Текст книги "Лечение язвы желудка. Новейшие медицинские методики"

Елена Алексеевна Романова
Лечение язвы желудка. Новейшие медицинские методики

Введение

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки в современных условиях продолжает подтверждать свою актуальность в связи с сохранением высокой заболеваемости (страдает до 10 % населения), возможностью развития серьезных осложнений и выраженным нарушением качества жизни пациентов.

Вплоть до настоящего времени основной проблемой при лечении язвенной болезни была невозможность контроля над заболеванием с частым развитием его рецидивов. Несмотря на наличие огромного арсенала лекарственных средств, предназначенных для облегчения состояния больного и скорейшего рубцевания язвенных дефектов, частота обострений в течение первого года составляла в среднем около 70 %. В результате такого лечения заболевание часто осложнялось развитием кровотечений, перфораций язвы и др., что существенно усложняло дальнейшую терапию, нередко требуя хирургического вмешательства.

Однако в последние годы произошел значительный прорыв не только в научных исследованиях язвенной болезни, но и в практическом здравоохранении. Благодаря выявлению роли особого микроорганизма – Helicobacter pilori (геликобактер пилори) – в механизме язвообразования существенно изменились подходы к консервативному лечению заболевания. Это позволило сократить количество препаратов, применяемых для купирования обострений и продления ремиссий. А использование единой схемы лечения среди обширных групп пациентов разных стран с высокой степенью достоверности выявило эффективность новой методики.

Теперь уже не считаются научно обоснованными схемы лечения язвенной болезни, не включающие в себя препараты для эрадикации (уничтожения) геликобактер пилори. В результате значительно снизилась частота обострений и, соответственно, затраты на лечение. В случаях, когда язвенная болезнь оказывается не связанной с геликобактерной инфекцией, что встречается у 15–20 % больных с язвой желудка и у 5—10 % пациентов с язвой двенадцатиперстной кишки, применяются новые высокотехнологичные средства, снижающие кислотность желудочного сока, – так называемые блокаторы протонной помпы. Их эффективность превосходит все ранее используемые в этих целях препараты, а принцип действия просто уникален.

Много новшеств появилось и в диагностике язвенной болезни, что преимущественно связано с необходимостью выявления геликобактерной инфекции. Таким образом, на современном этапе применение новых методик лечения и диагностики язвенной болезни привело к серьезным изменениям, внушающим оптимизм в плане улучшения качества жизни пациентов, сокращения затрат на лечение. Однако это не умаляет значения таких важных терапевтических факторов, как соблюдение диеты и отказ от привычных интоксикаций, особенно никотином. Поэтому лечение язвенной болезни зависит не только от применения новых высокоэффективных лекарственных средств и знаний по их правильному использованию, но и от желания пациента сотрудничать с врачом и выполнять все его рекомендации.

Причины и механизмы развития язвенной болезни

Понимание механизмов язвообразования и причин, приводящих к развитию язвенной болезни, является необходимым условием для успешного лечения и профилактики обострений заболевания.

Как известно, язвенная болезнь – хроническая патология, склонная к рецидивированию. Она характеризуется появлением локального дефекта слизистой оболочки (собственно язвы) в одном из органов верхнего отдела желудочно-кишечного тракта, чаще всего в желудке или двенадцатиперстной кишке. При этом в патологический процесс вовлекается весь организм, что сопровождается не только нарушением деятельности желудочно-кишечного тракта, но и изменением показателей иммунитета и нервно-психической сферы.

Как уже отмечалось, заболевание распространено очень широко. Язвы двенадцатиперстной кишки выявляются в 4 раза чаще по сравнению с язвами желудка, причем в первом случае подавляющее большинство больных составляют мужчины, тогда как во втором распределение пациентов по половому признаку примерно одинаково.

Язвенная болезнь отличается мультифакторной природой, то есть в реализации патологических механизмов требуется участие целого ряда негативных факторов как внешней, так и внутренней среды организма. В самом общем смысле патогенез заболевания сводится к нарушению здорового равновесия между агрессивным в отношении слизистой оболочки верхних отделов желудочно-кишечного тракта желудочным соком и защитными свойствами самой слизистой. В норме всегда преобладают факторы защиты, к которым относятся желудочная слизь, секреция щелочного бикарбоната, адекватный кровоток в микроциркуляторном русле гастродуоденальной зоны, постоянное обновление клеток слизистой оболочки и синтез некоторых простагландинов.

Как известно, в состав желудочного сока входят вещества, способствующие расщеплению белка (соляная кислота, пепсин), что необходимо для полноценного переваривания пищи. Однако при неблагоприятных условиях они становятся для слизистой оболочки факторами агрессии. Такими условиями являются: увеличение содержания соляной кислоты и пепсина в желудочном секрете вследствие разнообразных внешних и внутренних воздействий, быстрая эвакуация кислого содержимого желудка в луковицу двенадцатиперстной кишки («кислотный удар» по слизистой оболочке) либо, напротив, застой содержимого в желудке. Нередко отмечается прямое травмирующее действие пищи. Дисбалансу факторов агрессии и защиты с подавлением последних способствуют желчные кислоты, алкоголь, никотин, лекарственные препараты (нестероидные противовоспалительные средства, глюкокортикоиды), а также – в большинстве случаев – геликобактер пилори.

Для развития заболевания (особенно при отсутствии геликобактерной инфекции) требуется и множество других предпосылок, например наследственная предрасположенность (известно, что среди родственников пациентов с язвенной болезнью это заболевание выявляется чаще), нервные перегрузки, особенности психоэмоционального склада личности, пищевые предпочтения и многое другое.

Следует отметить, что степень кислотности желудочного содержимого не определяет особенностей течения и осложнений заболевания, но является основным условием, на фоне которого реализуются остальные механизмы патогенеза. Снижение уровня рН желудочного сока до 1,5 значительно усугубляет активность факторов агрессии.

Возвращаясь к роли геликобактер пилори, необходимо добавить, что наличие этого микроорганизма является доминирующим в усилении агрессивных свойств желудочного содержимого и ослаблении защитных свойств слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки. Эти бактерии, обладающие подвижностью за счет жгутиков и способностью существовать в условиях агрессивной желудочной среды, были открыты в 1983 году австралийскими учеными Б. Маршаллом и Дж. Уорреном. Их обнаруживают в 90–95 % случаев локализации язв в двенадцатиперстной кишке и в 70–85 % случаев язв в желудке.

Инфицированность населения геликобактер пилори в нашей стране составляет 80 %. Конечно, это не означает, что все поголовно страдают язвенной болезнью, однако риск развития у инфицированных рака желудка возрастает в 3 раза по сравнению с остальными людьми, что позволило экспертам Всемирной организации здравоохранения отнести эту бактерию к классу достоверных канцерогенов. Негативное воздействие геликобактер пилори на слизистую оболочку желудка и двенадцатиперстной кишки вызвано необходимостью защиты от агрессивного желудочного секрета. Для этого бактерии выделяют целый ряд ферментов, в том числе уреазу, способствующую нейтрализации ионов водорода, которая обладает выраженной токсичностью для клеток слизистой оболочки желудка. Кроме того, геликобактер пилори как инфекционный агент приводит к выбросу организмом человека ряда биологически активных веществ, которые вызывают развитие воспаления в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки.

Геликобактерная инфекция способствует развитию поверхностного гастрита и дуоденита, что сопровождается нарушениями регуляции выработки соляной кислоты с последующим усилением ее секреции. В результате при попадании содержимого желудка с превышенным количеством соляной кислоты в двенадцатиперстную кишку существующий воспалительный процесс (дуоденит) усиливается. Кроме того, в качестве защиты от высокой кислотности некоторые участки слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки перестраиваются по типу слизистой оболочки желудка (желудочная метаплазия).

Метаплазированные участки быстро подвергаются колонизации геликобактер пилори. При условии наличия дополнительных неблагоприятных факторов (курения, приема крепких спиртных напитков, частых стрессов, погрешностей в питании, генетической предрасположенности и др.) в зонах желудочной метаплазии слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки образуется язвенный дефект.

Как уже отмечалось, в 5—10 % случаев локализации язв в двенадцатиперстной кишке и в 15–20 % случаев язв желудка процессы язвообразования происходят при отсутствии геликобактерной инфекции. Это прежде всего характерно для симптоматических язв, возникающих вследствие заболеваний печени, сердечно-сосудистой системы (острый инфаркт миокарда, сердечная недостаточность), острого нарушения мозгового кровообращения, атеросклероза сосудов брюшной полости.

Лекарственные язвы развиваются в результате длительного и регулярного приема так называемых ульцерогенных препаратов – аспирина, стероидных гормонов, нестероидных противовоспалительных средств (индометацин, ибупрофен и пр.).

Признаки и течение заболевания

Проявления язвенной болезни характеризуются болевым синдромом, жалобами диспепсического плана (изжога, отрыжка кислым, запоры и пр.), а также признаками развития осложнений (кровотечения, прободения и др.). Картина заболевания отличается четкой связью с локализацией язвенного дефекта.

Язвы угла и тела желудка являются самой распространенной локализацией поражения. Боли связаны с приемом пищи, возникают спустя 10–30 минут после еды, могут отдавать в спину, левую половину грудной клетки, за грудину, в левое подреберье. Из диспепсических жалоб часто встречаются изжога, отрыжка, тошнота, рвота, которую иногда больные вызывают произвольно для облегчения самочувствия. Язык обложен густым серовато-белым налетом.

Язвы субкардиального отдела желудка более характерны для лиц старше 50 лет. Боли возникают сразу после приема пищи в районе мечевидного отростка грудины, иногда отдают в область сердца, что требует проведения ЭКГ. Отмечаются упорная изжога, отрыжка пищей, обложенность языка. Именно при такой локализации язва часто осложняется кровотечениями и плохо поддается лечению.

Язвы антрального отдела желудка преобладают в молодом возрасте. Беспокоят «голодные» боли, изжога, иногда рвота кислым. Течение благоприятное, язва рубцуется в минимальные сроки.

Язвы пилорического отдела желудка отличаются тяжелым течением. Боли резкие, в любое время суток, иногда постоянные, могут сопровождаться упорными рвотами, что приводит к отказу больных от пищи и похуданию. Специфическим осложнением является сужение (стеноз) пилорического канала с нарушением прохождения пищи из желудка в двенадцатиперстную кишку.

Язвы двенадцатиперстной кишки в 90 % случаев локализуются в ее луковице. Преобладают жалобы на изжогу, «голодные» боли в ночные часы и спустя 3–4 часа после еды с преимущественной локализацией справа и выше пупка, реже в правом подреберье, с облегчением после приема пищи, особенно молока. Отмечаются отрыжка кислым, нередко рвота кислым, приносящая облегчение, характерны запоры.

Язвы двенадцатиперстной кишки с локализацией вне луковицы (постбульбарные) характеризуются упорными болями в подложечной области через 3–4 часа после еды, отдающими в спину, правое и левое подреберья, рвотой на высоте боли, которая не приносит облегчения, жалобами на изжогу и запоры. Нередко в процесс вовлекаются поджелудочная железа и желчные пути. Возможны кишечные кровотечения.

Сочетанные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки встречаются достаточно часто, составляя около 20 % всех поражений. Причем первичным является язвенный дефект двенадцатиперстной кишки, а спустя некоторое время к нему присоединяется язва желудка, которая определяет дальнейшую клинику.

Течение язвенной болезни характеризуется выраженной сезонностью обострений, которые развиваются, как правило, в весенний и осенний периоды. Однако нельзя не учитывать и возможность бессимптомного течения заболевания, которое, по некоторым данным, встречается в 30 % случаев.

Осложнения

Кровотечение является наиболее частым осложнением язвенной болезни. Иногда так проявляются до этого бессимптомные язвы, что особенно характерно в случае частого и длительного приема нестероидных противовоспалительных средств. При обильном кровотечении появляется рвота с примесью крови темного цвета, отмечаются бледность кожи, головокружение, резкое снижение артериального давления. Пациент нуждается в экстренной доставке в стационар. Желудочные кровотечения слабой интенсивности могут прекращаться самостоятельно, самочувствие не нарушается. О них свидетельствует мелена – дегтеобразный стул.

Перфорация (прободение) язвы может развиться после употребления алкоголя, переполнения желудка едой, чрезмерного физического напряжения, травмы. Иногда перфорация язвы является первым проявлением язвенной болезни, особенно в молодом возрасте. Боли резкие, «кинжального» типа, выражена бледность кожных покровов, похолодание конечностей. Рвота бывает редко. Резко снижается артериальное давление. Пальпаторно отмечается доскообразный живот вследствие защитного напряжения его мышц. Спустя несколько часов наступает мнимое улучшение самочувствия. Однако затем у больного развивается перитонит, и его состояние начинает быстро ухудшаться. Пациент должен быть доставлен в стационар в первые часы заболевания, от этого зависит благополучие его прогноза.

Пенетрация язвы случается тогда, когда в результате длительного воспаления происходит сращение стенки желудка или двенадцатиперстной кишки с окружающими органами. Язва может проникать таким образом в поджелудочную железу, сальник. При этом развиваются ночные боли в подложечной области, часто отдающие в спину. Несмотря на самое энергичное лечение, купировать боль в этом случае не удается.

Стеноз привратника возникает в результате рубцевания язвы, расположенной в пилорическом отделе желудка, канале привратника или начальной части двенадцатиперстной кишки. Незначительная степень стеноза проявляется периодической рвотой съеденной пищей, тяжестью в подложечной области после еды. По мере его прогрессирования происходит постоянная задержка части пищи в полости желудка, что приводит к гниению и брожению, а также перерастяжению его стенок, причем наиболее характерным признаком стеноза являются теперь рвота пищей, съеденной накануне, и отрыжка с запахом тухлых яиц. Пациенты истощены, нередко на поверхности живота у них можно наблюдать рельеф «песочных часов».

Малигнизация (озлокачествление) язвы в настоящее время уже не рассматривается в качестве частого осложнения язвенной болезни. Обычно встречается вовремя не распознанный первично-язвенный вариант рака желудка, который отличается большими размерами язвенного дефекта (гигантские язвы), особенно у больных молодого возраста, а также атипичным течением с отсутствием сезонности обострений. Для диагностики злокачественных язв применяют биопсию из разных зон язвенного дефекта.

Диагностика

При обострении язвенной болезни можно выявить локальную болезненность в подложечной области путем прощупывания и простукивания, что, однако, не является сугубо характерным признаком данного заболевания. Исследования крови могут не выявлять каких-либо выраженных отклонений от нормы, но в некоторых случаях определяются эритроцитоз (повышение количества эритроцитов), повышение уровня гемоглобина либо, напротив, анемия, замедление СОЭ.

Развитие анемии обычно свидетельствует о наличии скрытого кровотечения. Воспалительная реакция крови (повышение количества лейкоцитов, ускорение СОЭ) может отмечаться в ответ на развитие осложнений язвенной болезни.

При исследовании кала на наличие «скрытой крови» в качестве одного из методов диагностики язвенной болезни следует учитывать другие возможные причины положительного результата этой пробы, что встречается при большом количестве заболеваний.

Кислотность желудочного сока, определяемая методом pH-метрии (в современных условиях – с помощью суточного мониторирования внутрижелудочного рН), при язве тела и суб-кардиального отдела желудка обычно нормальная или слегка снижена, при язвах канала привратника и двенадцатиперстной кишки она, как правило, повышена, реже – нормальная. При выявлении ахлоргидрии (отсутствия соляной кислоты в желудочном содержимом) язва двенадцатиперстной кишки достоверно исключается, а при язве желудка любой локализации требуется подтверждение ее доброкачественности.

Рентгенологически при открытой язве определяются симптом «ниши» или «депо» контрастного вещества и изменения сократительной функции желудка в виде спазма привратника, нарушения тонуса и перистальтики желудка, при длительном течении – рубцово-язвенная деформация желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки. Окончательный диагноз подтверждается эндоскопическим методом – гастродуоденоскопией. Гастродуоденоскопическое исследование позволяет определить локализацию язвы, характер ее краев (высокие, ровные), наличие выраженного воспаления вокруг язвенного дефекта, а также воспалительные явления в окружающей зону поражения слизистой оболочке – покраснение, отечность, повышенную рыхлость. Диагностика субкардиальной язвы желудка требует сочетания рентгенографии и гастроскопии в связи со сложностью осмотра данного участка желудка из-за его анатомического расположения.

При гастродуоденоскопии обязательно происходит забор кусочков слизистой оболочки желудка для биопсии. В биоптате из самой язвы обнаруживаются погибшие клетки слизистой оболочки, лейкоциты, эритроциты, коллагеновые волокна. Морфологическое исследование биоптатов позволяет подтвердить или опровергнуть подозрение на злокачественный характер язвы. Для выявления геликобактер пилори необходим забор не менее 2 биоптатов из тела желудка и 1 биоптата из его антрального отдела.

Помимо исследований биоптатов, для выявления геликобактерной инфекции применяют бактериологический метод, «быстрый» уреазный тест (биохимический метод), радионуклидный метод – дыхательный тест, иммуноферментный метод, а также определение геликобактерной ДНК с помощью метода полимеразной цепной реакции (ПЦР).

Бактериологический метод определения геликобактер пилори позволяет получить культуру бактерий и определить их чувствительность к антибиотикам.

Однако, помимо ряда технических трудностей, вследствие которых эффект не всегда оправдывает ожидания, метод дорогостоящ и дает результат только спустя 10–14 дней после посева. Поэтому в целях первичной диагностики геликобактерной инфекции применять его нецелесообразно, тогда как при неэффективности эрадикационной терапии бактериологическое исследование показано в целях подбора подходящих антибиотиков.

Быстрый уреазный тест (CLO-test, Campy-test) в современных условиях, наряду с морфологическим исследованием биоптатов слизистой, чаще всего применяется при первичной диагностике геликобактерной инфекции. Метод основан на определении изменения рН среды по окраске индикатора, которое происходит в результате выделения аммиака при расщеплении мочевины уреазой геликобактер пилори.

Для получения результатов требуется всего 1 час. Однако чувствительность теста снижается при уменьшении количества бактерий (обычно в результате лечения), что не позволяет использовать его для контроля полноты эрадикации геликобактер пилори.

Дыхательный тест основан на определении меченых изотопов углерода в выдыхаемом воздухе, обладает высокой чувствительностью и не требует проведения биопсии, благодаря чему в западных странах считается «золотым» стандартом контроля эффективности эрадикационной терапии.

Другой метод, не требующий проведения биопсии, предполагает определение антигена геликобактер пилори в кале с помощью иммуно-ферментного анализа.

С максимальной точностью диагностировать наличие геликобактерной инфекции позволяет определение бактериальной ДНК (в слизистой оболочке желудка, слюне, кале и т. д.) с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР). Метод наиболее эффективен при изменении морфологии геликобактер пилори (обычно вследствие антибактериальной терапии), а также в случаях, когда, например, быстрый уреазный тест не способен осуществить полноценный контроль эрадикации.

Стандартная программа обследования пациента с язвенной болезнью должна включать в себя двукратное исследование на геликобактер пилори (в идеале – двумя методами, обычно это морфологическое исследование биоптата слизистой оболочки желудка и дыхательный тест) – до лечения и после него, ультразвуковое исследование печени, желчного пузыря и поджелудочной железы, биохимический анализ крови (печеночные пробы), электрокардиографию.

Помимо язвенной болезни, существуют и другие причины образования язв в слизистой оболочке верхних отделов желудочно-кишечного тракта.

В настоящее время в первую очередь следует исключить лекарственную природу поражения. Это относится прежде всего к препаратам группы нестероидных противовоспалительных средств (аспирин, индометацин, ибупрофен и пр.), которые, по данным статистики, принимает 30 % населения всего земного шара. Для лекарственных язв свойственно острое развитие, что нередко сопровождается внезапным желудочно-кишечным кровотечением или прободением, а также атипичное течение со стертой картиной обострения, отсутствием сезонности и периодичности.

Синдром Золлингера – Эллисона характеризуется упорным и крайне тяжелым течением, отличаясь от обычной язвенной болезни множественной локализацией язв с нередким вовлечением в процесс даже тощей кишки, упорными поносами. Заболеванию свойственно значительное повышение продукции соляной кислоты в желудке (особенно при исследовании без какой-либо стимуляции секреции), а также превышение количества гастрина в сыворотке крови в 3–4 раза по сравнению с нормой. В целях диагностики синдрома Золлингера – Эллисона применяются провокационные тесты (с секретином, глюкагоном и др.), ультразвуковое исследование поджелудочной железы.

Гиперфункция паращитовидных желез также может служить причиной язвообразования в желудке и двенадцатиперстной кишке. Такие язвы отличаются тяжелым течением с частыми обострениями, наклонностью к кровотечениям и перфорации. В отличие от язвенной болезни при гиперпаратиреозе отмечаются и другие признаки нарушения фосфорно-кальциевого обмена – остеопороз, боли в костях, мышечная слабость, жажда, полиурия. Характерны нарушение деятельности почек с развитием коралловидных камней, неврологические расстройства. Распознаванию способствуют определение уровня кальция и фосфора в сыворотке крови, выявление признаков гиперпаратиреоидной остеодистрофии.

Трудно преуменьшить значимость своевременного выявления малигнизации язвы и первично-язвенного варианта рака желудка. Для злокачественной природы поражения характерны гигантские размеры язвы, особенно у молодых пациентов, расположение язвенного дефекта на большой кривизне желудка, наличие повышения СОЭ и ахлоргидрии, устойчивой к действию гистамина. Особенностями злокачественных язв, обнаруживаемых при рентгенологическом и эндоскопическом исследовании, являются неправильная форма дефекта с неровными и бугристыми краями, а также ряд других признаков. Достоверно исключить злокачественный характер язвенного поражения можно только после получения результатов биопсии. Следует учитывать вариант получения ложно-отрицательных результатов, поэтому в интересах пациента проведение повторной биопсии при каждом эндоскопическом осмотре вплоть до полного заживления язвы, с забором в каждом случае не менее 3–4 кусочков ткани из разных зон язвы.