Текст книги "Трансакционный анализ в психотерапии"

Глава 6
Симптоматология

Опять-таки, желательно вначале получить общее представление о теме, чтобы лучше понять специальные феномены в этой области. Структурные диаграммы, которые по необходимости представлены в двух измерениях, лучше представляли бы ситуацию, будь они трехмерными; или даже, если подобное вообще клинически возможно, четырехмерными. Тем не менее и в двухмерной диаграмме достаточно материала, наталкивающего на размышления.

Родитель помещен вверху, а Ребенок внизу интуитивно. Но у этой интуиции происхождение достаточно основательное. Родитель служит проводником в удовлетворении стремления к этичности и эмпирейского, небесного голода; Взрослый занят земными реальностями объективной жизни; Ребенок – это чистилище, а иногда и ад, в котором скрываются архаические тенденции. Такое представление, такой способ мышления возникает естественно во все времена и у всех народов. Фрейд предваряет свою книгу об интерпретации сновидений цитатой из Вергилия: «Если я не могу изменить Бога на небе, я переверну подземный мир».

Такая моральная иерархия подкрепляется клиническими данными. Родитель – самый слабый член, Взрослый легко лишается полномочий, а Ребенок кажется почти неутомимым. Например, под влиянием алкоголя первым анестезируется Родитель, так что Ребенок, если он угнетен или находится под запретом, может проявлять себя самым буйным и свободным образом, что может привести либо к увеличению радости, либо к увеличению горя. Далее отступает Взрослый, при этом исчезают навыки общественного поведения и способность объективно воспринимать физическую реальность. И лишь при очень сильной дозе Ребенок, не имеющий больше ограничений и смущенный собственной свободой, отступает и наступает бессознательное состояние. Поговорка «что у трезвого на уме, то у пьяного на языке» означает, что приспособившийся Ребенок, который слушается Родителя и Взрослого, по мере того как высшие уровни функционирования слабеют, уступает место естественному Ребенку. При выходе из анестезии все более или менее отчетливо повторяется в обратном порядке в соответствии с принципом ортриогенеза Федерна.

Если не принимать во внимание некоторые сложности и идиосинкразии, ситуация аналогична засыпанию. В предшествующем настоящему сну полусонном состоянии строгая мораль бодрствующей жизни уступает место аморальным, но практичным мечтам. Вместо того чтобы мыслить этично и практично, засыпающий начинает думать, что бы он хотел сделать безотносительно к проблемам морали, но в то же время сдерживает свое воображение, оставаясь на грани реальности. А когда приходит сон, не только этика и всевозможные запреты, но и сама объективная физическая и социальная реальность забываются, так что Ребенок относительно свободен в волшебном царстве сна. Правда, определенные реликты Родителя и Взрослого функционирования могут проявляться даже до вторичного их высвобождения, но их появление не нарушает иерархический принцип. Они возможны благодаря присутствию в самом Ребенке архаичных родительских влияний и осознания реальности. Именно это формально отличает феномен состояния Эго Ребенок от концепции Ид («Оно»). Ребенок означает организованное состояние сознания, которое существует или когда-то реально существовало, в то время как Ид Фрейд описывает как «хаос, котел кипящего возбуждения… у него нет никакой организации или единой воли».

Симптомы – это проявления единого определенного состояния Эго, активного или исключенного, хотя они могут быть и результатом конфликтов, тревог или контаминации между различными состояниями Эго. Поэтому первой симптоматической задачей структурного анализа является выяснение того, какое именно состояние Эго порождает данный симптом. В некоторых случаях установить это просто, в других требуется высокая диагностическая проницательность и большой опыт. Раздражение мистера Троя, вызванное шумным поведением, дублировало поведение его отца и совершенно очевидно было Родительским. Педантизм доктора Квинта и склонность к таинственности у миссис Огден потребовали более внимательного изучения. Результатом лишения полномочий Родителя у мистера Троя становилось сильное пьянство и импульсивное поведение – и то и другое было манифестациями Ребенка, как и приступы дурного настроения у доктора Квинта и соматическая тревога миссис Огден перед лицом угрозы. Это означает, что в каждом случае некоторые «характерологические» особенности были проявлениями одного состояния Эго, в то время как определенные «симптоматические» манифестации служили проявлениями другого.

С учетом этих принципов становится возможным анализировать психиатрические симптомы в структурных терминах, включая и те симптомы, которые требуют одновременной деятельности двух различных состояний Эго.

Галлюцинации обычно являются проявлениями Родителя, как показывают голоса, которые слышала миссис Примус. Два самых распространенных типа галлюцинаций – это непристойные эпитеты и смертоносные приказы. И обвинения: «Ты гомосексуалист!», и приказы: «Ты должен убить его!» – можно считать ожившими и не очень искаженными воспоминаниями о родительской манере выражаться.

Если голос исходит от Родителя, то аудиторию представляет Ребенок и иногда также контаминированный Взрослый. В состоянии смятения – при опьянении или в острых шизофренических эпизодах, при паническом ощущении возможного гомосексуализма – Взрослый лишается полномочий и остается слушать один испуганный Ребенок. В некоторых параноидных состояниях активный, но контаминированный Взрослый соглашается с Ребенком, что голос присутствует реально. В редких случаях, когда голос принадлежит Ребенку, опять-таки контаминированный Родитель признает его реальность.

Ситуацию может прояснить обращение к рисунку 6а, на котором есть только три состояния Эго, но четыре области. Если в данный момент «реальное Я» Взрослый, то голоса, исходящие от Ребенка или Родителя, могут восприниматься как доносящиеся извне личности, если произведены в контаминированной области. Проверка реальности в данной области ошибочна, поскольку внешне область воспринимается как принадлежащая Взрослому, тогда как на самом деле здесь произошло вторжение нереалистичного Ребенка. Принимая во внимание топологические условности, ситуация вполне правдоподобна с неврологической точки зрения. Если словесное выражение производится чистой сферой Взрослого, оно будет восприниматься не как галлюцинация, а, скорее, как «голос совести» или «детские побуждения». В таком случае отклонившаяся от нормы сфера будет производить что-то другое, результатом чего будет другой тип психопатологии.

Рис. 6

Мании – обычно проявления Ребенка, но возникают в контаминированной сфере на рисунке 6а, которая включена в границы Эго Взрослый. Поэтому они синтонические в отношении состояния Эго Взрослый, а это означает, что проверка реальностью возможна только тогда, когда граница между Взрослым и Ребенком будет пересмотрена, как на рисунке 6б; в таком случае мания становится дистонической по отношению к состоянию Эго Взрослый и более не испытывается как мания, а воспринимается как «странная идея» – до тех пор пока Взрослый остается «реальным Я». В таком случае Взрослый говорит: «Какая-то частица меня считает так, но я не думаю, чтобы это было верно». Но если Взрослый лишается полномочий и «реальным Я» становится Ребенок, тогда индивид снова может сказать: «Я думаю, что это на самом деле так», поскольку теперь мысль снова синтонична по отношению к «реальному Я». В случае мистера Троя, чей Родитель был «реальным Я», отклонениями становились мании в его психотическом состоянии (поскольку тогда «реальным Я» был Ребенок) и эти мании яростно опровергались в характерном родительском тоне как «глупые, примитивные идеи», причем как всегда подразумевалось: «Убей маленького ублюдка, у которого такие мысли».

Границы Эго, по-видимому, функционируют как сложные мембраны с высоко избирательной проницаемостью. Нарушения границ между Взрослым и Ребенком могут вызвать особую группу симптомов, которые можно именовать «пограничными симптомами»: ощущение нереальности, отчужденность, деперсонализация, дежавю и их аналоги. Их злокачественность, как и у многих других симптомов, зависит от распределения свободного катексиса. Если Взрослый представляет собой «реальное Я», такие серии симптомов, по крайней мере на время, относятся к «психопатологии повседневной жизни»; если «реальное Я» – Ребенок, они относятся к психотической сфере. В любом случае они патогномонические[4]4
  П а т о г н о м о н и ч е с к и й – характерный для данного заболевания или состояния. – (Прим. ред.)


[Закрыть], то есть свидетельствующие об определенной болезни, о нарушениях границы – от сравнительно мягких до злокачественных и неизлечимых.

Пациент, который внимательно слушает врача, а потом говорит: «Почему я должен вас слушать, если вы не существуете?», проявляет крайнюю степень утраты чувства реальности. Здесь «реальное Я» – Ребенок, который исключил Взрослого через отверстие в границе состояний Эго Взрослый и Ребенок. Поэтому неопсихическая обработка данных, которая может оставаться эффективной, не воздействует на Ребенка. Ребенок обращается со Взрослым так, как будто тот не существует, и ощущение, будто внешний мир не существует, является вторичным производным такой ситуации. Эта гипотеза проверяется в таких случаях, когда пациент, как настоящий ребенок, отказывается разговаривать с окружающими. Взрослый слышит и хорошо понимает, что говорит врач, но информация, полученная Взрослым, не оказывает никакого влияния на Ребенка, и он полагает, что имеет право сказать: такой информации вообще нет, то есть врач не существует. Поэтому в таких случаях обращения к разуму, нормально воспринимаемые Взрослым, не могут обычно изменить мнение изолировавшего себя Ребенка.

Любопытно, что структура отчужденности такова же, как структура понимания. Здесь внешний мир утрачивает прежний смысл, потому что Ребенок исключил Взрослого. Архаичная обработка данных Ребенком отсечена, и Взрослый ощущает это как отчужденность. Таким образом, при ощущении нереальности «реальное Я» – Ребенок, а при ощущении отчужденности «реальное Я» – Взрослый: оба состояния возникают в результате функционального склероза разделяющей их границы. Понимание в процессе психотерапии наступает тогда, когда Взрослый деконтаминируется и между ним и Ребенком восстанавливается граница. Таким образом, и отчужденность, и понимание основаны на укреплении границы между Взрослым и Ребенком, причем «реальным Я» является Взрослый, но в одном случае укрепление патологическое, а в другом – это восстановление нормальных процессов. (Понимание может также зависеть от границы между Родителем и Взрослым, но в данном случае это можно опустить.)

Исключение Ребенка при отчуждении может проиллюстрировать мистер Эннат, двадцатичетырехлетний неженатый биолог. Он пожаловался, что однажды, во время охоты, все вокруг неожиданно потеряло смысл и таким с тех пор и остается. Он занимался повседневными делами без сознательных стимулов и удовлетворенности. Его Взрослый искал объяснения и облегчения с помощью интеллектуальных средств. Выбор профессии, конечно, с самого начала был нацелен на ответ на такие вопросы и, казалось, мотивировался еще и ребяческим сексуальным любопытством. Монашеская жизнь привела к накоплению сексуального напряжения в Ребенке. Поскольку сексуальность Ребенка была ориентирована на садизм, ситуация складывалась нездоровая. В то же время гнев Ребенка против отца мистера Энната становился все сильнее. Для разрешения обоих напряжений был исключен Ребенок, за что пришлось заплатить тяжелую цену.

Хотя ему казалось, что все для него (то есть для его Взрослого) бессмысленно, было очевидно, что Ребенок по-прежнему находит смысл в происходящем. Время от времени, когда кто-нибудь из группы задавал вопрос мистеру Эннату о его чувствах, он яростно ударял кулаком по бедру и восклицал: «Не знаю, почему я так себя чувствую!» Он (то есть его Взрослое «реальное Я») не подозревал, что ударяет себя по бедру, и искренне удивился, когда ему на это указали. Расследование показало, что этот жест был реликтом, оставшимся от самых ранних стадий обучения пользованию туалетом. Таким образом, хотя Взрослому все происходящее казалось бессмысленным, Ребенок находил те же события полными смысла. Ощущение отчужденности было связано с тем фактом, что не существовало общения между археопсихе и неопсихе.

При деперсонализации соматические стимулы могут обрабатываться реалистично и искажаться смятенным Ребенком, но эти искажения ограничиваются Взрослым, потому что остаются дистонически ориентированными по отношению к состоянию Эго Взрослый. Если они становятся синтоническими по отношению к состоянию Эго Взрослый, то преобразуются из деперсонализации в мании телесных перемен. Это означает, что Взрослый помогает ребенку рационализировать предполагаемые перемены. Протесты против «чувства» – это проявления Взрослого, тогда как сами «мании» – проявления Ребенка. Искаженный соматический образ не нов, он находился в латентном виде с детства, пока нарушение границы состояний Эго Взрослый и Ребенок не позволило ему просочиться в неопсихическую сферу, где он вызвал смятение. Проверка этой гипотезы заключается в том, что продромальная, то есть предшествующая болезни фаза, указывает на склероз границы, в то время как симптом должен указать на небольшой разрыв, следствия которого временно или постоянно локализуются соответствующими защитными механизмами.

Все до сих пор рассматривавшиеся явления: галлюцинации, мании и пограничные симптомы – по своей природе являются шизоидными. При легких маниях Ребенок исключает Родителя при сотрудничестве со стороны Взрослого, поэтому неопсихическая способность к рассуждениям хотя и нарушается, но сохраняет свое влияние. Если мания усиливается, не только Родитель, но и Взрослый подавляются сверхкатектизированным Ребенком, который расчищает себе поле для собственной лихорадочной деятельности. Однако исключение подобно стеклу с односторонней прозрачностью: разгневанный, но временно лишенный возможности вмешаться Родитель может наблюдать за всем происходящим. Ребенок пользуется беспомощностью Родителя, но хорошо сознает, что за ним наблюдают. Отсюда мании ссылок и записей. Если наступает день мести, она может быть ужасной. После того как Ребенок выдыхается, становится сверхкатектизированным и Родитель и начинает мстить.

Нет противоречий между структурным изображением маниакально-депрессивного психоза и психоаналитической теорией. Психоанализ имеет дело с генетическими механизмами, в то время как структурный анализ обращается к катексису антропоморфных пережитков: реликтов младенца, который когда-то реально существовал, в борьбе с реликтами реально существовавших родителей. Эта борьба описывается здесь в антропоморфических терминах только потому, что сохраняет личные качества: это не битва абстрактных концептуальных сил, но повторение реальной борьбы за существование реальных людей. Во всяком случае, так испытывает это пациент.

Невротические симптомы, как и психотические, – это проявления единого хорошо определенного состояния Эго, хотя могут быть результатом сложных конфликтов. Например, действительные симптомы конверсионной истерии есть проявление Ребенка, исключенного от Взрослого с помощью специальной селективной формы исключения, известной как репрессия. Это позволяет Взрослому с довольным видом продолжать заниматься своими делами. Терапия заключается в преодолении барьера, чтобы Ребенок и врач могли поговорить друг с другом в присутствии активного Взрослого. Если Ребенок уговорит врача лишить Взрослого полномочий, например с помощью лекарств или гипноза, возможно, они проведут вместе захватывающе интересный час, но конечный терапевтический результат все же будет зависеть от отношения к этой процедуре Взрослого и Родителя, которое, в свою очередь, зависит от мастерства терапевта.

Характерные нарушения и психопатии являются проявлениями Ребенка. Структурно в таком случае участвует и Взрослый. Участвует ли в конфликте Родитель, можно определить по наличию или отсутствию у пациента угрызений совести. Импульсивный невроз, который может проявляться в аналогичных трансакциях и иметь те же социальные последствия, в структурном отношении иной; это прорывы Ребенка без содействия со стороны Взрослого или Родителя.

Глава 7
Диагностика

Хотя мистер Эннат, молодой биолог, во время каждого группового сеанса три-четыре раза ударял себя кулаком по бедру, терапевт в течение нескольких недель оставлял этот жест без внимания. То есть этого не замечал его Взрослый, возможно, занятый смыслом того, что говорит мистер Эннат; а может, жест казался столь характерным для мистера Энната, что терапевт был невнимателен и считал его простой «привычкой» или чем-то не имеющим отношения к делу, простой тривиальностью. Но, очевидно, Ребенок терапевта оказался внимательней, потому что однажды, когда мистер Эннат в очередной раз ударил себя кулаком, а на вопрос члена группы ответил: «Не знаю, почему я это делаю!», врач спросил: «А вы когда-нибудь в детстве пачкали постель?» Мистера Энната вопрос удивил, и он ответил: «Да». Тогда врач спросил, говорили ли с ним об этом родители. Мистер Эннат ответил, что говорили, они всегда укоризненно спрашивали его, почему он это сделал.

– И что вы им отвечали? – спросил врач.

– Я им говорил: «Не знаю, почему я это делаю!» – ответил мистер Эннат и ударил себя по бедру. Именно в это время мистер Эннат удивился, услышав, что постоянно так делает с тех пор, как появился в группе.

Этот анекдот иллюстрирует задачу терапевта в диагностировании состояний Эго. Его Взрослый должен был сразу заметить и обычно замечал тайные прорывы латентных в остальных отношениях состояний Эго – прорывы в виде необязательных и обычно неосознаваемых жестов и интонаций. Такая внимательность является частью его профессиональной подготовки в качестве диагноста. Она позволила терапевту понять, что жесты мистера Энната представляют спазмодическую деятельность со стороны Ребенка мистера Энната. Необычность ситуации в том, что Ребенок терапевта, действуя не намеренно и сознательно, как Взрослый, а скорее интуитивно и подсознательно, оказался способен точно оценить инстинктивное значение этого жеста и его связь с детством мистера Энната.

Диагностика состояний Эго зависит от наблюдательности и интуитивной чувствительности. Наблюдательности можно научиться, а чувствительность – только культивировать. Однако способность к установлению такого рода диагнозов не зависит от профессиональной подготовки или интеллектуального уровня, а, скорее, определяется психодинамическими факторами. Те, кто не боится знать, хотя сами не понимают, откуда знают, хорошо справляются с этим, в то время как у тех, кто боится осознания без понимания, это не получается.

Мистер Дикс, чей коэффициент интеллекта по шкале Бельвью – Векслера в двух тестах, разделенных годом, составлял 85 и 90, отличался необычайным мастерством и точностью в диагностировании состояний Эго других пациентов. Новички группы вначале пытались относиться к нему покровительственно из-за его явной наивности и ограниченных возможностей словесного общения. Это отношение сменялось обычно жалостью и сочувствием, когда обнаруживалось, что у него не только ограниченный интеллект, но он страдает от последствий шизофрении. Однако при дальнейшем знакомстве это отношение резко менялось на гораздо более уважительное: пациентов поражала его проницательность и точность в определении причин их появления в группе. Очень скоро они переставали обращаться с ним осторожно, словно он стеклянный, и больше не воздерживались от споров, словно он самый обычный человек. Отсутствие диагностического понимания при длительном знакомстве может вызываться не неспособностью, а сопротивлением. Мистер Эндикотт, умный и преуспевающий практикующий врач, проявлял соматические симптомы. В группе он обычно стремился исполнять роль второго, вспомогательного терапевта, используя стандартную терминологию и психиатрические теории, с которыми познакомился в медицинской школе. К структурному анализу он отнесся высокомерно и его терминологией пользовался саркастически. Что бы ни делала группа, она не могла заставить его внимательней присмотреться к самому себе. Чем сильней становилось давление других, менее образованных членов группы, тем более многосложными были его ответы. В одном случае он сорвался под давлением этих «низших» людей и выбежал из помещения. А когда вернулся спустя две встречи, оставался прежним. Ему было необходимо проявлять Родительское отношение псевдомедицинским взрослым образом, чтобы исключить испуганного Ребенка. (Его отец тоже имел тенденцию к высокомерию.) Короче, он проявлял то же сопротивление структурному анализу, что и мистер Трой, но обладал гораздо более мощным оружием.

К несчастью, терапевт не мог участвовать в его игре «Терапия», которая могла временно позволить мистеру Эндикотту ощущать себя в безопасности. Поскольку коллега не хотел принимать его всерьез, им пришлось пожертвовать ради остальных членов группы, чья сила скоро стала для него непереносимой. Он отказался от индивидуальной терапии и обратился к хирургическому лечению, интеллектуально он был вполне способен понять структурный анализ, но предпочел пожертвовать не своим сопротивлением, а своими внутренностями.

Это был один из первых случаев неудачи на ранних стадиях развития структурного анализа – еще до возникновения трансакционного анализа. Мистер Дикс и мистер Эндикотт представляют крайние случаи. В целом именно отношение Ребенка к врачу или учителю, а также к прежним врачам и учителям (это отношение в психоаналитической литературе включается в категорию «трансференции») определяет общие диагностические способности пациента или учащегося при прочих равных условиях. Пациенты, ранее подвергавшиеся психоанализу или психоаналитическому лечению, при тактичном подходе легко воспринимают структурный анализ. Некоторые врачи, как доктор Эндикотт, и психологи, как доктор Квинт, у которых есть основания защищаться от любого вида аналитической психиатрии, не справляются со структурным анализом. Врачи и психологи-клиницисты, которые могут позволить себе проявить психодинамическую заинтересованность, становятся очень хорошими пациентами, поскольку привыкли мыслить в диагностических и психологических терминах.

Наиболее интересны те обучающиеся, которые прошли личный психоанализ или обладают психоаналитической подготовкой. По экзистенциальным причинам: из-за того что они посвятили себя изучению психоанализа, или потому что они чувствуют зависимость своей карьеры от ортодоксальности психоаналитических воззрений, или из-за так называемой «потребности в зависимости», которая лучше достигается при хороших отношениях с местными психоаналитическими группами, – им иногда очень трудно обратить свои диагностические способности к наблюдению за цельными состояниями Эго, вместо того чтобы наблюдать изолированные проявления, сознательные и подсознательные, Супер-Эго, Эго и Ид. В этом смысле психоанализ может быть назван препятствием на пути трансакционного анализа. (А также на пути к групповой терапии, поскольку нет сомнений, что в данном случае трансакционный анализ наиболее подходит. Мало кто из ортодоксальных психоаналитиков согласится, что можно подвергнуть психоанализу – в формальном значении этого слова – группу или индивида в составе группы. Именно поэтому большинство психоаналитиков относится к утверждениям групповых терапевтов с известным скептицизмом. Тем не менее вполне понятны трудности, с которыми сталкиваются молодые терапевты-психоаналитики, когда им приходится переходить от привычных схем, которыми они пользуются в работе с индивидуальными пациентами, к тому, с чем они встречаются в группах.) Для студентов первого года, конечно, слишком сложно изучать обе системы одновременно.