Текст книги "Основы судебно-психиатрической экспертизы. Учебное пособие"

Память – психический процесс, заключающийся в способности закреплять, сохранять и воспроизводить полученную информацию, прежние впечатления и прошлый опыт. Наряду с воспроизведением информации выделяют также узнавание, которое возникает при повторной встрече с объектом.

Память классифицируют по нескольким видам. Различают эмоциональную память – запоминание чувств (радости, вдохновения, печали, тоски), на котором основана способность к сочувствию, сопереживанию; двигательную – на различного рода движения, что является основой для формирования практических и трудовых навыков; образную – запечатление образов предметов и явлений, воспринимаемых органами чувств (зрительная, слуховая, обонятельная, вкусовая, осязательная память) и, наконец, словесно-логическую память, которой принадлежит ведущая роль в усвоении знаний в процессе обучения и жизнедеятельности человека.

Согласно наиболее распространенной ассоциативной теории памяти воспроизведение одних предметов и явлений влечет за собой воспроизводство других, что обусловлено их реальными объективными связями, или ассоциациями. Ассоциации могут возникать по смежности, по сходству, по контрасту, по смыслу (причинно-следственные, или каузальные).

Другие виды деления памяти: непроизвольная, в которой отсутствует цель что-либо запомнить, и произвольная, предполагающая целенаправленный процесс запоминания и воспроизведения. Различают также кратковременную память на только что случившиеся события и долговременную – на события отдаленного прошлого. Наряду с этим выделяют оперативную память – на непосредственное осуществление определенных действий, когда некоторые промежуточные результаты удерживаются в памяти до тех пор, пока человек имеет с ними дело, затем «отработанный материал» обычно забывается.

Так же, как проявления памяти различны у психически здоровых людей, разнообразны и ее болезненные нарушения. Среди них различают следующие виды расстройств.

Гипермнезия – болезненное усиление памяти. Может наблюдаться при некоторых состояниях повышенного самочувствия и чрезмерной деятельности психически больных, например при маниакально-депрессивном психозе в маниакальной его фазе. При этом больные способны к запоминанию и воспроизведению многочисленных фактов и событий, зачастую незначительных и излишних. Они с необыкновенной легкостью фиксируют в памяти, хотя и ненадолго и беспорядочно, все, что попадает в зону их крайне неустойчивого и постоянно меняющего свой объект внимания. Без всяких затруднений, очень быстро и непринужденно, могут вспоминать мелкие эпизоды и детали прошлого, демонстрировать богатство памяти и крайне облегченное пользование ею. При этом память лишена целенаправленности, поверхностна, случайна и не служит на пользу больному. Гипермнезия может наблюдаться в клинике некоторых инфекционных психозов, когда на фоне измененного сознания из памяти извлекается блок информации, о которой больной сам не подозревал.

Гипомнезия – болезненное ослабление памяти. Заключается в затруднении воспроизведения необходимого в данный момент материала памяти. Это прежде всего сказывается в затруднении воспроизведения дат, адресов, номеров телефонов, определения понятий, отдельных событий или их фрагментов. Ослабление памяти осознается больными и тяготит их. Такие нарушения могут наблюдаться при депрессивных состояниях, невротических и других видах расстройств.

Амнезия – провал в памяти, полное выпадение из памяти событий, относящихся к определенному периоду времени. Амнезия наблюдается после утраты сознания либо различных видов его помрачения. Такая амнезия, охватывающая период болезненного расстройства сознания, получила название конградной амнезии.

Ретроградная амнезия – выпадение из памяти событий, предшествовавших болезненному помрачению сознания или бессознательному состоянию. Такая амнезия распространяется не только на период расстройства сознания, но и на определенный отрезок времени, когда психическое состояние человека было нормальным. Так, например, при черепно-мозговой травме из памяти могут выпадать предшествовавшие травме события, охватывающие самые различные отрезки времени (минуты, часы, дни, даже месяцы и годы).

Антероградная амнезия – утрата воспоминаний на события, относящиеся к периоду, непосредственно следующему за окончанием бессознательного состояния, помрачения сознания и некоторых других психических расстройств.

Ретроантероградная амнезия – сочетание обоих предыдущих типов амнезии; выпадение из памяти ряда событий, как предшествовавших болезненному состоянию, так и следовавших за ним. Чаще это наблюдается при черепно-мозговых травмах, когда больной не может вспомнить события определенного периода, происходящие не только во время, но и до и после расстройства сознания.

Ретардированная (отсроченная, запаздывающая) амнезия. Наступает не сразу после выхода из состояния болезненного расстройства сознания, а спустя тот или иной отрезок времени. Больной сначала многое вспоминает, а потом не в состоянии этого сделать.

Фиксационная амнезия – потеря способности запоминать текущие новые события и впечатления, они мгновенно исчезают из памяти (не фиксируются). Больной ничего не запоминает, не знает, где находится, когда поступил в стационар, где расположена его палата или туалетная комната, какое время года, месяц, день недели, число, не помнит, обедал он или нет, многократно заново знакомится с врачом и т. п. Вместе с тем критика к своему болезненному состоянию, в частности в отношении расстройств памяти, сохранена. Обычно больные с помощью примитивных приемов пытаются скрыть свой мнестический дефект, при этом у них часто наблюдаются конфабуляции – заполнение провалов памяти вымыслами, содержание которых касается преимущественно фактов обыденной жизни; иногда вымыслы могут носить нелепый, даже фантастический характер.

Совокупность указанных болезненных проявлений (фиксационная амнезия, дезориентировка во времени, окружающих лицах и обстановке, конфабуляции), описанная отечественным психиатром С.С. Корсаковым, получила название Корсаковского синдрома.

К болезненным искажениям памяти (парамнезиям) помимо описанных выше конфабуляций относятся псевдореминисценции – ложные воспоминания, при которых бывшие в действительности события переносятся в другие периоды времени, а также криптомнезии – «вспоминание» чужих мыслей, действий, поступков как своих собственных.

Судебно-психиатрическая оценка памяти представляется исключительно важной, поскольку память во многом определяет качество свидетельских показаний и ее своевременно не распознанные нарушения могут быть источником судебной ошибки.

Интеллект (ум, разум) – понятие сложное, собирательное. Это не какая-то частная функция психики, а обобщенная характеристика всех познавательных процессов, совокупность способностей человека и потенциальная возможность их применения. Иными словами, это способность понимать, перерабатывать и использовать ранее накопленные знания, навыки, профессиональный и жизненный опыт в новой ситуации, вообще адаптироваться в новой обстановке. В структуру интеллекта входит много составляющих: память как основа, «фундамент» интеллекта, накопленный ею запас знаний («интеллектуальный багаж»), эмоционально-волевые свойства личности – сила и глубина чувствований, способность к сосредоточению внимания и целенаправленной деятельности. «Ядро» интеллекта – умение оперировать имеющимися знаниями и полученными впечатлениями, способность к мыслительным операциям, проявляемым в тонкости и точности анализа и синтеза, в самобытности суждений, в других качествах (глубине, широте, гибкости) ума. Важнейшим неотъемлемым компонентом интеллекта является речь, причем не только как средство общения, способ коммуникации, но и как орудие, инструмент продуктивной интеллектуальной деятельности – понятийного мышления. Чем лучше развита речь человека, чем она богаче, тем выше его умение, определяя то или иное понятие, правильно, четко, сжато и вместе с тем емко и образно выражать свои мысли.

Разумеется, роль каждой отдельно взятой составляющей интеллекта, вычлененной из их совокупности, весьма относительна. Например, несмотря на то, что память является обязательной предпосылкой интеллекта и принято считать, что чем больше накопленный ею запас знаний, тем больше оснований предполагать высокий интеллект, на практике это не всегда так. Известно, что есть немало интеллектуалов с относительно слабой памятью. И наоборот, встречаются «эрудиты» с огромным запасом знаний, но с неглубоким и неоригинальным мышлением, когда человек как губка: все «впитывает», но ничего не «переваривает». Столь же относительна роль и других составляющих интеллекта, включая речь. То же можно сказать и о динамических типах интеллекта, которые неодинаковы у разных людей. Так, один думает очень быстро и, хотя нередко совершает ошибки, считается «умным»; другой мыслит медленно, но более глубоко, реже ошибается, однако при необходимости быстроты суждений может проявить растерянность, и его считают «недалеким». Понятно, что такого рода оценки представляются поверхностными и не отражают интеллектуального содержания конкретной личности.

В психиатрии (в том числе судебной) важное значение имеют состояния снижения интеллекта. Поскольку определение «умственная отсталость» – понятие очень широкое, включающее в себя и некоторые неболезненные формы интеллектуальной недостаточности, большинство отечественных психиатров предпочитают определять болезненные расстройства интеллекта как слабоумие, различая два его основных вида.

Олигофрения – состояние врожденного или приобретенного в раннем детстве (до 2–3 лет) слабоумия. При этом под олигофренией понимают общую психическую неполноценность, которая выражается не только в недоразвитии интеллекта и мышления, но и всех других психических функций (восприятий, памяти, внимания, эмоционально-волевой сферы). Олигофрения отличается от прочих форм слабоумия тем, что она представляет собой не снижение интеллекта и иных психических функций, как это бывает при других психических заболеваниях, а первоначальное недоразвитие вследствие неправильного формирования головного мозга во внутриутробном периоде либо раннего его поражения в первые годы жизни ребенка.

Деменция – состояние приобретенного слабоумия, возникающего в результате перенесенных заболеваний. В зависимости от нозологической природы заболевания выделяют старческую, паралитическую, травматическую, эпилептическую и другие формы деменции.

Приобретенное слабоумие может быть тотальным, которое характеризуется глубоким нарушением критики либо ее отсутствием, и частичным (лакунарным, очаговым) – с неполным снижением критики, памяти, способности к суждениям и относительной сохранностью прежних черт психического облика личности.

Наряду с описанными расстройствами выделяют также маразм – крайнюю степень распада с угасанием всех видов психической деятельности, утратой речи, полной беспомощности в быту. Психический распад обычно сочетается с резким физическим истощением.

Интеллект и мышление – неразрывно связанные понятия, вытекающие одно из другого. Мышление – основная функциональная составляющая часть интеллекта, иными словами, это интеллект в действии. Если восприятия позволяют отражать реальную действительность при непосредственном контакте ее с помощью органов чувств, то мышление – это высшая форма познавательной деятельности, представляющая собой этап внечувственного познания. Мышление отражает не только вещи, но и связи между ними, не только явления, но и их взаимоотношения.

Таким образом, мышление – это психический процесс, который заключается в отражении в сознании человека общих свойств предметов и явлений и в установлении связи между ними. При этом мышление позволяет выделять существенные признаки, устанавливать закономерные связи, отделяя их от случайных совпадений. Для мышления наиболее значима взаимосвязь не с чувственным познанием, а с речью, языком. Отвлекаясь от конкретного, обобщая однородное, человек создает понятия, облеченные в словесную оболочку. Опираясь в формировании понятий на коды языка как средства абстракции и обобщения, человек обретает способность отражать наиболее глубокие связи, зависимости, отношения, делать логические выводы и решать сложные теоретические и практические задачи. При этом мышление тесно связано с другими психическими процессами (восприятиями, памятью, вниманием, воображением и т. д.).

В психологии принято выделять разные формы мышления: предметно-действенное, наглядно-образное, словесно-логическое, или абстрактное. Его делят также на теоретическое и практическое, аналитическое (логическое) и интуитивное, действующее на уровне бессознательного (в виде «озарения», принятия решения в условиях неопределенности).

Расстройства мышления, с известной долей условности, могут быть разделены на две группы: а) нарушения темпа и формы мыслительного (ассоциативного) процесса и б) нарушения содержательной стороны мышления (патологические идеи).

К первой группе относятся следующие.

Патологически ускоренное мышление – отличается быстро возникающей сменой образов, мыслей, представлений, которые носят случайный характер. Ассоциации поверхностны, легко возникают по сходству, созвучию, смежности, по контрасту. Умозаключения поспешны, основаны на случайных связях, наблюдается отвлекаемость от основной темы и непоследовательность высказываний. Крайней степенью ускорения ассоциативного процесса является так называемая скачка идей, с вихрем мыслей и представлений, когда происходит непрерывная смена одной незаконченной мысли другой. Больной говорит быстро, захлебываясь, без остановок, так что иногда трудно уловить связь между отдельными фразами и смысл сказанного в целом. Характерны гипермнезия, повышенное настроение, двигательная расторможенность. Такие нарушения наиболее типичны для маниакального синдрома.

Замедленное, заторможенное мышление – картина, противоположная предыдущей. Ассоциативный процесс резко заторможен, мысли, представления, воспоминания возникают с трудом, они малочисленны, скудны и однообразны. Речь больных тихая, с длительными паузами и задержками в ответ на самые обычные вопросы. Поскольку необходимость что-либо осмысливать тягостна для больных, они не стремятся к общению, не задают вопросов; настроение их подавленно, двигательная сфера заторможена. Такие расстройства наблюдаются при депрессивных состояниях, шизофрении, реактивных и некоторых других психозах.

Обстоятельное мышление. Характеризуется затруднением образования новых ассоциаций при переходе к ним от прежних мыслей. Вязкость, тугоподвижность мышления приводит к тому, что больной начинает углубляться в массу несущественных подробностей, ненужных деталей, старательно описывая не имеющие никакого значения мелочи. Погрязая в мелочах, «топчась» на одном месте либо возвращаясь к началу разговора в желании дополнить его «важными» подробностями, больной нередко теряет способность отличить главное от второстепенного, существенное от несущественного. В одних случаях больной вообще не способен выделить основную мысль, в других он не утрачивает ее, но, с трудом преодолевая ненужные детали, доходит до нее долгим, обходным путем. Наблюдается нередко при эпилепсии и ряде различных органических заболеваний центральной нервной системы.

Персеверирующее мышление (или персеверация) – на фоне резко выраженного затруднения ассоциативного процесса происходит застревание какой-либо одной мысли или группы мыслей на временно достигнутом этапе, без последующего ее продолжения. Так, дав правильный ответ на первый вопрос, больной упорно повторяет его и на ряд последующих вопросов иного содержания. Например: «Как Вас зовут?» – Петр Иванович; «Сколько Вам лет?» – Петр Иванович; «Где живете?» – Петр Иванович, и т. д. В менее выраженных случаях персеверация мышления выражается в том, что больной в более или менее связном монологе, разговоре упорно возвращается к одной и той же мысли. Персеверация мышления может наблюдаться при эпилепсии, шизофрении, некоторых других заболеваниях.

Резонерствующее мышление (резонерство) – глубокомысленное на вид пустое рассуждательство, бесплодное мудрствование, когда суждения больного бедны и крайне бессодержательны, а форма их – пространная, напыщенная, ходульная, витиеватая, нередко наукообразная. Больной, излагая вещи, не заслуживающие серьезного внимания, выражается высокопарно, многозначительно; нередко проявляет склонность к морализаторству; многословен. Например, на вопрос, считает ли он себя больным, пациент отвечает: «Это зависит от того, как понимать состояние болезни. Ведь болезнь – это форма существования, а существовать– значит жить, т. е. болезнь – это та же жизнь, одно из ее проявлений. Можно жить не болея, но болеть не живя нельзя. Чем больше в болезни страданий, тем острее ощущение жизни. Я никаких страданий не испытываю. Следовательно, я не только болен, но я почти не живу. Моя так называемая жизнь сводится к физиологическим отправлениям организма, которые не нарушены[3]3
  В числе примеров патологической продукции больных с мыслительными расстройствами два из них приведены из работы Л.Г. Урсовой (1989) и один – из работы О.В. Кербикова (1968).


[Закрыть]».

Символическое мышление. Заключается в произвольной трактовке окружающей действительности, в иносказательном понимании и объяснении ее, в наделении причинной связью простых совпадений, не связанных между собой фактов, придание им особого потаенного смысла, указания свыше, знака судьбы и т. п. Так, больная, много курящая и испытывающая нехватку сигарет, тем не менее никогда не докуривает каждую из них до конца и всегда уходит, оставляя сигарету непотушенной. На вопрос, почему она так делает, отвечает: «Пока теплится огонек сигареты – теплится моя жизнь». Больной, получив три апельсина, среди которых один оказался подгнившим, трактует это как предсказание его судьбы: «Из трех членов нашей семьи я один буду скоро гнить в могиле».

Паралогическое мышление – проявляется в тенденциозной направленности мыслительной деятельности. Искажение логики, подмена одних понятий другими, когда больной делает неадекватные выводы из двух или нескольких предпосылок. Такие выводы строятся на случайных явлениях, которые соответствуют установке личности, а все, что противоречит этой установке, отставляется в сторону, игнорируется. Так, больной заявляет врачу: «Доктор! Я физически здоровый человек, нахожусь у вас в больнице уже несколько месяцев, ничего не делаю и мне стыдно, что я даром ем государственный хлеб. Вы ампутируйте мне ногу, я стану инвалидом и перестану быть дармоедом». Такая «кривая логика» может наблюдаться при шизофрении и некоторых других психических расстройствах.

Аутистическое мышление. Характеризуется тем, что больной погружен в мир собственных субъективных мыслей и переживаний, вследствие чего наступает ослабление и потеря контакта с окружающими, утрата интереса к общению с ними, отрыв от реальности, уход в себя, в глубину внутренних переживаний. Больного перестают волновать житейские проблемы, интересы близких, события в семье; он утрачивает способность сопереживать, в тяжелых случаях болезненного расстройства становится совершенно равнодушным к окружающему и собственной судьбе. Аутизм (уход в себя) – один из характерных признаков шизофрении.

Разорванное мышление – нарушение логической связи, последовательности между мыслями и группами мыслей, а следовательно, между словами и фразами. Характеризуется скачкообразностью, соединением разноречивых, не связанных по смыслу элементов или, наоборот, разрывом целостности мыслей и цепи ассоциаций. Вместе с тем при нарушенной логике грамматический строй речи в основном, а иногда и полностью сохраняется.

Разорванность речи как результат разорванного мышления получила название «шизофазия». В письме, адресованном врачу, больная пишет: «Полагаться на Вашу предусмотрительность, которая ведется, должно быть, состоятельнее нашей порядочности, для непредвиденных обстоятельств во всякой условности достигается в удел моих верных правил, во исполнение коих я в означенной Вами непреложности нахожусь».

Нередко на фоне разорванной речи появляются неологизмы – новые, причудливые слова, создаваемые больным на основе известных или не существующих слов («к сказанному припоэчиваю»; «внутри меня– ракосвязка»; «мое трилетие – для вас иновидность», «приехал на трампаре»; «вредна маскара» и т. п.). Иногда появляется тяга к рифмованию слов. Разорванность мышления обычно обнаруживается у больных шизофренией с многолетней давностью болезненного процесса.

Бессвязное (инкогерентное) мышление – представляет собой полную утрату способности к ассоциациям, элементарным обобщениям и проявляется в хаотическом нанизывании разрозненных отдельных слов или коротких фраз без смыслового и грамматического содержания. В качестве примера – отрывок из записи речи больного: «Пришил – остал… Трах! Дцэ… Рык… Никогда, да, да, никому… Пряло нивы… О-о-о… А мама такая молодая, молоденькая, володенькая… Тибол и ниф… Пух и прах». Иногда, как и при разорванном мышлении, больные могут говорить в рифму. Бессвязность мышления – свидетельство глубоких психических расстройств, сопровождающих наиболее тяжело протекающие общие (например, инфекционные) и психические заболевания. Наблюдаются при состояниях распада сознания типа аменции.

Существуют и другие виды нарушений ассоциативного процесса: наплывы мыслей (мантизм, или ментизм) – непроизвольно возникающий непрерывный и неуправляемый поток мыслей, образов, представлений, обычно ненужных и тягостных для субъекта; закупорка мыслей (шперрунг) – внезапное исчезновение мыслей, потеря нити разговора с субъективным ощущением «пустоты в голове» и т. д.

Следует, однако, иметь в виду, что граница между психической нормой и психической патологией весьма относительна. То, что в одних случаях, при легких, непродолжительных и ситуативно обусловленных проявлениях не выходит за пределы допустимой нормы, в других случаях, при выраженных нарушениях, напрямую не связанных с реальными обстоятельствами, является показателем психического расстройства. Так, ускоренное, замедленное, обстоятельное, персеверирующее и некоторые другие виды мышления, выраженные в легкой степени, при особых условиях могут наблюдаться и у здоровых людей, например, при эмоциональной напряженности (волнение, тревога, горе), состояниях алкогольного опьянения и т. п.

Вторая группа расстройств – нарушения содержательной стороны мышления. К ним относят патологические идеи: бредовые, сверхценные, навязчивые.

Бредовые идеи (бред) – это мысли (суждения, умозаключения), возникающие на болезненной почве, не соответствующие действительности и не поддающиеся коррекции (разубеждению).

Если здоровый человек способен исправить допущенную им логическую ошибку под влиянием неоспоримых фактов и доводов, то бредовой больной не в состоянии изменить сложившееся у него неправильное мнение и пересмотреть свои взгляды на то или иное явление, так как твердую, непоколебимую уверенность в их достоверности он черпает не из реальных обстоятельств, а из глубокой внутренней убежденности.

Существуют различные классификации бредовых идей. Наиболее ранняя – деление бреда на первичный и вторичный; последний позже выделен в две разновидности.

Первичный (интерпретативный) бред первоначально возникает как единственный признак расстройства психической деятельности, при котором в первую очередь страдает логическое познание. Он отличается стойкостью и прогрессированием, со временем становится мировоззрением, определяющим весь уклад жизни больного.

Чувственный (образный) бред. При нем нарушается не только рациональное (интеллектуальное), но и чувственное познание – за счет возникновения иллюзий, галлюцинаций, псевдогаллюцинаций, ярких зрительных образов, представлений, необычных физических ощущений и т. п.

Аффективный бред – близок к образному, однако доминирующими в возникновении бреда являются эмоциональные расстройства (депрессивные, маниакальные состояния и др.). Различают также систематизированный и несистематизированный бред.

Систематизированный бред носит характер продуманной системы, где все для больного взаимосвязанно и объяснимо, имеет свою субъективную логику, подкрепляемую односторонне используемыми фактами (все противоречащие бредовой идее факты и обстоятельства отметаются).

Несистематизированный бред отличается отсутствием логических доказательств, носит нестойкий, отрывочный характер с постоянными изменениями в своем содержании, когда бредовые события в сознании больного меняются с большой быстротой, и он не успевает все это для себя объяснить.

Наиболее употребима классификация бредовых идей – по их содержанию. К основным их видам относятся следующие.

Бред преследования – непоколебимое убеждение больного в том, что кто-то – один человек или группа людей, знакомых или незнакомых либо специальные организации (например, ФСБ), сверхъестественные силы и т. п. – преследуют его с целью причинить моральный или физический вред: дискредитировать его в глазах окружающих, посягнуть на его здоровье и жизнь, искалечить, убить. Идеи преследования нередко тесно связаны с идеями отношения и значения, когда больной считает, что окружающие его предметы и явления имеют к нему непосредственное отношение и приобретают особый, скрытый смысл. К разновидностям бреда преследования относят бред отравления (в пищу подсыпают яд, отравляют газом и т. п.). Толчком для формирования патологический идеи преследования может быть бред физического воздействия, когда больной убежден, что на него воздействуют специальными лучами (электромагнитными, ультразвуковыми, рентгеновскими, космическими и т. п.); с помощью радио, телевидения, лазерных и других приборов наносят вред его здоровью, «прививают болезни», «забирают мысли», управляют его действиями и поступками.

Ипохондрический бред. Психически больной уверен, что он страдает каким-либо тяжелым, неизлечимым соматическим (телесным) заболеванием, что у него рак, туберкулез, сифилис, СПИД, что в кишечнике у него «застряла кость», внутренние органы разлагаются, происходит «разжижение мозгов» и т. п.

Бред величия. Больной убежденно считает себя выдающейся личностью, обладающей несметным богатством, силой, могуществом (он «миллионер, Владыка мира, Повелитель стратосферы»), особым происхождением (наследник царской династии), гениальностью (великий поэт, художник, композитор, ученый и т. п.).

Бред изобретательства, реформаторства. Больные делают изобретения, совершают научные открытия, пишут многочисленные «научные» труды по техническим, гуманитарным, политическим проблемам, предлагают «теорию превентивных войн», разрабатывают «рекомендации» по экономическому возрождению страны и политическому переустройству общества, пишут религиозные трактаты и т. п. Упорно домогаясь признания своих «заслуг», нередко доходят до соответствующих инстанций самого высокого уровня.

Бред ревности (супружеской неверности) – глубокое убеждение больного, что лицо, с которым он находится в супружеских или интимных отношениях, изменяет ему с одним или разными лицами. Больной начинает следить за близким человеком и всегда находит «доказательства» неверности, настойчиво требует признать факт измены, высказывает угрозы, которые нередко могут быть реализованы в жестокие, насильственные действия, вплоть до убийства близкого человека.

Бред греховности, самообвинения, самоуничижения. Больные обвиняют себя в совершении тяжких, аморальных поступков, в несуществующих преступлениях; приписывают себе только отрицательные физические и нравственные качества (он – урод, эгоист, ничтожество, подонок, преступник). Больные наговаривают на себя, считают себя виновными в различных неблаговидных действиях, каются в своих грехах, просят судить и наказать их. Такие больные нередко склонны к самоубийству.

Бред ущерба, обнищания, обкрадывания – более свойствен больным преклонного возраста, которые приходят к глубокому убеждению, что их дети, близкие неразумно тратят деньги, обворовывают их, уносят из дома и продают их личные вещи, собираются лишить их нажитого ими имущества, выжить из квартиры, «пустить голыми по миру» и т. п. Этот вид бреда чаще распространяется на лиц близкого окружения больного.

Наряду с перечисленными существует немало и других видов бреда, например эротический (любовный), когда больной убежден, что определенное лицо, обычно более высокого, чем он, общественного положения, испытывает к нему любовную страсть, стремится любым способом добиться его расположения; сутяжный (кверулянтский) бред – идея борьбы за попранную справедливость, за восстановление нарушенных прав больного. Тематика бреда черпается из реальных ситуаций, больные постоянно устраивают склоки с членами семьи, соседями, сослуживцами, затевают тяжбы, пишут многочисленные жалобы в различные инстанции, возбуждают судебные дела, вовлекая в орбиту своих обидчиков все большее число лиц; во всех неудачах видят происки врагов. Возможен нигилистический бред (бред отрицания) – больной убежден в исчезновении внутренностей, всего тела, самой его личности; в крайней степени выраженности бреда больной приходит к тотальному отрицанию всего: нет ни жизни, ни смерти, ни мира, ни Вселенной; бред трансформации – превращения больного в женщину, в животное, в какой-либо неодушевленный предмет; бред одержимости – вселение в больного святого духа или, наоборот, беса, другой «нечистой силы».

Болезненные нарушения мыслительной деятельности неизбежно связаны с вовлечением в этот процесс ряда других психических функций, что дает основание объединить их в соответствующие синдромы. К синдромам, доминирующим признаком которых являются бредовые идеи, относят следующие.

Паранойяльный синдром. Характеризуется первичностью появления систематизированного бреда определенного содержания (бред преследования, сутяжный, изобретательства, ревности) с бредовой интерпретацией окружающей действительности, наличием системы доказательств, привлекаемых для обоснования ошибок суждений. Формируется постепенно, без наличия галлюцинаторных расстройств.

Параноидный (галлюцинаторно-параноидный) синдром – представлен бредовыми и галлюцинаторными расстройствами в различных их соотношениях. Характерны слуховые (вербальные) галлюцинации, псевдогаллюцинации, явления психического автоматизма. В зависимости от содержания бреда и галлюцинаций наблюдаются и соответствующие изменения в поведении и эмоциональной сфере.

Парафренный синдром – сочетание бреда преследования, воздействия, явлений психического автоматизма с фантастическим бредом величия, нередко с конфабуляциями. Бредовые высказывания отличаются нелепостью, гротескностью; настроение обычно повышенное или благодушное. При другой разновидности настроение пониженное, тревожно-тоскливое, с нигилистически-ипохондрическим бредом фантастического содержания (стихийные бедствия, атомные войны, космические катаклизмы, идеи бессмертия, вечных мучений и т. п.). Парафренный синдром рассматривается как исход параноидного бреда – конечное состояние с тяжелым нарушением психических функций.