Текст книги "Энурез. Причины и лечение"

Не удивляйтесь, почки тоже умеют выделять гормоны. Существует даже целое пособие для врачей под названием «Почечная эндокринология», а потому теоретически почки тоже можно отнести к эндокринным органам, а вернее, к органам с эндокринной функцией клеток! Впрочем, как и поджелудочную железу, которая вырабатывает небезызвестный инсулин.

Очень часто на приеме слышишь от пациента: «У меня отеки. Мне сказали, это от почек». Особенно часто эту фразу произносят женщины в период гормональной перестройки. Данный раздел необходим, чтобы вы могли уяснить непростую роль почек, которая обеспечивает слаженную работу всего организма.

Органы «общаются», подобно людям в трудовом коллективе: образно говоря, есть руководители и подчиненные. Сложная система иерархических связей позволяет организму работать без серьезных сбоев даже при больших перегрузках. Бывают органы-дублеры, которые выполняют работу основных органов, если те повреждены. Почки управляют процессами в организме с помощью гормонов, которые сами вырабатывают. С другой стороны, они подчиняются решениям «руководства», причем связь также осуществляется с помощью гормонов.

Смею вас уверить, что этот раздел удивит не только вас, но и многих врачей. На сегодняшний день ни в одном учебнике физиологии нет полных сведений о том, какие гормоны вырабатывают почки и какое влияние оказывают на почки другие гормоны.

Как связаны две дисциплины – нефрология и эндокринология? Очень тесно! Именно поэтому нередко на прием попадают больные с патологиями щитовидной железы, нарушением женской гормональной функции и т. д. Выработка гормонов – сложный многоэтапный процесс, и нарушить его может любой стресс. У женщин влияние стресса сразу проявляется нарушением менструального цикла, остальные процессы могут протекать бессимптомно.

СЛУЧАЙ ИЗ ПРАКТИКИ

На прием пришла Анастасия, симпатичная девушка 23 лет, с жалобами на отеки. От отеков она избавлялась самостоятельно, используя в огромных дозах мочегонные средства по совету подруги. Выяснилось, что с подросткового возраста она выкуривает пачку сигарет в день.

Прочитав этот раздел до конца, вы узнаете, как никотин влияет на выработку гормонов, какие лекарства могут ухудшать работу почек, а также как влияют на почки мочегонные средства. Всю необходимую информацию вы найдете в табл. 9, 10.

Таблица 9. Гормоны, оказывающие влияние на почки

Таблица 10. Гормоны, вырабатываемые почками

Что и почему заставляет почки «спать» в норме? Все тот же антидиуретический гормон. Но есть ряд гормонов, вырабатываемых самой почкой (см. табл. 10).

К ним относится и простагландин Е2, который несмотря на команды вазопрессина (а если вы помните, именно он является основным регулятором выведения воды из организма) снижает чувствительность почки к его действию. Одна из схем лечения энуреза предусматривает блокирование выделения простагландина Е2, чтобы восстановить чувствительность почек к вазопрессину. Обычно с этой целью назначают индометацин, реже – аспирин.

У мочевого пузыря две главные функции: накопление мочи и ее выведение.

Стенка мочевого пузыря состоит из трех слоев: внутреннего – слизистой оболочки, среднего – мышечного слоя, наружного – плотной серозной оболочки (рис. 6).

Рис. 6. Строение мочевого пузыря: 1, 2 – мышечные слои; 3 – слизистая; 4 – внутренние отверстия мочеточников; 5 – складка; 6 – треугольник; 7 – внутреннее отверстие уретры; 8 – уретра; 9 – наружное отверстие уретры

В мочевом пузыре находится шейка – отдел, непосредственно переходящий в мочеиспускательный канал, длина которого у женщин около 3–4 см, у мужчин – 20 см.

В мочеиспускательном канале есть сфинктер – круговая мышца, которая, сокращаясь, замыкает этот канал. Существуют наружный и внутренний сфинктеры мочеиспускательного канала. Наружный сфинктер состоит из нескольких типов мышечных волокон: медленных и быстрых, что создает двойной механизм защиты против подтекания мочи. Медленные волокна способны продолжительно сокращаться при небольшой нагрузке, а быстрые сокращаются быстро и сильно, но недолго. По своему действию они похожи на бегунов: один специализируется в беге на короткую дистанцию, но не способен пробежать длинную, а другой легко побивает рекорды в километровых забегах, но при коротких дистанциях его результаты оставляют желать лучшего.

Организму нужны оба «бегуна». Представьте себе: вы зашли в супермаркет и, взяв тележку, набрали большое количество продуктов для пикника. Учли почти все, но забыли, что машина в ремонте… Вы поднимаете то, что рассовали по пакетам, мышцы напрягаются, внутрибрюшное давление резко возрастает, давление на мочевой пузырь усиливается, мышцы не могут выдержать такое давление, так как они слабые, и кажется, что может случиться неприятность… Но – о чудо! Для этой ситуации предусмотрен быстрый тип мышечных волокон, которые моментально реагируют на неожиданную нагрузку и сокращаются. Что дальше? Вы совершаете героическое усилие и несете продукты домой, поминая пикник вместе с его участниками не совсем корректными словами…

Мы с вами помним, что бегун на короткую дистанцию не умеет бегать на длинные. Вконец уставший, он сдается, но к тому моменту давление в брюшной полости стабилизируется и подключаются медленные волокна, в результате вы можете благополучно добраться до дома. Очень важно, чтобы вы поняли, как работает данный механизм, так как без этого нельзя разобраться в процессе стрессового недержания мочи.

Мочеиспускание – сложный физиологический акт, при котором должны одновременно произойти синхронное расслабление внутреннего и наружного сфинктеров мочевого пузыря, сокращение детрузора (мышцы мочевого пузыря) с участием мышц брюшного пресса и промежности.

ВАЖНО

Детрузор и сфинктеры функционируют взаимосвязанно: при опорожнении мочевого пузыря сокращается детрузор и расслабляются сфинктеры; при замыкании пузыря, наоборот, расслабляется детрузор и сокращаются сфинктеры.

Мочевой пузырь в норме имеет очень эластичные стенки, поэтому давление в нем во время накопления мочи нарастает очень медленно. Рецепторы мочевого пузыря улавливают это незначительное повышение давления при объеме мочи около 150 мл и передают информацию в головной мозг. «Главнокомандующий», получив и обработав сведения, сообщает нам, что мы чувствуем позыв, а нижестоящим отделам отдает команду сократить наружный сфинктер.

Первый позыв обычно появляется именно при 150 мл (в возрасте 2–5 лет – при 40–60 мл, в 5-10 лет – при 60-100 мл), но поскольку у людей разный порог чувствительности мочевого пузыря, то и позывы они могут чувствовать при разном объеме. При опорожнении мочевого пузыря отключаются нейроны сфинктера и происходит его расслабление, а мышцы мочевого пузыря, наоборот, сокращаются. Отчетливый и сильный позыв в норме мы ощущаем при заполнении мочевого пузыря на 250–300 мл.

Способность мочевого пузыря накапливать мочу называется удержанием мочи, а его опорожнение – мочеиспусканием.

Удержание мочи

Моча накапливается в мочевом пузыре до тех пор, пока давления внутри него не достаточно для преодоления тонуса гладкой мускулатуры шейки мочевого пузыря и мочеиспускательного канала и поперечнополосатых мышц промежности (в частности, глубокой поперечной мышцы промежности, образующей произвольно регулируемый сфинктер мочеиспускательного канала). В свою очередь, это давление определяется объемом мочи в пузыре и тонусом детрузора. Таким образом, удержание мочи зависит от соотношения между тонусом детрузора и удерживающих мышц.

В регуляции мочеиспускания участвуют как рефлекторные, так и произвольные (волевые) механизмы. По мере наполнения мочевого пузыря давление в нем повышается незначительно, что обусловлено как пластичностью пузыря, так и рефлекторным снижением тонуса детрузора.

Когда давление достигает 30–40 см вод. ст., тонус удерживающих мышц рефлекторно снижается, детрузор сокращается и начинается мочеиспускание. Чем больше объем мочевого пузыря, тем короче период между произвольной командой к мочеиспусканию и его началом.

Под влиянием растяжения мочевого пузыря в нем возбуждаются рецепторы. Возбуждение этих рецепторов приводит к активации парасимпатических нейронов, которые вызывают сокращение детрузора и расслабление обоих сфинктеров уретры, в результате чего мочевой пузырь опорожняется.

В настоящее время доказано, что дуга рефлекса мочеиспускания замыкается на уровне передней области моста. Электрическое раздражение этой области приводит к опорожнению мочевого пузыря.

Существуют и другие центры головного мозга, контролирующие акт мочеиспускания: ретикулярная система (управляет глубиной сна), голубоватое место (управляет пробуждением), мостовой центр мочеиспускания (дает команду детрузору к сокращению), зрительный бугор и гипоталамус.

Почему человек мочится чаще днем, а не ночью?

Во-первых, ночью в почках под воздействием вазопрессина образуется меньше мочи; во-вторых, повышается порог возбудимости рецепторов мочевого пузыря, то есть количество мочи, которое вызывает позыв, должно быть больше, чем днем.

Но эти механизмы срабатывают не всегда, отсюда и проблемы. Ниже в табл. 11 в упрощенном виде представлены возможные нарушения.

Нарушения в работе мочевого пузыря очень хорошо прослеживаются у взрослых при недержании мочи.

Таблица 11. Возможные нарушения в работе мочевого пузыря

Ниже приведены формулы для расчета объема мочеиспускания.

Самое правильное значение – 10 мл на 1 кг массы. Эта формула, конечно, не относится к людям с избыточным весом.

Вот еще формулы для расчета:

V(мл) = 32 × n + 73, где n – возраст.

V(мл) = 30 × п + 30 мл, где п – возраст.

Объем потребляемой жидкости при этом не должен превышать 10–15 мл на 1 кг веса в сутки.

Объем мочевого пузыря, как показали исследования последних лет, как правило, не меняется, нарушается лишь регуляция, например чувствительность рецепторов к одному из действующих биологически активных веществ – ацетилхолину. Именно поэтому иногда при повышенной сократимости мочевого пузыря назначается блокатор ацетилхолиновых рецепторов.

Расчет суточного количества мочи

♦ для детей от года до 10 лет:

600 + (100 × (n-1)), где п – возраст;

♦ для остальных детей:

1500 × (S: 1,73), где S – поверхность тела.

Ниже приведена табл. 12, по которой можно определить поверхность тела в зависимости от роста и веса человека.

Таблица 12. Поверхность тела в зависимости от веса и роста, м²

Инфекция мочевых путей или Инфекция мочевыделительной системы

Инфекция мочевыделительной системы (ИМВС) – это собирательный диагноз, который включает целую группу заболеваний, общим для которых является инфицированность мочевых путей. Поскольку почки по сути являются органом мочеобразования, а не мочевыделения, то иногда при подозрении на воспаление именно почек ставят еще более общий диагноз: инфекция мочевых путей (ИМП). К инфекциям мочевых путей относятся острый цистит, хронический цистит, уретрит, острый и хронический пиелонефрит.

Самый простой метод обследования, который позволяет выявить наличие воспалительного процесса, – общий анализ мочи. Инфекция мочевыделительной системы очень часто провоцирует ночное недержание мочи. Нередко вторичный характер энуреза связан именно с инфекцией мочевыделительной системы.

Цистит – это самое распространенное воспалительное и, как правило, инфекционное заболевание мочевыделительной системы. Симптомами инфицирования нижних мочевых путей (к ним как раз относится мочевой пузырь) являются расстройства мочеиспускания, обычно его учащение, причем оно может быть как болезненным, так и абсолютно безболезненным.

У 2-3-летних детей чаще встречается, наоборот, снижение частоты мочеиспусканий из-за спазма наружного сфинктера и мышц тазового дна. Повышения температуры при цистите обычно нет. Родители обычно не обращают внимания на эти симптомы, думая, что ребенок простудился или перекупался и что все само пройдет. И действительно, иногда ситуация нормализуется, но есть вероятность, что инфекция поднимется выше, в почки, и тогда ее проявления будут уже более серьезными. Анализ мочи покажет наличие слизи, повышение количества лейкоцитов, а в некоторых случаях – эритроцитов. В посеве мочи иногда обнаруживают бактерии, но он может быть и стерильным, если причиной цистита являются вирусы.

Острый цистит как правило длится 7-14 дней. Если в семье есть родственники с проблемами мочевыделительной системы, то вероятность повторных проявлений цистита повышается. Цистит, который повторяется неоднократно, называется хроническим.

Хронический цистит может возникать, например, на фоне врожденной дисфункции мочевого пузыря, при дивертикуле мочевого пузыря, различных аномалиях мочеточника и т. д. Именно поэтому даже после однократно перенесенного цистита необходимо (после поправки!) провести ультразвуковое исследование мочевыделительной системы.

Хронический цистит может иметь так называемый рецидивирующий (то есть повторяющийся) характер, когда никаких внешних признаков не наблюдается (в этом его коварство!), а анализы мочи плохие. Подмачивание трусиков и ложные позывы – вот и все, что беспокоит малыша, но эти проявления не сильно волнуют родителей.

Взрослые женщины при хроническом цистите очень часто жалуются на неудержание мочи. Они вынуждены всегда использовать специальные впитывающие прокладки, хотя показаний к этому нет, требуется лишь остановить инфекционный процесс. При хроническом цистите повреждается слизистая и, как следствие, теряется чувствительность мочевого пузыря к наполнению. Это основная причина, приводящая как к недержанию, так и к неудержанию мочи.

Конечно, циститы не всегда приводят к недержанию мочи, но результатом хронического воспаления может быть потеря чувствительности мочевого пузыря к наполнению. В этом случае ставят диагноз «нейрогенная дисфункция мочевого пузыря по гипотоническому типу» (мочевой пузырь не способен полноценно сокращаться).

Пиелонефрит – это неспецифическое микробно-воспалительное заболевание почек с преимущественным поражением тубулоинтерстициальной ткани почек и чашечно-лоханочных систем. Заболевание неспецифическое, так как существует целая группа микроорганизмов, которые могут вызвать данный воспалительный процесс. Чаще всего возбудителем является кишечная палочка, реже – стафилококк, протей, клебсиелла и другие микроорганизмы. Многим родителям названия перечисленных бактерий уже знакомы, так как они уже на первом году жизни малыша столкнулись с дисбактериозом кишечника, а именно эти бактерии обнаруживаются в кале при дисбактериозе. Это не простая случайность. Дело в том, что все органы и системы в организме взаимосвязаны.

Диагноз «пиелонефрит» всегда подтверждается анализом мочи. Сдав дополнительно мочу на посев, можно точно определить и возбудителя заболевания.

При обследовании детей, страдающих энурезом, мы обнаружили, что многие родители не знали о наличии у ребенка инфекции мочевых путей. Более того, нередко оказывалось, что он уже болел пиелонефритом, но не наблюдался у нефролога и соответственно попадал к нам уже с хронической формой заболевания.

Обычно после полного курса лечения (до 3 месяцев) пиелонефрит проходит бесследно. Для предупреждения повторных заболеваний необходимо ежемесячно сдавать анализ мочи и проводить профилактические курсы фитотерапии весной и осенью, а также стараться поддерживать полезную кишечную микрофлору.

В большинстве случаев после лечения инфекции мочевых путей энурез проходит. В результате хронического пиелонефрита, протекающего годами, может быть уменьшена чувствительность почек к воздействию вазопрессина (см. выше), то есть нарушен процесс обмена гормонов в почке, что способно вызвать энурез.

Любые аномалии и пороки, которые значимо нарушают образование и выведение мочи. Это может быть недоразвитие органа, например гипоплазия почки, неправильное впадение мочеточников в мочевой пузырь (эктопия устьев), любые пороки, связанные с неправильной формой (деформацией) почек и мочеточников, нарушения в строении нервных путей, отвечающих за работу мочевыделительной системы, неправильное положение почек и их подвижность (нефроптоз), хроническое воспаление крайней плоти у мальчиков (баланопостит). Существует также понятие «инфравезикальная обструкция», которое объединяет группу врожденных заболеваний, связанных с нарушением оттока мочи из почек. Некоторые наиболее распространенные проблемы мы рассмотрим.

Начальным проявлением врожденных пороков почек может быть пиелоэктазия. Пиелоэктазия – расширение лоханки почки. Как и большинство сложных медицинских названий, этот термин произошел от греческих корней: pyelos – корыто, лохань, и ektasis – растяжение, растягивание. Подробно пиелоэктазия рассмотрена в книге, посвященной врожденным болезням почек[2]2
  Черноруцкая Е. И. Врожденные болезни почек. СПб.: Питер, 2011.


[Закрыть].

ВАЖНО

Пиелоэктазия встречается у 80 % (!) детей. Если не обращать внимания на это заболевание, то в ряде случаев оно может привести к потере почки.

Аномалии развития почек могут не давать о себе знать, а могут проявляться устойчивыми болями в животе. Обнаружить источник проблемы бывает трудно даже специалисту, поскольку во многих случаях осмотр ничего не дает, а все анализы в норме. К счастью, благодаря ультразвуковому исследованию появилась возможность быстро и безболезненно найти нарушения в работе почек, хотя нередко это происходит случайно.

В настоящее время довольно часто диагностируют повышенную подвижность почек и нефроптоз (более выраженная подвижность почек). Как видно из названия, проблема связана с избыточным движением почки. В норме почки совершают определенные движения при дыхании. Более того, отсутствие такой подвижности почек может являться признаком серьезного заболевания.

Почки располагаются за брюшиной, подходя ближе всего к поверхности тела со стороны спины. Они лежат в специальной жировой подушке и зафиксированы связками.

Почему так возросло количество случаев избыточной подвижности почек и нефроптозов? Дело, конечно, не только в том, что появились новые методы обследования, в частности УЗИ. Чаще всего эта проблема встречается у худеньких детей и подростков. Именно у них жировая ткань, создающая ложе для почки, практически отсутствует, поскольку ее мало и во всем организме. Поэтому в первую очередь необходимо выяснить причину низкой массы тела у ребенка, особенно если он жалуется на головные боли, усталость и т. д.

У девочек-подростков резкое снижение массы тела часто связано с желанием быть похожими на супермодели: девчонки садятся на диеты, практически ничего не едят, хотя именно в период гормональной перестройки организма такое голодание крайне вредно. Нередко появление нефроптоза связано с интенсивным ростом в 6–8 и 13–17 лет, когда требуется усиленное питание.

Повышенная подвижность почек чаще всего проявляется неприятными ощущениями и/или тяжестью в области поясницы, а также периодическими головными болями.

Нефроптоз – более выраженная форма повышенной подвижности почек. Выделяют три степени подвижности почки. При наиболее выраженной III степени почка располагается на уровне мочевого пузыря или чуть выше его.

Ребенок жалуется на частые и устойчивые боли в животе. Кроме того, неправильный отток мочи из почек приводит к инфицированию мочевыделительной системы. Нередко при нефроптозе отмечаются скачки давления, в связи с чем подросткам довольно часто ставят диагноз «вегетососудистая дистония», хотя на самом деле повышение давления происходит из-за постоянного растяжения сосудов, которые питают почки. В дополнение ко всему сильно подвижная почка сама плохо снабжается кровью и пытается компенсировать невозможность работы днем ночью, когда она встает на свое нормальное место. В связи с этим ночью мочи образуется больше, чем надо, что приводит к ночным мочеиспусканиям.

Поскольку сильно подвижная почка меняет свое местоположение, периодически возвращаясь на «исходную позицию», необходимо проводить расширенное УЗИ почек для определения их подвижности: осмотр больного в положении лежа и стоя, в ряде случаев – после физической нагрузки (например, после серии прыжков).

Если УЗИ показало наличие нефроптоза, необходимо провести рентгеноурологическое обследование для установления степени нефроптоза и выявления возможных аномалий в строении мочевыделительных путей.