Текст книги "Справочник врача скорой и неотложной медицинской помощи"

Интубация трахеи

Введение трубки из пластического материала в просвет трахеи способствует проведению более интенсивной вентиляции легких. Интубация обязательна, если дыхательная реанимация затягивается и требуется аппаратная вентиляция. Трубка имеет циркуляторную манжетку для герметизации просвета между наружной поверхностью интубационной трубки и внутренней поверхностью трахеи.

Интубационная трубка используется для ИВЛ, для обеспечения проходимости дыхательных путей, для отсасывания секрета из бронхиального дерева, рвотных масс из трахеи и при проведении газового наркоза.

Больного укладывают на спину с максимально запрокинутой головой. Под плечи подкладывают валик. Лучше проводить интубацию с помощью ларингоскопа методом прямой ларингоскопии. При состоянии клинической смерти премедикация и введение миорелаксантов не требуются. Правой рукой открывают рот больного (можно с помощью роторасширителя), левой рукой в ротовую полость вводят ларингоскоп с зажженной лампочкой, а затем продвигают его под визуальным контролем. Доступ в гортань зависит от типа клинка ларингоскопа: прямой клинок позволяет прижать надгортанник, освобождая вход в гортань; изогнутый клинок позволяет оттеснить корень языка. Как только становится виден вход в гортань, правой рукой по клинку ларингоскопа вводят интубационную трубку, заранее подобранную по размеру. Правильность нахождения трубки в трахее проверяют, вдувая в нее воздух: видно инспираторное движение грудной клетки, а при аускультации слышны дыхательные шумы. Во время выдоха воздух выходит через интубационную трубку. Через интубационную трубку вводят тонкий катетер, отсасывают слизь и жидкость из трахеи, раздувая манжетку, создают герметичность просвета трахеи и начинают ИВЛ.

Осложнения и их профилактика:

Если интубация трахеи затягивается, нарастают гипоксия и гиперкапния. Поэтому перед интубированием необходимо провести интенсивную вентиляцию изо рта в рот или вдувание кислорода в легкие ручным дыхательным аппаратом. Если интубация длится более трех минут, то ее необходимо прервать для очередного периода ИВЛ и подачи кислорода. Могут быть механические повреждения ларингоскопом и интубационной трубкой зубов, слизистой оболочки полости рта, надгортанника, гортани. Нельзя прилагать грубые усилия, особенно при манипуляции ларингоскопом; надо хорошо видеть зону действия. Ошибочно можно ввести трубку в пищевод или в один из главных бронхов, что может вызвать неэффективность вентиляции и даже асфиксию. Надо сразу же, до извлечения клинка ларингоскопа убедиться в правильности положения интубационной трубки. Даже после правильной интубации больной может пережать трубку, что приводит к гипоксии. Для профилактики этого осложнения ротовую полость рыхло тампонируют бинтом, пропитанным фурациллином.

Пункция сердца

Стимуляцию сердечной деятельности можно проводить внутривенным или внутрисердечным путем. Внутривенное введение препаратов показано только при эффективном массаже сердца. При его неэффективности надо использовать интратрахеальный (через прокол щитовидно-перстневидной мембраны) или внутрисердечный путь.

Для проведения пункции полости левого желудочка сердца используют специальную иглу из нержавеющей стали. Иногда используют иглу для спинномозговой пункции. Иглу надевают на шприц с раствором лекарственных препаратов. Кожу прокалывают под прямым углом к поверхности грудной клетки в точке на 1–2 см от левого края грудины, в четвертом межреберье над верхним краем пятого ребра. Проходя мышцы грудной стенки, ощущают упругое сопротивление, а при вхождении иглы в миокард сопротивление возрастает, переходя затем в полость сердца с ощущением «провала». Для того чтобы убедиться в правильности нахождения конца иглы, необходимо потянуть поршень на себя. В шприце появляется кровь, после чего раствор вводится в полость сердца.

Осложнения и их профилактика:

Возможен риск ранения иглой плевры, легкого, аорты и других крупных сосудистых стволов. Поэтому надо учитывать анатомические особенности больного, наличие эмфиземы легких и т. д. Если в шприце нет крови, хотя игла предположительно уже в полости сердца, не нужно слишком глубоко продвигать иглу, а следует убедиться в ее проходимости и сместить ее направление в сторону, но не вверх. Для исключения закупорки просвета иглы на первом этапе при прокалывании кожи и подкожной клетчатки надо вначале вводить иглу с мандреном, и только после ее попадания в мышечный слой вынуть мандрен и присоединить шприц.

Пункция перикарда

Пункция перикарда проводится при остром развитии и нарастании тампонады сердца в результате выпотного перикардита и гемоперикарда (ранение, разрыв сердца и аорты). Тампонада сердца приводит к расширению полости перикарда, резко затрудняет работу сердца и может привести к его остановке. Чтобы уменьшить давление в перикарде и облегчить работу сердечной мышцы, необходимо произвести пункцию перикарда.

Пункцию перикарда выполняют иглой диаметром 1–1,5 мм, длиной 10–12 см. Больной лежит на спине с немного приподнятым головным концом. Кожу вокруг мечевидного отростка грудины обрабатывают 5 % раствором йода, затем 96 % спиртом. Если больной в сознании, то внутривенно вводят растворы наркотических анальгетиков – 1–2 мл 0,005 % раствора фентанила или 1 мл 2 % раствора промедола в сочетании с 2 мл 0,25 % раствора дроперидола или 1 мл 0,5 % раствора галоперидола. Игла со шприцем вкалывается в угол, образованный седьмым реберным хрящом и мечевидным отростком грудины. Набирают в шприц 20 мл 0,25-0,5 % раствора новокаина, сначала анестезируют кожу, образуя «лимонную корочку», далее иглу вводят на глубину 1–1,5 см и поворачивают резко вверх, параллельно грудине, по ее задней стороне. Вводя новокаин, перед движением иглы, прокалывают диафрагму, ощущая преодоление, препятствие и входят в полость перикарда – возникает ощущение «провала». При нахождении в полости перикарда в шприц поступает жидкость (выпот или кровь), которую следует отсасывать медленно. Эта процедура является диагностической и лечебной, т. к. временно улучшает работу сердца, уменьшая сдавление его извне.

Осложнения и их профилактика:

Повреждения желудка, легких и миокарда можно избежать при строгом соблюдении техники пункции, не допуская резких движений, продвигая иглу без рывков, мягко.

Плевральная пункция

Плевральная пункция с лечебной целью проводится при массивном выпоте плевральной полости (экссудативный плеврит, гидроторакс) или пневмотораксе, который приводит к коллабированию легкого и смещению органов средостения, что нарушает функцию сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Экстренная плевральная пункция на догоспитальном этапе производится редко, по жизненным показаниям, если иначе больного нельзя транспортировать в стационар.

Больной сидит спиной к врачу. Перкуторно определяют верхнюю границу выпота, намечают место пункции. Удаление крови из плевральной полости при обширном гемотораксе производят путем плевральной пункции дренирования плевральной полости в седьмом-восьмом межреберье по задней подмышечной линии. Дезинфицируют кожу раствором йода. В шприц с тонкой иглой набирают 10 мл 0,5 % раствора новокаина и проводят послойную анестезию: сначала кожу, затем подкожную клетку, мышцы, париетальную плевру. Для пункции плевры используют иглу длиной 8~10 см с диаметром более 1 мм, с резиновой трубкой для предупреждения попадания воздуха в плевральную полость. Трубку пережимают зажимом. Мягко прокалывают грудную клетку и париетальную плевру. Сопротивление тканей движению иглы сменяется ощущением «провала». Затем к наружному концу трубки через канюлю присоединяют шприц 20 мл или шприц Жане. Зажим снимают, оттягивают поршень шприца – в него набирается содержимое плевральной полости. Перед снятием наполненного шприца трубку опять пережимают зажимом. Цикл действий повторяется.

Содержимое плевральной полости извлекают до тех пор, пока не улучшится состояние больного, не добиваясь обязательного полного расправления легкого.

Перед окончанием манипуляции место прокола кожи обрабатывают раствором йода и заклеивают стерильной марлевой наклейкой.

Осложнения и их профилактика:

Возможно ранение иглой межреберных сосудов, т. к. они проходят по нижнему краю ребра. Поэтому необходимо делать прокол по верхнему реберному краю. С момента попадания конца иглы в плевральную полость при дальнейшем ее продвижении можно поранить висцеральную плевру легкого, поэтому после ощущения «провала» иглы глубже ее двигать нельзя.

Пункция и катетеризация вен

Пункция вен необходима в неотложной терапии для быстрого введения лекарств, переливания крови, взятия крови для исследования.

Используют вену локтевого сгиба. Руку в разогнутом положении укладывают на жесткую подкладку, кожу области локтевого сгиба протирают спиртом. Выше локтевого сгиба на 5 см накладывают жгут. Для увеличения притока крови из периферических участков больной несколько раз сжимает и разжимает кулак, после чего проверяют, не пережата ли плечевая артерия, для чего пальпируют пульс на лучевой артерии. Вены ниже жгута набухают.

Выбранную для пункции вену фиксируют двумя пальцами левой руки, натягивая кожу. Способ прокола стенки вены может быть одно– или двухмоментным. В первом случае иглу держат срезом вверх, под острым углом к коже. Прокалывают кожу непосредственно над веной и затем, проходя через стенку вены, попадают в ее просвет, ощущая «провал». Для достоверности прохождения конца иглы в вену необходимо оттянуть поршень шприца, насасывая в него кровь. При использовании второго способа сначала прокалывают кожу рядом с веной, затем направляют иглу в сторону вены и прокалывают ее.

Пункция подключичной вены проводится врачом специализированной бригады или врачом бригады интенсивной терапии (БИТ).

Показания

1. Слабая выраженность периферических вен.

2. Флебит и облитерация их после повторных пункций.

3. Необходимость длительного введения лекарств, способных вызвать воспалительную реакцию при попадании на внутреннюю стенку вены.

Методика пункции подключичной вены определяется анатомическим положением подключичной вены: спереди – ключица, сзади – первое ребро, медиально – край грудины.

Больной лежит на спине с опущенным головным концом, под плечи подкладывается валик. Участок кожи обрабатывают 5 % раствором йода, затем 96 % спиртом. Если больной в сознании, то обязательно проводят местное послойное обезболивание – 20 мл 0,25-0,5 % раствора новокаина. Сначала на шприц надевают тонкую иглу и анестезируют кожу для получения «лимонной корочки», а затем подлежащие ткани вплоть до надкостницы первого ребра ключицы. Существует несколько методов подхода к вене. Чаще всего используют подключичный подход.

Медиальный подключичный подход наиболее удобен для введения эндокардиального электрода и катетера.

Прокол кожи делается на границе средней и медиальной трети ключицы или в вершине угла, образованного ключицей и верхним краем большой грудной мышцы. Игла продвигается в пространство между внутренним краем ключицы и наружным краем первого ребра. Далее игла направляется к верхнему краю грудино-ключичного сочленения. Сначала ощущается сопротивление, после преодоления которого и прокола подключичной вены игла продвигается свободно, а в шприце появляется венозная темная кровь.

Латеральный подключичный подход представляет прокол кожи на 1 см ниже ключицы, на границе средней и латеральной трети. Иглу направляют под углом 15 градусов к фронтальной плоскости тела до горизонтальной ветви ключицы, затем параллельно ей в пространстве между ключицей и первым ребром до ощущения прокола вены.

Проведя пункцию подключичной вены, в нее вводят пластиковый катетер. Существует три способа введения пластикового катетера:

1. применение ко июли «катетер но игле» с удалением внутренней иглы после пункции;

2. введение катетера через просвет пункционной иглы

с последующим ее удалением;

3. катетеризация по Сельдингеру: через иглу вводят пластиковый проводник или специальный металлический проводник с мягким изгибающимся концом, удаляют иглу, по проводнику вводят катетер, затем удаляют проводник. Катетер фиксируется лейкопластырем к коже. Затем кожу вокруг катетера обрабатывают раствором йода и спиртом, закрывают стерильными салфетками.

Осложнения и их профилактика:

Могут быть повреждения плевры, грудного лимфатического протока. Прокол подключичной артерии (кровь в шприц поступает толчками), прокол вены насквозь, образование гематомы. Профилактикой их является тщательное соблюдение правил пункции подключичной вены.

Промывание желудка

Проводится при отравлении недоброкачественными продуктами или ядами.

Больной сидит, расставив ноги. Один конец толстого желудочного зонда диаметром 10–12 мм смачивают водой, а на другой конец надевают воронку. Больной открывает рот, глубоко дышит. Врач, стоя справа, быстро вводит зонд за корень языка. Затем больного просят делать глотательные движения после вдоха носом, во время которых зонд осторожно продвигают. Зонд вводят до первой метки на нем (на расстоянии 40 см от конца) и опускают воронку. Если зонд в желудке, то в воронку поступает желудочное содержимое. В противном случае зонд продвигают дальше. Держа воронку на уровне колен больного, наполняют ее водой и поднимают выше уровня рта пациента. Когда воронка опустеет, ее вновь опускают над тазиком или ведром, куда выливается содержимое желудка. Процедуру повторяют до чистой промывной воды. После промывания в желудок через зонд шприцем вводят слабительное. Если больной без сознания, для промывания желудка его укладывают на правый бок. Чтобы избежать аспирации желудочного содержимого, предварительно интубируют трахею трубкой с надувной манжетой.

Часть III. Интенсивная терапия основных заболеваний и синдромов

Кардиология

Внезапное прекращение кровообращения приводит к потере сознания, к прекращению дыхания, состоянию клинической смерти, которое обратимо в течение нескольких минут.

Причины:

• Кордиогенные: острая коронарная недостаточность, инфаркт миокарда, инфекционно-токсическое поражение миокарда и др.

• Некордиогенные: электротравма, центральное влияние на сердце при неврологических заболеваниях и др.

Признаки:

• потеря сознания;

• отсутствие пульса на крупных артериях (сонная, бедренная);

• отсутствие тонов сердца;

• остановка дыхания или появление дыхания атонального типа; дыхание становится хрипящим, урежается, нарушается его ритм, далее наступает апноэ;

• максимальное расширение зрачков;

• изменение цвета кожи (серый, с цианотичным оттенком).

Для констатации остановки сердца достаточно наличия первых трех признаков. При отсутствии пульса на сонной артерии необходимо немедленно приступать к проведению реанимационных мероприятий, не тратя времени на выслушивание тонов сердца, измерение АД и снятие ЭКГ. Такие симптомы, как расширение зрачков, изменение цвета кожи, не могут быть абсолютными.

Неотложная помощь:

• обеспечение проходимости дыхательных путей;

• поддержание вентиляции легких;

• поддержание кровообращения.

I. Проведение основных неспециализированных реанимационных мероприятий

• Непрямой массаж сердца: 60-80-100 компрессий в 1 минуту.

 ИВЛ методом «рот в рот», «рот в нос» или дыхательным аппаратом типа «АМБУ» с частотой 12-16-20 в минуту.

• При одном реанимирующем проводить два вдувания подряд через каждые 15 массажных движений с соотношением 12:60 за 1 минуту.

II. Специализированные реанимационные мероприятия (выполняются, не прекращая основных)

Фибрилляция желудочков

Внимание!

Обеспечение проходимости дыхательных путей, ИВЛ, оксигенация крови, непрямой массаж сердца и дефибрилляция эффективнее медикаментозного лечения и проводятся в первую очередь (до установки катетера в магистральную вену и введения препаратов).

Внимание!

• Не рекомендуется широко использовать бикарбонат натрия.

• Непрямой массаж сердца и ИВЛ – основные средства борьбы с ацидозом.

Допускается введение:

• атропина 0,1 % – 1 мл внутривенно, струйно;

• кальция хлорида 10 % – 10 мл внутривенно, струйно, если больной принимал антагонисты кальция.

I. Основные неспециализированные реанимационные мероприятия (с проведением интубации, ИВЛ, непрямого массажа сердца, катетеризации магистральной вены).

II. По возможности устранить причину ЭМД:

• Гиповолемия

• Обширный инфаркт миокарда, кардиогенный шок

• Препятствие притоку или оттоку крови от сердца

• ТЭЛА (тромбоэмболия легочной артерии)

• Напряженный пневмоторакс

• Гипоксемия (необходима ИВЛ)

• Гиперкалиемия (ввести препараты кальция и бикарбонат натрия в разные вены)

• Ацидоз (ИВЛ, непрямой массаж сердца, бикарбонат натрия)

• Передозировка лекарственных препаратов ((β-адреноблокаторов, антагонистов кальция, сердечных гликозидов, трициклических антидепрессантов)

Решить вопрос о целесообразности продолжения реанимационных мероприятий

Внимание!

• При неэффективности адреналина в дозе 0,1 % – 1 мл (1 мг) в последующие введения дозы увеличивать от 2 до 5 мг внутривенно, струйно, быстро.

• Атропин вводится при ЧСС < 60 в минуту.

Установить и корректировать возможную причину асистолии:

 Тампонада сердца

 Гипоксия (ИВЛ, непрямой массаж сердца)

 Гипо– и гиперкалиемия

 Ацидоз (ИВЛ, непрямой массаж сердца, бикарбонат натрия)

 Медикаментозная передозировка (лидокаин, β-адреноблокаторы, антагонисты кальция, сердечные гликозиды и т. д.)

Комы

(См. Приложение 9 «Комы», с. 495)

Кома – бессознательное состояние, когда отсутствует реакция на болевые раздражения.

Кома является следствием поражения ЦНС, независимо от этиологического фактора. Степень выраженности коматозного состояния зависит от тяжести поражения головного мозга. Дифференциальная диагностика комы в Прил. 9 на с. 495.

Предшествующие промежуточные состояния (прекома)

• оглушение

• сонливость (сомноленция)

• сопор (неполная кома)

Степени комы:

 I степень – легкая: больной без сознания, произвольные движения отсутствуют, реакции на звуки и свет нет, но сохранена реакция на запах нашатырного спирта и на болевые раздражения; кожные и сухожильные рефлексы снижены, реакция зрачков вялая, сохранены корнеальные рефлексы.

• II степень – умеренная: реакция на внешние раздражители отсутствует, корнеальные рефлексы резко снижены, функция глотания нарушена, функции тазовых органов расстроены; патологическое дыхание.

• III степень – атоническая: атония мышц, корнеальные рефлексы исчезают, дыхание аритмичное, выражены нарушения сердечно-сосудистой системы.

• IV степень – запредельная: арефлексия, зрачки расширены, самостоятельное дыхание отсутствует, артериальное давление поддерживается только вазопрессорами.

В патогенезе комы основное значение имеют повреждение, угнетение функции головного мозга механического или метаболического генеза.

• Комы, развивающиеся при заболеваниях внутренних органов, относятся к метаболическим: гипогликемическая, диабетическая, хлоргидропеническая, печеночная, уремическая;

 неврологические комы: апоплексическая, травматическая, термическая, при электротравме, эпилептическая;

 инфекционные серологические комы: при менингите и энцефалите (см. Приложение 9).

Для правильной этиологической постановки диагноза комы необходимо использовать опрос окружающих, изучить документы больного, рецепты, справки, лекарства, тщательно провести осмотр больного, включая позу, в которой он находится. Например, если у больного запрокинута голова и поджаты к животу колени, эта поза характерна для менингита. Если врач не может дифференцировать кому по этиологии, необходимо проводить симптоматическую неотложную терапию и транспортировать больного в стационар.

Дефицит инсулина в организме больного приводит к метаболическим расстройствам, к развитию комы, чему способствует неправильное лечение диабета, а также факторы, повышающие потребность в инсулине: острые заболевания органов, инфаркт миокарда, оперативные вмешательства, травмы, острые инфекционные заболевания и другие стрессовые ситуации.