Текст книги "Кома: путешествие исцеления"

Как упоминалось в главе 1, для целей этого руководства используется расширенное определение комы, включающее три способа различения видов комы с терапевтической точки зрения. Это комы, случающиеся в результате: структурного повреждения мозга; метаболических изменений; действия психогенных факторов. Кома может быть результатом какого-то сочетания этих причин, или одна из этих причин может вести к другим. Все практические методы, описываемые в этой книге, можно использовать со всеми тремя типами комы, включая их различные стадии. Некоторые методы специально предназначены для работы с людьми со структурными повреждениями мозга и с последующими стадиями восстановления (см. главы 6, 12 и 13).

Структурные комы бывают результатом механического повреждения мозга вследствие травматических или нетравматических причин. К травматическим причинам относятся несчастные случаи, акты насилия, которые в свою очередь могут вести к сгусткам крови в стволе мозга, инсультам, кровоизлияниям или локальному нарушению кровотока. К нетравматическим причинам повреждения мозга относятся такие аномалии, как опухоли и абсцессы мозга, воспаления и метаболические или аноксические изменения, которые приводят к структурному повреждению мозга. В число примеров таких метаболических или аноксических изменений входят гипоксия или аноксия, при которых происходит нарушение притока крови к областям мозга вследствие остановки сердца или дыхания, родовых осложнений, утопления, передозировки наркотиков, алкоголизма, электрического шока, длительных судорог или отравления[50]50
  [Clayman, ed. American Medical Association Encyclopedia of Medicine. P. 201].


[Закрыть].

Мы используем термин «метаболическая кома» применительно к состоянию, возникающему в ответ на изменения химии крови, которые ведут к общему снижению функций тела, но не развились до такой степени, чтобы вызывать структурное повреждение мозга. Метаболические комы случаются при серьезном нарушении химического баланса телесных жидкостей в течение опасного периода времени. Это происходит при таких заболеваниях, как диабет, когда не регулируется равновесие инсулин / глюкоза, или в околосмертных состояниях, когда нарушается баланс натрия и калия[51]51
  Джерри Хайнс, консультант хосписа, личное сообщение, октябрь 1996 г.


[Закрыть]. Передозировка наркотиков и алкоголизм также могут быть потенциальными причинами метаболической комы.

Сотрудники хосписов и медики связывают метаболический тип комы с состояниями близости смерти и постепенным замедлением телесных функций. Тело останавливается, но мозг не повреждается. Люди в метаболических комах «обычно страдают от частичной дисфункции, поражающей одновременно многие уровни спинного мозга, однако при этом параллельно сохраняется целостность других функций, берущих начало на тех же уровнях»[52]52
  [Plum and Posner. The Diagnosis of Stupor and Coma. P. 193].


[Закрыть].

В целом структурные комы в меньшей степени обратимы и восстановление от них проходит труднее, чем в случае метаболической комы. Когда произошло структурное повреждение, требуется большее восстановление и исцеление физических тканей. В зависимости от причины метаболические комы могут быть более обратимыми, и шансы на восстановление когнитивных функций бывают больше.

Повреждение или расстройство мозга может происходить от локальных или диффузных причин или от сочетания тех и других. Локальное повреждение относится к травме, которая произошла в определенной области мозга и может вызывать соответствующие специфические дефекты в психическом или моторном функционировании, как-то: потерю координации, затруднения с речью или паралич. Например, при поражении определенных моторных функций мозга часто наблюдается «декортикационная поза», в которой руки и пальцы коматозного человека неподвижно согнуты внутрь и вверх по направлению к сердцу. Диффузное повреждение происходит, когда накапливающиеся ядовитые вещества отравляют ткани во многих областях мозга. Этот вид повреждения может быть результатом передозировки наркотика, далеко зашедшего заболевания печени или почек, острого алкогольного отравления, инфекции мозга наподобие энцефалита или неконтролируемого диабетического меллита, при котором тело хронически неспособно сжигать потребляемые сахара. Наиболее важной диффузной причиной является длительная гипоксия мозга[53]53
  [Clayman, ed. American Medical Association Encyclopedia of Medicine. P. 294].


[Закрыть].

Термин психогенная кома относится к коматозному состоянию, в котором органические причины для комы устранены или излечены, но человек по неизвестной причине остается в коме. Это продолжение комы может иметь психогенную или психологическую основу. Такому коматозному состоянию могут способствовать такие факторы, как мания или депрессия. Иногда эти психогенные факторы присутствуют до начала комы, хотя относительно такой корреляции нет статистики[54]54
  Такие состояния, как кататония, также могут симулировать комы. В таких случаях диагноз имеет решающее значение, но может быть весьма трудным [Plum and Posner. The Diagnosis of Stupor and Coma. Pp. 305–311]: «Определение причины комы или иногда даже того, не страдает ли не реагирующий пациент в первую очередь от физического или психиатрического заболевания, может быть чрезвычайно трудным» [9]. О методах работы с кататонией и крайними состояниями см. [Arnold Mindell. City Shadows].


[Закрыть]. Однако мы должны осознавать, что психогенные или психологические факторы, по существу, сопровождают любое коматозное состояние.

Чтобы представить себе, что значит иметь повреждение мозга, вообразите, что вы «просыпаетесь в доме, где вся мебель переставлена по-другому и часть ее отсутствует. Дом остается тем же, но к новой расстановке трудно привыкать»[55]55
  [Hern, in Vancouver Island Head Injury Society Newsletter. P. 10].


[Закрыть]. Аспекты нашего окружения знакомы, но мы дезориентированы переменами в доме и неспособны легко приспосабливаться.

Еще одна метафора: Арни описывает опыт коматозного человека с повреждением мозга как нахождение на водительском сиденье автомобиля с отключенным управлением. Человек пытается поворачивать руль, но колеса не движутся. И наоборот, человек в метаболической коме находится в полностью или частично работающем автомобиле, который приостанавливается. Водитель машины одурманен, или сонный, или собирается выйти из машины. Человек в коме, обусловленной психогенными факторами, находится в машине, у которой могли быть любые из описанных выше затруднений, в зависимости от истоков коматозного состояния. Однако, даже когда машина вновь полностью исправна, водителю больше не интересно ей управлять. Например, так может быть в случае депрессии.

Когда кто-либо находится в коме, используются различные тесты, чтобы определить характер произошедшего повреждения мозга. Электрическую активность мозга можно определять с помощью электроэнцефалографии (ЭЭГ). ЭЭГ используется для определения того, находится человек в бессознательном, спящем или бодрствующем состоянии[56]56
  Вдобавок полное отсутствие волновой электрической активности мозга (так называемая смерть мозга) считается более обоснованным критерием для констатации смерти человека, чем только отсутствие дыхания и сердечной деятельности. – Прим. пер.


[Закрыть]. Компьютеризованная томография (КТ) или компьютеризованная аксиальная томография (КАТ) и магнитно-резонансное сканирование (МРС) выявляют физические изменения с помощью высококачественных послойных изображений тканей тела. В КТ используется сочетание компьютера и рентгеноскопии. МРС не использует рентгеновское или другое излучение и, как правило, обеспечивает больший контраст между нормальными и измененными тканями.

В целом коматозный пациент имеет наилучшие перспективы, когда лечение начинается как можно раньше. Самое быстрое восстановление происходит в течение первых шести месяцев[57]57
  [Vancouver Island Head Injury Society. Traumatic Head Injury].


[Закрыть]. Если время, проводимое в коме, невелико, есть вероятность, что функциональное состояние человека восстановится полностью или почти полностью. Когда время, проводимое в коме, увеличивается, более обычны проблемы с умственными и физическими способностями[58]58
  Из [New Jersey Head Injury Association (Edison, N.J.)], цитируется в Slater, with Kendricksen and Zoltan. Coping With Head Injury. P. 3]. The Brain Injury Association (BIA) в своей публикации основной информации («Основные вопросы о повреждении мозга и инвалидности») заявляет: «Из пациентов с умеренным повреждением мозга (пребывавших шесть часов или меньше в коме) более половины будут способны к возвращению в школу, на работу и к независимой жизни в течение года после травмы».


[Закрыть]. В общем случае люди с повреждением мозга в результате травмы имеют лучший прогноз для восстановления сознания, чем те, у кого повреждение мозга стало результатом кислородной недостаточности. В целом дети, по-видимому, имеют лучшие прогнозы[59]59
  [Giacino et al. Consumer Forum About Practice Guidelines for the Vegetative and Minimally Responsive States (tape 43)].


[Закрыть].

Согласно медицине, в менее тяжелых случаях человек в коме может реагировать на стимуляцию, произнося отдельные слова или двигая рукой. О более тяжелых случаях говорит видимое отсутствие реакции на многократные энергичные стимулы. Но человек в глубокой коме может демонстрировать некоторые автономные рефлекторные реакции – такие как самостоятельное дыхание, кашель, зевание, моргание или движение глазных яблок, – которые показывают, что нижний ствол мозга еще функционирует. Человек без видимой активности в головном мозге может оставаться живым годами, потому что ствол мозга функционирует. Распространение повреждения на нижний ствол мозга может ослаблять жизненные функции[60]60
  [Clayman, ed. American Medical Association Encyclopedia of Medicine. P. 294].


[Закрыть].

Лучшим методом для составления истории болезни и предсказания хода событий в коме является четко документируемая формальная неврологическая оценка. Два метода, используемые для картирования и предсказания течения комы на основании оценки реакции человека на внешние стимулы, – это шкала комы Глазго и шкала когнитивного функционирования ранчо Лос Амигос.

Шкала комы Глазго[61]61
  Разработано Дженнетом и Тиздейлом. В [Jennett.Management of Head Injuries. Pp. 77–93].


[Закрыть] устанавливает уровень сознания человека с повреждением мозга путем оценки по пятнадцатибалльной шкале. Шкала систематизирует вербальные и двигательные реакции, а также реакции открывания глаз в ответ на внешнюю стимуляцию. Высокая оценка указывает на лучший прогноз; более низкая оценка соответствует более серьезному повреждению и худшему прогнозу для восстановления.

Шкала когнитивного функционирования ранчо Лос Амигос[62]62
  [Hagen, Malkmus, and Durham. Original Scale of Rancho Los Amigos Levels of Cognitive Functioning].


[Закрыть] используется для картирования стадий восстановления людей с повреждениями мозга. Ее диапазон тянется от «отсутствия реакции» в связи с внешними стимулами до «обобщенной реакции», при которой человек дает непоследовательные и по виду нецеленаправленные реакции, и далее до «более соответствующего, но сбивчивого поведения». Оптимальным состоянием является «целенаправленное и соответствующее» поведение, при котором человек ориентируется во времени и пространстве и может начинать функционировать во внешней среде и реагировать на нее.

Медицинский персонал следит за оценками по этим шкалам, фиксируя признаки улучшения или ухудшения коматозного состояния. Эти оценки могут определять лечение пациента – может ли он оставаться в данном медицинском учреждении, констатируют ли у него смерть мозга, какие ресурсы можно направлять на его лечение, или же его следует перевести в другое учреждение с большей или меньшей продолжительностью и интенсивностью ухода (в зависимости от взглядов медицинского персонала и страховых компаний). Однако эти тесты вновь полагаются на наблюдения внешнего наблюдателя, а не на выявление внутренних переживаний коматозного человека.

К дальнейшим остающимся без ответа вопросам относительно методологии подобных тестов относятся вариации в том, как задавать вопросы, сколько необходимо повторений и в течение какого времени, каким должен быть размер реакции, что делать с реакциями, которые происходят без стимула, кто должен проводить тесты, что делать, если родные получают ответы, а врачи не получают, и так далее.

Следует помнить, что повреждение мозга поражает каждого человека по-разному. Предсказывать результат трудно. Никто по-настоящему не понимает, почему человек может восстанавливаться и образовывать новые нервные клетки, если на протяжении недель казалось, что он умрет или останется в вегетативном состоянии. Крайне интересно также заметить, что тяжесть повреждения не всегда может прямо коррелировать с серьезностью травмы головы.

И все же многие врачи согласны в том, что с медицинской точки зрения для потенциального выздоровления людей, подвергшихся структурному повреждению мозга, требуется большое количество времени, чтобы тело могло восстанавливаться, исцеляться и реконструировать нервные клетки, синапсы, разорванные капилляры и другие жизненно важные части мозга. Большая длительность восстановления (особенно при повреждении мозга) в сочетании с трудностью точных прогнозов может быть очень огорчительной для родных и друзей.

Основываясь на данных, показывающих, что неправильные диагнозы отрицательно сказываются на решениях, касающихся ухода, современные исследования, нацеленные на лучшие прогнозы, пытаются определять еще более ясные рекомендации для диагноза коматозных состояний[63]63
  [American Congress of Rehabilitation Medicine. Recommendations for Use of Uniform Nomenclature Pertinent to Patients With Severe Alterations in Consciousness. Pp. 205–209; Andrews et al. Misdiagnosis of the Vegetative State: Retrospective Study in a Rehabilitation Unit. Pp. 13–16].


[Закрыть]. Новое предложение касается проведения различия между «устойчивым» вегетативным состоянием и новой категорией «постоянного» вегетативного состояния.

Термин постоянное вегетативное состояние предполагает необратимое состояние, в котором существует высокая вероятность, что человек не придет в сознание. Эта категория применялась бы к людям, которые находились в устойчивом вегетативном состоянии в течение двенадцати месяцев после травматической комы или в течение трех месяцев после нетравматической комы[64]64
  [Multi-Society Task Force on the PVS. Medical Aspects of the Multi-Society Task Force. Part II. P. 1572]. Также обсуждается в [Giancino et al. Consumer Forum About Practice Guidelines for the Vegetative and Minimally Responsive States (tape 43)]. Термин устойчивое вегетативное состояние используется после того, как кто-либо находился в коме в течение месяца, и включает следующие критерии:
  • отсутствие восприятия себя или мира;
  • нерегулярное чередование периодов сна и бодрствования;
  • автоматические функции ствола мозга и гипоталамуса сохраняются;
  • никакого указания на произвольную реакцию на зрительные, слуховые или тактильные стимулы;
  • никакого указания на то, что человек понимает, когда с ним говорят, или что он пытается говорить;
  • отсутствие контроля за функциями мочеиспускания и дефекации;
  • в разной степени сохранные рефлексы спинного мозга или ствола мозга.
  Спасибо доктору Пьеру Морину (Pierre Morin) за это пояснение.


[Закрыть] (хотя эти сроки все еще обсуждаются). Использование этого – или любого другого – термина чрезвычайно важно, поскольку оно кладет начало пересмотру концепции медицинского ухода, который в дальнейшем может вести к этическим и правовым вопросам, связанным с потенциальным удерживанием или изъятием оборудования для поддержания жизни.

В последнее время проблема определения смерти была предметом очень важного обсуждения. До развития в 1960-е годы технологии поддержания жизни коматозные пациенты или поправлялись, или быстро умирали[65]65
  [Президентская комиссия по изучению этических проблем в медицине и биомедицинских и поведенческих исследованиях. Определение Смерти. С. 21]. Этот отчет продолжается: «Если не происходило никакого другого осложнения и состояние пациента не улучшалось, в течение нескольких дней следовала смерть от голодания и обезвоживания; пневмония, остановка дыхания или следствия первоначального заболевания, как правило, приводили к смерти еще быстрее. До появления таких техник, как внутривенная гидратация, назогастральное питание, катетеризация мочевого пузыря и искусственная вентиляция легких, никакой пациент не мог долго существовать в глубокой коме» [Там же].


[Закрыть]. В то время смерть определялась как постоянное прекращение функционирования сердца и легких. Однако в результате достижений медицины появились аппараты, дающие возможность поддерживать деятельность сердца и легких и в тех случаях, когда прежде, будучи предоставлена самой себе, она бы прекратилась. Это побудило законодательство в 1970-е годы в США рассматривать альтернативное определение смерти как полную, необратимую потерю функции ствола мозга. Это определение должен подтверждать второй врач[66]66
  [Clayman, ed. American Medical Association Encyclopedia of Medicine, P. 334; California Health and Safety Code, Section 7180 (1976), in Black. Black’s Law Dictionary. P. 188].


[Закрыть]. В США интерпретации закона об определении смерти варьируются от штата к штату.

Любое определение смерти чрезвычайно важно, поскольку оно имеет серьезные следствия, касающиеся продолжения или прекращения использования систем поддержания жизни и степени медицинского ухода для коматозных пациентов. Определение наличия или отсутствия смерти – это бремя, с которым постоянно должны сталкиваться медицинские специалисты и помогающие. Помните, что:

…восстановительные способности мозга порой могут казаться непосвященным поразительными, и отдельные пациенты, которых несведущие врачи могли бы счесть людьми с безнадежно поврежденным или мертвым мозгом, иногда неожиданно хорошо поправляются. Гораздо важнее знать, когда бороться за жизнь, чем быть готовым диагностировать смерть[67]67
  [Plum and Posner. The Diagnosis of Stupor and Coma. P. 314]. Примеры людей, спонтанно выздоравливавших от кажущейся смерти мозга, описаны в работе [Ross. A Comparison of the Medical / Nursing and Process Work Approaches to Coma].


[Закрыть].

Современное определение смерти мозга повышает важность того, чтобы уметь общаться с людьми, находящимися в коматозных состояниях.

Этика Танатоса представляет собой этические позиции в отношении смерти. В работе с комой мы считаем своей этической обязанностью стараться не только советоваться с семьей и медицинским персоналом в вопросах здоровья и решениях, касающихся жизни и смерти коматозного пациента, но также предпринимать любые попытки спрашивать мнение самого человека, находящегося в коме[68]68
  [Arnold Mindell. Coma. Pp. 97–102].


[Закрыть]. До недавнего времени с коматозными пациентами никогда не советовались, поскольку мы не знали, как с ними общаться. Теперь, когда мы знаем, что общение нередко возможно, советоваться с людьми в коме становится этической необходимостью.

Большинство людей, когда их спрашивают о жизни и смерти, хотят продолжать жить. Лишь редко мы встречаем людей, которые говорят, что предпочитают умереть. Мы обычно хотим, чтобы каждый жил, но это может не совпадать с желанием самого человека. Например, тридцатипятилетняя женщина, с которой мы работали, говорила нам с помощью своих средств общения, что она не хочет жить. Мы спрашивали много раз две недели подряд, и всегда получали тот же ответ. Мы не хотели в это верить. Ей было только тридцать пять. И тем не менее каждый раз она давала тот же самый ответ. Ее семья решила ждать и не предпринимать никаких медицинских действий. Хотя система поддержания жизни продолжала действовать, она все-таки вскоре умерла.

До того как человек становится серьезно болен и пока он находится в обычном состоянии сознания, могут составляться документы, известные как «заблаговременные указания», например, «завещание о жизни» (living will) и «долговременная доверенность для охраны здоровья» (durable power of attorney for health care). Эти документы устанавливают правовую основу для следования личным решениям человека, касающимся медицинской помощи в том случае, если он неспособен высказывать «правомочное» мнение из-за болезни или травмы, включая назначение кого-либо для действия от имени человека в таком случае. Обычно взрослые люди, подписывающие завещание о жизни, могут заявлять, что, если они впадают в коматозное или вегетативное состояние – и было определено, что смерть неминуема и процедуры поддержания жизни лишь откладывают неизбежное, – они требуют прекращения искусственного поддержания жизни[69]69
  [The Columbia University College of Physicians and Surgeons Complete Home Medical Guide. Pp. 54–55].


[Закрыть].

Нам нужно отдавать себе отчет в том, что такие важные решения, принимаемые в отношении жизни и смерти до впадения в кому, проистекают из одного состояния – как правило, нашего обычного состояния сознания. Вот почему в равной степени важно советоваться с коматозными пациентами относительно их желаний, когда они находятся в сильно измененном состоянии, поскольку в подобном текущем измененном состоянии у людей иногда бывают совсем другие чувства и ответы в отношении жизни и смерти[70]70
  Джейн Гаррисон в своей статье [Jayne Garrison. Rushing Heaven’s Door. P. 126] говорит, что социолог в клинике Майо обнаружил, что из-за старения или болезни (необязательно комы) люди часто меняют свои мнения о том, что составляет «терпимое качество жизни».


[Закрыть]. Любому из нас трудно вообразить, как бы мы могли действительно чувствовать, если бы впали в кому. Поэтому в процессах принятия решений необходима информация с обеих сторон. Мы называем это этикой двойного состояния.

В статье, посвященной недавним спорам, касающимся помощи в самоубийстве в связи с неминуемыми изменениями в состоянии сознания человека во время болезни Альцгеймера, Эллен Гудман отмечает необходимость в этике двойного состояния: «Имею ли я, как человек в здравом уме, моральное право решать судьбу человека, которым бы я становилась? Я могу не хотеть жить, как тот человек, но тот человек – моя будущая личность – может хотеть жить»[71]71
  [Choosing Life or Death for the Future Self, in International Herald Tribune. March 8, 1996. P. 7].


[Закрыть]. Вдобавок решения об ограничении или прекращении медицинского лечения часто основываются на допущении, что человек больше не имеет благоприятного качества жизни. Однако в своей книге о клинической этике Джонсен, Сиглер и Уинслейд заявляют: «Обычно мы не знаем, переживают ли эти люди, и в какой степени, самих себя как „обременительных“ для себя и считают ли они свою жизнь „низкокачественной“»[72]72
  [Jonsen, Siegler, and Winslade. Clinical Ethics. Pp. 121–122].


[Закрыть].

Для того чтобы советоваться с кем-то, находящимся в коме, необходимо научение специальным методам общения, как, например, использованию вопросов «да – нет», на которые человек может отвечать[73]73
  См. [Arnold Mindell. Coma. Chapter 12]. В главах 5 и 9 данного руководства дается упражнение по бинарной коммуникации. (Примечание. Эта форма общения, которая требует развития умения общаться с коматозным человеком с помощью вопросов, предполагающих ответ «да» или «нет», теперь широкоизвестна в медицинских кругах, хотя она не используется как способ спрашивать людей в коме об их желаниях. Она используется главным образом как средство оценки способности коматозного человека устанавливать контакт с теми, кто находится в обычной общепринятой реальности.)


[Закрыть]. Всесторонняя этическая позиция должны включать принятие во внимание предшествующих желаний человека и текущих желаний семьи и медицинского персонала, а также использование всех возможных попыток общения с коматозным человеком относительно его желаний в этом измененном состоянии.

Этические соображения возникают и в вопросе применения обезболивающих препаратов, например морфина, который вводят, чтобы свести к минимуму боль коматозного пациента. И хотя обезболивание явно может быть самым желанным облегчением, некоторые умирающие люди предпочитают способность общения, даже когда испытывают острую боль. В этом случае целью становится максимальное облегчение боли при минимальном уменьшении коммуникативных способностей и сознания[74]74
  [Jonsen, Siegler, and Winslade. Clinical Ethics. P. 131].


[Закрыть]. Как мы видели в случае Питера, обезболивание может затуманивать доступ пациента к сознанию и способности общаться с теми, кто его окружают.

Облегчение боли не только связано с физиологическим облегчением, но также имеет духовные, психологические и социальные элементы[75]75
  [Там же]. См. также [Kearney. Mortally Wounded].


[Закрыть]. Действительно, иногда, когда ослабляются эти формы страдания, переживание боли уменьшается. Кроме того, то, что для нас, как внешних наблюдателей, выглядит как боль, может не быть, как мы видели у Питера, болезненным с внутренней точки зрения коматозного человека. Некоторые проявления, выглядящие как боль, могут иметь другое происхождение, связанное с измененным состояние человека. И снова: обучение общению с коматозным пациентом может помогать разрешать страхи и вопросы, касающиеся боли. В любом случае, даже когда люди находятся под действием лекарств, они по-прежнему существуют и доступны своему собственному осознанию.

• Определение того, что составляет нормальное состояние сознания, зависит от данной культуры. В этом состоянии сознания человек способен достаточно хорошо функционировать в повседневной жизни.

• Измененным состоянием сознания является любое отклонение от этого обычного состояния сознания. Измененные состояния охватывают широкий диапазон опыта – от наиболее мягкой формы, вроде кратковременного блуждания внимания или утреннего чувства сонливости, до самого глубокого измененного состояния комы.

• Все мы в течение всего дня переживаем измененные состояния. Они открывают путь к новым аспектам нас самих, лежащим вне нашего обычного сознания.

• Кома представляет собой глубочайшее измененное состояние; в ней человек выглядит не реагирующим на внешние стимулы и не способным давать обратную связь.

• Нам, как помогающим, необходимо знать о своих собственных измененных состояниях, чтобы понимать людей, находящихся в коме, и находить с ними общий язык.

• Традиционные определения комы в неврологических журналах основываются на причинно-следственных факторах, уровнях сознания, которые присутствуют или отсутствуют, и предсказании исхода.

• Медицинские определения сознания зависят от восприятия наблюдателя. Альтернативный подход состоит в том, чтобы выводить описание сознания, основываясь на внутреннем опыте коматозного человека. Этот метод требует способности общаться с коматозными людьми в их измененном состоянии сознания и замечать ответы.

• Комы могут случаться в результате структурного повреждения мозга, метаболических изменений или состояний близости смерти, психогенных факторов или сочетаний этих причин.

• Начало комы часто бывает связано с повышенным давлением в мозге. К распространенным причинам коматозных состояния относятся алкоголизм, инсульт и травма. Кома может быть результатом травматического или нетравматического повреждения.

• В общем случае глубочайший уровень комы длится от двух до четырех недель. Если человек не пробуждается от комы, он входит в различные степени полукоматозных состояний. Эти различные степени измененных состояний случаются и у людей на пороге смерти.

• Для определения происхождения и глубины комы используются медицинские и поведенческие тесты – ЭЭГ, КТ или МРС и шкалы Глазго и ранчо Лос Амигос.

• Смерть мозга – это тема, вызывающая много дискуссий. Учитывая то, что мы теперь знаем об общении с людьми в коматозных состояниях, развитие этики двойного состояния требует попыток общаться с коматозными людьми в отношении ухода за ними, обезболивания и вопросов жизни и смерти.