Текст книги "Ошибаться – это норм! Простая система, позволяющая извлекать максимальную пользу из своих факапов"

Вот почему мы не можем позволить себе игнорировать ошибки. Огромное количество базовых неудач – повод стремиться свести их к минимуму. Моя цель – сделать базовые неудачи более редкими и менее значительными. (В отличие от интеллектуальных неудач, к которым, на мой взгляд, мы должны стремиться, чтобы обучаться, личностно расти и придумывать что-то новое.) Но поведение и системы, которые предотвращают базовые неудачи, могут спасать жизни, создавать огромную экономическую ценность и приносить личное удовлетворение.

В последние годы исследований по вопросам управления ошибками стало значительно больше. И хотя, как правило, они направлены на организации с высоким уровнем риска, предлагаемые практики применимы и в личной жизни. К ним относятся: приоритет безопасности, ожидание и выявление ошибок, извлечение из них максимума пользы. Все это возможно, только если мы подружимся с ошибками и с нашей склонностью их совершать.

ПОДРУЖИТЬСЯ С ОШИБКОЙ

Нам очень трудно дружить с ошибками, потому что мы ненавидим ошибаться. Нам неловко и стыдно. Но мы можем исправить ситуацию.

Вскоре после несчастного случая на регате, зная о здоровой атрибуции, я поняла, что совершенная мною ошибка – не повод стыдиться. Да, было рискованно записываться на регату. Но это было взвешенное решение – сделать что-то для своего удовольствия. Я усомнилась в своем убеждении, что участие в гонке было глупостью. Моя ошибка заключалась лишь в невнимательности в опасной ситуации – только и всего. Осталось лишь извлечь из случившегося правильные уроки.

Наша неприязнь к ошибкам побуждает людей осмысливать их удивительно творчески. Мой муж, например, отрицает свои незначительные ошибки фразой: «С каждым может случиться». Любой бы споткнулся на неровном тротуаре. Любой бы свернул не на ту улицу, ведь туда указывал навигатор. Неудача произошла из-за какого-то внешнего фактора. «Это не я облажался! Во всем виноваты тротуар и навигатор». Да, тротуар и навигатор, несомненно, увеличили шансы на провал. Но человеческий фактор сыграл здесь главную роль. Вот что страховые компании обычно слышат от людей, попавших в аварию: «Знак “Стоп” выскочил прям перед моей машиной!»

Когда вам предлагают выбор между признанием своих ошибок или защитой собственного имиджа, решение дается легко. Мы не хотим верить, что виноваты, поэтому легко находим тысячу оправданий. Но в этом случае учиться на ошибках не получится! Проблема усугубляется когнитивным искажением, известным как фундаментальная ошибка атрибуции. Психолог из Стенфорда Ли Росс описал ее так: когда мы видим, что другие ошибаются, мы автоматически считаем, что это произошло из-за их характера или способностей. При этом, объясняя собственные неудачи, мы сразу начинаем винить внешние факторы. Например, мы опаздываем на встречу из-за пробок, а коллега – из-за того, что ленив и необязателен.

Это искажение мешает нам разбираться в причинах. Вы всегда в какой-то степени виноваты в неудаче, даже если другие факторы тоже имели значение. Но поскольку изменить свое поведение проще, чем, скажем, выровнять тротуар, то эффективнее будет сосредоточиться на том, что вы могли бы сделать по-другому, чем жаловаться на недостатки мира. В статье Texas News Today «Мудрость Колина Пауэлла», написанной вскоре после смерти легендарного генерала и бывшего госсекретаря, подчеркивается готовность Пауэлла противостоять и признавать поражение. В 2012 году Пауэлл сказал: «Разочарование, неудачи и трудности – нормальная часть жизненного цикла подразделения или компании. И руководитель должен всегда быть наготове со словами: “У нас возникла проблема, давайте пойдем и решим ее”». Это просто!

Но не легко.

ПРИЗНАТЬ СОБСТВЕННУЮ УЯЗВИМОСТЬ

Признавать свои ошибки легче, если мы принимаем свою склонность к ним как факт и используем это для самообучения. В моих исследованиях люди из самых успешных команд, особенно руководители, всегда готовы к тому, что все может пойти не по плану. Они действительно спокойно относятся к ошибкам, что создает психологическую безопасность, необходимую людям, чтобы они могли рассказывать о неудачах, как только они случаются. Если вы хотите сократить количество базовых неудач, то это лучшая практика как для работы, так и для личной жизни.

Никто из нас не может предсказать или контролировать все будущие события, поэтому мы уязвимы. Это факт. Вот только вопрос: признаете ли вы это?

Многие опасаются, что признание собственной уязвимости сделает их слабыми. Но открытое признание того, что вы знаете и не знаете, укрепляет веру и намерения. Признание сомнений перед лицом неопределенности демонстрирует силу, а не слабость.

Еще одна важная практика – признание собственного вклада, независимо от того, насколько велики или малы случившиеся неудачи. Это не только мудро, но и практично. Потому что, во-первых, облегчает другим работу по анализированию причин неудач, а во-вторых, люди будут видеть в вас того, кто заслуживает доверия, и с бо́льшим энтузиазмом дружить или работать с вами.

ПОСТАВИТЬ БЕЗОПАСНОСТЬ ВО ГЛАВУ УГЛА

Несмотря на то, что базовые ошибки – это скорее рутина и вряд ли будет отдача от вложенных в них времени или денег, на самом деле потенциальная выгода от сокращения количества ошибок велика. Пол О’Нил понял это, когда в октябре 1987 года стал генеральным директором металлургической компании Alcoa. До этого он работал в Министерстве по делам ветеранов и Административно-бюджетном управлении правительства США, а потому казался не лучшим кандидатом на пост руководителя международной корпорации. Это впечатление только усилилось на его первой пресс-конференции. Чарлз Дахигг в своей вдохновляющей книге «Власть привычки. Почему мы живем и работаем именно так, а не иначе» рассказывает о том, как О’Нил в своей речи обратился к инвесторам и аналитикам. Он сказал: «Я хочу поговорить с вами о безопасности рабочих». Присутствующие, скорее всего, ожидали услышать что-то о запасах, прогнозе рынка, капитальных инвестициях или планах географического расширения, поэтому в зале воцарилась гробовая тишина. О’Нил продолжал: «Каждый год множество рабочих Alcoa травмируются так сильно, что не выходят на работу на следующий день». Дахигг с удивлением писал, что один инвестор выбежал позвонить клиенту и сказал ему: «Правление поставило во главе сумасшедшего хиппи, он собирается угробить компанию». Он посоветовал клиенту немедленно продать акции, «прежде чем все остальные начнут звонить своим клиентам и говорить им то же самое».

Стоит отметить, что в 1987 году у Alcoa не было «проблем с безопасностью». Показатели были даже лучше, чем у большинства американских компаний, «особенно если учесть, – объяснил О’Нил в той своей речи, – что наши сотрудники работают с металлами, температура которых составляет 150 градусов, и оборудованием, которое может оторвать человеку руку». О’Нил тогда поставил амбициозную цель: «Я намерен сделать Alcoa самой безопасной компанией в Америке и буду добиваться нулевых показателей травматизма».

О’Нил был уверен, что безопасность рабочих может быть достигнута только тогда, когда люди в компании (на всех уровнях) будут стремиться выработать «привычку к совершенству», которая положительно повлияет на качество продукции, работоспособность, прибыль и, в конечном счете, цену акций. Главное значение для такого «совершенства» имеют внимание к деталям, готовность каждого сотрудника искоренять небезопасные методы работы и указывать другим на кажущиеся незначительными ошибки. (Да, это означает, что О’Нил должен был создать психологическую безопасность для достижения своей цели.)

Как он ее достиг? Для начала О’Нил пригласил сотрудников обсудить все предложения по безопасности или техническому обслуживанию. А кроме того, выслал каждому письмо со своим личным номером телефона и просил звонить ему, если их руководители не будут соблюдать правила безопасности. Когда один из сотрудников так и поступил, О’Нил поблагодарил его и принял меры.

Чтобы помочь менеджерам создать психологически безопасную среду, он призвал их ежедневно спрашивать себя, может ли каждый член их команды ответить «да» на три вопроса:

1. Относятся ли ко мне на работе с уважением и достоинством каждый день, на каждой встрече, независимо от расы, этнической принадлежности, национальности, пола, религиозных убеждений, титула, зарплаты или ученой степени?

2. Есть ли у меня все необходимые ресурсы – обучение, инструменты, финансовая поддержка, моральная поддержка, чтобы я мог приносить пользу этой организации?

3. Признают и благодарят ли меня за то, что я делаю?

Наконец, доказав, что он больше заботится о безопасности рабочих, чем о прибыли, О’Нил устранил главный барьер, мешающий откровенности. Когда происходил какой-либо несчастный случай, незначительный или серьезный, он сразу же делал его приоритетом. Лично беседовал с работниками, которые имели отношение к инциденту, чтобы узнать их мнение о произошедшем. Когда через полгода после его вступления в должность погиб рабочий, он взял на себя ответственность: «Это мой провал как руководителя. Я стал причиной его смерти».

О’Нил считал, что сотрудники, которые чувствуют уважение и поддержку, с большей готовностью соблюдают правила и без промедлений сообщают об ошибках и нарушениях техники безопасности.

Если вам интересно, как дела у клиента того инвестора, который убеждал продать акций компании, то мой ответ – так себе. К тому времени, когда О’Нил вышел на пенсию в конце 2000 года, показатели безопасности Alcoa значительно улучшились. Годовой чистый доход вырос в пять раз по сравнению с 1987 годом, а рыночная капитализация выросла на 27 миллиардов долларов. Чарлз Дахигг подсчитал, что если бы вы вложили миллион долларов в Alcoa в октябре 1987 года, то заработали бы еще миллион дивидендов, а в день ухода О’Нила могли бы продать акции за 5 миллионов долларов.

Это огромное достижение стало возможным благодаря «дружбе» с человеческими ошибками и созданию системы, позволяющей людям регулярно выявлять свои и чужие промахи и исправлять их, прежде чем кто-либо на производстве мог пострадать.

ВЫЯВИТЬ ОШИБКУ

Мальчик Сакити родился в 1867 году в сельской местности в Японии в семье Тоёда. Его мама занималась обработкой хлопка, а отец – столярным делом.

У Сакити был любознательный, пытливый ум изобретателя, и он ценил интеллектуальные неудачи. Ему нравилось возиться с деревом в старом сарае, где он настойчиво пытался сделать лучший ткацкий станок. К двадцати четырем годам он получил свой первый патент и открыл фабрику по производству станков. Через год она обанкротилась. Сакити не расстроился и продолжил совершенствовать свои станки. К тридцати годам он изобрел первый в Японии станок с паровым приводом. На этот раз его бизнес был успешным. К 1920-м годам компания Toyoda Automatic Loom Works производила 90 % станков в Японии, а в 1929 году ведущая британская компания-производитель текстильного оборудования Platt Brothers купила права на патент.

Сакити Тоёда убедил своего сына Киитиро, что будущее за производством автомобилей. Использовав средства от продажи патента как стартовый капитал, Киитиро основал то, что впоследствии стало Toyota Motor Company.

Самым ярким наследием Сакити Тоёды стала система предотвращения поломок для его станка: когда долевая нить случайно обрывалась, машина автоматически останавливалась, чтобы предотвратить порчу драгоценного материала. Ткацкий станок не запускался вновь, пока человек не зафиксирует нить. Чтобы описать эту функцию, Сакити Тоёда придумал термин «дзидока»[19]19
  Дзидока – принцип работы производственного оборудования, которое способно самостоятельно обнаружить проблему или неисправность, остановиться и сигнализировать о необходимости вмешательства.


[Закрыть], который переводится как «автоматизация с человеческим участием».

Сегодня на автомобильных заводах Toyota работу этой функции выполняет система «Андон». Когда один из сотрудников замечает проблему или признак того, что она может возникнуть, он тянет за шнур над своим рабочим местом, чем посылает сигнал на пульт ответственного за участок. Это действие останавливает конвейер ровно на 60 секунд (продолжительность цикла каждой задачи сборки). За это время ответственный должен успеть диагностировать и устранить проблему. Если это возможно, за шнур тянут второй раз, и конвейер запускается. В случае сложной проблемы работа конвейера полностью останавливается для устранения сбоя.

Хотя эта система была создана для того, чтобы предотвращать поломки и избегать издержек, для меня она воплощает простую мудрость руководства. Она показывает сотрудникам, что каждый важен и от каждого зависит, как будет работать производство. Сотрудников не наказывают за остановку конвейера, а, наоборот, благодарят и поощряют за внимательность. Это объясняет, как небольшая японская компания по производству ткацких станков, постоянно совершенствуя качество своей работы и привлекая к этому каждого своего сотрудника, превратилась в мировую автомобильную державу.

Гениальность системы контроля качества и предотвращения сбоев «Андон» в том, что в ней воплощены два важных аспекта управления ошибками: (1) раннее выявление мелких ошибок – до того, как они превращаются в существенные сбои, и (2) непорицаемое уведомление, которое играет жизненно важную роль в условиях повышенного риска.

ИЗВЛЕЧЬ УРОКИ

Мастерство в любой области требует готовности и настроя учиться на многочисленных ошибках, которые вы неизбежно совершите. Когда Танитолува Адевуми, десятилетний мальчик из Нью-Йорка, получил титул национального мастера шахмат США, он произнес слова, которые звучат не по возрасту мудро: «Я говорю себе, что не проигрываю, а учусь. Потому что когда вы проигрываете, вы должны ошибиться, чтобы проиграть игру. Так вы учитесь на этой ошибке и учитесь в целом. Поэтому проигрыш – это путь к победе над собой».

Шахматы – это игра, требующая практики, а также мастерства и интеллекта. Недостаточно просто заниматься по десять часов в день и тасовать фигуры на доске. Вы будете совершать огромное количество ошибок (и проигрывать многочисленные партии), но если вы не станете разбираться, почему именно эта ошибка привела к проигрышу, вы не достигнете мастерства. Таким же образом профессиональные спортсмены после падения с бревна, промаха по мишени или упущенного мяча учатся понимать, пересматривая видео своих выступлений, в чем была их ошибка и над какими навыками стоит поработать. Как говорит чемпионка по гольфу Яни Цзэн: «Вы всегда чему-то учитесь на своих ошибках».

Что мы можем перенять у высококлассных спортсменов? Мне кажется, что они умеют сосредотачиваться не на ошибках, а на возможностях – успехах, ощутимых в пределах досягаемости, даже если пока они недоступны. Они показывают нам, что завтрашняя цель важнее сиюминутного удовлетворения эго. Воспитание здорового отношения к ошибкам – это первый и, возможно, самый важный шаг к умению находить и исправлять свои ошибки. Но чтобы дополнить и поддержать эти поведенческие практики, стоит внедрить систему предотвращения неудач, которая может резко увеличить ваши шансы на успех.

Ни одна из систем предотвращения неудач не является открытием. Все они известны и отражают здравый смысл. Но лишь немногие компании или семьи тратят время на их внедрение. Моя любимая из них – непорицаемое уведомление – система своевременного сообщения о потенциальном вреде.

НЕПОРИЦАЕМОЕ УВЕДОМЛЕНИЕ

Признавая, что плохие новости со временем лучше не становятся, многие разумные организации и семьи открыто (а иногда скрытно) внедряют принцип непорицаемого уведомления. Означает ли он безнаказанность, терпимость к плохому поведению или низким стандартам? Все дозволено? Естественно, нет.

Метод требует, чтобы люди не боялись честно и максимально оперативно сообщать об ошибках, не допуская их превращения в серьезные проблемы. Предполагается, что в этом случае сообщающий не будет наказан. Однако никто не гарантирует, что, если позже станет известно об умышленном нарушении правил или о неэтичном/незаконном поведении, это не повлечет наказания. Таким образом, этот метод предполагает, а иногда и закрепляет разделение между системами обучения и системами оценки. В некоторых учреждениях, в том числе в ВВС США, доходит до того, что людей наказывают за несвоевременное сообщение о проблеме.

Непорицаемое уведомление также используется в семьях. Например, некоторые родители договариваются со своими детьми-подростками о том, что если что-нибудь случится, то они сразу позвонят маме или папе в любое время дня и ночи. И те приедут и заберут их без каких-либо вопросов. Такие родители считают, что эта договоренность поможет избежать рисков того, что подросток, например, сядет за руль в состоянии алкогольного опьянения, пытаясь его скрыть. Они хотят, чтобы их дети знали, что «без каких-либо вопросов» – это спасительный, не карательный вариант. Таким образом, в опасных ситуациях приоритет отдается обучению и безопасности.

Благодаря непорицаемому уведомлению обеспечивается психологическая безопасность. Этот принцип посылает сигнал: «Мы знаем, что всегда что-то может пойти не так, и хотим, чтобы вы нам об этом быстро сообщили. Так мы сможем решить проблему, пока она не превратилась в катастрофу».

Когда Алана Малалли в 2006 году назначили исполнительным директором автомобильной компании Ford, он быстро осознал, что ее сотрудники умалчивают проблемы. Чтобы получить объективные данные для анализа, Малалли ввел особую форму отчетности: попросил команду руководителей отмечать их отчеты зеленым (все по плану), желтым (возможные проблемы) или красным (застой или срыв планов) цветом. «Данные дают вам свободу», – сказал Малалли своей команде с улыбкой. Подчеркнув, что реальные проблемы существуют и должны быть решены, Малалли надеялся, что руководители начнут активно решать проблемы, а не скрывать их.

Но одно дело – внедрить систему правдивых отчетов, и совсем другое – убедить людей, что они не будут наказаны или пристыжены за свою открытость. Вот почему первая реакция на плохие новости от босса или родителя – решающая. В Ford красные отчеты, указывающие на проблемы, не появлялись гораздо дольше, чем рассчитывал Малалли. Чтобы подтолкнуть к откровенности, он напомнил команде о миллиардных потерях. Наконец один из руководителей, Марк Филд, решился сообщить, что предстоящий запуск нового Ford Edge, который должен был стать большим событием, придется отложить. Команда замолчала, склонив головы, ожидая от босса бурной реакции осуждения. К их удивлению, Малалли зааплодировал и сказал: «Спасибо, Марк! Это большая откровенность». А затем спросил: «Кто может помочь Марку с этим?»

Все еще пребывая в шоке, но уже выдохнув, несколько руководителей поделились идеями, рассказали о предыдущем опыте и вызвались помочь инженерному персоналу устранить проблему. По словам Малалли, «поделились новостями и нашли решение за 12 секунд». Обмен плохими новостями с командой или семьей – первый шаг к улучшению ситуации.

Малалли утверждал, что открытость повышает требования к эффективности работы. «Представьте, как повышается уровень ответственности! – воскликнул он в одном интервью. – Если вы будете “красными” по какому-то пункту, то не сможете просто прийти на следующее совещание и сказать: “Я был занят на прошлой неделе, мне некогда было заниматься этим”».

Малалли понимал, что принцип непорицаемого уведомления не предполагает заниженных требований и не снижает ответственность за выполнение работы. Как раз наоборот. С большей открытостью приходит чувство взаимной ответственности, которое побуждает людей совместно решать проблемы.

Непорицаемое уведомление – важный компонент международной комплексной системы отчетности о безопасности полетов. Пилоты, бортпроводники, диспетчеры и обслуживающий персонал могут сообщать об ошибках, не упоминая имен, номер рейса и название аэропорта. Кроме того, правила гарантируют, что предоставленная информация является «конфиденциальной, добровольной и некарательной». Анонимность поощряет людей сообщать об ошибках без страха.

Доклады принимаются в письменной форме. В них необходимо описать последовательность событий, вызвавших проблему, и как ее устранили, а также связанные с проблемой человеческие факторы, такие как суждения, решения и действия. Ведение на основе этих докладов базы данных ошибок позволяет выявлять самые распространенные из них и вносить изменения в программы обучения пилотов и регламентирующую документацию, а также помогать конструкторам совершенствовать самолеты.

Таким образом, непорицаемое уведомление – это часть скоординированной системы обучения. Только выявив ошибки, их можно устранить и предотвратить. Исследование 558 отчетов об авариях, случившихся в США в период между 1983 годом, когда впервые в программу подготовки пилотов ввели изучение ошибок, и 2002 годом, показало снижение на 40 % уровня ошибок пилотов, которые могли спровоцировать аварии. Более того, с 2009 по 2021 годы авиакомпании США перевезли более восьми миллиардов пассажиров без смертельных случаев.

ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЕ ОБСЛУЖИВАНИЕ

Что общего у стоматологии и автосервиса? Вот вам подсказка: как чистка зубов предотвращает разрушение эмали, так и своевременная смена масла предупреждает повреждение двигателя. И там и там необходима регулярная профилактика. Так почему же люди часто пренебрегают этим?

Частично ответ кроется в том, что психологи называют временным дисконтированием – обесцениванием значения отсроченных вознаграждений. Исследования показывают, что люди придают меньшее значение результатам, которые ожидают их в будущем, по сравнению с событиями в настоящем. Предложение получить доллар на следующей неделе захватывает нас меньше, чем возможность взять его в руки прямо сейчас. Мы не можем представить плохие последствия, которые ожидают нас в будущем, продолжи мы игнорировать рутинную задачу сегодня. Наша склонность не учитывать будущее объясняет распространенность многих вредных моделей поведения – будь то лишний кусок торта или прокрастинирование перед экзаменом – и неспособность вовремя заниматься профилактикой. Нам трудно воспринимать всерьез поломку автомобиля, которой еще не было. Мы не радуемся тому, что двигатель нашей машины сегодня не заглох, а вот вложение времени и денег в ее техобслуживание создает ощутимые неудобства.

Нежелание инвестировать в профилактику сказывается не только на жизни людей, но и городов. Временное дисконтирование заставляет градоначальников ограничивать текущие расходы на инфраструктуру, игнорируя возможные последствия в будущем. Парадоксально, но власти Древнего Рима, вкладывая значительные средства в создание и поддержание жизненно важных систем, добились того, что этот город сохранился лучше, чем современные города и государства. Без инвестиций в инфраструктуру Рим не был бы столь же густонаселенным и долговечным. Несмотря на наши знания, технологии и способность моделировать и предсказывать упадок, скорость перемен в нашем современном мире, кажется, усугубляет наш гиперфокус на настоящем.

УПОРЯДОЧИВАНИЕ

Каждый день кухни ресторанов, начиная и заканчивая работу, опираются на технологические карты, описывающие эти процессы настолько детально, что любой сотрудник сможет разобраться, что должно быть сделано обязательно и в каком порядке. Рестораны быстрого питания размещают схемы с пошаговыми рецептами возле каждого рабочего места, что позволяет без проблем заменять одного сотрудника другим, обеспечивая единообразие блюд и исключая потерю эффективности.

Сознательно или нет, но большинство из нас, по крайней мере, в некоторых областях жизни, использует упорядочивание. Перед выходом из дома мы обязательно проверяем, на месте ли телефон, ключи и кошелек, выключены ли свет и газ и закрыта ли дверь. Моя подруга, например, составила для каждого из своих четверых детей подробный список того, что нужно взять с собой в их ежегодный летний семейный поход. Каждый год она распечатывает список для каждого ребенка и крепит у кровати. Помимо экономии времени, такая система снижает вероятность того, что кто-то забудет взять с собой зубную щетку или любимую плюшевую игрушку, а также приучает к порядку и самостоятельности. У нее есть такие списки для себя и для мужа. И она в этом не одинока.

Высокоорганизованные люди склонны упорядочивать многие аспекты своей бытовой и профессиональной жизни, используя в том числе специальные приложения для телефонов, что повышает их эффективность, сокращает расходы и уберегает от ошибок.

Доктор Питер Проновост, который хотел предотвратить развитие инфекций у пациентов отделения интенсивной терапии, составил контрольный список из пяти действий, которые врачи должны обязательно выполнить при установке центрального венозного катетера:

1) Продезинфицируйте руки.

2) Обработайте кожу пациента антисептиком.

3) Положите стерильные простыни на тело пациента.

4) Наденьте стерильную маску, шапочку, халат и перчатки.

5) Наложите стерильную повязку на место введения катетера.

Несмотря на очевидность этих шагов, чек-лист отлично помогал от спешки и забывчивости, свойственным человеку. К примеру, врачи и медсестры в Мичигане, которые в течение полутора лет следовали списку Проновоста, спасли полторы тысячи жизней и сохранили для штата 100 миллионов долларов. Однако чек-листы – не панацея, и медицинские ошибки – по-прежнему огромная проблема. По словам Раджа Ратвани, директора Национального центра человеческих факторов в здравоохранении MedStar Health, чек-листы уменьшили количество ошибок только на 20 %. Ошибки в американских больницах, по разным оценкам, являются причиной не менее четверти миллиона смертей в год. Подавляющее большинство из них – это комплексные ошибки, о чем вы узнаете из Главы 4.

Помните, как пилоты авиакомпании Air Florida, привыкшие летать в теплом климате, во время проверки систем по инерции отключили противообледенительную систему? Поэтому мы должны следить за тем, что используем чек-листы с умом и обновляем их по мере накопления знаний или изменения правил.

НЕОБХОДИМАЯ ПОДГОТОВКА

В начале 1970-х годов самолеты стали оснащать черным ящиком, который записывает данные о полете, такие как скорость и высота, и, что не менее важно, голоса экипажа в кабине. С его помощью в случае крушения самолета следователи могут воссоздать то, что происходило в последние минуты полета. К сожалению, большинство катастроф связано с ошибками, допущенными экипажем. Базовыми ошибками, которые привели к трагическим последствиям.

В декабре 1972 года рейс 401 авиакомпании Eastern Air Lines обслуживали опытные профессионалы, которые совместно налетали более 50 тысяч часов. Катастрофа случилась из-за того, что пилот и экипаж зациклились на неработающем датчике шасси. Капитан настойчиво просил разобраться с перегоревшей лампочкой, и пока экипаж возился с ней, никто не обратил внимания на более серьезную проблему. Но было уже слишком поздно. Самолет быстро потерял высоту и рухнул в болотистой местности во Флориде. 101 человек погиб.

К концу 1970-х многим стало ясно, что пришло время всерьез подойти к безопасности полетов. В 1979 г. состоялся семинар NASA, в котором приняли участие эксперты в области авиации, психологи и ученые. По его итогам была разработана специальная методика обучения персонала для сфер, где человеческая ошибка может привести к катастрофе, под названием CRM (Crew Resource Management – управление возможностями экипажа). Методика обучает способам защиты от личных базовых ошибок и выстраиванию взаимоотношений в команде, которые будут сводить к минимуму возможностей таких ошибок. Благодаря внедрению этой методики в последующие десятилетия удалось значительно снизить уровень аварийности.

БЛОКИРОВКА ОШИБОК

До 1967 года случаи отравления детей лекарствами, стоящими в открытом доступе, росли в геометрической прогрессии. Однажды доктор Генри Брюлт, главный врач отделения педиатрии в больнице города Виндзор, вернулся домой в три часа ночи и сказал жене: «Знаешь, мне это надоело! Устал промывать желудки детям, которые случайно наглотались таблеток. Я должен с этим что-то сделать!» Эта точка кипения послужила толчком для изобретения специальной крышки для упаковки с лекарствами, которую нужно сначала нажать, а потом повернуть. Ее внедрение снизило количество отравлений на 91 %.

Такая крышка – один из примеров так называемой «защиты от дурака» – мер по снижению известного фактора риска, которые давно стали частью нашей жизни. Сейчас повсеместно можно встретить самоблокирующиеся автомобильные двери, заглушки для электрических розеток, крепления для опрокидывающейся мебели, ограждение вокруг бассейнов и многое другое. Тот факт, что существует множество вещей, созданных с такой защитой, доказывает, что все мы постоянно сталкиваемся с невнимательностью, страдаем от ошибочных предположений и чрезмерной самоуверенности. Задача в том, чтобы снизить количество базовых неудач, которые эти тенденции вызывают.

Выдающийся исследователь дизайна Дон Норман с 1980-х размышляет и пишет об отношениях между людьми и вещами, которые мы используем. Его работы заложили основу для сферы, которая теперь называется человеко-ориентированным дизайном. Норман утверждает, что многое из того, что мы называем простой человеческой ошибкой, можно объяснить плохим дизайном. Например, в выпадающем меню при заполнении адреса легко перепутать Миссисипи и Миннесоту, так как они расположены рядом.

Глубокое понимание Норманом того, как люди думают, тесно связано с его идеями о дизайне. Например, он отмечает, что мы уделяем рутинным занятиям меньше внимания, тем самым повышая риск оступиться. Что и произошло с пилотами, отключившими «на автомате» противообледенительную систему. Понадеявшись на свой профессионализм, они выполнили проверку систем формально.

Разработчики программного обеспечения, которые понимают неизбежность человеческих ошибок, обязательно включают в свои продукты различные механизмы защиты, например: системные предупреждения, обязательное подтверждение действия и возможность его отмены, автосохранение внесенных данных, ограничение на количество символов, встроенная проверка адреса электронной почты и т. д.

Как и в случае с упорядочиванием, мы все задумываемся о способах защитить свою повседневную жизнь от базовых ошибок. Установить подсветку на стену дома, чтобы в темноте не врезаться в нее на машине. Хранить зонт у двери, чтобы не забыть его взять с собой на случай дождя. Помните об ошибочности ваших предположений. Сознательно избегайте временного дисконтирования. И, наконец, не теряйте надежды на то, что ваши базовые неудачи окажутся замаскированными возможностями.