Текст книги "Основы судебно-психиатрической экспертизы. Учебное пособие"

Меры медицинского характера в отношении психически больных, совершивших общественно опасные деяния

Основные цели, виды и порядок применения принудительных мер медицинского характера изложены в главе 15 УК РФ (ст. 87–104).

Указанные меры могут быть применены в отношении следующих категорий лиц:

а) совершивших общественно опасное деяние в состоянии невменяемости;

б) лиц, у которых после совершения преступления наступило психическое расстройство, делающее невозможным назначение или исполнение наказания;

в) совершивших преступление и страдающих психическим расстройством, не исключающим вменяемости;

г) совершивших преступление и признанных нуждающимися в лечении от алкоголизма или наркомании.

При этом закон допускает применение принудительных мер медицинского характера только в тех случаях, когда психические расстройства связаны с возможностью причинения этими лицами иного существенного вреда либо с опасностью для себя или других людей.

Вместе с тем, если лицо не представляет опасности по своему психическому состоянию, суд может передать необходимые материалы органам здравоохранения для решения вопроса о лечении этого лица или направлении его в психоневрологическое учреждение социального обеспечения в порядке, предусмотренном законодательством РФ о здравоохранении (ст. 97 УК).

Принудительные меры медицинского характера преследуют двоякую цель: а) излечение или изменение в благоприятную сторону психического состояния лица; б) предотвращение совершения им новых общественно опасных деяний.

Статья 99 УК РФ предусматривает следующие виды принудительных мер медицинского характера.

1. Амбулаторное принудительное наблюдение и лечение у психиатра.

2. Принудительное лечение в психиатрическом стационаре общего типа.

3. Принудительное лечение в психиатрическом стационаре специализированного типа.

4. Принудительное лечение в психиатрическом стационаре специализированного типа с интенсивным наблюдением.

Принудительное лечение может быть назначено только судом на основании соответствующих врачебных заключений. При этом вид принудительного лечения суд назначает с учетом психического состояния лица и степени его общественной опасности. Поскольку продолжительность лечения обусловливается характером психического расстройства и особенностями его течения, сроки принудительного лечения суд не устанавливает.

Продление, изменение и прекращение применения принудительных мер медицинского характера осуществляются судом по представлению администрации учреждения, проводящего принудительное лечение, на основании заключения комиссии врачей-психиатров.

Лицо, которому назначена принудительная мера медицинского характера, подлежит освидетельствованию комиссией врачей-психиатров не реже одного раза в шесть месяцев для решения вопроса о наличии оснований для внесения представления в суд о прекращении применения или об изменении такой меры (ст. 102 УК).

Если принудительное лечение осужденного, отбывающего наказание в месте лишения свободы, проводится в психиатрическом стационаре, время пребывания в указанном учреждении засчитывается в срок наказания (ст. 103 УК).

К непринудительным мерам медицинского характера относятся лечение психически больных в психиатрических больницах на общих основаниях, передача таких лиц на попечение родственников или опекунов, при обязательном психиатрическом наблюдении по месту жительства.

II. Основы общей психопатологии

Понятие психической болезни

В современной Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) вместо термина «психическая болезнь» принято употреблять определение «психическое расстройство», под которым понимают нарушения или аномалии психической деятельности вследствие морфологических или функциональных изменений головного мозга.

Психическое расстройство – понятие более широкое, чем психическая болезнь, так как наряду с традиционно выделяемыми самостоятельными видами заболеваний (нозологическими формами) существуют также различные психопатологические реакции, развития, декомпенсации, состояния, аномалии личности и пр., которые часто не проявляются в резко выраженных, глубоких и необратимых изменениях психики.

Таким образом, понятие «психическое расстройство» включает в себя практически все виды психической патологии. Тем не менее «психическое расстройство» и «психическая болезнь» – это не всегда одно и то же, поскольку существует немало психических расстройств (например, при сенсорной изоляции, неблагоприятных метеорологических воздействиях, у женщин – в предменструальной фазе и т. д.), которые не складываются в картину самостоятельной болезни.

Расстройство становится болезнью, когда оно проявляется в виде комплекса взаимосвязанных признаков, принимает более или менее типично повторяющуюся форму и закономерную динамику течения. Психическая болезнь (сопровождающаяся, как и любое другое заболевание изменением деятельности всего организма) характеризуется преимущественно морфологическим или функциональным поражением головного мозга, которое проявляется в расстройствах психических функций и приводит к нарушению адаптации человека к окружающей его природной и социальной среде.

Причины психических болезней разнообразны. Среди них в качестве основных групп могут быть выделены следующие:

• отравления (интоксикации). Они могут быть острыми и хроническими, вызываемыми, например, алкоголем и его суррогатами, наркотическими веществами, лекарственными препаратами, ядовитыми растениями, бытовыми и промышленными ядами, сельскохозяйственными химикалиями и т. п.;

• инфекционные заболевания, острые и хронические. В одних случаях инфекционный агент (микробы, вирусы) с самого начала непосредственно действует на мозг, например, при вирусных энцефалитах, в других – при так называемых общих инфекциях (сыпной, брюшной тиф, скарлатина, токсический грипп и пр.) проявляется их последующее (вторичное) влияние на ткани головного мозга;

• неинфекционные заболевания головного мозга, при которых психические нарушения возникают вследствие нарушения обмена веществ, например при диабете, панкреатите, гепатите, уремии и пр. Психические расстройства развиваются также при нарушениях мозгового кровообращения вследствие атеросклероза сосудов головного мозга, гипертонической болезни. К этой группе причин может быть отнесен и ряд соматических (телесных) заболеваний, например хронические воспалительные процессы, ревматизм, злокачественные опухоли, патология беременности и др.;

• черепно-мозговая травма: сотрясение, ушиб, сдавление головного мозга; повреждения мозга при проникающих ранениях черепа;

• психическая травма: острая, шоковая при внезапных тяжелых психических потрясениях, либо хроническая – при длительных переживаниях;

• нарушения развития мозга плода во внутриутробном периоде под влиянием различных вредностей, приводящие к разным вариантам умственной отсталости и иным аномалиям психики;

• патологическая наследственность, например при шизофрении, эпилепсии, маниакально-депрессивном психозе, некоторые генетически обусловленные формы олигофрении. При этом чаще речь идет не о прямой передаче психического заболевания по родственной линии (это относится преимущественно к некоторым формам олигофрении), а о наследственной предрасположенности, которая под влиянием различных неблагоприятных факторов резко повышает риск заболевания (например, шизофрении) для близких родственников. Вместе с тем такая угроза не является неизбежной. Вообще наряду с непосредственными причинами психических расстройств существует ряд предрасполагающих условий, которые в той или иной мере могут способствовать их возникновению. К таким условиям относятся конституциональные особенности индивида, пол, возраст, характерологические черты личности, вредные привычки, неблагоприятные влияния социальных и природных факторов и т. п.

Начало психической болезни, ее течение, продолжительность и исход могут быть различными. Одни заболевания начинаются быстро, неожиданно, развиваясь в период нескольких недель, дней и даже часов, другие – медленно, незаметно, с постепенным нарастанием признаков в течение длительного времени (нескольких месяцев и более), в таких случаях трудно, а иногда невозможно установить, когда началась болезнь.

Еще более разнообразным бывает дальнейшее течение психических заболеваний. Быстро развивающиеся и остро текущие болезненные расстройства часто через непродолжительное время заканчиваются выздоровлением. К ним относятся, например, некоторые алкогольные психозы (белая горячка), психозы при общих инфекционных заболеваниях, острые реактивные состояния. Хронические болезни, например, шизофрения, эпилепсия, характеризуются длительным течением, нередко с постепенным нарастанием психических нарушений. Они могут протекать непрерывно, приводя в конечном итоге к дефекту личности с проявлениями специфического слабоумия, но могут проявляться и в виде приступов, перемежающихся состояниями улучшения (ремиссиями) с той или иной степенью сохранности психических функций в эти периоды. Продолжительность ремиссий может быть различной, от нескольких недель до нескольких лет, различны и их качественные проявления. При очень хороших ремиссиях остаточные явления болезни могут быть столь незначительными, что это позволяет говорить о практическом выздоровлении. Нередко, однако, после повторных приступов болезни появляются все более заметные признаки психического дефекта и инвалидизации личности. Вместе с тем наблюдаются и такие психозы, протекающие в виде периодически повторяющихся приступов (например, маниакально-депрессивный психоз), которые по окончании очередного приступа не приводят к какому-либо психическому дефекту. От психозов с прогрессирующим течением отличают болезненные нарушения психики, при которых нет нарастания болезненных расстройств. Это могут быть олигофрении, психопатии, остаточные явления после черепно-мозговой травмы и др., однако эти состояния подвергаются в течение жизни колебаниям в сторону некоторого ухудшения или улучшения, в зависимости от ряда привходящих внешних воздействий.

Помимо отмеченных выше наиболее характерных исходов психических заболеваний (выздоровление, временное улучшение, стойкий дефект личности) возможны и случаи наступления смерти или в связи с ней, например при так называемой фебрильной форме шизофрении, при эпилептическом статусе, при старческом или иного происхождения маразме, наконец, в результате самоубийства душевнобольного под влиянием развившихся у него психических расстройств.

Симптоматология психических нарушений

Подобно другим клиническим дисциплинам психиатрию условно принято разделять на две части – общую (симптоматологию) и частную, или специальную. Частная психопатология изучает отдельные психические заболевания, их клинические проявления, причины, механизмы развития, диагностику и лечение, а при производстве экспертизы – и их судебно-психиатрическую оценку. Общая психопатология включает в себя изучение отдельных признаков психических расстройств, которые могут наблюдаться при различных заболеваниях. Любой признак патологического состояния или болезни получил название «симптом». Совокупность взаимосвязанных симптомов, которые могут быть при разных патологических состояниях, определяется как «синдром». В свою очередь, совокупность симптомов и синдромов, наблюдаемых в динамике, складывается в клиническую картину заболевания. Симптомы и синдромы принято рассматривать применительно к нарушению какой-либо отдельно взятой психической функции. Это полностью оправдывает себя в целях изучения, хотя в действительности все формы психических процессов неразрывно взаимосвязаны, и поэтому нарушение одной из сфер психики неизбежно приводит к нарушению ряда других. Однако такое единство не исключает целесообразности специального рассмотрения расстройств отдельных сторон целостной психической деятельности. Такой подход помогает студентам, еще не изучавшим на лекциях частную психопатологию, осмысленно воспринимать состояние психически больных, демонстрируемых на практических занятиях.

Познание как отражение человеком окружающего мира может быть чувственным, непосредственным, в основе которого лежат ощущения, восприятия, представления, и абстрактным, когда мир познается при помощи мышления в словесно оформленных понятиях, суждениях, умозаключениях. При психических расстройствах могут наблюдаться преимущественные нарушения каждого из указанных видов познания.

Среди различных видов расстройств познавательной деятельности, часто встречающихся в психиатрической практике, существенное место занимают нарушения восприятий.

Восприятие, или перцепция, представляет собой психический процесс целостного отражения предметов и явлений при непосредственном воздействии их на органы чувств. Восприятия тесно связаны с ощущениями – отражением отдельных качеств предмета. Но если содержание ощущений не выходит за пределы элементарных форм отражения, то восприятие – это целостное отражение объекта, опирающееся на прошлый опыт и обладающее предметностью и структурностью. В числе других свойств восприятий выделяют их константность (восприятие предметов в изменяющихся условиях наблюдения как относительно постоянных по форме, величине, цвету и т. д.), осмысленность (понимание сущности предмета), избирательность (преимущественное выделение одних объектов по сравнению с другими). Таким образом, восприятие представляет собой сложный и активный процесс, требующий аналитико-синтетической работы.

Восприятия не бесследны; после них могут возникать мысленно воспроизводимые образы предметов, явлений, процессов. Эти мысленные образы ранее воспринятого получили название представлений. Образно говоря, представление – это бледный слепок восприятий.

Некоторые виды нарушений восприятий могут наблюдаться не только у психически больных, но и у здоровых людей. В первую очередь это относится к иллюзиям.

Иллюзии – неправильное, искаженное восприятие реально существующего предмета или явления. Иллюзии могут быть физическими, физиологическими и психическими (психологическими). Так, ложка, опущенная в стакан, частично наполненный водой, воспринимается как сломанная из-за различия преломляющих свойств воды и воздуха. К физическим (оптическим) иллюзиям относят такие феномены, как миражи, мерцание звезд, колебание очертаний предметов, наблюдаемых сквозь горячий воздух от пламени костра, и т. п. Физиологические иллюзии обусловлены несовершенством органов чувств. В психологии их иллюстрируют известными рисунками «двойного значения» либо такими, которые создают обманчивое впечатление о размерах и форме рисунка или его отдельных частей.

Психические (психологические) иллюзии обычно наблюдаются в состояниях эмоционального напряжения (тревога, страх, ожидание) либо при неблагоприятных внешних условиях (плохое освещение, полумрак, туман и т. п.).

Содержание зрительных иллюзий может быть обыденным, например висящая на стене одежда воспринимается как человеческая фигура, может быть фантастическим, когда, например, отдельные узоры обоев, ковра, трещины на стене воспринимаются как сценоподобные картины с необычными сюжетами (так называемые парейдолические иллюзии). Слуховые иллюзии в одних случаях носят элементарный характер, когда шум дождя, листвы, ветра, отдаленный стук колес поезда и т. п. воспринимаются как угрожающие шорохи, шаги, звук выстрела и т. д.; в других – в посторонних разговорах и звуках субъект слышит отдельные слова или целые фразы в свой адрес, обычно неприятного, осуждающего или угрожающего содержания (вербальные иллюзии). При иллюзиях ошибочен, по сути, не сам акт восприятия, а его интерпретативная, оценочная сторона. И если здоровый человек довольно быстро коррегирует обманы восприятий, понимает, что это ему «показалось» и тут же успокаивается, то психически больной трактует их как проявления реальности, подтверждающие его опасения, страхи, надвигающуюся угрозу и т. п.

Галлюцинации – это мнимое восприятие; восприятие несуществующего объекта. В сущности, галлюцинации представляют собой непроизвольное, интенсивно чувственное представление, которое проецируется в реальный мир и приобретает для больного свойства объективной действительности. При так называемых истинных галлюцинациях несуществующий объект представляется больному подлинным, субъективно ему не «кажется», он не «воображает», а глубоко убежден в существовании воспринятого. Истинные галлюцинации различают по органам чувств.

Слуховые галлюцинации встречаются наиболее часто. Они могут проявляться в виде элементарных слуховых обманов, называемых акоазмами (шум, шипение, скрежет, скрип, выстрелы и т. п.), однако чаще всего больные слышат человеческие голоса в виде отдельных слов, целых фраз, речей, разговоров (словесные, или вербальные галлюцинации). Обычно их содержание имеет прямое отношение к больному и носит неприятный характер. Голоса о чем-то нашептывают больному, что-то выспрашивают у него, иногда обсуждают, комментируют его действия, нередко высказывают упреки, насмешки, оскорбления, угрозы в его адрес.

Особо следует отметить так называемые императивные (повелительные) галлюцинации, когда голос настоятельно приказывает больному вопреки его желанию совершить какой-либо поступок, который может быть не только внезапным и непонятным для окружающих, но и опасным для них и самого больного. Слуховые галлюцинации обычно возникают на фоне непомраченного сознания.

Промежуточное положение между собственно галлюцинациями и иллюзиями занимают функциональные галлюцинации. Они появляются только при наличии реального внешнего раздражителя, но не сливаются, а раздельно существуют с ним до тех пор, пока действует этот раздражитель. Так, находясь в поезде, больной слышит стук колес и одновременно слышит оскорбительные одиночные слова или короткую фразу. При остановке поезда эти слова исчезают.

Зрительные галлюцинации встречаются реже других. Они возникают на фоне той или иной степени помраченного сознания и не столь продолжительны, как слуховые, которые могут наблюдаться месяцами и даже годами. Зрительные галлюцинации могут быть неопределенными, неотчетливыми, элементарными (фотопсии) в виде искр, вспышек, пламени, пятен и т. п., могут быть четкими, конкретными, когда психически больной видит людей, животных, насекомых, предметы обстановки, развертывающиеся перед ним сцены и события. Они нередко носят устрашающий, в том числе и фантастический, характер, когда больной видит зверей, чудовищ, чертей, инопланетян, полчища наступающих на него мышей, ящериц, тараканов и т. п. Видения редко бывают неподвижными, чаще они находятся в динамике, когда одна картина быстро сменяется другой. Такие галлюцинации, вызывающие опасение, страх, ужас, ярко сказываются на поведении больного. Реже наблюдаются картины приятного содержания, которые сопровождаются положительными эмоциями.

Одна из разновидностей зрительных галлюцинаций получила название экстракампинных. Они проявляются в том, что галлюцинаторный зрительный образ, обычно человека, возникает вне поля зрения больного (сзади, сбоку).

Тактильные (осязательные) галлюцинации характеризуются неприятными ощущениями в виде прикосновений к телу, нахождения на нем или под кожей неодушевленных предметов или мелких живых существ (давление, щекотание, жжение, ползание насекомых, червей, змей, присутствие под кожей инородных предметов, наличие во рту волос и т. п.). Все эти мнимые чужеродные объекты настолько явственны для больного, что он точно описывает их внешние признаки.

Если подобные мнимые восприятия в виде инородных предметов или живых существ возникают во внутренних органах, полостях тела (чаще в брюшной), то говорят о висцеральных галлюцинациях.

Тактильные и висцеральные галлюцинации иногда трудно отличить от сенестопатий, которые выражаются неопределенными тягостными ощущениями внутри собственного тела, например, в животе, в виде стягивания, переливания, бульканья, распирания, жжения и т. п. Если сенестопатии больной затрудняется точно описать и локализовать, то тактильные галлюцинации всегда предметны. Галлюцинирующий больной утверждает, что он ощущает на той или иной поверхности или в какой-либо полости своего организма конкретное инородное тело; страдающий сенестопатиями жалуется на необычные, тягостные ощущения в самых разнообразных, чаще неопределенных областях.

Обонятельные галлюцинации выражаются в появлении различных мнимых запахов, чаще неприятных, когда больной ощущает, например, запах дыма, отравляющих газов, нечистот, гниения и соответствующим образом на это реагирует. Иногда больные ощущают зловонный запах, исходящий будто бы от них самих, из чего они заключают, что заживо разлагаются.

Вкусовые галлюцинации обычно неотделимы от обонятельных. Они выражаются в виде ощущения вкуса, не присущего принимаемой пище или напитку. Вкусовые ощущения, как правило, неприятные, подчас отвратительные, приводят больного к убеждению, что его хотят отравить. Отсюда – подозрение, недоверие к окружающим, принятие мер предосторожности и в конечном итоге отказ от пищи.

Психосенсорные расстройства. Под этим названием некоторые психиатры объединяют нарушения восприятий размеров, формы, взаимного расположения предметов в пространстве и (или) размеров, веса и формы собственного тела. В любом случае эти нарушения восприятий рассматриваются как занимающие промежуточное положение между галлюцинациями и иллюзиями. К ним относятся метаморфопсии – искаженное восприятие величины, формы и пространственного расположения реально существующих предметов. При этом окружающие предметы воспринимаются либо неестественно уменьшенными (микропсия), либо, наоборот, столь же неестественно увеличенными (макропсия). Они могут восприниматься также деформированными – перекошенными, резко укороченными или удлиненными, расширенными или суженными, отдаленными или приближенными.

Расстройства схемы тела заключаются в искажении восприятия формы, величины, положения в пространстве собственного тела или отдельных его частей (тело увеличивается и заполняет все пространство, язык разбухает и не помещается во рту, голова становится гигантской или, наоборот, микроскопической, конечности неестественно удлиняются или укорачиваются либо становятся неодинаковой длины и т. п.). Такие расстройства могут возникать как при наличии, так и при отсутствии зрительного контроля у больного.

Псевдогаллюцинации (ложные галлюцинации). Отличаются от истинных тем, что воспринимаемый больным несуществующий объект находится не вовне, не отождествляется с реальной действительностью, не взаимодействует с ней, а ограничивается сферой представлений. Он не выходит за пределы собственного «Я» больного, а находится в нем самом, как правило, внутри головы. Поэтому псевдогаллюцинации осознаются больным как нечто субъективное, необычное, отличающееся от реальных образов и воспринимаемое не органами чувств, а «мозгом», «умом», «душою», «внутренним взором», («слухом») и т. п. Псевдогаллюцинации возникают непроизвольно и сопровождаются ощущением сделанности, насильственности. Несмотря на то что они не отождествляются с реальной действительностью, критическое отношение к ним и сомнение в их действительном существовании отсутствуют.

К наиболее характерным псевдогаллюцинациям относятся зрительные, слуховые, двигательные. Зрительные образы могут быть бесцветными и окрашенными, неопределенными и четкими, слуховые – «мысленные», «сделанные» голоса – тихими и громкими, единичными и множественными. Иногда слуховые псевдогаллюцинации воспринимаются больным как громкое «звучание» собственных мыслей. Двигательные псевдогаллюцинации сопровождаются ощущением, что те или иные движения производятся насильственно, независимо от воли и вопреки желанию больного. Сюда относятся и речедвигательные псевдогаллюцинации, когда под влиянием воздействия извне больного заставляют говорить, его языком произносят слова, фразы, которым он неподвластен.

Таким образом, отличительная черта псевдогаллюцинаций – их навязанность, насильственность. Больной заявляет, что ему «показывают» фигуры, ландшафты, «вкладывают» в голову видения, голоса, «заставляют» говорить и т. п. Больной начинает чувствовать себя автоматом, которым управляет и которого преследует извне какая-то чуждая сила. Такое сочетание псевдогаллюцинаций с бредом воздействия и преследования, с отчуждением или утратой принадлежности своему «Я» получило название синдрома психического автоматизма Кандинского – Клерамбо.

Судебно-психиатрическое значение галлюцинаторных состояний (галлюцинозов) заключается в том, что они нарушают правильное отношение к окружающему миру и сопровождаются бредовым толкованием действительности, что может приводить к действиям, представляющим социальную опасность. Особая роль принадлежит императивным галлюцинациям, при которых общественно опасные поступки могут совершаться и при отсутствии бредовых мотивов.