Текст книги "Ишемическая болезнь сердца. Жизнь продолжается"

Елена Сергеевна Киладзе
Ишемическая болезнь сердца. Жизнь продолжается

Для кого написана эта книга

Люди очень хотят получить простые и точные сведения о болезнях. Это их интересует гораздо больше, чем здоровье. Потому что к здоровью привыкаешь, а болезнь враждебна и таинственна.

Николай Амосов

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) – одна из самых распространенных болезней, и ученые всерьез говорят о ней как о величайшей эпидемии человечества. Болеют и пожилые, и молодые люди, причем количество заболевших до 40-летнего возраста постоянно увеличивается. Нередко жертвой болезни становятся даже те, кто до этого момента считал себя абсолютно здоровым. Современные методы профилактики и раннего выявления болезни, конечно, помогают снизить уровень заболеваемости ИБС, но даже вовремя поставленный диагноз и правильное лечение далеко не всегда помогают вернуть пациенту удовлетворительное качество жизни, не гарантируют отсутствие осложнений, самым частым и известным из которых является инфаркт миокарда. Наблюдается парадокс: несмотря на постоянно растущие возможности современной медицины и использование все более совершенных и действенных способов лечения, огромное число людей, в том числе и работоспособного возраста, нередко лишаются возможности жить полноценной жизнью.

Почему так происходит?

ИБС – заболевание хроническое, оно требует непрерывного пожизненного лечения и контроля. Чтобы получаемые от врача рекомендации привели пациента к желаемому результату, они должны быть не просто выполнены, а выполнены правильно. Для этого пациент должен, во-первых, осознать необходимость этих действий, во-вторых, знать, как грамотно их осуществить. У больного нередко возникают мелкие, на первый взгляд, вопросы: как хранить и принимать лекарства, как самостоятельно измерять пульс и артериальное давление. Но отсутствие элементарных знаний приводит к постоянным проблемам и путанице, что сказывается на уровне и качестве жизни больного. Иными словами, эффективность лечения ИБС зависит не только от профессионализма врача и возможностей медицины, но и от необходимых знаний и умений пациента.

Но где и как пациент может получить эти знания и умения? В первую очередь, конечно, у лечащего врача. Однако в связи с известными всем перегрузками и дефицитом времени врач не всегда имеет возможность подробно объяснять интересующие пациента вещи. Ответы на свои вопросы пациент мог бы получить, например, в специальной школе для пациентов с хроническими заболеваниями – такие давно уже действуют во всем мире. Существуют они и в нашей стране, но большинство школ функционирует лишь при крупных медицинских центрах, нередко они платные, да и пропускная способность школ невелика, обучить всех пациентов с ИБС не представляется возможным. Что делать?

Учиться самому. Как известно, кто предупрежден, тот вооружен. И главное оружие против болезни – иметь как можно больше знаний о ней. Именно поэтому и написана эта книга: обстоятельно рассказать о природе ИБС, вариантах ее развития и течения, а также о том, что может сделать медицинская наука для пациента, – методах и средствах диагностики и лечения. Эта книга, кроме того, поможет вам освоить навыки поведения в повседневной жизни и в особых ситуациях, научиться адекватно оценивать собственное состояние.

Первые страницы книги посвящены описанию строения и функций сердца, потому что, не зная анатомии и физиологии, очень трудно понять, в чем, собственно, заключается ишемическая болезнь сердца, чем она так опасна и как с ней бороться.

Большая часть информации, данная в книге, рассчитана на пациентов, у которых причиной болезни является атеросклероз. Отдельная глава, посвященная атеросклеротической болезни, факторам риска и профилактике возникновения атеросклероза, может быть интересна любому читателю, даже не страдающему ИБС. А учитывая все большее распространение хирургических методов в лечении ишемической болезни сердца, в книге даны подробные описания наиболее часто выполняемых операций при ИБС и специальная информация для тех, кто перенес операцию на сердце или готовится к ней.

Поскольку в одной книге нелегко рассказать все, что касается такого сложного заболевания, как ишемическая болезнь сердца, то внимание в первую очередь уделялось тем вопросам, которые наиболее часто задают пациенты на приеме у врача. Возможно, здесь вы встретите ответы и на свои вопросы.

Для удобства чтения и облегчения восприятия информации количество специфических медицинских терминов сведено к минимуму. Но согласитесь, что трудно обойтись совсем без них, когда речь идет о болезни. Поэтому в конце вы найдете словарь терминов, которым можно пользоваться при чтении не только этой книги, но и различных медицинских документов.

Важное примечание: эта книга не может рассматриваться как пособие по самодиагностике и самолечению, поскольку ни одна книга, даже прекрасно написанная, никогда не заменит общения с квалифицированным врачом.

Искренне надеюсь, что эта книга будет полезна вам и станет верным помощником в борьбе с серьезным и непростым заболеванием – ИБС.

Как устроено сердце и как оно работает

Слово «сердце» очень часто употребляется в нашей речи. Мы чувствуем сердцем, радуемся сердцем, разбиваем сердце, сердце замирает, уходит в пятки, сердцу не прикажешь. Сердце, как никакой другой орган, человек наделяет множеством эпитетов, подчеркивающих его особое значение для жизнедеятельности организма. И оснований для этого более чем достаточно, ведь биение сердца в первую очередь ассоциируется со словом «жизнь». Сердце начинает биться задолго до появления человека на свет и далее – на протяжении всей его жизни – неутомимо трудится, выполняя колоссальный объем работы. Для примера скажу, что за сутки сердце делает около 100 000 сокращений, перекачивая при этом почти 170 литров крови.

Как же оно устроено и как работает?

Рис. 1. Анатомия сердца и крупных сосудов

С анатомической точки зрения сердце – это полый орган, стенки которого состоят их трех слоев: внешнего (эпикард), внутреннего (эндокард) и расположенного между ними мышечного слоя (миокард), несущего основную функциональную нагрузку. Миокард – это особая мышца, не похожая ни на одну другую мышцу в организме человека. Состоит она из специальных клеток – кардиомиоцитов. Эти клетки способны не только сокращаться (функция сократимости), но и самостоятельно вырабатывать электрические импульсы и проводить их от клетки к клетке (функция возбуждения и проведения). Особые качества кардиомиоцитов связаны с особенностями внутриклеточного обмена электролитов: кальция, магния, калия. Сердечную мышцу отличает от всех других мышц организма еще и высокая потребность в кислороде и отсутствие так называемого кислородного резерва. Даже в обычных условиях ей необходимо забирать из протекающей артериальной крови максимальное количество кислорода – почти 98 %, в то время как остальным мышцам достаточно около 70 %. Разница между этими цифрами и составляет так называемый кислородный резерв, который другие мышцы могут использовать в условиях повышенной нагрузки. Сердечная мышца такой возможности не имеет, и это делает ее более чувствительной к нехватке кислорода.

С функциональной точки зрения сердце – это насос, главная функция которого – снабжать кровью органы и ткани человека, то есть обеспечивать приток крови, насыщенной кислородом (артериальной), и отток крови, бедной кислородом (венозной). На работу сердца большое влияние оказывают гормональные изменения, а также нервные импульсы, которые регулируют частоту и силу сердечных сокращений. Например, при физической или эмоциональной нагрузках сердце начинает биться чаще. В состоянии покоя или сна частота сердечных сокращений замедляется. Благодаря взаимосвязи всех органов и систем человека, управляемых головным мозгом, сердце чутко реагирует на потребности организма, обеспечивая его необходимым в данный момент количеством крови.

Сердце состоит из четырех камер: двух желудочков – левого и правого, двух предсердий – левого и правого. Каждое предсердие связано с желудочком отверстием для протока крови. Отверстия снабжены клапанами, препятствующими обратному току. Правое предсердие отделяет от правого желудочка трехстворчатый клапан, левое предсердие от левого желудочка – двустворчатый (или митральный) клапан. Кроме того, каждая камера сердца сообщается с сосудами, по которым кровь притекает или оттекает от сердца. К предсердиям кровь притекает по полым и легочным венам, а от желудочков оттекает по аорте и легочному стволу. Камеры сердца сообщаются с крупными сосудами через клапаны.

Сердце устроено таким образом, что правая его часть (предсердие и желудочек) всегда заполнена венозной кровью, а левая – артериальной. В норме у взрослого человека эти два потока не смешиваются. К правому предсердию по полым венам приносится венозная кровь, она поступает в правый желудочек и из него через легочный ствол выбрасывается в малый круг кровообращения – систему легочных сосудов, где происходит насыщение венозной крови кислородом и превращение ее в артериальную. Затем артериальная кровь поступает через легочные вены в левое предсердие, далее – в левый желудочек и из него через аорту – в большой круг кровообращения, то есть ко всем органам и тканям человека.

Каждое сокращение сердца именуется сердечным циклом и делится на три фазы, причем последовательность этих фаз в норме неизменна, с какой бы частотой сердце ни сокращалось:

первая фаза – диастола (расслабление) предсердий, в эту фазу кровь поступает в расслабленные предсердия;

вторая фаза – систола (сокращение) предсердий и диастола (расслабление) желудочков, в эту фазу кровь из сокращающихся предсердий поступает в расслабленные желудочки;

третья фаза – систола желудочков, кровь выбрасывается из желудочков в большой и малый круги кровообращения.

Само сердце, как и любой другой орган человеческого организма, тоже нуждается в кровоснабжении. Кровоснабжение сердца осуществляется по коронарным (венечным) артериям и преимущественно в фазу диастолы, в отличие от остальных органов, которые получают кровь в систолу. Коронарные артерии отходят непосредственно от аорты и огибают сердце справа и слева, формируя подобие короны (отсюда и их название).

Существуют разные варианты отхождения и расположения коронарных артерий, но у большинства людей от аорты отходят две крупные артерии – правая и левая. Левая артерия обычно по диаметру больше, чем правая, и имеет короткое начало, называемое стволом левой коронарной артерии. Далее крупные артерии разветвляются на все более мелкие, охватывая сетью все участки сердца. Система левой коронарной артерии ответственна за снабжение кровью преимущественно левых отделов сердца, а система правой коронарной артерии – правых отделов сердца.

Рис. 2. Анатомия коронарных артерий

Основные сведения об ишемической болезни сердца

Что такое ишемическая болезнь сердца

Это заболевание, при котором сердце не получает необходимого для нормальной работы объема кислорода. Другими словами, ишемия есть не что иное, как отсутствие поступления крови, поскольку именно кровь несет органам и тканям кислород.

Еще столетие назад врачи редко встречались с этой болезнью и обычно описывали ее как казуистику. В настоящее время ИБС причисляют к так называемым болезням века. Ранее таковыми считались холера, чума, туберкулез, ревматизм, которые по мере развития медицины отступали, снижался уровень заболеваемости. К сожалению, на смену им пришли другие недуги, в частности ишемическая болезнь сердца.

Название «ишемическая болезнь» впервые было предложено в 1957 году экспертами по изучению атеросклероза Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), а в 1962 году название «ишемическая болезнь сердца» стало официальным.

Причины развития ишемической болезни сердца могут быть связаны с изменениями самого сердца или с заболеваниями других органов и систем.

Причины, связанные с сердцем:

затрудненное прохождение крови по коронарным артериям (закупорка артерии атеросклеротической бляшкой, тромбоз или спазм коронарного сосуда),

заболевания самой сердечной мышцы,

пороки сердца (врожденные или приобретенные),

нарушения сердечного ритма.

Причины, не связанные с сердцем:

болезни щитовидной железы,

болезни крови,

болезни легких,

отравление наркотическими препаратами, повышенное артериальное давление. В подавляющем большинстве случаев (около 98 %) ИБС развивается как результат образования и нарастания в коронарных сосудах атеросклеротических бляшек, препятствующих кровотоку. Образование этих бляшек является следствием другой болезни, лежащей в основе этого вида ИБС, – атеросклероза.

При атеросклерозе нарушается нормальный обмен жиров (липидов), которые накапливаются в стенках артерий, образуя бляшки. По мере того как бляшка растет, просвет артерии уменьшается. Количество крови, протекающей через пораженный сосуд, снижается, и развивается кислородное голодание сердечной мышцы. Если бляшка полностью перекрывает просвет сосуда, кровь перестает поступать к участку сердца, наступает его омертвление – некроз (инфаркт).

Таким образом, в большинстве случаев ишемическая болезнь сердца есть проявление основного заболевания – атеросклероза. Почему так важно это знать? Дело в том, что атеросклероз – болезнь системная, то есть болезнь всего организма, которая имеет, помимо сердца, еще много «точек приложения», являясь, в частности, причиной инсультов или перемежающейся хромоты. И если у вас ИБС вызвана атеросклерозом, то заниматься лечением только болезни сердца недостаточно – необходимо контролировать прогрессирование в организме атеросклероза. Как именно, я расскажу в следующих разделах этой книги.

Как начинается и как протекает ишемическая болезнь сердца

Ишемическая болезнь сердца развивается не в одночасье, а в течение нескольких лет и даже десятилетий. В классическом варианте ИБС циклически протекает через определенные фазы: бессимптомную, стабильную стенокардию, нестабильную стенокардию, инфаркт миокарда.

В бессимптомной стадии потребность сердца в кислороде еще компенсируется за счет различных механизмов и резервов. Человек ничего не подозревает, физически активен, ведет привычный образ жизни. Врач, к которому пациент обратился почти случайно или даже по другому поводу, только косвенно может судить о поражении сосудов сердца, например по результатам анализов на холестерин или при проведении специальных проб с нагрузкой. Но когда, по мере развития атеросклеротических бляшек в артериях, участки сердца получают все меньше и меньше кислорода и этот дефицит начинает превышать определенный порог, то болезнь заявляет о себе (иными словами, манифестирует). Вот тогда человек обращается к врачу именно с этой проблемой. Существует несколько вариантов манифестации ИБС. Чаще всего болезнь начинается и проявляется в дальнейшем в виде стенокардии.

Впервые приступ стенокардии был описан в 1772 году английским врачом сэром У. Геберденом. Несмотря на то что Геберден не подозревал о связи стенокардии с заболеванием сосудов сердца, его описание болезни оказалось настолько точным, что и сегодня оно практически не нуждается в поправках и уточнениях.

Стенокардия – это приступы давления, жжения, дискомфорта за грудиной («за галстуком»). Ощущения могут распространяться (иррадиировать) в левые руку, плечо, лопатку. Приступы возникают при физической или эмоциональной нагрузке, иногда – в покое и проходят при прекращении нагрузки и/или приеме таблетки нитроглицерина. Для приступов стенокардии характерен так называемый симптом афиши: человек идет по улице и из-за возникновения приступов вынужден периодически останавливаться, «разглядывая афиши». При описании ощущений во время приступов стенокардии больные очень редко используют слово «боль». Чаще всего говорят именно о дискомфорте, давлении или жжении, которые чувствуются достаточно глубоко внутри и не имеют точной локализации, то есть указать пальцем, где именно болит, невозможно. Зона ощущений больше, чем зона сжатого кулака.

Одна из характерных особенностей стенокардии – купирующий эффект нитроглицерина, то есть прекращение приступа после приема этого препарата. Эту особенность часто используют врачи как диагностический прием при распознавании стенокардии.

Классический приступ стенокардии характеризуется ощущением дискомфорта (тяжесть, давление, жжение за грудиной), которое обычно исчезает через 2–5 минут после действия провоцирующих факторов и/или приема нитроглицерина; продолжительность приступа 3–5 минут.

Что чаще всего провоцирует приступ стенокардии?

Физические нагрузки (быстрая ходьба, подъем по лестнице, перенос тяжестей).

Эмоциональная нагрузка (как отрицательные, так и положительные эмоции).

Повышение артериального давления.

Изменение погоды и атмосферного давления.

Резкая смена температуры окружающей среды (например, при выходе из теплого помещения на улицу).

Избыточное потребление пищи.

Прием большой дозы алкоголя.

Сексуальная активность.

В целом частота приступов зависит от времени года – осенью и зимой они возникают чаще, от региона проживания – выше в регионах с холодным климатом. Кроме того, частота приступов увеличивается во время природных катаклизмов, магнитных бурь, резкой перемены погодных условий, в периоды эпидемий вирусной инфекции, после тяжелой нагрузки, во время сильного эмоционального возбуждения, при ожидании важного события, после интенсивной интеллектуальной деятельности, после бессонной ночи. Приступы чаще возникают в предутренние и утренние часы. Величина физической нагрузки, при которой возникает приступ стенокардии, может быть неизменной при всех приступах (так называемый фиксированный, или постоянный, порог физической нагрузки), приступы могут также возникать каждый раз при разной величине нагрузки (вариабельный, или изменчивый, порог физической нагрузки).

Что необходимо делать при приступе стенокардии?

Прекратить нагрузку, сесть, успокоиться.

Принять одну таблетку нитроглицерина под язык или воспользоваться нитроглицериновым спреем.

Если боль не проходит, то через 3–5 минут принять еще одну таблетку нитроглицерина.

Через 3–5 минут можно принять третью по счету таблетку нитроглицерина.

Если приступ не удается снять в течение первых 15–20 минут, необходимо вызвать «скорую помощь» и принять одну таблетку аспирина.

Внимание!

Более трех раз пользоваться нитроглицерином нежелательно, так как в больших дозах препарат снижает артериальное давление и тем самым ухудшает кровоснабжение миокарда и головного мозга. По этой же причине принимать нитроглицерин лучше сидя или лежа.

Нитроглицерин в виде таблетки или спрея можно принимать непосредственно перед заведомо повышенной физической нагрузкой, если нет возможности ее избежать.

Ишемическая болезнь сердца может проявляться также в виде нетипичных приступов: возникают ощущение нехватки воздуха (одышки), головокружение, резкая слабость, потеря сознания, сердцебиение и перебои в работе сердца, тошнота и рвота, боли в животе, нижней челюсти, спине, в правых плече и руке. Любой из подобных симптомов является поводом для обращения к врачу! Если при наличии подобных симптомов на электрокардиограмме отмечаются признаки кислородного голодания миокарда, то говорят о так называемых эквивалентах стенокардии. Причем типичные и нетипичные симптомы ИБС могут присутствовать одновременно.

Реже ИБС проявляет себя сразу в виде инфаркта миокарда, без предшествовавших приступов стенокардии. Этот вариант чаще встречается у людей молодого и старческого возраста. Почему же так происходит? Современные исследования показали, что для развития инфаркта совсем не обязательно перекрытие бляшкой просвета сосуда. Дело в том, что наличие атеросклеротической бляшки, вне зависимости от ее размера, вызывает хроническое воспаление в стенке сосуда и вокруг нее создается зона воспаления. Это воспаление при определенных условиях может вызвать образование тромба в пораженном участке артерии или спазм, в результате чего просвет сосуда может полностью закрыться даже при небольшом размере атеросклеротической бляшки, и это приводит к инфаркту. Человек может и не подозревать о наличии у него атеросклероза коронарных артерий, пока не случится инфаркт миокарда. Чтобы избежать подобных сюрпризов, желательно регулярно проходить стандартное обследование, особенно при наличии факторов риска. Подобные находки при записи ЭКГ не так уж редки, например, во время диспансеризации, когда врач на электрокардиограмме видит ишемические изменения миокарда у пациента, считающего себя абсолютно здоровым.