Текст книги "Сердце спортсмена. Актуальные проблемы спортивной кардиологии"

Сегодня совершенно очевидно, что в каждом конкретном случае вопрос о происхождении выраженной синусовой аритмии должен решаться с учетом спортивного анамнеза и наличия (отсутствия) патологии со стороны ССС у спортсмена, поскольку высокое значение ∆R-R может означать как высокое функциональное состояние, так и нарушение ритма сердца, а также его парасимпатической регуляции. Кроме того, даже при отсутствии аритмии, ∆R-R более 600 мс может свидетельствовать о нарушении процессов адаптации (гиперадаптозе) и снижении функционального состояния у спортсмена. Большое значение в выяснении происхождения высоких значений ∆R-R играет проведение спортсменам ритмокардиографии до и после пробы с физической нагрузкой, при которой в норме вариабельность ритма будет значительно падать, а напряжение систем регуляции расти. При патологии (в том числе – при перетренированности) картина, как правило, обратная – отмечается отсутствие снижения или даже рост вариабельности и уменьшение регуляторных влияний на ритм сердца (Гаврилова Е. А, 2017).

Другими, менее распространенными маркерами повышенного тонуса блуждающего нерва являются атриовентрикулярная блокада (АВ-блокада) 1 степени и АВ-блокада II степени (тип Мобитц I – периодика Венкебаха), предсердные эктопические ритмы, в т. ч. нижнепредсердный ритм и миграция водителя ритма по предсердиям, признанные, согласно международным рекомендациям по интерпретации ЭКГ спортсменов, типичными изменениями для тренированного спортсмена (Sharma S. et al., 2017).

Частота выявления АВ-блокады у спортсменов статистически тесно коррелирует со стажем спортивной деятельности (Bessem B., 2018). Причины – повышенная активность блуждающего нерва или изменения атриовентрикулярного узла (АВ-узла).

АВ-блокада встречается на 10–35 % электрокардиограмм атлетов. По данным О. Huttin, среди 2484 элитных футболистов мужского пола из Французской профессиональной футбольной лиги АВ-блокаду имели 8 % (Huttin O. et al., 2018). В соответствии с рекомендациями Олимпийского руководства по спортивной кардиологии (M. G. Wilson, J. A. Drezner, S. Sharma, 2017) АВ-блокада даже II ст. I типа может считаться проявлением физиологического спортивного сердца у бессимптомных, хорошо подготовленных спортсменов при условии нормализации ритма при физической нагрузке (ФН). То есть, если имеющее место удлинение интервала РQ в покое укорачивается под влиянием ФН, его следует считать физиологическим. Отсутствие изменений этого интервала после нагрузки или его дальнейшее удлинение и, тем более, появление периодов Самойлова-Венкебаха свидетельствуют о его патологическом характере.

АВ-блокады большей степени связаны, как правило, с органическими заболеваниями сердца и являются показанием для имплантации постоянного кардиостимулятора. Ни при каких условиях такие блокады не могут считаться проявлением физиологического спортивного сердца.

Миграция водителя ритма сердца по предсердиям считается у спортсменов нормой, если не ведет к очень низкой ЧСС. Достаточно часто встречается нижнепредсердный ритм. Эктопические P-волны при нижнепредсердном ритме легче всего увидеть, когда они отрицательны в отведениях II, III и aVF. При миграции водителя ритма отмечается разная морфология зубца Р (блуждающий ритм). Эктопические предсердные ритмы часто возникают из-за замедленной частоты синусового ритма в покое, вызванной повышением тонуса блуждающего нерва у спортсменов. В норме у спортсменов синусовый ритм должен возобновиться с началом физической активности.

В последние годы как вариант нормы обсуждается и узловой ритм в покое у спортсменов (M. G. Wilson, J. A. Drezner, S. Sharma, 2017). При этом комплекс QRS должен быть менее 120 мс и не иметь признаков блокад ветвей пучка Гиса. Синусовый ритм должен возобновиться при физической активности.

Вариантом нормы является также еще один признак на ЭКГ спортсменов, который не связан с адаптацией к ФН. Это – инверсия зубца T у юных спортсменов, т. н. «ювенильные Т» (Pieles G. E., Stuart A. G., 2020) (рис. 7).

Рис. 7. Отрицательные (ювенильные) зубцы Т в отв. V2-V3

Данная модель реполяризации отражает доминирование правого желудочка. С возрастом доминирование переходит справа налево и зубцы Т становятся положительными. У взрослого человека отрицательные Т могут наблюдаться только в отведениях V1 и AVR.

В последние годы достаточно активно изучалось электромоделирование сердца чернокожих спортсменов африканского и афро-карибского происхождения. Доказано, что нормальным вариантом реполяризации у чернокожих атлетов является элевация сегмента ST с выпуклостью вверх («куполообразный ST»), за которым следует отрицательный зубец Т в отведениях V1-V4 (рис. 8), и значительно чаще отмечаются амплитудные критерии ГЛЖ (Papadakis, M. et al., 2011).

Рис. 8. Вариант реполяризации у чернокожих спортсменов

При данном варианте реполяризации (который нельзя путать с синдромом Бругада и аритмогенной кардиопатией правого желудочка) дополнительное обследование бессимптомного чернокожего спортсмена с отрицательным семейным анамнезом не требуется (Papadakis M., 2011). На ЭКГ по типу Бругада отмечается подъем J-точки и нисходящий сегмент ST. При АКМП сегмент ST обычно является изоэлектричным до инверсии зубца Т в отличие от «куполообразного» сегмента ST (рис. 9).

Рис. 9. Вариант реполяризации при синдроме Бругада

Magalski А. et al. (2008) показали, что инверсия зубца Т у чернокожих спортсменов встречалась в 13 раз чаще, чем у «белых» спортсменов, и была преимущественно ограничена отведениями V1-V4. Инверсия зубца Т была гораздо реже в нижних и боковых отведениях и фактически не отличалась от контроля (6,0 % и 4,1 % соответственно).

По данным M. G. Wilson, J. A. Drezner и S. Sharma, в других этнических группах – арабских (ближневосточных), южноазиатских и восточноазиатских спортсменов – электрическое ремоделирование сердца является аналогичным тому, которое наблюдается у «белых» спортсменов (Wilson M. G., Drezner J. A., Sharma S., 2017).

Что касается изменений QT-интервала, то здесь интерес представляет исследование особенностей реполяризации у спортсменов при проведении пробы с дозированной физической нагрузкой, осуществленное Л. М. Макаровым с соавт. (2016). Обследование 425 элитных спортсменов разных видов спорта, в сравнении с 35 лицами, не занимающимися спортом, показало, что при оценке динамики изменений интервала QTc при проведении пробы с дозированной ФН по методике PWC₁₇₀ у спортсменов отмечалась более плавная изменчивость интервала QTc на нагрузке в сравнении с лицами в контроле. Максимальные значения интервала QTc в двух группах регистрировались в период врабатывания и не превышали 460 мс. Гиперадаптацию интервала QT к ЧСС при физической нагрузке у спортсменов авторы связывают с электрофизиологическим ремоделированием сердца атлета и делают вывод о том, что регулярные тренировки способствуют синхронизации взаимодействия ЧСС и интервала QT и могут быть одним из защитных аритмогенных факторов для сердечно-сосудистой системы атлетов.

2.2. Международные рекомендации по интерпретации ЭКГ у спортсменов (2015 Summit on ECG interpretation in athletes)

В подавляющем большинстве европейских стран и международных спортивных организаций с целью предотвращения случаев ВСС спортсменов проводится их предварительный электрокардиографический скрининг.

За последние годы международные стандарты интерпретации ЭКГ у спортсменов обновлялись и уточнялись трижды – в 2010, 2012 и 2015 гг. Цель вносимых поправок – повысить надежность и достоверность инструментов выявления потенциально опасных для жизни сердечных состояний у молодых атлетов и, соответственно, уменьшить долю ложноположительных результатов в интерпретации ЭКГ у спортсменов.

Первые рекомендации по интерпретации 12-канальной электрокардиограммы спортсменов были утверждены Европейским обществом кардиологов (ESC) в 2010 г. (Corrado D. et al., 2010). Рекомендации основывались на изучении итальянской популяции спортсменов и включали преимущественно данные о физиологической адаптации сердца к тренировкам как варианту нормы ЭКГ для спортсменов. При этом такие изменения ЭКГ, как расширение левого предсердия, отклонение электрической оси сердца, критерии гипертрофии правого желудочка были классифицированы как патологические. К тому же в рекомендациях не были учтены типичные изменения комплекса ST-T в афро-карибской этнической группе спортсменов, которые расценивались как аномальные. В результате практическое использование данных рекомендаций привело к получению значительной доли ложноположительных результатов ЭКГ-скрининга у спортсменов (8,8–26,5 %).

13–14 февраля 2012 г. Американское медицинское общество спортивной медицины при поддержке Исследовательского центра ФИФА и ряда других ассоциаций провело в городе Сиэтл (штат Вашингтон, США) саммит по проблемам интерпретации электрокардиограмм спортсменов. На саммите был выработан короткий, но исчерпывающий список критериев оценки электрокардиограмм спортсменов, получивший название «Критерии Сиэтла». В них выпуклый подъем сегмента ST в сочетании с Т-инверсией в отведениях V1-V4 у афро-карибских спортсменов были классифицированы как изменения, связанные с профессиональной спортивной подготовкой (Drezner J. A., 2013). Однако такие изменения, как увеличение левого предсердия и отклонение сердечной оси, по-прежнему классифицировались как аномальные.

В феврале 2015 г. в том же Сиэтле международной группой экспертов было согласовано последнее на дату выхода монографии обновление современных международных рекомендаций по интерпретации ЭКГ спортсменов в возрасте от 12 до 35 лет, в т. ч. с учетом особенностей ЭКГ как «белых», так и афро-карибских этнических групп спортсменов – так называемые «Уточненные критерии» (Sharma S. et al., 2017). Обновление касалось стандартов интерпретации ЭКГ у спортсменов, в т. ч. у подростков, на основе данных новых научных исследований, проведенных после 2010 г. Было разработано руководство и заключен консенсус по оценке нарушений ЭКГ у спортсменов для решения экспертных вопросов по их допуску к тренировкам и соревнованиям.

Целями достигнутого консенсуса были заявлены:

1) обновление стандартов интерпретации ЭКГ на основе новых исследований;

2) разработка четкого руководства по оценке нарушений ЭКГ для профилактики ВСС у спортсменов.

В новых рекомендациях особо подчеркивается, что при наличии симптомов сердечных заболеваний или предрасположенности к ним, а также случаев ранних ВСС в семье спортсмена даже нормальная ЭКГ не должна исключать дальнейшую оценку сердечно-сосудистого риска.

В документе представлены критерии интерпретации ЭКГ спортсменов, основанные на современных фактических данных с учетом баланса чувствительности и специфичности метода.

Одобренные международными кардиологическими и спортивными медицинскими обществами, а также спортивными руководящими органами, уточненные критерии представляют собой по существу обновленное руководство для врачей по интерпретации ЭКГ спортсменов в состоянии покоя с целью надлежащего выявления аномальных результатов ЭКГ, подозрительных на ССЗ, подверженных риску желудочковой тахикардии или фибрилляции желудочков (Panhuyzen-Goedkoop N. M. et al., 2018).

N. R. Riding et al. (2015) показали, что использование уточненных критериев 2015 г. снизило констатацию аномальной ЭКГ до 5,3 % (р<0,0001) в сравнении с 11,6 % по предшествующим критериям Сиэтла и с 22,3 % – при использовании рекомендаций ESC 2010 г. Кроме того, была значительно улучшена специфичность – до 94 % по всем этническим группам спортсменов (р<0,0001) в сравнении с 87,5 % по критериям Сиэтла и 76,6 % по рекомендациям ESC. Безусловно, 100 %-ной чувствительностью для выявления серьезной патологии ССС уточненные критерии не обладают.

Краткое содержание уточненных рекомендаций с определением критериев патологической, пограничной и нормальной ЭКГ у спортсменов в возрасте от 12 до 35 лет (с учетом особенностей ЭКГ как «белых», так и афро-карибских этнических групп) представлено на рисунке 10 и в таблицах 9–11.

Рис. 10. Критерии интерпретации ЭКГ у спортсменов по уточненным рекомендациям 2015 г.

В соответствии с новыми критериями, при нормальной ЭКГ и одном признаке пограничной ЭКГ у спортсменов без симптомов сердечных заболеваний и случаев внезапной сердечной смерти в семейном анамнезе дальнейшая диагностика не требуется. При патологической ЭКГ и наличии 2-х признаков пограничной ЭКГ требуется дальнейшая диагностика на предмет выявления ССЗ (Sharma S. et al., 2017).

В таблице 9 представлено описание патологических изменений ЭКГ у спортсменов в соответствии с уточненными критериями.

Таблица 9

Патологические изменения ЭКГ у спортсменов

Окончание таблицы 9

Данные изменения на ЭКГ не связаны с регулярными тренировками и не являются проявлениями физиологической адаптации к спортивной деятельности. Они могут предполагать наличие сердечно-сосудистого заболевания, требуют дальнейшего кардиологического обследования спортсменов и, в зависимости от полученных результатов, являются противопоказаниями к занятиям спортом временного или постоянного характера.

Инверсия T-волны более 1 мм в глубину в двух или более отведениях, за исключением aVR, III и V1, является показанием к углубленному обследованию на предмет поиска структурного повреждения сердца. Исключением является инверсия Т в V1-V4 у чернокожих спортсменов с подъемом точки J и выпуклым подъемом сегмента ST, за которым следует инверсия зубца T, а также инверсия Т в V1-V3 у спортсменов в возрасте младше 16 лет.

Исследование более 14 000 белых взрослых лиц в возрасте от 16 до 35 лет, включая более 2500 атлетов, показало, что инверсия Т в V1-V3 имела распространенность всего в 2,3 % случаев. Отрицательные Т чаще встречались у женщин и спортсменов, преимущественно в отведениях V1 и V2. Только у 1 % женщин и 0,2 % мужчин была зарегистрирована инверсия Т в отведении V3. При этом ни у одного из тех, кто имел данные нарушения реполяризации, после всестороннего кардиологического исследования не была диагностирована кардиомиопатия, что свидетельствовало о низкой специфичности этого признака на ЭКГ для спортсменов (Y. Nakano et al., 2016). Согласно уточненным рекомендациям, дальнейшее углубленное обследование сердца целесообразно проводить только у спортсменов с инверсией зубцов за пределами отведения V2 (при отсутствии других клинических или электрокардиографических особенностей патологии ССС). Следует отметить, что на сегодняшний день нет обоснованных данных по клиническому значению плоских или двухфазных Т-зубцов у спортсменов.

В то же время показано, что инверсия Т в нижних или боковых отведениях нередко встречается при ГКМП, а в отведениях V1-V3 – при АКМП. Инверсия зубца Т в V5-V6, I и aVL отведениях требует комплексного обследования спортсмена на предмет исключения кардиомиопатии путем проведения нагрузочной электрокардиографии, суточного мониторирования ЭКГ для исключения желудочковой тахикардии, эхокардиографии, магнитно-резонансной томографии с контрастированием гадолинием.

При этом МРТ сердца обеспечивает также важную оценку при подозрении на гипертрофию миокарда, в т. ч. ГКМП, а также может помочь в выявлении фиброза сердца при стратификации риска ВСС. Если МРТ сердца недоступна, следует рассмотреть возможность использования эхокардиографии с контрастом. Для спортсменов с инверсией зубца Т в боковых и высоких боковых отведениях необходима регулярная визуализация сердца, в т. ч. и в динамике, даже если при начальной оценке патология не была выявлена.

В дифференциальной диагностике физиологической адаптации и кардиомиопатии у спортсменов полезной может оказаться оценка повышения J-точки ≥1 мм и сегмента ST перед инвертированным зубцом Т в V3 и/или V4 со 100 % отрицательной прогностической ценностью, причем независимо от этнической принадлежности атлета.

И, напротив, минимальное или отсутствующее повышение точки J (<1 мм) может быть признаком кардиомиопатии. У большинства «белых» спортсменов в возрасте старше 16 лет инверсия Т за пределами V2 должна подразумевать дальнейшую оценку для исключения АКМП. Важны в этом плане и другие патологические изменения на ЭКГ: широкие зубцы S, желудочковая эктопия с морфологией блокады левой ножки пучка Гиса и эпсилон-волны. Для диагностики АКМП необходима комбинация тестов, включая эхокардиографию, МРТ сердца, холтеровское мониторирование и нагрузочное ЭКГ-тестирование.

Клиническое значение инверсии T-волн в нижних отведениях ЭКГ в настоящее время изучено слабо. Однако предполагается, что эти изменения нельзя отнести к физиологическому ремоделированию миокарда спортсмена и, следовательно, они требуют дальнейшего исследования, как минимум, проведения ЭхоКГ. При наличии показаний следует использовать МРТ сердца.

Депрессия сегмента ST относительно изоэлектричного сегмента PR широко распространена среди пациентов с кардиомиопатией и не является признаком физиологического спортивного сердца. Депрессия сегмента ST, превышающая 0,05 мВ (0,5 мм) в двух или более отведениях требует исключения структурной патологии миокарда с использованием эхокардиографии и МРТ сердца.

Ряд патологических расстройств, включая ГКМП, АКМП, инфильтративные миокардиальные заболевания, добавочные пути и трансмуральный инфаркт миокарда, могут приводить к появлению глубоких или широких зубцов Q. В этом случае следует прежде всего исключить неправильное наложение электродов.

Патологические зубцы Q регистрируются у спортсменов примерно в 1–2 % случаев и чаще встречаются у мужчин и чернокожих спортсменов. Ранее патологические зубцы Q для бессимптомных спортсменов определялись при более 3 мм в глубину или более 40 мс (кроме III и aVR) (Riding N. R., 2015). Однако на практике этот критерий стал распространенным источником ложноположительных результатов ЭКГ, поскольку он часто встречается у квалифицированных спортсменов и спортсменов с дополнительными проводящими путями. В связи с этим уточненные рекомендации изменили определение патологических зубцов Q у спортсменов, заменив его выявлением отношения Q/R≥0,25 или ≥40 мс в двух или более смежных отведениях (кроме III и aVR), что значительно уменьшает долю ложноположительных результатов без снижения чувствительности метода в диагностике кардиомиопатии.

В случае наличия уточненных признаков патологических зубцов Q следует провести ЭхоКГ и исключить, в частности, наличие дополнительного проводящего пути. Если эхокардиограмма является нормальной и нет других клинических данных за КМП или аномалии ЭКГ, никаких дополнительных кардиологических обследований, как правило, не требуется. При наличии дополнительных патологических находок следует рассмотреть возможность проведения МРТ сердца.

Для спортсменов старше 30 лет с подозрением на предшествующий инфаркт миокарда или при наличии факторов коронарного риска оправданным будет проведение стресс-тестирования.

ПБЛНПГ выявляется менее чем у одного из 1000 спортсменов, но часто встречается у пациентов с кардиомиопатией и ишемической болезнью сердца (Kim J. H., Baggish A. L., 2011). Эта патология всегда требует всесторонней оценки, включая эхокардиографию и МРТ сердца с перфузионным исследованием.

Неспецифическую внутрижелудочковую задержку, при которой любой комплекс QRS превышает 140 мс, в соответствии с уточненными рекомендациями также следует относить к патологическим изменениям ЭКГ у спортсмена. Эпидемиологические исследования неспецифической внутрижелудочковой задержки проводимости показали ее связь с повышенным риском ВСС у пациентов с кардиомиопатией. Значение этого феномена с нормальной морфологией QRS у здоровых, бессимптомных атлетов на сегодняшний день неясно (Dunn T. et al., 2015). Возможно, неспецифическая внутрижелудочковая задержка связана с нейро-опосредованным замедлением проводимости сердца и увеличением массы миокарда. Такое состояние требует углубленного кардиологического обследования и клинической оценки, прежде всего – проведения ЭхоКГ. Другие тесты могут быть рекомендованы в зависимости от ее результатов.

Предвозбуждение желудочков происходит, когда дополнительный путь проведения в миокарде идет в обход АВ-узла, что приводит к укорочению интервала PR, а иногда – к расширению комплекса QRS.

Риск ВСС у спортсменов считается низким, если на ЭКГ покоя на фоне синусового ритма отмечается интермитирующее предвозбуждение желудочков, что исключает необходимость в проведении нагрузочного тестирования спортсмена.

Отличительной особенностью синдрома Wolf-Parkinson-White (WPW-синдрома) являются: интервал PR<120 мс, наличие дельта-волны на восходящем колене зубца R и длительность QRS>120 мс. Синдром WPW встречается менее чем у одного из 250 спортсменов (Drezner J. A. et al., 2015). Наличие WPW-синдрома может стать для спортсмена фактором риска развития фибрилляции желудочков и требует стратификации этого риска (см. рис. 11).

Рис. 11. Синдром WPW у спортсмена 16 лет

Неинвазивная стратификация WPW-синдрома должна начинаться с проведения нагрузочного стресс-теста. Исчезновение признаков предвозбуждения при высокой ЧСС дает основание оценить риск ВСС для спортсмена как низкий. Прогноз в случае короткого PR-интервала без расширения комплекса QRS и дельта-волны у бессимптомного спортсмена рассматривается как благоприятный для занятий спортом.

24-часовой мониторинг ЭКГ проводят в условиях интенсивных тренировок, способствующих синтезу высоких концентраций катехоламинов, что может модифицировать рефрактерный период добавочного пути. ЭхоКГ должна назначаться ввиду частой ассоциации WPW-синдрома с аномалией Эбштейна и кардиомиопатией. В ситуации, когда неинвазивное тестирование оказывается неубедительным, следует рассмотреть необходимость электрофизиологического исследования сердца. Если самый короткий предварительно возбужденный интервал RR составляет ≤250 мс, то риск ВСС может быть оценен как высокий. В этом случае рекомендуется транскатетерная абляция добавочного пути проведения (M. I. Cohen, et al., 2012).

Ряд исследователей при WPW-синдроме рекомендуют проведение электрофизиологического исследования независимо от результатов стресс-теста и суточного мониторирования ЭКГ.

Врожденный синдром удлиненного интервала QT (СУИ QT) является потенциально смертельным, генетически обусловленным синдромом, способствующим развитию желудочковой аритмии. Встречается у одного из 2000 человек в популяции. В подтверждении этого синдрома решающее значение имеет ручное измерение интервала QT, поскольку точность компьютерного измерения значения QTc составляет 90–95 %. Точная оценка QTc может быть достигнута путем использования формулы Базетта (QTc = QT/√RR) при ЧСС более 50 и менее 90 уд/мин. Соответственно, для ЧСС менее 50 уд/мин рекомендуется повторная ЭКГ после легкой нагрузки для достижения ЧСС около 60 уд/мин. Для сердечных сокращений более 90 уд/мин требуется повторная ЭКГ после периода отдыха. Если присутствует выраженная синусовая аритмия, необходимо при изменении QTc использовать средний интервал QT и средний интервал RR. Оптимальны для подсчета QTc отведения II и V5.

Самый простой и эффективный способ подтверждения истинности QTc на основе компьютерного анализа – проверить вручную QT-интервал во II и/или V5 отведениях и определить, соответствует ли он измерению компьютерной программы. Если расхождение составляет менее 10 мс, можно считать компьютерный подсчет QT-интервала истинным. Если же измеренный вручную интервал QT отличается от измерения QT компьютера более чем на 10 мс, необходимо определить средний интервал RR, а QTc пересчитать с использованием формулы Базетта.

Последние уточненные критерии по интерпретации ЭКГ у спортсменов рекомендуют принимать за норму значения QTс-интервала у спортсменов-мужчин менее 470 мс, у женщин – менее 480 мс. Эти цифры дают наилучший баланс ложноположительных и ложноотрицательных результатов и составляют около 99-го процентиля, определенного Американской кардиологической ассоциацией и Американской коллегией кардиологов. Соответственно, значения QTc≥470 мс у спортсменов-мужчин и ≥480 мс у женщин требует дальнейшей клинической оценки данной находки у бессимптомных спортсменов.

Крайне важно, чтобы диагноз СУИ QT не ставился спортсмену лишь по одному симптому пролонгированного интервала QTc на ЭКГ, а проводилась дополнительная оценка, в т. ч. и генетический анализ. В исследовании Basavarajaiah S. et al. (2007) из 2000 обследованных элитных спортсменов только у семи (0,4 %) был отмечен длинный QTc (от 460 до 570 мс), на основании чего авторы сделали вывод, что QTc<500 мс при отсутствии симптомов или семейной предрасположенности крайне редко является истинным СУИ QT. Напротив, QTc≥500 мс был отмечен у трех спортсменов, у которых была подтверждена генетическая мутация (Basavarajaiah S. et al., 2007). Таким образом, QTc≥500 мс является абсолютным показанием для дальнейшего обследования. В частности, следует собрать подробный анамнез личной/семейной истории синкопов и пресинкопов, судорог, необъяснимых несчастных случаев с автотранспортными средствами, необъяснимого утопления и преждевременной необъяснимой внезапной смерти у родственников спортсмена моложе 50 лет. Если такой анамнез окажется положительным, спортсмена следует направить к электрофизиологу для оценки прогноза жизнеугрожающих состояний.

Если личная/семейная история отрицательная, следует провести повторную ЭКГ (в идеале – в другой день). Если на контрольной ЭКГ QTc будет ниже предыдущих значений, то, по уточненным рекомендациям, дополнительная оценка не требуется. Если же повторная ЭКГ по-прежнему покажет значение QTc≥500 мс, следует рассмотреть скрининговую ЭКГ родственников спортсмена первой степени родства (родителей, братьев или сестер) или направить спортсмена к электрофизиологу для диагностики СУИ QT. Также необходимо рассмотреть и оценить обратимые внешние факторы, способствующие удлинению QTc, такие как гипокалиемия или прием препаратов, способствующих удлинению интервала QT.

В любом случае, спортсмена с QTc≥500 мс следует отстранить от тренировок и соревнований и посоветовать обратиться к электрофизиологу, поскольку вероятность наличия СУИ QT и будущих неблагоприятных событий в этом случае резко увеличивается. Для уточнения диагноза могут потребоваться провокационное стресс-тестирование, а также генетическое исследование, которые должны быть выполнены и интерпретированы кардиологом, имеющим опыт в диагностике СУИ QT.

Клиническое значение короткого интервала QT и его минимальные цифры у спортсменов в настоящее время изучены недостаточно.

Обследование более чем 18 000 бессимптомных молодых британцев в популяции показало, что распространенность QTc<320 мс составляет всего 0,1 % (Dhutia H. et al., 2016). Однако в течение пятилетнего наблюдения ни у одного из лиц с коротким QT-интервалом не обнаружено обмороков или внезапной смерти. Исходя из крайне редкого выявления данного синдрома, уточненные рекомендации предлагают углубленное обследование спортсменов только при наличии клинических маркеров.

Синдром Бругада является наследственным первичным электрическим заболеванием, которое предрасполагает к желудочковой тахиаритмии и внезапной смерти при повышенном тонусе блуждающего нерва. На ЭКГ он характеризуется паттерном интервала rSr', повышением сегмента ST≥2 мм и инверсией конечной части зубца T в отведениях V1, V2 и V3. Хотя в настоящее время описаны три типа данного синдрома, считается, что только синдром I-го типа требует направления к электрофизиологу (Priori S. G. et al., 2013) (см. рис. 12).

Рис. 12. Синдром Бругада, тип I

Синусовая брадикардия и умеренное удлинение интервала PR (200–399 мс) являются особенностями спортивного сердца. Тем не менее, в соответствии с уточненными критериями, при ЧСС≤30 уд/мин или интервале PR≥400 мс, которые могут быть проявлением тренированности, рекомендуется проводить дальнейшую оценку сердечно-сосудистой системы. Такая оценка должна включать анализ хронотропного ответа на легкую аэробную нагрузку, такую как бег на месте или подъем по лестнице. В этой ситуации полезно провести врачебно-педагогическое наблюдение, чтобы обеспечить объективную оценку тренировочного процесса. Если ЧСС увеличивается, интервал PR нормализуется, а спортсмен не предъявляет жалоб и не имеет неблагоприятного анамнеза, дальнейшее тестирование не требуется. И наоборот, оценка должна проводиться, если ЧСС не увеличивается, интервал PR не укорачивается должным образом при нагрузке, а спортсмен имеет в анамнезе обмороки или семейную историю заболеваний сердца, случаев ВСС. В зависимости от клинической картины это может быть ЭхоКГ или суточное мониторирование ЭКГ.

АВ-блокада II (Mobitz Type II) и III степени (полная АВ-блокада) являются аномальными результатами на ЭКГ у спортсменов. Полную блокаду сердца следует дифференцировать с атриовентрикулярной диссоциацией (АВ-диссоциацией), которая является выражением автономного рассогласования между АВ и синусовой узловой модуляцией, но не является патологическим феноменом для спортсмена. Как и все другие функциональные нарушения, нагрузочная ЭКГ-проба позволяет дифференцировать АВ-диссоциацию и полную АВ-блокаду.

При выявлении АВ-блокады II (Mobitz Type II) и III степени дальнейшая оценка должна включать в себя ЭхоКГ, ЭКГ-мониторирование и ЭКГ-стресс-тест. По результатам полученных данных рассматривается необходимость проведения лабораторного исследования, МРТ сердца и консультации электрофизиолога.

Предсердные тахиаритмии. Синусовая тахикардия является наиболее распространенной предсердной тахиаритмией у спортсменов, но она крайне редко возникает из-за кардиальной патологии. Ее причиной могут быть недавняя тренировка, лихорадка, инфекция, анемия, гипертиреоз, обезвоживание, использование стимуляторов и значительно реже – сердечно-легочные заболевания.

Суправентрикулярная тахикардия, фибрилляция предсердий и трепетание предсердий на ЭКГ покоя наблюдаются у спортсменов редко и требуют углубленного кардиологического исследования. Несмотря на то что предсердные тахиаритмии, как правило, не опасны для жизни, они часто связаны с другими состояниями, которые могут привести к ВСС, включая СУИ QT, синдромы Бругада и WPW, миокардит, врожденные пороки сердца и кардиомиопатии.

При пароксизмальной суправентрикулярной тахикардии у спортсменов следует определить ее происхождение, частоту и метод купирования (маневр Вальсальвы, массаж сонной артерии, прием натуживания и др.). Необходимо также провести дополнительные исследования: эхокардиографию, амбулаторное ЭКГ-мониторирование, ЭКГ-стресс-тест, анализ коагуляционного гомеостаза. Целесообразно направить спортсмена к электрофизиологу, чтобы исключить структурную болезнь сердца на основе стандартных рекомендаций (Anderson J. L. et al., 2013). Важен и тщательный сбор семейного анамнеза для исключения генетических причин, возможно – генетическое тестирование.