Текст книги "Антибиотики – убийцы"

Одна микробная клетка способна произвести 16 млн. себе подобных в сутки; микроорганизмы обладают исключительно высокой приспособляемостью к изменчивым условиям окружающей среды. Привыкают они и к антибиотикам. В основе этого явления, известного как устойчивость (или резистентность), лежит естественный отбор; все бактерии, обладающие чувствительностью к антибиотику, гибнут, а те немногие, что оказались к нему маловосприимчивыми, выживают. Эти бактерии и начинают безудержно размножаться на участке, освободившемся вследствие гибели конкурентов. Так появляется резистентный штамм. В этом заключается одна из основных проблем химиотерапии, ведь появление резистентных видов сводит к нулю терапевтическую ценность противомикробного средства. Частота появления устойчивых штаммов находится в прямой зависимости от частоты применения препарата. Сами врачи нередко помогают микробам выжить, выписывая пациентам для скорейшего эффекта препараты, необходимые в более тяжелых случаях. Идентичные препараты назначаются при разных инфекциях; результат – привыкаемость микробов. К примеру, в США гентамицин – это препарат до сих пор практически реанимационного значения, а в России в связи со слишком частым его назначением (по причине дешевизны) резистентность бактерий к гентамицину достигает 40 %! К тому же бактерии обнаружили способность делиться информацией с микроорганизмами других видов. Очень важно при лечении антибиотиками соблюдать продолжительность курса и не прекращать прием препарата при первых признаках выздоровления, иначе мы рискуем получить полирезистентный штамм. Многолетнее применение пенициллинов в лечебной практике ожидаемо привело к появлению микробов, вырабатывающих особый фермент – пенициллиназу, нейтрализующую пенициллины. Например, стафилококки стали крупной клинической проблемой и причиной гибели многих пациентов. Проблема в том, что в природе существует еще перекрестная резистентность: микроорганизмы, научившиеся справляться с природным антибиотиком, зачастую устойчивы и к полусинтетическим представителям этого ряда. Перекрестная устойчивость развивается в отношении антибиотиков со схожим механизмом действия. Можно отсрочить по времени появление новых резистентных штаммов посредством экономного применения недавно появившегося антибиотика. Эти новые антибиотики стараются оставлять в резерве и назначают лишь в критических случаях. Они так и называются – «антибиотики резерва». Сейчас разрабатываются препараты, сочетающие в себе антибиотик и ингибитор ферментов. Кстати, часть ответственности за резистентность микробов лежит на животноводах. Животные получают на фермах громадные дозы антибиотиков, поскольку при их приеме они активно набирают вес. В результате этого микробы привыкают к малым дозам антибиотиков в мясе животных. По данным статистики, тетрациклиновые антибиотики обнаруживаются в 11 % образцов мяса и мясных продуктов, пенициллин – в 33 %, стрептомицин – в 25 % образцов молока. Основные правила антибактериальной терапии можно сформулировать следующим образом:

1. Определить возбудителя заболевания.

2. Выяснить, к каким препаратам возбудитель наиболее чувствителен.

3. При неопределенном возбудителе рекомендуется применять препарат с широким спектром действия либо комбинацию двух препаратов, общий спектр воздействия которых включает всех возможных в данном случае возбудителей.

4. Начинать лечение как можно раньше.

5. Следует подбирать такие дозы препаратов, которые представлены в клетках и тканях в концентрации, препятствующей размножению (бактериостатические концентрации) и уничтожающей бактерии (бактерицидные концентрации).

6. Продолжительность лечения должна быть достаточной; постепенная нормализация температуры тела и ослабление прочих симптомов не повод для прекращения лечения.

7. Большое значение имеет наиболее целесообразный выбор путей введения препаратов при условии, что некоторые препараты частично всасываются из желудочно-кишечного тракта, почти не проникают из крови в мозг (через гематоэнцефалический барьер).

8. Смешанное применение антибактериальных препаратов должно быть обоснованным, так как при неправильном сочетании возможно как ослабление их общей активности, так и суммирование их токсических эффектов.

Имеются общепринятые схемы продолжительности терапии таких инфекций, как туберкулез легких, бактериальный эндокардит, стрептококковый фарингит и инфекции нижних отделов мочевыводящих путей, протекающие без осложнений. Углубленные научные исследования последних 20–30 лет подтвердили, что антибиотиковая профилактика при плановых хирургических вмешательствах должна продолжаться не более 24 ч. Многие авторы поддерживают точку зрения о целесообразности однократного профилактического введения антибиотика при хирургическом вмешательстве, продолжительность которого не превышает двух периодов полувыведения используемого препарата. Ответом микроорганизмов на применение антибиотиков стало также возникновение такого осложнения антибиотикотерапии, как дисбактериоз. При данном состоянии сильно меняется состав микрофлоры кишечника. Изменение под действием антибиотиков нормальной микрофлоры толстого кишечника может проявляться в таких вариантах.

1. Функциональные изменения деятельности толстой кишки (синдром раздраженного толстого кишечника, спастическая дискинезия толстой кишки).

2. Хронический колит (очаговый или диффузный, ассоциированный с наличием преимущественно условно-патогенной флоры).

3. Первичная патология толстого кишечника с вторичными изменениями микрофлоры кишечника (дивертикулярная болезнь, язвенный колит, болезнь Крона и др.).

4. Развитие оппортунистической инфекции, например, кандидоза. В желудке здорового человека микроорганизмы существовать не могут в связи с резко кислой средой желудочного сока. В двенадцатиперстной и тонкой кишке бактерии – редкие гости. Но зато содержание микроорганизмов в толстой кишке составляет порядка 250 млрд. в 1 г кишечного содержимого. Общее же количество их во всем кишечнике составляет 1015 млрд. Существуют так называемые непостоянные представители микрофлоры человека. К ним относят микроорганизмы, попадающие в организм с воздухом, пищей, водой; они быстро удаляются из кишечника. В ходе исследований было отмечено, что у подопытных животных, выращенных в условиях полной стерильности, т. е. полностью застрахованных от проникновения в их организм бактерий и потому лишенных естественной микрофлоры, наблюдаются серьезные нарушения в ряде жизненно важных процессов. В частности, отмечено недоразвитие лимфоидной ткани. Отмечаются также значительные нарушения водного обмена, а в сыворотке крови сильно уменьшено по сравнению с нормой количество антител.

Функции нормальной микрофлоры (бифидо– и лактобактерий):

› защитная – предотвращает колонизацию кишечника патогенной и условно-патогенной микрофлорой;

› ферментопродуцирующая – обеспечивает функцию гидролиза клетчатки, белков, жиров, желчных кислот и др;

› синтетическая – осуществляет синтез витаминов группы В, аскорбиновой кислоты, холестерина, мочевой кислоты, органических кислот и др;

› иммунизирующая – поддерживает синтез иммуноглобулинов, влияет на созревание и функционирование иммунокомпетентных органов.

В норме бактерии толстого кишечника заканчивают переваривание пищи, которая не до конца расщепилась в желудке и двенадцатиперстной кишке и не полностью всосалась в тонкой кишке. Подобный тип получения организмом необходимых питательных веществ принято называть симбиотным пищеварением. Наша нормальная микрофлора питается, так сказать, объедками с нашего стола. В качестве ответной услуги человек получает от бактерий витамины, аминокислоты, органические вещества и т. д. Видовой состав человеческой микрофлоры заметно изменяется при ряде патологических процессов, а также при нерациональном использовании антибиотических препаратов. При умеренном потреблении животной пищи, т. е. при диете, близкой к идеалу, к симбиотам толстого кишечника должны поступать лишь растительные углеводы, некоторые из которых не перевариваются человеком в принципе. К ним относятся фруктовые пектины, целлюлоза, пищевые волокна. Они подвергаются брожению, что считается исключительно полезным для макроорганизма. Однако попавшие в толстый кишечник непереваренные белки и пептиды становятся идеальной средой для безудержного размножения гнилостных бактерий. Таким образом, вместо нормального процесса брожения мы получаем процесс гниения. Гигантское количество токсинов приводит к самоотравлению организма, создавая для нас множество больших и маленьких проблем. В настоящий момент открытым остается еще изрядное количество вопросов, тем или иным образом затрагивающих проблему дисбактериоза. Как правило, дисбактериоз является сопутствующим заболеванием. Протекать он может либо бессимптомно, совсем незаметно для человека, либо с яркими клиническими симптомами. Первые нарушения начинают развиваться задолго до развития клинических симптомов, когда угнетаются защитные функции организма и значительно повышается вероятность инфекционных заболеваний. При этом увеличивается частота и тяжесть острых и хронических инфекций. Кроме того, отмечаются диспепсические расстройства кишечника, пищевые токсикоинфекции. Изменяются ферментативные реакции, резко падает синтез витаминов. Естественная микрофлора кишечника здорового человека проявляет активность, уничтожая патогенные микроорганизмы, либо сдерживая их рост и препятствуя тем самым развитию инфекции. При прогрессирующем изменении кишечной микрофлоры повышается вероятность аллергических проявлений, степень выраженности которых может быть весьма различной. Большинство острых кишечных заболеваний и все хронические сопровождаются явлениями дисбактериоза, который способствует их тяжелому и затяжному течению. Такая же ситуация наблюдается и при других заболеваниях, в частности пневмониях вирусно-бактериального происхождения. При дисбактериозе в кишечнике уменьшается число бифидобактерий, но появляются кишечные палочки с измененными свойствами. По мере развития дефицита естественной микрофлоры и падения сопротивляемости организма возникает риск развития суперинфекции, которая может привести к заражению крови и летальному исходу. При дисбактериозе в человеческом организме отмечается преобладание микробов, устойчивых к ряду антибиотиков. Совершенно необходимо помнить о профилактических мерах, направленных на предотвращение подобных состояний. Нужно избегать длительного неконтролируемого приема антибиотиков и тому подобного самолечения. В общем, принцип «спасение утопающих – дело рук самих утопающих» здесь не очень уместен. Напротив, даже врачу следует трижды подумать и взвесить все плюсы и минусы применения того или иного препарата. Антибиотикоустойчивость микробов в значительной мере предопределила возникновение невиданных доселе суперинфекций. Суперинфекция – это повторное заражение в условиях незавершившегося инфекционного заболевания; одновременное поражение организма двумя инфекционными агентами. Недавно нашло свое подтверждение предположение о том, что разные типы одного вируса способны сливаться в один вирус. Это оказались вирусы, эффективных методов борьбы с которыми нет и по сей день. Два вируса ВИЧ – ВИЧ-1 и ВИЧ-2 – обменялись генетическим материалом и образовали новый вирус, который занял доминирующее положение в организме больного; при этом состояние больного резко ухудшилось. Авторы данного открытия полагают, что возможность суперинфекции вируса иммунодефицита человека может раскрыть тайны ВИЧ, СПИДа в частности, объяснить причину невероятной резистентности ВИЧ по отношению к противовирусным препаратам и вакцинам. Видимо, все дело в том, что абсолютное большинство лекарственных препаратов действует исключительно на строго определенный тип вируса. А поскольку ВИЧ-инфицированные пациенты вступают в половые контакты с другими ВИЧ-»положительными» людьми, нельзя исключать, что во многих случаях в их крови накапливаются разнообразные подвиды этого вируса. Способность ВИЧ к мутации настолько высока, что нет двух ВИЧ-инфицированных людей, у которых вирусы были бы полностью одинаковыми. Такое заболевание, как СПИД, зачастую сопровождается возникновением суперинфекции, которая и становится причиной гибели больного. Существует мнение, правда недостаточно подтвержденное, что СПИД является искусственно созданным заболеванием, а появление вируса иммунодефицита человека рассматривается как возможное следствие неумеренного применения антибиотиков, в том числе и при опытах на животных. Может быть, когда-нибудь мы и узнаем истинную причину возникновения ВИЧ, а может быть, и нет, но явные следствия антибиотикотерапии уже дают серьезную пищу для размышлений. Представьте себе механизм возникновения такого патологического состояния организма, как суперинфекция. Внутри нас одновременно сосуществуют и активно на нас воздействуют как минимум два возбудителя болезней; причем не исключено, что один из них или даже оба обладают высокой устойчивостью к антибиотикам. Лечить суперинфекцию опять же предполагается антибиотиками, пробуя их в различных сочетаниях. Проблема увеличивается подобно снежному кому. Сейчас, к сожалению, нет единой классификации развития суперинфекций и дисбактериозов, но это не мешает оценить размеры угрозы человечеству. Можно вполне определенно сказать, что суперинфекция – это «шах и мат» людям, чрезмерно доверившимся антибиотикам. Микробы эволюционируют почти с такой же скоростью, с какой человеческая цивилизация ищет защиту от них. Нельзя не брать в расчет, что всегда существует группа больных, составляющая группу риска. У них нет клинических проявлений, но присутствуют изменения в микрофлоре. Эти люди, особенно в нестандартных обстоятельствах, безусловно, нуждаются в наблюдении врача. Клинические же симптомы дисбактериоза и сопутствующих инфекций находятся в зависимости не только от патологических изменений микрофлоры человека, но и от общего состояния организма, иммунного статуса и компенсаторных возможностей организма. Существуют три основные формы дисбактериоза:

1. Компенсированная форма, или латентный дисбактериоз (без клинических проявлений).

2. Субкомпенсированная с появлением местных воспалительных очагов разной протяженности.

3. Декомпенсированная, сопровождающаяся генерализацией и образованием метастатических очагов в паренхиматозных органах и возможным исходом в сепсис (заражение крови).

Ученые выделяют различные патологические изменения в микрофлоре кишечника в зависимости от этиологического фактора. Таким образом, определяются постинфекционный, постхимиотерапевтический, пострадиационный, нозокомиальный и парафизиологический (связанный с естественным формированием непатогенной микрофлоры) дисбактериозы. Эта классификация не отражает всего комплекса проблем, в связи с чем предлагается выделять три типа дисбиотических нарушений: изолированный, комбинированный и дислоцированный. Учитывая вышесказанное, необходимо еще раз отметить, что в настоящее время не считаться с появлением дисбиотических изменений в кишечнике больных нельзя, однако отношение к ним должно быть дифференцированным. При легких формах дисбактериоза лечение показано амбулаторное, госпитализация больного проводится лишь в тяжелых случаях. Прекращают введение антибактериальных препаратов, которые могли стать причиной развития патологического состояния. Параллельно назначают десенсибилизирующую и общеукрепляющую терапию. При кандидомикозе (заболевании, при котором происходит прогрессирующее размножение грибка рода кандида) можно порекомендовать нистатин и леворин; при стафилококковом дисбактериозе – эритромицин. Нередко имеет смысл назначение препаратов, относящихся к группе пищеварительных ферментов. Хороший эффект дает применение препаратов лактулозы, известной врачам уже более 40 лет. При этом ни в одном исследовании за все время использования лактулозы не было получено никаких прямых или косвенных доказательств наличия у нее мутагенных, генотоксических или прочих побочных свойств. Препарат лактусан при совместном его приеме с антибиотиками защищает полезную микрофлору кишечника от негативного влияния этих лекарственных средств; при подобной схеме применения антибиотик поражает болезнетворные бактерии, а лактусан выборочно стимулирует жизнедеятельность полезной микрофлоры, являясь для нее оптимальной питательной средой и обеспечивая ее конкурентными преимуществами. Этот препарат стимулирует рост бифидо– и лактобактерий, которые активизируют иммунную систему организма, а также сдерживает рост условно-патогенных микроорганизмов и защищает стенки кишечника. При несомненных проявлениях дисбиотических изменений в микрофлоре кишечника у взрослых проведение терапии в ряде случаев может оказаться затруднительным. Если причина дисбактериоза кишечника – применение того или иного антибиотика, то, как мы уже упоминали, целесообразна отмена этого препарата. Тем не менее в некоторых случаях отмена терапевтического антибактериального препарата бывает не очень желательна, в частности при брюшном тифе в разгар болезни. В подобных ситуациях есть смысл назначать лечебные биопрепараты, не восприимчивые к действию антибактериальных средств (типа лактобактерина). Пациенты с функциональными расстройствами кишечника дисбиотического характера нуждаются в витаминотерапии, особенно в витаминах группы В, а также в терапии, направленной на десенсибилизацию организма. При дисбактериозах III–IV степени больным приходится назначать курс лечения антибиотическими препаратами направленного действия. Максимально естественно и логично при развившихся дисбиотических явлениях назначать биологические препараты живых бактерий (эубиотиков или пробиотиков). Назначать их исключительно в соответствии с изменениями микрофлоры больного недостаточно. Нужно обязательно брать в расчет тип и фазу основного заболевания. Большой интерес вызывают комбинированные биопрепараты. Лечебное действие подобных препаратов обусловлено наличием в их составе жизнеспособных бифидобактерий и лизоцима в качестве природного фактора защиты желудочно-кишечного тракта. Лизоцим имеет бифидогенное, иммуномодулирующее, противовоспалительное действие, стимулирует метаболические и репаративные процессы, улучшает пищеварение, значительно повышает противоинфекционную и антитоксическую резистентность организма, имеет антибактериальное действие. Наилучшая комбинация бифидобактерий и лизоцима увеличивает степень лечебного эффекта (в частности, заметно уменьшается период интоксикации) каждого компонента, содержащегося в данном препарате, и дает возможность ограничить применение антибиотиков для терапии тяжелых больных острыми кишечными инфекциями, а также при дисбиотических изменениях кишечника. В настоящее время разработаны и внедрены в широкую практику отечественные лекарственные препараты, изготовленные из апатогенных представителей рода Вacillus: споробактерин, биоспорин; ранее часто использовался импортный препарат бактисубтил. Терапевтический эффект этой группы препаратов определяется выраженными антагонистическими свойствами против большого числа патогенных и условно-патогенных бактерий, в том числе против грибков рода кандида, стафилококков, протея. Одновременно с этим данные препараты не оказывают никакого воздействия на представителей нормальной микрофлоры человеческого организма. Кандидоз стоит в ряду наиболее частых оппортунистических инфекций. Он редко выступает в качестве основного заболевания. Последствия антибиотикотерапии являются предрасполагающим фактором для развития кандидоза, который является ассоциированным заболеванием. Практика применения антибиотиков, а также пандемия ВИЧ-инфекции делают кандидоз актуальнейшей проблемой ближайших десятилетий.

Справка. Candida– диморфные грибы овальной формы, которые растут как почкующиеся дрожжевые клетки и представляют собой цепочку клеток вытянутой формы (псевдогифы и натуральные гифы). Известно боле 150 разновидностей Candida, из которых по крайней мере 10 вызывают кандидоз у человека. Наиболее вирулентны С. albicans var. albicans, С. albicans var. stellatridea и С. tropicals. Менее вирулентны, но все же способны вызывать заболевание С. parapsilosis, С. quillarmondi, С. krusei, С. pseudotropicals, С. viswanatbii, С. zeylanoides, С. paratropicals, которые присутствуют в организме человека в дрожжевой форме.

Клеточные стенки грибков Candida представляют собой многослойную структуру, состоящую из полисахаридов с небольшим добавлением протеинов и липоидов. Candida быстро развивается при реакции среды (рН) от 3 до 8, при температуре 20–4 °C, при этом появляется характерный запах дрожжей. Мягкие кремового цвета скопления микробов активно растут на кровяном и глюкозном агаре, образуя псевдонатуральные гифы. Человеческий организм рассматривается как носитель Candida и выступает источником заражения. Довольно сложно определить тонкую грань между обычным присутствием Candida в организме и болезнью. Исследования наглядно показывают, что С. albicans обнаруживается у 50 % людей в полости рта, в желудочно-кишечном содержимом как постоянная и устойчивая часть микрофлоры. Частота выявления Candida в ротовой полости увеличивается при заболевании диабетом, при зубопротезировании и курении. C. albicans в настоящее время является частым компонентом вагинальной микрофлоры. По скромным подсчетам, этот грибок встречается у 20 % небеременных и 30 % беременных женщин. Кожа в несколько меньшей степени подвержена действию Candida. Иные разновидности грибка выявляются на различных участках кожи и слизистых оболочек. Однако встречаются они там значительно реже, чем в полости рта, желудочнокишечном тракте и в женских половых путях. Настоящее вторжение C. albicans начинается, как правило, при рождении, в момент, когда ребенок проходит через родовые пути матери. Это часто приводит к локализованной оральной инфекции, вызывая развитие молочницы, которая вполне может стать источником распространения грибка на других детей, контактирующих с заболевшим ребенком. Заражение Candida в более зрелом возрасте является следствием переноса грибка от человека к человеку. Перенос от инфицированного животного к человеку также вполне возможен вследствие того, что птицы и млекопитающие часто являются носителями грибков. Так как Candida не размножается в воздухе и почве, инфицирование через окружающую среду представляется маловероятным. Охват инфекции включает в себя поражения кожных покровов, слизистой оболочки полости рта, желудочно-кишечного тракта, вагины, регулярное вовлечение в инфекционный процесс внутренних органов. Заболевание, вызванное C. albicans, часто наблюдается у больных диабетом, лейкемией, у больных с патологией лимфатической системы, иммунодефицитами, лечащихся антибактериальными средствами. Как правило, процесс является локализованным, и лишь при интенсивном размножении грибок может попадать в кровь и вызывать поражение ряда внутренних органов. Этот процесс является следствием распространения грибков из желудочно-кишечного тракта, проникновения в кровь посредством инфицированных внутривенных и мочевых катетеров и зараженных питательных растворов для инъекций. Одно из самых тяжелых осложнений кандидоза – эндокардит (воспаление внутренней оболочки сердца), хотя не исключено поражение и любого другого органа. Поверхностное (кожное) проявление кандидоза определяется как сыпь у детей младенческого возраста и воспаления у домохозяек вследствие того, что руки часто находятся в контакте с водной средой. Крайне редко встречающаяся форма заболевания кожных покровов и полости рта называется «хроническим кожнослизистым кандидозом». Заболевание проявляется обычно в первые 10 лет жизни, особенно до 2-летнего возраста у детей со сниженной функцией эндокринной системы или ярко выраженным иммунодефицитным состоянием, швейцарской разновидностью гаммаглобулинемии или замедлением роста вилочковой железы и дефицитом Т-клеточного иммунитета. Практически все формы кандидоза (ротового, желудочно-кишечного, вагинального, общего и кожного) вызываются C. albicans, что связано со способностью этого грибка разрастаться в человеческих тканях в виде гиф. Развитию кандидоза благоприятствует увеличение количества принимаемых глюкокортикоидов, иммуноподавляющих лекарств, антибактериальное лечение. Общее число грибков в ротовой полости, желудочно-кишечном тракте и вагине обусловливается главным образом содержанием глюкозы в этих органах, так как глюкоза является прекрасной питательной средой для роста и размножения грибков. Нарастание концентрации глюкозы, которое отмечается при диабете и терапии глюкокортикоидами, конечно же способствует росту и развитию грибков. Медицинские препараты, предотвращающие развитие микроорганизмов, в частности антибиотик тетрациклин, также способствуют возрастанию концентрации глюкозы, потенцируя размножение грибков. Следует отметить, что неповрежденные слизистые оболочки обычно служат надежным барьером, препятствуя вторжению Candida в другие ткани и органы человека. Несмотря на то что механизмы, ответственные за предотвращение инфекции, еще не совсем изучены, известно, что лейкоциты крови (нейтрофилы и макрофаги) активно уничтожают грибки, проникающие в подслизистые ткани. Исключительную важность фагоцитарной активности доказывает выраженное распространение грибковой флоры у лиц, чье клеточное сопротивление снижено иммуноподавляющей терапией. Таким образом, мы получаем еще один аргумент в пользу крайне осторожного и обоснованного применения медицинских препаратов, в том числе и антибиотиков. Никогда не следует забывать о том, что ВИЧ-инфицированные пациенты получают антибиотические средства на фоне сниженного иммунитета. У 80 % больных ВИЧ-инфекцией распространение кандидоза идет из микрофлоры полости рта, чему активно способствует применение антибактериальных средств.