Текст книги "Справочник неотложной помощи"

Алкогольный абстинентный синдром

Алкогольный абстинентный синдром представляет собой вегетативные расстройства, изменения работы внутренних органов и психики.

Причины

Синдром является последствием алкогольного отравления. При нем происходят не только функциональные, но и органические изменения жизненно важных органов. В организме возникают обменные и регуляторные нарушения.

Симптомы

Опустошенное состояние, значительное обеднение эмоций, примитивные вспышки злобы и жестокости. Настроение изменчиво, волевая сфера снижена. Часто отмечается бред ревности. Выявляются признаки поражения головного мозга, сердца, печени.

Больные с абстинентным синдромом обычно выглядят старше своих лет. У них отечное красноватое лицо, неряшливый вид. В период воздержания от приема алкоголя лицо бледнеет, на нем, шее и верхней части туловища проступают сосудистые звездочки. Кожа дряблая, после приема алкоголя повышается тонус мышц. Поведению таких больных свойственны легкомысленность, беззаботность, неадекватность общения.

Возможно развитие психоза (нарушения сознания, с бредом и галлюцинациями) и судорог.

Нарушения сердечно-сосудистой деятельности представлены различно (повышение или понижение артериального давления, учащение пульса). Может быть длительная бессонница.

Неотложная помощь

Для уменьшения интоксикации необходимо сделать очистительную клизму (см. главу 18). Внутрь дают активированный уголь или полифепан. Внутривенно капельно вливают лекарственные растворы. Рекомендуются 400 мл гемодеза или 500 мл 0,9 %-ного раствора натрия хлорида, 500 мл 5%-ного раствора глюкозы, по 2 мл растворов аскорбиновой кислоты и пиридоксина гидрохлорида, 15 мл 20 %-ного раствора тиосульфата натрия, 5 мл панангина. В зависимости от степени возбуждения вводят 2–4 мл раствора диазепама. Для понижения артериального давления внутривенно вводят 2 мл 2%-ного раствора дротаверина гидрохлорида или 2 %-ного раствора папаверина гидрохлорида. При пониженном артериальном давлении вводят 2 мл кордиамина. Эти растворы вводят 1–2 раза в сутки.

При наличии отеков, одышки, высокого артериального давления внутримышечно вводят 40–80 мг фуросемида и 1 мл 0,06 %-ного коргликона.

Для устранения бессонницы внутрь дают нитразепам, дизепам, а при стойком отсутствии сна дополнительно назначают тизерцин.

Для усиления снотворного эффекта и профилактики судорог внутрь дают больному до 2 мг клоназепама или до 0,05—0,1 мг фенобарбитала. Если бессонница длилась долго, то внутримышечно вводят 2–4 мл 0,5 %-ного раствора диазепама или 40 мг амитриптилина.

Далее проводят лечение абстинентного синдрома в специализированной больнице (наркологической, психиатрической). После чего можно приступать к лечению алкоголизма в целом.

Синдром отмены снотворных препаратов

Снотворными называют лекарственные препараты, которые вызывают состояние дремоты и сон. К ним относятся анксиолитики (малые транквилизаторы). Их действие усиливается при одновременном приеме алкоголя или седативных (успокаивающих) препаратов. Для профилактики абстинентного синдрома снотворные препараты отменяют с постепенным уменьшением дозы.

Причины

Снотворные препараты, относящиеся к барбитуратам (производным барбитуровой кислоты), и бензодиазепиновые транквилизаторы вызывают лекарственную зависимость. Она может развиться в двух случаях: 1) если эти препараты принимались длительно или в больших дозах с лечебной целью; 2) при употреблении лекарственных препаратов как наркотиков (для достижения эйфории). Зависимость от барбитуратов более тяжелая, а от бензодиазепинов – более распространенная, так как это сравнительно легкодоступные лекарственные средства. Если человек перестает принимать снотворные препараты, то развивается абстинентный синдром. Прием препаратов может быть прерван в связи с отменой лечения, отсутствием доступа к лекарству.

Симптомы

При отравлении снотворными препаратами появляются признаки острого отравления. В случае лекарственной зависимости наблюдаются изменения эмоциональной сферы и поведения. Возможно возникновение эйфории или равнодушия к окружающему миру, угнетение сознания. Проявлением лекарственной зависимости может стать агрессия, присутствующая не только на словах, но и выраженная в действиях. Настроение неустойчивое, возможны резкие необоснованные перепады в нем. Снижены память и способность к концентрации внимания. Больной забывает последние события или связанные с травмирующим фактором. Изменяется повседневная деятельность и снижается ее эффективность.

При длительном применении снотворных препаратов постепенно больной принимает все большие дозы и таким образом усиливает зависимость. При такой зависимости отмечается изменение походки (шаткая), в положении стоя трудно сохранять равновесие. Речь становится неразборчивой. Глазные яблоки непроизвольно двигаются быстро и ритмично. Сознание может нарушаться в разной степени (от неподвижного состояния – замирания до комы). На коже иногда появляется красная сыпь.

В случае тяжелого отравления снотворными препаратами снижаются температура тела, артериальное давление, угнетается рвотный рефлекс. Отмечается постоянная сонливость.

При отмене снотворных препаратов появляется напряженность, развивается тревожное состояние. Часто именно это становится причиной назначения снотворных и успокаивающих средств. Поэтому при обращении пациента с такими симптомами врачу важно выяснить истинную причину его эмоционального состояния перед назначением лечения.

Синдром отмены снотворных препаратов проявляется психическими и неврологическими нарушениями. Отмечается дрожание век, языка, вытянутых рук. Могут быть тошнота и рвота. Изменяется работа сердечно-сосудистой системы – пульс учащенный, ощущение сердцебиения, при смене положения тела (вставании) снижается артериальное давление. Иногда отмечается психомоторное возбуждение. Больные жалуются на головную боль и бессонницу, повышенную потливость. У них возникают слабость, недомогание. Иногда наблюдаются преходящие нарушения восприятия и галлюцинации (зрительные, слуховые, тактильные), часто отмечается шум в ушах. При тяжелом синдроме возможно появление судорог и параноидного мышления.

Резкая отмена барбитуратов может вызвать тяжелые психические нарушения.

Неотложная помощь

После отмены снотворных препаратов больные страдают бессонницей. Именно она чаще заставляет обратиться за медицинской помощью.

При развитии абстинентного синдрома назначают снотворные препараты в исходной дозе (которую принимал пациент). В течение суток наблюдают за ним. Далее дозу снотворного препарата постепенно снижают. В некоторых случаях заменяют его на другой из этой же группы, но более слабый. После прекращения приема препарата наблюдение за больным продолжают еще некоторое время.

Глава 18
Медицинские манипуляции

Промывание желудка

При различных отравлениях, включая пищевые и химические (алкогольные, лекарственные и т. д.), одной из первых неотложных мер является промывание желудка. Данный вид неотложной помощи особенно важен на догоспитальном этапе, пока часть токсинов еще не успела всосаться через слизистую оболочку стенки желудка и (или) проникнуть в следующие отделы пищеварительного тракта. Наиболее эффективно проводят очищение желудка медработники «скорой медицинской помощи», так как имеют необходимое оснащение. Однако до их приезда нельзя медлить и следует приступить к промыванию желудка домашними методами. Если больной находится в сознании, то необходимо освободить его желудок от содержимого. Для чего ему следует нажать пальцами на корень языка, вызвав тем самым рвотный рефлекс. Перед этим пациенту желательно выпить как можно больше кипяченой воды. Процедуру следует повторить несколько раз. Для промывания желудка (особенно в бытовых условиях) рекомендуется использовать не просто чистую воду, а раствор пищевой соды (1 ст. л. на литр воды), причем ее следует хорошо размешать и подождать, пока выйдут пузырьки газа.

Для того чтобы полностью заполнить объем желудка, требуются 3–4 л жидкости. Самый большой объем желудка у мужчин, у женщин он чуть меньше (самый маленький соответственно у детей). При максимальном заполнении желудок несколько растягивается и раствор соды проникает даже в складки.

Небольшую часть желудочного содержимого следует сохранить для последующего исследования в лечебном учреждении. Нередко это позволяет существенно облегчить постановку диагноза, особенно если речь идет о химических отравлениях и пищевых токсикоинфекциях.

Медицинские работники промывают желудок с помощью резинового желудочного зонда диаметром 10–12 мм. Диаметр зонда при подборе проще определить по диаметру носовых ходов пациента. Понадобятся воронка (емкостью не менее литра и с просветом около 8 мм) и ковш для наливания воды в нее, таз для сбора промывных вод, клеенчатые фартуки (для пациента и медработника), перчатки и полотенце. Зонд, воронка и перчатки должны быть стерильными. Следует заранее приготовить достаточное количество кипяченой воды комнатной температуры. Необходимо помнить, что правильное введение зонда в желудок через пищевод может осуществить только медицинский работник, представляющий себе технику данной манипуляции и обладающий определенными знаниями в области человеческой анатомии. Нужно учитывать, что слизистая пищевода при отравлении химическими веществами может быть повреждена вследствие химического ожога!

Если есть основания подозревать, что часть токсических веществ уже миновала желудок (прошло более 2 ч с момента перорального отравления), промывание желудка следует сочетать с очистительной клизмой для более полного очищения желудочно-кишечного тракта.

Хотя промывание желудка относится к сестринским манипуляциям, рекомендуется выполнять его под контролем врача. Перед очищением желудка требуется удалить съемные зубные протезы (при наличии таковых). Если больной находится в коматозном состоянии, то ему во избежание попадания содержимого желудка в дыхательные пути следует предварительно ввести в трахею дыхательную трубку, уложить его на правый бок. Пациента в сознании нужно предупредить, чтобы он не сдавливал зонд зубами. Конец желудочного зонда, вводимый в пищевод, необходимо предварительно смазать вазелином или (при отсутствии вазелина) смочить водой. Если глоточный рефлекс у пострадавшего повышен, целесообразно предварительно ввести ему подкожно 0,25—1 мл 0,1 %-ного раствора атропина сульфата. Медицинская сестра располагается справа и немного сзади от пациента и быстрым уверенным движением вводит ему зонд в рот и далее за корень языка. Пострадавший должен при этом дышать носом и делать глотательные движения, во время которых зонд продвигают по пищеводу. Затем к зонду подсоединяют воронку, опускают ее вниз и она наполняется содержимым желудка, которое сливают в таз. Потом воронку поднимают выше уровня тела пострадавшего и наполняют водой, которая проходит в желудок. Нужно следить за тем, чтобы она поступала в желудок медленно. После чего воронку снова опускают вниз и промывные воды через нее сливают в таз. Действия повторяют до появления чистых промывных вод. Как правило, на одно промывание желудка требуются 10–20 л воды.

Также рекомендуется в завершение промывания желудка введение через зонд энтеросорбента (активированного угля) и слабительного средства (чаще используют вазелиновое масло или натрия сульфат). Применение слабительных средств допустимо не во всех случаях – оно противопоказано при отравлении прижигающими жидкостями.

После окончания процедуры желудочный зонд и прочие вспомогательные инструменты утилизируют или дезинфицируют и стерилизуют. Промывные воды также подлежат дезинфекции.

Возможными осложнениями промывания желудка через зонд являются повреждения голосовых связок (пациент начинает синеть и кашлять) и попадание промывных вод в дыхательные пути – это может привести к развитию острой дыхательной недостаточности и смертельному исходу. При введении дыхательной трубки в трахею не исключены также травмы языка, глотки или пищевода, что способно стать причиной попадания в дыхательные пути собственной крови.

Промывание желудка противопоказано при стенозах пищевода и глотки, судорогах, недостаточности дыхания и (или) кровообращения в стадии декомпенсации, отсутствии сознания, а также возбужденном состоянии пострадавшего, при котором он активно сопротивляется (насильственное введение зонда приведет только к травмам).

Очистительная клизма

Очистительная клизма выполняется для освобождения кишечника. Это необходимо при отравлениях, интоксикациях на фоне нарушения обмена веществ, при запорах. Выполняют очистительную клизму и при подготовке к диагностическим исследованиям кишечника (рентгенологическому, эндоскопическому), перед операциями и родами.

Для очистительных клизм чаще используют воду. Она разбивает твердый кал на более мелкие куски, разжижая его, а также раздражает слизистую оболочку кишечника. В результате его мышцы начинают активно сокращаться, проталкивая кал к выходу.

Перед процедурой необходимо подготовить сосуд с водой. Вода для клизмы должна быть чистой, лучше прокипятить ее, так же как для питья, прохладной (18–20 °C). В этом случае она не всасывается, а усиливает моторику кишечника и выводит каловые массы вместе с токсинами и отравляющими веществами. Для усиления эффекта можно добавить в воду немного поваренной соли.

Для очистительной клизмы взрослому человеку понадобятся примерно 1–1,5 л воды. Количество воды для ребенка зависит от его возраста. Новорожденным до 1 месяца для очистительной клизмы требуется примерно 30 мл жидкости, детям в возрасте 1–3 месяца – 60 мл, в 3–6 месяцев – 90 мл, в 6–9 месяцев – 120–150 мл, в 9—12 месяцев – 180 мл, в 1–2 года – 200 мл, в 2–5 лет – 300 мл, в 6–9 лет – 400 мл, в 10–14 лет – 500 мл. Перед процедурой необходимо проверить температуру воды, капнув немного ее на тыльную сторону кисти или на запястье.

Для выполнения манипуляции понадобятся резиновый баллон (груша), объем которого подбирается по возрасту больного, и клизменный наконечник, вазелин, салфетка, подкладная клеенка. Для взрослых можно вместо резинового баллона использовать кружку Эсмарха.

Надо соединить наконечник с грушей, сжать ее и, отпустив, набрать воды. Перед введением в прямую кишку наконечник и область заднего прохода у больного обрабатывают вазелином, для того чтобы уменьшить неприятные ощущения. Больной должен лечь и повернуться на левый бок, максимально согнув ноги в коленях и прижав их к животу. Некоторые люди не могут долго удерживать воду внутри кишечника, и она вытекает сразу после введения. Поэтому на кровать предварительно необходимо постелить клеенку так, чтобы один ее край свешивался вниз. Под этот край подставляют таз или ведро. Большим и указательным пальцами левой руки нужно аккуратно раздвинуть ягодицы больного, а правой – медленно ввести наконечник в задний проход. Прямая кишка у человека изгибается, а потому первые 3–4 см наконечник двигают вперед и вверх по направлению к пупку, а затем вводят дальше и одновременно немного отклоняют назад. В общей сложности его вводят в прямую кишку взрослому человеку на глубину 10 см. Движения должны быть плавными. Далее медленно вводят воду в кишечник.

Уже во время введения воды человек может почувствовать желание сходить в туалет или даже боль в животе. Больного необходимо предупредить о том, что он должен постараться как можно дольше удержать воду, чтобы она успела размыть твердый кал. Можно сжать его ягодицы рукой и удерживать 10–15 мин. Рядом должно быть наготове судно, если пациент не сможет самостоятельно посетить туалетную комнату.

Очистительную клизму можно делать не всегда. При трещинах и язвах в области заднего прохода, а также при геморрое клизменный наконечник способен повредить кожу или слизистую, став причиной кровотечения. Кроме того, нельзя делать клизму при воспалительных процессах в кишечнике и перитоните, а также при непроходимости кишечника, внутренних кровотечениях, после операций на органах брюшной полости. Если же при введении воды в кишечник человек чувствует сильную боль, процедуру нужно прекратить.

Катетеризация мочевого пузыря

Катетеризация – введение катетера, представляющего собой резиновую, пластмассовую или металлическую трубку, в мочевой пузырь. Эта манипуляция проводится с диагностической или лечебной целью. Введение металлического катетера в мочевой пузырь является исключительно врачебной процедурой. Поскольку металл способен легко травмировать слизистую оболочку и более глубокие слои мочеиспускательного канала, недопустимо, чтобы данная процедура проводилась без участия врача.

Катетеризация мочевого пузыря является радикальным средством отведения мочи при ее острой или хронической задержке. С помощью катетера в мочевые пути могут вводиться лекарственные препараты (при различных заболеваниях мочевого пузыря и т. д.). Мочевой катетер применяют для получения мочи для лабораторного исследования у больного, находящегося в бессознательном состоянии, для установления объема мочевого пузыря, а также выявления непроходимости мочевых путей и ее уровня.

Катетеризация мочевого пузыря категорически противопоказана при остром уретрите и цистите инфекционного генеза, поскольку, безусловно, способствует распространению возбудителя в вышерасположенные отделы мочевыделительной системы.

Введение мочевого катетера имеет некоторые различия у мужчин и у женщин. В последнем случае это происходит проще, поскольку длина женского мочеиспускательного канала существенно короче мужского (4–6 см против 22–25 см), а ширина больше. Процедуру выполняют, неукоснительно соблюдая правила асептики. Руки медработника должны быть предварительно тщательно вымыты. Манипуляцию выполняют в стерильных перчатках. Также необходимо провести антисептическую обработку наружного отверстия мочеиспускательного канала пациента теплым раствором фурацилина. При введении мочевого катетера мужчине располагают пациента лежа на спине, с немного разведенными ногами. Стерильный катетер смазывают стерильным вазелиновым маслом или глицерином. Рекомендуется брать катетер только стерильным пинцетом. Одной рукой фиксируют половой член пациента возле головки, а другой плавно вводят катетер. Пациенту предлагают сделать несколько глубоких вдохов и на высоте вдоха, в момент максимального расслабления мышц промежности, продолжают введение катетера в мочеиспускательный канал. Признаком того, что катетер достиг мочевого пузыря, является выделение некоторого количества мочи.

Важно помнить, что если введение катетера без усилий не представляется возможным, то манипуляцию прерывают. Применять усилия недопустимо, поскольку это может привести к серьезным травмам мочеиспускательного канала.

Катетеризация мочевого пузыря у женщин в большинстве случаев проходит проще. Наружные половые органы пациентки должны быть продезинфицированы теплым раствором фурацилина. Обработка рук медработника осуществляется так же, как и при катетеризации мочевого пузыря мужчин. Положение пациентки – лежа на спине, с согнутыми и разведенными в коленях ногами. Половые губы пациентки аккуратно раздвигают пальцами левой руки и в наружное отверстие мочеиспускательного канала (верхнее отверстие над входом во влагалище) правой рукой вводят катетер, предварительно смазанный глицерином или вазелином. Усилий для этого не требуется, а признаком правильного введения катетера является отхождение определенного количества мочи.

Существует общее правило: извлечение катетера необходимо начинать до абсолютного опорожнения мочевого пузыря, чтобы оставшееся небольшое количество мочи при выходе продезинфицировало мочеиспускательный канал (смыло бактерии) и не произошло инфекционных осложнений.

В ряде случаев урологические больные нуждаются в катетеризации мочевого пузыря по нескольку раз в день. Тогда навыками введения мочевого катетера должны овладеть родственники пациента. Может также возникнуть необходимость в нахождении катетера в мочевом пузыре на протяжении нескольких дней (в частности, после хирургических вмешательств). В данной ситуации во избежание развития инфекции мочевой пузырь периодически промывают дезинфицирующим раствором (например, фурацилина). Техника проведения данной манипуляции следующая: берут стерильный шприц и, не вводя в него поршень, плотно закрывают отверстие канюли стерильной ватой. Затем наливают внутрь немного раствора фурацилина. Предварительно обработанный им катетер берут пальцами левой руки, в правой удерживают шприц. Канюлю шприца постепенно продвигают внутрь катетера (если он достаточно тонкий) или же плотно прижимают шприц к катетеру (если его диаметр больше, чем диаметр канюли). Шприц приподнимают над уровнем тела пациента. Таким образом раствор постепенно вводят в мочевой пузырь. Далее шприц необходимо отсоединить и дать раствору вытечь через катетер в специальную емкость. Данную процедуру повторяют, как минимум, дважды. Если процедура причиняет выраженные болезненные ощущения, то перед раствором фурацилина допустимо ввести в мочеиспускательный канал и мочевой пузырь 5—10 мл 0,25—0,5 %-ного раствора новокаина.

После того как мочевой катетер окончательно удален, рекомендуются противовоспалительные сидячие ванночки со слабым (розовым) раствором калия перманганата в кипяченой воде. Важно следить, чтобы в растворе не оставалось кристалликов этого вещества. Сделать ванночку очень просто: налить раствор в тазик и посидеть в нем несколько минут. Для противовоспалительных ванночек полезно также использовать отвары шалфея, зверобоя или ромашки. В этом случае для приготовления отвара берут 1 ст. л. сухой травы на 250 мл воды. Ванночки целесообразно делать несколько раз в день.