 мл 2,4 % р-ра эуфиллина в 10 мл изотонического раствора хлорида натрия.

Внимание!

Повторное введение на протяжении суток салуретиков требует возмещения потери калия путем добавления 50 мл 4 % р-ра хлорида калия в капельницу, содержащую 500 мл 5 % р-ра глюкозы или изотонического раствора хлорида натрия.

4. Одновременно проводят коррекцию повышенного

АД, и надо учитывать при этом не стандартные показатели нормы, а обычные для каждого больного уровни.

При гипертоническом кризе:

• медленно внутривенно вводят 0,5–1 мл 5 % р-ра пентамина, разведенного в 20 мл изотонического р-ра натрия хлорида или 5 % р-ра глюкозы.

Можно использовать с этой целью внутривенно дроперидол (2–4 мл 0,25 % р-ра в 20 мл изотонического р-ра хлорида натрия) и быстродействующие диуретики (в/в 20~40 мг лазикса в 20 мл изотонического р-ра хлорида натрия).

Гипотензивным действием обладает клофелин:

• 1 мл 0,01 % р-ра клофелина внутривенно или внутримышечно.

Менее выраженным гипотензивным эффектом обладает дибазол:

• 2–4 мл 1 % р-ра дибазола внутривенно или внутримышечно или

• 4–8 мл 0,5 % р-ра дибазола внутривенно или внутримышечно.

При коллапсе показано внутривенное струйное или капельное введение жидкостей (изотонический раствор хлорида натрия, 5 % р-р глюкозы, полиглюкин, реополиглюкин) вместе с норадреналином 1 мл 0,2 % р-ра, мезатоном 1 мл 1 % р-ра, кордиамином – 2 мл.

Используют также глюкокортикоидные гормоны: преднизолон по 60-120 мг внутривенно или дексометазон по 4~12 мг внутривенно.

Борьба с психомоторным возбуждением, рвотой, икотой также проводится врачом на догоспитальном этапе.

5. Для купирования возбуждения используют седуксен, пипольфен, галоперидол или дроперидол.

6. Для купирования рвоты и икоты используют этаперазин внутрь (при икоте) или метаклопромид (церукал, реглан) по 2 мл внутримышечно или внутривенно.

Основными компонентами дифференцированной помощи при ишемическом инсульте являются антикоагулянты, фибринометики и дезагреганты.

Но даже малейшее сомнение в характере инсульта и допущение вероятности геморрагического генеза всегда должны заставить отказаться от применения антикоагулянтов.

Госпитализация при острых нарушениях мозгового кровообращения в неврологический стационар. В машине скорой помощи при транспортировке больного необходимо обращать внимание на состояние жизненно важных функций. Все назначения, направленные на регуляцию дыхания, сердечно-сосудистой деятельности, уровня АД и т. д. должны быть выполнены заблаговременно, до транспортировки больного в стационар. При необходимости их повторяют в машине скорой помощи.