Текст книги "Сердце спортсмена. Актуальные проблемы спортивной кардиологии"

В зависимости от полученных результатов необходимо рассмотреть необходимость проведения МРТ сердца, электрофизиологического исследования сердца и показания к проведению абляции.

Желудочковые аритмии у спортсменов всегда требуют тщательного кардиологического обследования, поскольку они могут быть маркером тяжелой патологии сердца и привести к устойчивой желудочковой тахикардии и ВСС.

Выявление более двух желудочковых экстрасистол (ЖЭ) на одной записи ЭКГ у спортсменов случается менее чем в 1 % случаев и должно рассматриваться как проявление сердечной патологии (Verdile L. et al., 2015). Правожелудочковые ЖЭ считаются доброкачественными в том случае, когда другой патологии на ЭКГ не обнаружено. Однако следует помнить, что эта морфология ЖЭ может присутствовать у пациентов с АКМП, особенно когда продолжительность QRS превышает 160 мс (Novak J. et al., 2013). В отношении таких пациентов, как минимум, должны быть выполнены суточное мониторирование ЭКГ, ЭхоКГ и нагрузочное тестирование. Наличие современной амбулаторной носимой электроники позволяет проводить более продолжительный электрокардиографический мониторинг (свыше 24 ч), в т. ч. и во время тренировок и соревнований для выявления сложных желудочковых аритмий. Если холтеровское мониторирование ЭКГ и ЭхоКГ нормальны, а ЖЭ при нагрузке исчезают, то дальнейшая оценка для бессимптомного спортсмена не требуется.

Исследование A. Biffi et al. (2002) показало, что при выявлении за сутки 2000 и более ЖЭ структурная болезнь сердца была обнаружена у спортсменов в 30 % случаев (в сравнении с 3 % – при выявлении менее 2000 ЖЭ, и 0 % – менее 100 ЖЭ в сутки).

Поэтому у спортсменов с 2000 ЖЭ и свыше 24 с эпизодами желудочковой тахикардии или с увеличением эктопии при нагрузочном тестировании требуется проведение МРТ сердца и электрофизиологического исследования (Corrado D., 2008).

По уточненным рекомендациям лечение ЖЭ в качестве диагностической или терапевтической меры проводить не следует.

Желудочковые аритмии требуют тщательного сбора семейного анамнеза, проведения ЭхоКГ, МРТ сердца, амбулаторного ЭКГ-мониторирования и проведения ЭКГ стресс-теста для исключения кардиомиопатий. В зависимости от полученных результатов может потребоваться дополнительная оценка, включая электрофизиологическое и/или генетическое тестирование.

У спортсменов старше 30 лет повышается риск развития ишемической болезни сердца (ИБС). Для ее выявления ЭКГ покоя имеет низкую чувствительность. Однако отрицательные зубцы T, патологические зубцы Q, депрессия сегмента ST, блокада левой ножки пучка Гиса и фибрилляция предсердий могут иметь диагностическую ценность для отбора спортсменов, имеющих высокий риск ИБС, на дальнейшее дообследование: проведение стресс-теста и коронарной КТ-ангиографии (Borjesson M., 2011).

Спортсменам с изменениями на ЭКГ, допущенным к спортивной деятельности по результатам углубленного обследования, требуется регулярное наблюдение.

В уточненных рекомендациях 2015 г., основанных на предшествующих исследованиях, ряд ранее признанных изменений ЭКГ в качестве патологических были классифицированы как «пограничные».

Однако при наличии двух или более таких пограничных изменений рекомендуется проведение углубленного кардиологического обследования для получения дополнительных данных. Описание пограничных изменений ЭКГ у спортсменов представлено в таблице 10.

Таблица 10

Пограничные изменения ЭКГ у спортсменов

При этом отклонения электрической оси сердца влево и увеличение предсердий, составляющие сегодня более 40 % аномальных изменений ЭКГ у спортсменов, никак не коррелируют с сердечной патологией. J. Gomes et al. (2012) на основе данных масштабного исследования показали, что выявленные у более 500 спортсменов ЭКГ-критерии расширения предсердий не были связаны со сколь-нибудь серьезными структурными или функциональными нарушениями сердца.

Несмотря на то что НБПНПГ признана сегодня обычным ЭКГ-феноменом для молодых спортсменов (обнаруживается примерно у 1 % лиц в общей популяции и у 0,5–2,5 % спортсменов), единодушия экспертов в отношении ПБПНПГ пока нет. Wyman R. A. et al. (2008) показали связь ПБПНПГ с увеличением размеров правого желудочка. В то же время по данным исследования ни один из обследованных ими спортсменов с полной или неполной блокадой правой ножки пучка Гиса не имел структурной патологии сердца. Поэтому феномен ПБПНПГ также был рассмотрен как вариант физиологического ремоделирования сердца, характеризующийся дилатацией правого желудочка сердца и относительным снижением его систолической функции в состоянии покоя.

Таким образом, отклонение электрической оси сердца влево и вправо, ЭКГ-признаки увеличения предсердий и ПБПНПГ признаны пограничными вариантами изменений ЭКГ у спортсменов. Наличие любого из вышеназванных изолированных ЭКГ-признаков не требует дальнейшей оценки у бессимптомных спортсменов без семейной истории сердечных заболеваний или ВСС. Напротив, присутствие более чем одного из этих пограничных ЭКГ-признаков требует дополнительного кардиологического обследования.

Исключительно важным в контексте рассматриваемой проблемы является вопрос о том, какие изолированные изменения ЭКГ по уточненным рекомендациям не являются проявлением патологических сердечно-сосудистых заболеваний у спортсменов и могут быть признаны вариантом физиологического спортивного сердца, т. е. вопрос о критериях нормальной ЭКГ у спортсменов.

Как известно, регулярные интенсивные нагрузки (минимум 4 ч в неделю) приводят как к морфологическим, так и к функциональным изменениям сердца спортсмена, которые обусловлены в основном увеличением размеров камер сердца и повышением тонуса блуждающего нерва.

Связанные с этим изменения ЭКГ, которые можно интерпретировать как проявления нормальной адаптации аппарата кровообращения к условиям тренировочного процесса, у бессимптомных спортсменов без существенного семейного анамнеза не требуют дальнейшей оценки.

Изменения ЭКГ, являющиеся у спортсменов вариантами нормы, представлены в таблице 11.

Таблица 11

Изменения ЭКГ, являющиеся у спортсменов вариантами нормы

Окончание таблицы 11

С дилатацией левого желудочка сердца связаны, в частности, ЭКГ-признаки гипертрофии левого желудочка (признаки Соколова-Лайона). Амплитудные признаки ГЛЖ не коррелируют с патологией миокарда у спортсменов и свидетельствуют не о гипертрофии, а о дилатации полости левого желудочка, что, в свою очередь, является положительным признаком физиологического ремоделирования миокарда и связано с адаптацией сердца к тренировочному процессу. Такое ремоделирование обеспечивает увеличение ударного объема крови при нагрузках.

При этом истинная патология в виде ГЛЖ у спортсменов обычно связана с такими ЭКГ-признаками, как инверсия зубца T, депрессией сегмента ST и глубокими зубцами Q.

В свою очередь, дилатация правого желудочка, которая также является вариантом физиологического ремоделирования миокарда, может проявляться ЭКГ-критериями ГПЖ. Если признаки ГПЖ у спортсменов присутствуют изолированно, то они, как правило, не коррелируют с патологией и не требуют дополнительной оценки.

Синдром ранней реполяризации левого желудочка определяется как возвышение соединения QRS-ST (J-точка)≥0,1 мВ, часто связанное с поздним QRS-разрывом (J-волна) в нижних и/или латеральных отведениях. СРР широко распространен у здоровых молодых людей, среди спортсменов (от 2 % до 44 %), особенно – «белых» спортсменов-мужчин (45 %) и атлетов афро-карибского происхождения (от 63 % до 91 %). В свое время P. Charron et al. (1998) и несколько позже – D. Corrado (2011) при исследовании выживших пациентов с остановкой сердца и пациентов с фибрилляцией желудочков показали их связь с СРР. Тем не менее, по уточненным рекомендациям, исходя из имеющихся современных данных, все виды СРР, если они присутствуют изолированно и без клинических маркеров патологии, должны считаться доброкачественными вариантами ЭКГ у спортсменов.

У «белых» спортсменов в возрасте от 12 до 16 лет может наблюдаться модель «ювенильной» электрокардиограммы – отрицательные или двухфазные зубцы Т в передних прекардиальных отведениях. Такой вариант ЭКГ выявляется у 10–15 % подростков в возрасте 12 лет, у 2,5 % – в возрасте от 14 до 15 лет и только у 0,1 % – в возрасте 16 лет.

В этой связи, в соответствии с уточненными рекомендациями, а также с учетом современных научных данных, у подростков младше 16 лет (в отсутствие клинических симптомов или семейной истории сердечной патологии) в отведениях V1-V3 дальнейшая оценка ССС не проводится.

Повышение тонуса блуждающего нерва приводит к развитию у спортсменов синусовой брадикардии и синусовой аритмии. Другими, менее распространенными маркерами повышенного тонуса блуждающего нерва являются предсердные эктопические ритмы, в т. ч. нижнепредсердный ритм и миграция водителя ритма по предсердиям, АВ-блокада I степени и АВ-блокада II степени (тип Мобитц I – периодика Венкебаха). Согласно уточненным рекомендациям, ЧСС 30 уд/мин (при отсутствии симптомов) у высококвалифицированных спортсменов считается нормальной. При физической нагрузке синусовый ритм должен восстанавливаться, а брадикардия сменяться учащением ритма.

На рис. 13, 14, 15 и табл. 12 представлены данные изучения ЭКГ 723 элитных спортсменов, участвовавших в летней Универсиаде 2017 г. в г. Тайбэе (Adea J. B. et al., 2020), с определением доли нормальной, патологической и пограничной ЭКГ и их распределением по основным группам видов спорта (в соответствии с предложенной A. Pelliccia et al. (2018) классификацией).

Рис. 13. Доля нормальной, патологической и пограничной ЭКГ у обследованных спортсменов

Рис. 14. Варианты ЭКГ у спортсменов по группам спортивных дисциплин (в %)

Рис. 15. Процент выявления пограничных и патологических изменений ЭКГ у спортсменов по группам спортивных дисциплин

Таблица 12

Результаты ЭКГ-обследования 723 элитных спортсменов

На рисунке 14 представлено распределение вариантов ЭКГ у спортсменов по четырем группам спортивных дисциплин.

Как видно из таблицы и рисунков, нормальная ЭКГ получена в среднем у 85 % спортсменов (77–91 %, в зависимости от группы дисциплин). При этом доли патологической и пограничной ЭКГ в отдельных группах значимо отличаются: наибольший процент патологии на ЭКГ отмечается в группе спортсменов, тренирующих выносливость – 9 %, наименьший – в группе навыков (около 1 %) (см. рис. 15).

При всей информативности метода ЭКГ в диагностике основных сердечно-сосудистых заболеваний, связанных с ВСС, данный метод, к сожалению, имеет свои ограничения как по чувствительности, так и по специфичности. В частности, ЭКГ не может помочь в выявлении аномалий и атеросклероза коронарных артерий, аортопатий, некоторых кардиомиопатий, в частности, аритмогенной кардиомиопатии правого желудочка. Таким образом, метод электрокардиографии не может исключить все заболевания, способствующие ВСС.

В то же время, многочисленные статьи последних лет о роли уточненных рекомендаций в электрокардиографической оценке сердечных патологий и предотвращении внезапной сердечной смерти у спортсменов свидетельствуют, что использование обновленных стандартизованных критериев повышает точность интерпретации ЭКГ.

По мнению N. M. Panhuyzen-Goedkoop et al. (2018), уточненные рекомендации существенно облегчают врачу проведение скрининга потенциально опасных в плане ВСС заболеваний сердца, однако далеко не исключают получение его ложноположительных и ложноотрицательных результатов. Для их минимизации врач должен быть хорошо подготовленным, обладать знаниями последних ЭКГ-критериев интерпретации ЭКГ у спортсменов и понимать, что изменения ЭКГ могут быть очень тонкими и трудно распознаваемыми. Врач, в частности, должен знать, что при миокардите, сотрясении сердца, тупой травме грудной клетки изменения ST-T не всегда присутствуют изначально. А некоторые врожденные аномалии, например аномалии коронарных артерий, катехоламинергическая полиморфная желудочковая тахикардия не могут быть идентифицированы только в состоянии покоя. Также врач должен учитывать, что уточненные рекомендации по интерпретации ЭКГ 2015 г. не доработаны в отношении таких этнических групп, как латиноамериканцы, азиатские и смешанные этнические группы, а также в отношении спортсменов старше 35 лет и детей младше 12 лет.

Эти и другие нерешенные вопросы интерпретации ЭКГ диктуют настоятельную потребность в проведении дальнейших исследований эффективности обновленных международных критериев ЭКГ в предотвращении остановки сердца и ВСС у спортсменов.

2.3. Гендерные особенности ЭКГ у спортсменов

B. Bessem et al. (2017) при обследовании 1436 спортсменов выявили значительно более высокую долю изменений на ЭКГ у мужчин в сравнении с женщинами, в частности, по синусовой брадикардии (38,3 % против 23,0 %), по НБПНПГ (15,0 % против 3,7 %), по СРР (4,5 % против 1,0 %) и изолированным амплитудным критериям QRS для ГЛЖ (26,3 % против 4,6 %). Все различия были статистически значимы (р≤0,001).

G. Finocchiaro et al. (2017), обследовав более 1000 высококвалифицированных спортсменов, выявили амплитудные критерии ГЛЖ у 14 % женщин и у 42 % мужчин, а отклонение оси сердца влево – у 0,4 % женщин и 4 % мужчин. Инверсия зубца Т, напротив, была более распространенной у женщин-спортсменок (9 % против 4 % у мужчин). Эти результаты были подтверждены исследованием А. Malhotra et al. (2017), по данным которого инверсия зубца Т отмечалась у 6,5 % спортсменок против 2,1 % мужчин. Было также показано, что нарушения реполяризации, свойственные чернокожим спортсменам-мужчинам, редко наблюдается у чернокожих спортсменок (Finocchiaro G., 2018).

G. McClean et al. (2018) в своем мета-анализе исследований, где изучалась связь между фибрилляцией предсердий и спортивной деятельностью, показали значимое преобладание данного ЭКГ-критерия у мужчин-спортсменов в сравнении с женщинами. По мнению авторов, связано это с тем, что у спортсменок наблюдается менее выраженное ремоделирование предсердий, чем у мужчин.

2.4. ЭКГ спортсменов детского и подросткового возраста

Поскольку в уточненных рекомендациях 2015 г. отсутствуют критерии оценки ЭКГ у юных спортсменов до 12 лет, то при интерпретации ЭКГ у данной когорты спортсменов требуются, прежде всего, знания особенностей детской ЭКГ (Malhotra A. et al., 2017).

Интерпретация ЧСС, временных интервалов, оси сердца, отрицательных прекордиальных Т-зубцов и признаков гипертрофии на ЭКГ детей зависит от возраста и роста юного спортсмена. При этом ЭКГ детей постепенно переходит от правого доминантного паттерна к типичному внешнему виду взрослого человека к концу полового созревания. Rijnbeek P. R. et al. (2001) предложили центили нормальных значений показателей для детской ЭКГ.

L. Calo et al. (2015) при обследовании 2267 футболистов 8–18 лет (средний возраст 12 лет) выявили инверсию зубца Т у 136 атлетов (6 % от общего числа обследованных), практически всегда в отведениях V1-V3 (более 90 %). При этом только у 4,8 % спортсменов из 136 это было связано с заболеванием сердца. Инверсия Т в боковых отведениях в 60 % случаев была вызвана гипертрофией миокарда ЛЖ или кардиомиопатией.

Migliore F. et al. (2012) при обследовании 2765 спортсменов от 8 до 18 лет ювенильные Т обнаружили только в 4,7 % случаях. По данным M. Papadakis et al. (2009), инверсия Т была выявлена у 8,4 % юных спортсменов младше 14 лет и только у 1,7 % подростков 14 лет и старше. Инверсия зубца Т в боковых и нижних отведениях была редкой (0,1 и 0,9 % соответственно) и часто сочеталась с патологией. Авторы пришли к выводу, что инверсия зубца Т в нижних и/или боковых отведениях у молодого спортсмена или персистенция инверсии зубца Т после полового созревания требует всесторонней оценки и долгосрочного наблюдения.

По данным последних публикаций, инверсия Т за пределами V3 встречается у меньшинства здоровых 14–16-летних спортсменов, а признаки ЭКГ-адаптации, такие как критерии напряжения для гипертрофии предсердий и желудочков, появляются у спортсменов не ранее 12 лет (McClean G. et al., 2018, 2019; Malhotra A. et al., 2020). G. McClean et al. (2019) предлагают при дифференциации между физиологической ювенильной и патологической морфологией зубца Т у детей и подростков учитывать не столько хронологический возраст спортсмена, сколько его биологический возраст, что, по их мнению, является более надежным критерием. При этом, учитывая отсутствие конкретных рекомендаций по интерпретации ЭКГ у детей-спортсменов, авторы допускают использование для подростков существующих рекомендаций по интерпретации ЭКГ для взрослых спортсменов.

Более подробно инверсия зубца Т на ЭКГ рассмотрена в главе 3 «Патологическое спортивное сердце».

2.5. Национальные рекомендации по допуску и тактике ведения спортсменов с некоторыми изменениями на ЭКГ

Национальные рекомендации «Критерии допуска совершеннолетних лиц к занятиям спортом (тренировкам и спортивным соревнованиям) в соответствии с видом спорта, спортивной дисциплиной, полом и возрастом при заболеваниях, патологических состояниях и отклонениях со стороны сердечно-сосудистой системы» (Шарыкин А. С. с соавт., 2020) по допуску и тактике ведения спортсменов с изменениями на ЭКГ разработаны с учетом российского опыта и рекомендаций Американской коллегии кардиологов (АСС) и Американской кардиологической ассоциации (AHA) по допуску пациентов с аритмиями к занятиям спортом и соревнованиям.

Российские рекомендации предписывают следующую тактику ведения спортсменов при патологических изменениях на ЭКГ.

При брадиаритмиях:

1. Асимптомные спортсмены с синусовой брадикардией менее 45 уд/мин (при холтеровском мониторировании – менее 30 уд/мин), синусовыми паузами более 2 с (при холтеровском мониторировании – 3 с), без структурной патологии сердца могут быть допущены к занятиям всеми видами спорта на все этапы спортивной подготовки при условии, если при пробе с физической нагрузкой происходит адекватное учащение ЧСС, а при холтеровском мониторировании ЭКГ не выявлено нарушений ритма сердца и блокад патологического характера.

2. При симптомной брадикардии, блокадах – недопуск на все этапы спортивной подготовки. Необходима оценка структурных изменений сердца, проведение ЭФИ, назначение лечения, в т. ч. имплантация электрокардиостимулятора. После его постановки противопоказаны виды спорта, в которых он может быть поврежден (удары, падения).

При наджелудочковых экстрасистолах:

1. При отсутствии симптомов, структурных отклонений со стороны сердца, а также увеличении числа экстрасистол и гемодинамических нарушений при нагрузочном тестировании, наряду с отсутствием других нарушений ритма при проведении холтеровского мониторирования, спортсмены могут быть допущены к занятиям любыми видами спорта на все этапы спортивной подготовки. При увеличении числа экстрасистол на следующем ЭКГ-обследовании показано снижение нагрузок и назначение метаболической терапии.

2. При стойкой симптомной экстрасистолии вопрос о допуске решается после адекватного лечения.

При АВ-блокадах:

1. Асимптомные спортсмены с АВ-блокадой I ст. без структурных отклонений со стороны сердца и с улучшением АВ-проведения во время нагрузочного теста могут быть допущены к занятиям любыми видами спорта на все этапы спортивной подготовки. При выявлении патологии (перенапряжения) и в случаях, когда при нагрузке АВ-блокада I ст. переходит в АВ-блокаду II ст., показан недопуск до излечения.

2. Асимптомные спортсмены с АВ-блокадой II степени (Mobitz I) без структурных отклонений со стороны сердца и с улучшением АВ-проведения во время нагрузочного теста могут быть допущены к занятиям любыми видами спорта на все этапы спортивной подготовки. Спортсменам без структурных отклонений со стороны сердца с АВ-блокадой II степени (Mobitz I), но с усугубившимся нарушением АВ-проведения во время физической нагрузки, и Mobitz II показано дополнительное обследование для решения вопроса об имплантации ЭКС.

3. АВ-блокада III степени – недопуск. Спортсменам без структурных отклонений со стороны сердца с АВ-блокадой III степени показано дополнительное обследование для решения вопроса об имплантации ЭКС.

4. Спортсмены с имплантированным ЭКС должны избегать тех видов спорта, где повышен риск получения травмы и, вследствие этого, нарушения работы кардиостимулятора.

При блокадах ножек пучка Гиса:

1. Спортсмены с ПБПНПГ, но без фрагментированного комплекса QRS, появления периодов АВ-блокады II степени или полной АВ-блокады (спонтанной или при физической нагрузке), отсутствии нарушений ритма и реполяризации при проведении холтеровского мониторирования и без сопутствующих заболеваний сердца могут быть допущены к занятиям любыми видами спорта на все этапы спортивной подготовки. При сочетании ПБПНПГ с нарушениями ритма и процессами реполяризации, а также фрагментацией комплекса QRS показано МРТ сердца для исключения структурной патологии и фиброзов миокарда.

2. Спортсмены с ПБЛНПГ, но без фрагментированного комплекса QRS, появления периодов АВ-блокады II степени или полной АВ-блокады (спонтанной или при физической нагрузке), отсутствии нарушений ритма и реполяризации при проведении холтеровского мониторирования и без сопутствующих заболеваний сердца могут быть допущены к занятиям любыми видами спорта на все этапы спортивной подготовки. Спортсменам с перечисленными выше симптомами рекомендуется проведение МРТ сердца и электрофизиологического исследования. Спортсмены с нарушением АВ-проводимости и HV-интервалом более 90 мс или блокадой на уровне пучка Гиса и волокон Пуркинье нуждаются в имплантации.

Вопросы допуска взрослых спортсменов с синдромом предвозбуждения желудочков (синдром WPW), наджелудочковой тахикардией, трепетанием и фибрилляцией предсердий, желудочковыми нарушениями ритма, каналопатиями, а также допуска детей с изменениями на ЭКГ детально рассмотрены в разделе «Допуск спортсменов с патологическими изменениями на электрокардиограмме и нарушениями ритма сердца» (глава 7).