Текст книги "Сердце спортсмена. Актуальные проблемы спортивной кардиологии"

Глава 2
Электрофизиологическое ремоделирование сердца спортсмена

2.1. Особенности ЭКГ-скрининга спортсменов

Систематические тренировки вызывают не только структурные и регуляторные, но и электрофизиологические изменения в миокарде сердца спортсмена, которые отражаются на электрокардиограмме. Последние связаны прежде всего с повышенным тонусом блуждающего нерва и увеличением размера камер сердца. Поэтому ЭКГ спортсмена, как правило, значительно отличается от ЭКГ людей того же возраста, пола и этнической принадлежности, не занимающихся спортом (Speranza G., Magaudda L., de Gregorio C., 2014). Это обстоятельство создает определенную проблему при проведении ЭКГ-скрининга спортсменов, поскольку использование в интерпретации их ЭКГ нормативных электрокардиографических значений, принятых для общей популяции, нередко приводит к ложноположительным результатам и у многих вызывает сомнения в целесообразности применения ЭКГ в качестве метода выявления противопоказаний для занятий спортом (La Gerche A. с соавт., 2018; Brosnan M. J., 2018).

Нельзя не признать и того факта, что, несмотря на то что электрокардиография – метод объективный, трактовка его результатов достаточна субъективна и требует от врача определенного опыта и знаний.

Тем не менее, 12-канальная ЭКГ была и остается одним из наиболее доступных и эффективных скрининговых методов не только в диагностике физиологического спортивного сердца, т. е. тех положительных изменений, которые развиваются под влиянием тренировок, но и в выявлении у спортсменов сердечно-сосудистых заболеваний, в т. ч. жизнеопасных (Myerburg R. J., 2018). А при наличии у спортсмена симптомов сердечных заболеваний или предрасположенности к ним, а также случаев ранних внезапных сердечных смертей в семье даже нормальная ЭКГ не должна препятствовать дальнейшему обследованию и оценке сердечно-сосудистого риска.

ЭКГ-исследование можно проводить не только в состоянии покоя, но и во время физических нагрузок, а также после их прекращения – в период восстановления для оценки адаптации ССС к условиям спортивной деятельности. Важную информацию о функциональном состоянии сердца и происхождении тех или иных изменений дают различные нагрузочные, функциональные и фармакологические пробы.

Следует отметить, что за последние годы спортивная электрокардиография значительно продвинулась в части изучения связей между физической нагрузкой, ремоделированием сердца и клинической значимостью происходящих в нем изменений, что позволяет более четко дифференцировать спортивное ремоделирование сердца от наследственных кардиомиопатий и других заболеваний сердца (La Gerche A., 2018; Brosnan M. J., Rakhit D., 2018; Prior D., 2018).

Практически ежегодно появляются новые данные об ЭКГ спортсмена. Несколько раз в течение последних десятилетий принимались и пересматривались международные рекомендации по интерпретации ЭКГ (Pelliccia A. et al., 2005; Maron B. J. et al., 2005; Corrado D. et al., 2010; Drezner J. A. et al., 2013; Sharma M. D., 2017).

Главной задачей, которая решалась в ходе этой работы, было сокращение числа спортсменов, проходящих неоправданные повторные и дополнительные исследования для исключения сердечной патологии, и сохранение при этом чувствительности ЭКГ в выявлении сердечных заболеваний и прогнозе внезапной сердечной смерти (Brosnan M. J., 2018). Тем не менее ряд стран, в том числе и США, по-прежнему не включают проведение электрокардиографии в обязательный предсезонный скрининг спортсменов, ограничиваясь сбором анамнеза и физикальным исследованием.

K. G. Harmon, M. Zigman и J. A. Drezner в 2015 г. опубликовали обзор 15 крупномасштабных исследований по проблеме оптимального кардиологического скрининга спортсменов, в ходе которых в общей сложности было обследовано 47 137 спортсменов. Обзор был выполнен на основе анализа публикаций, вышедших за период с января 1996 по ноябрь 2014 г. в профильных электронных базах данных (MEDLINE, CINAHL, Cochrane Library, Embase, Physiotherapy Evidence Database (PEDro), SPORTDiscus), а также в справочных и периодических научных изданиях. Из общего массива информации авторами были отобраны материалы исследований, которые максимально отвечали предъявляемым ими требованиям по репрезентативности выборки, использованию современных критериев анализа ЭКГ спортсменов, данным анамнеза, физикального осмотра и нагрузочного тестирования. Включенные в выборочную совокупность спортсмены (66 % мужчин и 34 % женщин) были этнически и расово разнообразны, представляли несколько стран и пребывали в возрасте от 5 до 39 лет. Чувствительность и специфичность ЭКГ сердца обследованных спортсменов, по оценке авторов проведенного мета-анализа совокупных данных, составила 94 % и 93 % соответственно. Общий уровень ложноположительных результатов по ЭКГ составил 6 %, по анамнезу – 8 % и по физикальному обследованию – 10 %. Всего было выявлено 160 потенциально смертельных сердечно-сосудистых состояний, или 1 случай на 294 обследованных. Наиболее распространенными из них явились:

• синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта (67,4 %);

• синдром удлиненного QT-интервала (18,1 %);

• гипертрофическая кардиомиопатия (18,1 %);

• дилатационная кардиомиопатия (11,7 %);

• ишемическая болезнь коронарных артерий или ишемия миокарда (9,6 %);

• аритмогенная кардиомиопатия правого желудочка (4,3 %).

Авторы обзора пришли к выводу, что электрокардиография представляет сегодня наиболее эффективную стратегию для скрининга спортсменов на наличие сердечно-сосудистых заболеваний. Она является в 5 раз более чувствительным тестом, чем сбор анамнеза, и в 10 раз более чувствительным, чем физикальное исследование.

В России с 2001 г. проведение ЭКГ-исследования является обязательным при скрининге не только спортсменов, но и физкультурников.

Несмотря на то что в настоящее время довольно активно ведутся научные исследования по изучению особенностей ЭКГ у спортсменов, ее возможностей в оценке функционального состояния спортивного сердца, определении пределов адаптации ССС к физическим нагрузкам, дифференциации спортивного ремоделирования сердца от наследственных кардиомиопатий и других сердечных заболеваний, многие вопросы здесь по-прежнему остаются дискуссионными.

Известно, что зубец P является отражением деполяризации предсердий и их проводимости. При его анализе характеризуют длительность зубца, его морфологию и амплитуду. Однако опубликованные данные об особенностях зубца Р и их клинической значимости у спортсменов во многом противоречивы.

Причина этих противоречий, по-видимому, лежит в различиях обследованных контингентов спортсменов, и прежде всего по стажу спортивной деятельности и направленности тренировочного процесса.

F. D'Ascenzi et al. (2016) изучали соответствие увеличения размера левого предсердия под действием физических нагрузок электрическим изменениям на 12-канальной ЭКГ. Авторы обследовали 35 спортсменов и 23 физически неактивных лица (контроль) и показали, что у спортсменов при проведении ЭКГ отмечался больший размер как левого, так и правого предсердия по сравнению с контролем (27,1 ± 6,6 против 20,7 ± 4,7 и 23,4 ± 6,3 мл/м² против 17,3 ± 3,8 соответственно, р<0,0001). Эластичность и наполнение предсердий при этом у спортсменов оставались в норме. Также было показано, что морфология зубца Р на ЭКГ не зависела от размера предсердий, поскольку различия по морфологии зубца Р на ЭКГ в двух группах обследуемых не были выявлены (р = 0,23). На основании чего авторы сделали вывод, что морфология зубца Р на ЭКГ не зависит от вызванной тренировкой дилатации предсердий у здоровых спортсменов.

Аналогичные данные были получены и при обследовании детей, занимающихся спортом. Увеличение размера предсердий у юных спортсменов не коррелировало с изменением зубца Р на ЭКГ (D'Ascenzi F., Solari M., 2016; Pieles G. E., Stuart A. G., 2020).

Несколько ранее S. Gati et al. (2013) провели большое исследование, целью которого было выяснить, требуют ли дальнейшей клинической оценки отклонение электрической оси и изолированное расширение зубца Р на ЭКГ у высококвалифицированных спортсменов. Авторы обследовали 2533 спортсмена в возрасте от 14 до 35 лет (12-канальная ЭКГ и эхокардиография). Эхокардиографическая оценка у 2533 спортсменов с отклонением электрической оси и изолированным расширением зубца Р не подтвердила каких-либо серьезных структурных или функциональных отклонений со стороны сердца. На основании полученных результатов авторы предложили исключить исследованные аномалии электрической активности предсердий из числа доказательств изменения морфологии и функции предсердий, что, по их мнению, позволит улучшить специфичность и рентабельность ЭКГ-скрининга спортсменов.

Однако не стоит сбрасывать со счетов тот факт, что в популяции (по данным обзора 20 000 наблюдений, проведенного I. Mozos и А. Caraba) увеличение зубца Р, его двухфазность, наличие межпредсердной блокады часто связаны с фибрилляцией предсердий (ФП) и повышением риска сердечной смертности от всех причин сердечно-сосудистых заболеваний и ишемической болезни сердца (Mozos I., Caraba A., 2015). Более того, по результатам некоторых исследований, у спортсменов, тренирующих выносливость, фибрилляция предсердий встречается чаще, чем в общей популяции лиц аналогичного возраста (Grimsmo J. et al., 2010; Wilhelm M, 2011; Morseth B. С et al., 2016; Elliott A. D. et al., 2018).

В плане изучения взаимосвязи изменений на ЭКГ и последующего развития фибрилляции предсердий вызывает интерес большое лонгитудинальное исследование спортсменов, проведенное с 1976 по 2006 г. J. Grimsmo et al. (2010). Авторами в 1976 г. впервые были обследованы 122 здоровых тренированных лыжника-стайера мужского пола. 117 из них повторно приняли участие в обследовании в 1981 г., и только 78 человек – в 2004–2006 гг. Во время последнего обследования из 78 бывших лыжников 33 были в возрасте 54–62 лет, 37–72–80 лет и 8 – 87–92 лет. Программа обследования в 1976, 1981 и 2004–2006 гг. была идентичной и включала ЭКГ-мониторинг покоя, нагрузки и стресс-тест с максимальной нагрузкой. В 2004–2006 гг. дополнительно была выполнена эхокардиография. Фибрилляция предсердий (ФП) была выявлена у 12,8 % бывших лыжников. В 1976 и в 1981 гг. фактором, достоверно связанным с появлением ФП, оказалось удлинение интервала PQ на ЭКГ обследованных лыжников (r = 0,38, р = 0,001 в 1976 г. и r = 0,27, р = 0,02 – в 1981 г.). В 1981 г. была установлена также взаимосвязь ФП с брадикардией (r = 0,29, р = 0,012), а в 2004–2006 гг. – с увеличением левого предсердия по данным ЭхоКГ (р<0,001). Авторы исследования пришли к заключению, что длинный интервал PQ, брадикардия и увеличение левого предсердия по данным ЭхоКГ являются факторами риска для развития ФП у лыжников, тренирующихся на длинных дистанциях. Показательно, что размеры и морфология зубца Р при этом не были связаны с развитием ФП.

На более высокую распространенность фибрилляции предсердий у спортсменов по сравнению с популяцией лиц аналогичного возраста указывает проведенный J. Abdulla и J. R. Nielsen (2009) систематический обзор по этой теме, в котором авторы сообщили о преобладании мужчин-спортсменов в исследованиях, где была продемонстрирована связь между ФП и спортом. Исследование «Women's Health», в котором приняли участие здоровые женщины среднего возраста, показало, что если умеренная физическая активность коррелирует с более низкой распространенностью ФП у женщин-спортсменок, то большие физические нагрузки существенно повышают риск развития у них ФП (Everett B. M. et al., 2011). При этом у спортсменок отмечается менее выраженное ремоделирование предсердий, чем у мужчин. Хотя данные по большой когорте спортсменов-мужчин предполагают 5-кратный риск развития ФП, исследования на спортсменках проводятся на небольших выборках, что оставляет вопросы о распространенности ФП в этой группе лиц до сих пор без ответа (Colombo C. et al., 2018).

M. Zdravkovic et al. (2017) оценили изменения ЭКГ у 94 высококвалифицированных футболистов мужского пола сербской футбольной лиги в сравнении с 47 здоровыми мужчинами аналогичного возраста, не занимающимися спортом (контроль). Различия между группами были зарегистрированы по всем параметрам предсердно-желудочкового комплекса. У футболистов, в сравнении с контролем, отмечался рост амплитуды зубцов: P (p<0,001), S в V1-V2 (p<0,001), R в V5-V6 (р<0,001), суммы S V1-V2 + R V5-V6 (р<0,001), Т (р<0,001). Были получены также достоверные различия по увеличению длительности: комплекса QRS (р<0,001), зубца Т (р<0,001), интервала QTc (р<0,001) и отношения R/T (р<0,001). Различий между двумя исследуемыми группами не было обнаружено только в длительности интервала PQ (р>0,05). В течение 6-летнего периода наблюдения у футболистов не было зарегистрировано неблагоприятных сердечных событий. Ни у одного из них не было выраженных патологических изменений ЭКГ. Авторы пришли к выводу, что выявленные изменения предсердно-желудочкового комплекса являются доброкачественными и отражают процесс физиологического ремоделирования сердца спортсмена.

Внедрение эхокардиографического метода исследования в практику спортивной медицины с последующим сравнением данных о наличии ГМ левого желудочка, полученных при проведении ЭКГ и ЭхоКГ, показали, что 90 % заключений о наличии ГМ ЛЖ у спортсменов по данным ЭКГ оказались ложными и не подтверждались на ЭхоКГ. Это доказывает правильность выдвигавшихся ранее предположений о крайне низкой чувствительности всех ЭКГ-критериев гипертрофии левого желудочка у спортсменов (Kreso A. et al., 2015). Современные исследования подтверждают, что нет статистически значимых корреляций между относительными изменениями массы миокарда левого желудочка и изменением комплекса QRS (Krenc Z., 2016).

ЭКГ-признаки гипертрофии левого желудочка (признаки Соколова-Лайона) скорее характеризуют размеры (дилатацию) левого желудочка и его работу, чем толщину стенок и их изменения, связанные с гипертрофией левого желудочка. Соответственно, изолированные амплитудные критерии ГЛЖ у бессимптомного спортсмена с благополучным анамнезом в отсутствие других нарушений на ЭКГ не требуют дальнейшей оценки.

При этом истинная патология в виде ГЛЖ у спортсменов обычно связана с такими ЭКГ-признаками, как инверсия зубца T, депрессия сегмента ST и глубокие зубцы Q.

O. Huttin et al. (2018), изучив ЭКГ 2484 элитных футболистов мужского пола из Французской профессиональной футбольной лиги, амплитудные критерии Соколова-Лайона зафиксировали у 37 % игроков. А по данным N. R. Riding (2014), критерии ГЛЖ на ЭКГ встречались у более 50 % хорошо подготовленных спортсменов. Исследования M. G. Wilson, J. A. Drezner, S. Sharma (2017) показывают, что признаки ГЛЖ на ЭКГ чаще наблюдаются у спортсменов-мужчин и чернокожих спортсменов.

В свою очередь, дилатация правого желудочка, которая также является проявлением физиологического ремоделирования миокарда, может выражаться ЭКГ-критериями ГПЖ. Если признаки ГПЖ присутствуют изолированно, то, как правило, они не коррелируют с патологией у спортсменов и не требуют дополнительной оценки.

Точно также отклонение электрической оси вправо, неполная блокада правой ножки пучка Гиса (НБПНПГ) при QRS<120 мс, выраженные зубцы S в правых прекордиальных отведениях свидетельствуют об увеличении правого желудочка сердца, а не о его гипертрофии, что является вариантом физиологического ремоделирования и отражением связанного с этим увеличения времени проведения и относительного снижения систолической функции правого желудочка в состоянии покоя (Wyman R. A. et al., 2008). Даже резко выраженное отклонение электрической оси вправо обычно оказывается проявлением увеличения правого желудочка. В целом, по данным M. G. Wilson et al. (2012), НБПНПГ может встречаться у 60 % спортсменов. В этой связи Олимпийское руководство по спортивной кардиологии (M. G. Wilson, J. A. Drezner, S. Sharma, 2017) подчеркивает три ключевых момента: НБПНПГ может быть также связана с дефектами межпредсердной перегородки, аритмогенной правожелудочковой кардиомиопатией и должна быть дифференцирована с синдромом Бругада.

Крайне редко обсуждается в публикациях клиническая оценка фрагментированного QRS-комплекса на ЭКГ у спортсмена, который часто интерпретируется как явление патологическое. Действительно, наличие трех или более отведений с фрагментацией QRS на ЭКГ в клинической кардиологии сегодня рассматривается как независимый предиктор сердечной смертности (Mozos I., Caraba A., 2015). Однако это касается только больных с ишемической болезнью сердца, пациентов с имплантированным кардиовертером-дефибриллятором, кардиомиопатиями, синдромом Бругада и пациентов, перенесших операции коронарного шунтирования (Jain R. С et al., 2014).

Считается, что причинами возникновения фрагментированного комплекса QRS у спортсменов могут быть фиброз миокарда вследствие развившегося некроза, а также различные электрофизиологические сдвиги, обусловленные ионными токами, нейрорегуляторными механизмами и вегетативным дисбалансом (Пармон Е. В. с соавт., 2017), что показано на рис. 5.

Рис. 5. Фрагментированный комплекс QRS на ЭКГ спортсменов. Зазубренность зубцов S и R без увеличения ширины комплекса QRS

Мнение традиционной отечественной школы спортивной кардиологии (Бутченко Л. А. 1980; Земцовский Э. В., 1995 и др.) таково, что зазубренность зубцов R и S на ЭКГ спортсменов нередко встречается в отведениях II, III, aVF, прекордиальных отведениях и служит основанием для вынесения заключения о нарушении местной внутрижелудочковой проводимости и задержки из-за неоднородной активации желудочков. Если такая зазубренность QRS не сопровождается увеличением длительности желудочкового комплекса и выявляется постоянно, то ее следует расценивать как физиологический вариант, связанный с особенностями развития проводящей системы сердца или физиологическим ремоделированием миокарда.

Синдром запаздывания возбуждения правого наджелудочкового гребешка характеризуется появлением зазубренности на восходящем колене зубца S в правых грудных отведениях, не сопровождается увеличением общей длительности комплекса QRS и для лиц молодого возраста является вариантом нормы.

Если же зазубренность комплекса сочетается с уширением комплекса QRS до 0,12 с и более и является интермитирующей, то речь может идти о внутрижелудочковой блокаде, наиболее вероятной причиной которой являются перенесенные ранее миокардит или некоронарогенные микронекрозы миокарда с исходом в фиброз, достаточно часто встречающиеся на аутопсии внезапно умерших спортсменов (Carbone A. et al., 2017).

Физиологичность блокады передней или задней ветви левой ножки пучка Гиса у лиц молодого возраста под влиянием физических нагрузок представляется крайне сомнительной и требует углубленного кардиологического обследования.

Несмотря на то что во всех рекомендациях и консенсусах по интерпретации ЭКГ у спортсменов синдром (паттерн) ранней реполяризации (СРР) рассматривается как вариант нормы, появляется все больше работ о неоднозначной трактовке данного синдрома (рис. 6).

Рис. 6. Синдром ранней реполяризации на ЭКГ

Так, M. Konopka et al. (2016) изучили распространенность и значимость СРР у 117 гребцов (54 % мужчин и 46 % женщин, средний возраст 17,5 ± 1,5 года, средняя продолжительность тренировки 4,3 ± 1,8 года). СРР определяли при повышении уровня соединения QRS-ST (точка J) как минимум на 0,1 мВ от базовой линии, не менее чем в двух отведениях. Все спортсмены прошли детальное эхокардиографическое исследование, нагрузочную пробу с оценкой МПК (в среднем 57,1 ± 8,4 мл/кг/мин), оценку общего анализа крови и биометрических параметров (жировая ткань, индекс массы тела, площадь поверхности тела).

По результатам обследования 117 спортсменов у 35 из них были отмечены признаки СРР в нижних и/или боковых отведениях. Эти изменения чаще встречались у мужчин (21,4 %), чем у женщин (8,5 %), (р = 0,01) и не зависели от стажа спортивной деятельности (4,4 против 4,3 года, p>0,05). У спортсменов с СРР были зафиксированы: более высокий показатель МПК (58,8 против 55,3 мл/кг/мин, р = 0,03), более низкая ЧСС в покое (58,7 против 65,4 уд/мин, р<0,01), несколько повышенный уровень гемоглобина (15,2 против 14,6 г/дл, р<0,01), более высокий уровень эритроцитов (5,31 против 4,98 млн/мкл, р = 0,04) и меньшая масса жировой ткани (12,1 против 14,9 кг, р<0,01). По сравнению с контролем, группа спортсменов с СРР характеризовалась более высоким индексом левого (12,2 против 11,5 см²/м², р = 0,01) и правого (9,9 против 9,0 см²/м², р<0,01) предсердий, а также несколько повышенным индексом базального диаметра правого желудочка (2,0 против 1,9 см/м², р = 0,04). Различий в других размерах и параметрах функции сердца выявлено не было.

На основании полученных данных авторы пришли к выводу, что СРР у спортсменов связан с полом и рядом параметров, отражающих общий уровень физической подготовки, и может рассматриваться как электрофизиологический признак сердца спортсмена. Однако клиническую значимость этих изменений авторы предложили оценивать в дальнейших проспективных исследованиях.

О распространенности синдрома ранней реполяризации у спортсменов свидетельствуют также результаты исследования N. R. Riding et al. (2014), показавшие выявление СРР у 88 % спортсменов высокого уровня спортивного мастерства.

При этом Олимпийское руководство по спортивной кардиологии (M. G. Wilson, J. A. Drezner, S. Sharma, 2017) утверждает, что на сегодняшний день нет данных, подтверждающих связь между СРР и ВСС у спортсменов. Соответственно все модели СРР у спортсменов следует считать вариантами нормы.

С другой стороны, к настоящему времени накоплено достаточно доказательств связи СРР с идиопатической фибрилляцией желудочков сердца и электрофизиологической общности этого паттерна с паттерном каналопатий (Haissaguerre M., Derval N., Sacher F. 2008; Corrado D., 2011; Kamal K. et al., 2014; Медведев В. В., Велеславова О. Е., 2019). Так, P. Charron et al. (1998) и D. Corrado (2011) при исследовании выживших пациентов с остановкой сердца и пациентов с фибрилляцией желудочков показали их связь с СРР. На подобную связь у спортсменов указывает Европейское руководство по спортивной кардиологии (Pelliccia A. et al., 2019). Преобладание ранней реполяризации выявлено у спортсменов, реанимированных по поводу идиопатической фибрилляции или внезапно умерших без признаков структуры заболевания сердца.

Одним из отличительных признаков, связанных с тренировками на выносливость, является синусовая брадикардия. В соответствии с рекомендациями Олимпийского руководства по спортивной кардиологии (M. G. Wilson, J. A. Drezner, S. Sharma, 2017) показателем синусовой брадикардии у спортсмена считается ЧСС менее 60 уд/мин. В тоже время, как Олимпийское руководство, так и международный консенсус (Sharma S. et al., 2017) отмечают, что при отсутствии таких симптомов, как слабость, головокружение или обморок, частота сердечных сокращений 30 уд/мин и более у хорошо тренированного спортсмена должна считаться нормальной с оговоркой, что при физической нагрузке брадикардия сменяется учащением ритма. В Европейском руководстве – 30–40 уд./мин (Pelliccia A. et al., 2019).

Традиционно брадикардия у спортсменов связывается с повышением парасимпатического вегетативного тонуса. Однако последние исследования показывают, что брадикардия может быть обусловлена также структурным ремоделированием синоатриального узла и его ионных каналов под действием тренировочных нагрузок (D'Souza A. et al., 2014; Doyen B., Matelot D., Carré F., 2019).

Степень брадикардии в определенной мере отражает уровень адаптации организма спортсмена к физическим нагрузкам, улучшения его функционального состояния и тесно связана с ремоделированием миокарда. Однако линейной зависимости между брадикардией и тренированностью нет. Позиция традиционной отечественной школы спортивной кардиологии (Бутченко Л. А. 1980; Земцовский Э. В., 1995 и др.) в этом вопросе несколько отлична от подходов международного консенсуса и Олимпийского руководства по спортивной кардиологии. Многие отечественные ученые считают, что если у взрослого спортсмена ЧСС менее 45 уд/мин, это должно настораживать, особенно если он не тренирует качество выносливости. Доказано, что наиболее высокий уровень функциональной готовности у спортсменов определяется при ЧСС от 50 до 60 уд/мин (Шлык Н. И., 2009). В этом коридоре ЧСС число связей между морфологическими и функциональными показателями ССС у спортсменов минимально, что отражает определенную автономию функционирования организма спортсмена, снижение симпатической регуляции и централизации управления ритмом сердца, переход на более экономичный тип работы в покое и служит признаком его высоких адаптивных возможностей (Гаврилова Е. А., 2015).

Существенное уменьшение числа достоверных связей между показателями функции сердца в группе «выносливость» хорошо согласуется с принципом экономизации функции в теории функциональных систем П. К. Анохина (1975). Согласно его представлениям, уменьшение числа связей между отдельными элементами функциональной системы увеличивает число «степеней свободы» этих элементов, что в итоге способствует достижению функционального оптимума при выполнении физической работы динамического характера различной мощности и длительности.

Этот вывод полностью подтверждается данными многочисленных исследований. Так, например, при обследовании 723 элитных спортсменов по программе «Проверь свое сердце», участвовавших в летней Универсиаде 2017 г. в Тайбэе (Adea J. B. et al., 2020), ЧСС у спортсменов в среднем составила 63,94 ± 10,6 уд/мин. При этом минимальной она оказалась именно у спортсменов, тренирующих качество выносливости, и составила 60,5 ± 11,76 уд/мин (см. табл. 7).

Таблица 7

Результаты обследования 723 элитных спортсменов

O. Huttin et al. (2018), обследовав 2484 элитных футболиста мужского пола из Французской профессиональной футбольной лиги, показали, что средняя частота сердечных сокращений у спортсменов составила 60 ± 11 уд/мин и только 17 % спортсменов имели синусовую брадикардию менее 50 уд/мин.

Обсуждая вопрос брадикардии у спортсменов, следует прислушаться и к тем исследователям, которые рассматривают выраженную синусовую брадикардию у спортсменов как дополнительный независимый фактор риска развития фибрилляции предсердий за счет сокращения рефрактерного периода предсердий (Grimsmo J. et al., 2010; Wilhelm M, 2011; Morseth B. et al., 2016; Elliott A. D. et al., 2018).

Накопленные данные в области физиологии спорта показывают, что ЧСС у спортсменов менее 40–45 уд/мин, в зависимости от направленности тренировочного процесса, требует определенной настороженности также и с точки зрения диагностики явлений перетренированности как проявления гипоадренергии (маладаптации по Э. В. Земцовскому) (Земцовский Э. В., 1995). Другими словами, выраженная брадикардия у спортсмена может свидетельствовать об исчерпании адренергических стресс-реализующих систем организма, их недостаточной реакции на нагрузку, что препятствует формированию структурного следа адаптации в виде изменений морфологии и функции ССС, возникновению новых связей между регулирующими системами организма. В результате в миокарде нарушается метаболизм, происходит структурное ремоделирование синоатриального узла и его ионных каналов (Grimsmo J. et al., 2010; Wilhelm M, 2011; Morseth B. et al., 2016; Elliott A. D. et al., 2018; Гаврилова Е. А., 2019), прежде всего – понижение регуляции кардиостимулирующего ионного канала HCN4 (D'Souza A., 2014; D'Souza A. et al., 2017). Это может приводить к возникновению брадизависимых нарушений ритма сердца. Неоценимую помощь в диагностике этого состояния оказывает проведение ритмо-кардиографии и нагрузочных проб (Гаврилова Е. А., 2015).

Что касается спортсменов младше 18 лет, то, по данным Центра синкопальных состояний и сердечных аритмий у детей и подростков ФМБА России, выраженная брадикардия диагностируется в различных возрастных группах при показателях ЧСС ниже тех, которые представлены в таблице 8.

Таблица 8

ЧСС при выраженной брадикардии у детей и подростков

(данные Центра синкопальных состояний и сердечных аритмий у детей и подростков ФМБА России)

Среди ученых нет однозначного мнения о допустимых синусовых паузах на ЭКГ покоя. Обзор литературы по данной теме, предпринятый в 2016 г. T. Senturk et al. (2016), позволил авторам прийти к заключению, что порог 3-секундной паузы не должен использоваться в отрыве от клинических данных для исключения потенциальной патологии у спортсменов. По мнению М. А. Школьниковой (2009), продолжительность пауз ритма у детей не должна превышать 1500–1880 мс.

Повышение тонуса блуждающего нерва способствует развитию у спортсменов не только синусовой брадикардии, но и синусовой аритмии. Отражением синусовой аритмии служит показатель ∆R-R – вариационный размах R-R интервалов ЭКГ, или максимальная амплитуда колебаний значений кардиоинтервалов. ∆R-R рассчитывается как разница между максимальным и минимальным R-R интервалом в ЭКГ записи. Многие компьютерные программы анализа ЭКГ включают этот показатель в стандартный протокол заключения. ∆R-R отражает вариабельность ритма сердца, по степени которой можно судить как о тренированности спортсмена, так и о его здоровье и функциональном резерве (Гаврилова Е. А., 2017; Gronwald T., Hoos O., 2020).

Среди специалистов нет единой точки зрения в вопросе о норме данной величины для спортсменов. В проведенных нами исследованиях в сборной и резерве Санкт-Петербурга по лыжным гонкам (Гаврилова Е. А., Чурганов О. А., 2012) у 31 лыжника с высокими аэробными способностями (значения МПК более 60 мл/кг/мин) ∆R-R в тренировочном периоде в среднем составил 489,6 мс против 376,5 мс у 98 лыжников с МПК менее 60 мл/кг/мин (р<0,01). Применение метода стандартов позволило заключить, что МПК более 60 мл/кг/мин следует ожидать у лыжников при ∆R-R от 500 мс. Наблюдения за элитными спортсменами показывают, что повышение их квалификации сопровождается увеличением показателя ∆R-R порой до более 600 мс. По данным А. Д. Викулова (2005), с ростом спортивного мастерства ∆R-R увеличивается с 320 мс у физкультурников до 753 мс у мастеров спорта международного класса.

Одновременно, как показывает проведенный нами анализ отечественных публикаций по данной проблеме, за период с 50-х гг. прошлого столетия, ∆R-R у спортсменов, как и их тренированность, растут с каждым десятилетием, и каждое последующее поколение спортсменов имеет значение ∆R-R выше, чем предыдущее: в 1951 г. оно в среднем составляло 150 мс (по А. Н. Крестовникову), в 1963 г. – 300 мс (по Л. А. Бутченко), в 1979 г. – 500 мс (по Э. В. Земцовскому), в 2005 г. – 753 мс (по А. Д. Викулову) (см.: Гаврилова Е. А., 2019).