Текст книги "Расстроенная психика. Что рассказывает о нас необычный мозг"

Сочетание лекарственной терапии и психотерапии

Любая фармакотерапия дает нежелательные побочные эффекты – от просто неприятных до опасных для жизни, – а потому пациенты часто бросают принимать лекарства. Показавшая свою эффективность психотерапия не вызывает подобные реакции. Поэтому для многих людей, страдающих депрессией, оптимальным лечением становится сочетание приема лекарств с психотерапией.

В 1990-х годах клиницисты вроде Бека нашли способ синергичного использования антидепрессантов и психотерапии. В то время как медикаменты помогают восстановить химический баланс мозга, психотерапия обеспечивает стабильными, поддерживающими, здоровыми отношениями с терапевтом. Это ключевые компоненты лечения, направленного на облегчение психической болезни и возвращение людей к полноценной, продуктивной жизни.

С такой формулировкой полностью согласна Кей Редфилд Джеймисон, которая возглавляет Центр расстройств настроения Медицинской школы при Университете Джонса Хопкинса и сама страдает биполярным расстройством. В книге “Беспокойный ум. Моя победа над биполярным расстройством” она пишет, что психотерапия “помогает обрести смысл в растерянности, разобраться в пугающем хаосе мыслей и чувств, вернуть себе самообладание, надежду и способность учиться на собственном опыте. Таблетки не помогут принять реальность, но вернут в нее быстрее, пока еще есть силы бороться”[44]44
  Джеймисон К. Беспокойный ум. Моя победа над биполярным расстройством. М.: Альпина Паблишер, 2017. (Далее все цитаты из “Беспокойного ума” приводятся по этому изданию.)


[Закрыть]³⁶.

Эндрю Соломон поддерживает ее:

Как только я снова стал более или менее узнавать себя, <…> я задался целью выяснить, что запускает мои депрессивные эпизоды и как их контролировать. Для этого я начал работать с терапевтом-аналитиком. <…> Столкнувшись с депрессией и – особенно – позволив лекарствам перестроить свои психические состояния, ты должен понять, кто ты такой на самом фундаментальном уровне…

Теперь у меня есть психофармаколог и психоаналитик, и если бы не они и не наша совместная работа, я не был бы сейчас таким, какой я есть. Мода на биологическое объяснение депрессии не учитывает тот факт, что многие феномены поддаются описанию не только химическим языком, но и языком психодинамики. Ни наша фармакология, ни наша аналитическая проницательность не развиты настолько, чтобы справиться с задачей поодиночке. Подойти к проблеме депрессии с обоих концов – значит понять не только как выздороветь, но и как жить дальше²⁸.

В рамках недавнего исследования пациентов с депрессией Хелен Мейберг прописывала каждому из них либо когнитивно-поведенческую терапию, либо прием антидепрессантов. Она обнаружила, что люди с исходно, то есть на старте исследования, сниженной активностью в правой передней островковой доле реагировали на когнитивно-поведенческую терапию, но не реагировали на антидепрессанты. Люди с исходно повышенной активностью реагировали на антидепрессанты, но не на когнитивно-поведенческую терапию. Так Мейберг поняла, что на основе оценки исходной нейронной активности в правой передней доле островка можно прогнозировать реакцию страдающего депрессией пациента на тот или иной терапевтический подход²⁹.

Результаты этого исследования сообщили нам четыре важных вещи о биологии болезней мозга. Во-первых, нейронные сети, повреждаемые психическими расстройствами, сложны. Во-вторых, мы можем выявлять специфические, измеряемые маркеры болезней мозга и по этим биомаркерам прогнозировать эффективность двух разных типов лечения – психотерапии и фармакотерапии. В-третьих, психотерапия – это все-таки биологическое лечение: она вызывает выявляемые, продолжительные изменения в мозге. В-четвертых, эффекты психотерапии поддаются эмпирическому изучению.

Многие психотерапевты не спешили разбираться с научной основой своих методик лечения – отчасти из-за своей убежденности в том, что человеческое поведение слишком сложно, чтобы изучать его научным инструментарием. Открытие Мейберг, поместившее когнитивно-поведенческую терапию в категорию биологических методик лечения, дает возможность оценивать результаты психотерапии строго объективно.

Нейростимулирующая терапия

Некоторые пациенты с депрессией не реагируют на лекарства и психотерапию. Многим из них помогают такие методики, как электросудорожная терапия и глубокая стимуляция мозга.

Электросудорожная (шоковая) терапия приобрела дурную репутацию в 1940-х и 1950-х годах. Тогда пациенты получали высокие дозы электричества без наркоза, что вызывало сильные боли, переломы и другие серьезные побочные эффекты. Сегодня электросудорожная терапия безболезненна: ее проводят под общей анестезией и после расслабления мышц миорелаксантами, используя относительно слабый электрический ток для провокации кратковременных судорог. Часто такая терапия оказывается очень эффективной. Многие пациенты проходят от 6 до 12 ее сеансов за несколько недель. В научных кругах по-прежнему нет ясности относительно механизмов действия электросудорожной терапии, но считается, что она облегчает симптомы депрессии, изменяя химический пейзаж мозга. К сожалению, эффект электросудорожной терапии обычно сохраняется недолго.

В 1990-х Мэлон Делонг из Университета Эмори и Алим-Луи Бенаби из Университета Жозефа Фурье в Гренобле (Франция) доработали свой метод глубокой стимуляции мозга для лечения болезни Паркинсона. Этот метод заключается в следующем. Хирурги помещают электрод в сбоящий участок нейронной сети, а еще куда-нибудь в тело пациента вживляют устройство, которое посылает высокочастотные электрические импульсы в нужный участок мозга – подобно тому, как кардиостимулятор регулирует сердцебиение. Эти импульсы прекращают интенсивную разрядку нейронов, аномальные сигналы которых вызывают симптомы болезни Паркинсона.

Зная об этих достижениях, Мейберг решила, что снижение частоты нервных импульсов в поле 25 может облегчить симптомы депрессии. Она применила глубокую стимуляцию мозга в передней островковой доле 25 человек, страдающих резистентной депрессией. Электроды имплантировали нейрохирурги из Университета Торонто и Университета Эмори. Включив электричество в операционной, Мейберг заметила почти мгновенные изменения в настроении пациентов. Люди больше не чувствовали характерной для депрессии нескончаемой душевной боли, а постепенно у них смягчались и другие симптомы. Пациенты выздоравливали, и их состояние стабилизировалось на долгое время³⁷.

Биполярное расстройство

Биполярное расстройство характеризуется резкими изменениями настроения, образа мыслей, тонуса и поведения, которые обычно вписываются в чередование двух фаз – депрессии и мании. Именно чередование настроений отличает биполярное расстройство от большой депрессии.

Маниакальные фазы, или эпизоды, характеризуются приподнятым настроением и рядом других симптомов, включая несдержанность или раздражительность, всплеск активности, скачки мыслей, импульсивность, снижение потребности во сне. Во время таких эпизодов часто фиксируют рискованное поведение – например, злоупотребление психоактивными веществами, сексуальную распущенность, расточительность и даже насилие. В маниакальную фазу люди порой говорят и делают вещи, которые обостряют их отношения с окружающими, навлекают на себя проблемы с законом или неприятности на работе. Маниакальные эпизоды могут пугать как самих больных, так и их близких.

Около 25 % людей, страдающих большой депрессией, начинают переживать и маниакальные эпизоды. Первый маниакальный эпизод обычно запускается какой-то ситуацией в личной жизни, внешним обстоятельством или их сочетанием. К типичным инициирующим факторам относят стрессовые события (как позитивные, так и негативные), конфликтные или напряженные отношения с другими людьми, нарушение привычного жизненного уклада или режима сна и бодрствования, сверхраздражение и заболевания. Маниакальная фаза сменяется депрессивной. Эпизоды депрессии повторяются при любом депрессивном расстройстве, но при биполярном это происходит вдвое чаще. Поскольку биполярное расстройство предполагает чередование депрессии и мании, маниакальные фазы повторяются с той же частотой.

С запуском первого маниакального эпизода – обычно в возрасте 17–18 лет – в мозге происходят еще не изученные изменения, которые обеспечивают запуск последующих маниакальных эпизодов даже под влиянием незначительных событий. После третьего или четвертого маниакального эпизода необходимость в инициирующем факторе может вообще исчезать. С возрастом болезнь прогрессирует, и интервалы между эпизодами могут сокращаться, особенно если больной бросает лечение.

Биполярным расстройством страдает около 1 % американцев, то есть более трех миллионов человек в США. Если жертвами депрессии чаще становятся женщины, то биполярное расстройство в равной степени поражает оба пола. Оно принимает несколько форм, из которых особенно распространены биполярные расстройства I и II типов. Больные биполярным расстройством I типа переживают эпизоды мании, которые иногда переходят в психоз, дополняясь такими симптомами, как бред и галлюцинации. Больные биполярным расстройством II типа переживают менее острые состояния – эпизоды гипомании. Некоторые люди испытывают симптомы мании и депрессии одновременно, и такие состояния называют смешанными.

Мы не знаем точных причин биполярного расстройства, но знаем, что в его развитии участвуют генетические, биохимические и средовые факторы. Мы все испытываем перепады настроения: приятное событие может ввергнуть нас в эйфорию, а неприятное – раздосадовать. Большинство из нас быстро возвращается в норму. Но то же самое событие в жизни человека, страдающего биполярным расстройством, может заставить его надолго впасть в тяжелую депрессию или манию. В случае биполярного расстройства особенно важны два фактора риска: генетическая предрасположенность (определяется по сиблингам или родителям с этим диагнозом) и периоды сильного стресса.

Депрессивные фазы биполярного расстройства сходны с эпизодами большой депрессии, а потому все наши знания о биологии большой депрессии – о ключевой роли стресса, нейронной сети депрессии, разрыве между мышлением и эмоциями, действии антидепрессантов и важности психотерапии – применимы и к депрессивной фазе биполярного расстройства. К сожалению, о молекулярной основе мании нам известно гораздо меньше, чем о молекулярной основе депрессии.

Лечение людей с биполярным расстройством

Страдающие биполярным расстройством могут не осознавать необходимость непрерывного лечения, особенно когда они пребывают в маниакальной фазе. Например, очень сложно убедить 18-летнего пациента, который ночи напролет не смыкает глаз – полный сил и вроде бы великих идей, мыслящий быстро и дерзко, – что он болен. Но по мере обострения мании пациент может стать безалаберным, впасть в психотическое состояние и демонстрировать тенденции к саморазрушению.

Рис. 3.2. Кей Редфилд Джеймисон

Кей Джеймисон (рис. 3.2), с которой мы уже встречались, впервые осознала, что больна, когда ей было около 17 лет и она училась в выпускном классе школы. Она описывает свое биполярное расстройство так:

Такого рода безумие состоит из боли, восторга, одиночества и ужаса. Когда ты на подъеме, это восхитительно. Стеснительность исчезает, нужные слова и жесты находятся сами собой, приходит уверенность – особенно в своей власти впечатлять окружающих. Мысли и чувства ярки и стремительны, как падающие звезды, и ум следует за ними до тех пор, пока не встретит новые, еще более яркие. Даже в скучных людях начинаешь видеть что-то интересное. Переполняет чувственность. Желание соблазнять и соблазняться становится непреодолимым. Захватывают ощущения эйфории, легкости, власти, уверенности, почти всемогущества. Но в какой-то момент все меняется. Мысли становятся слишком быстрыми, их уже слишком много. Ясность сменяется растерянностью. Память спотыкается. Живой интерес на лицах друзей сменяется беспокойством и тревогой. Все, что раньше шло как по маслу, теперь дается с трудом. Ты раздражителен, напуган, едва держишь себя в руках, блуждаешь в самых темных чуланах собственного разума. А ведь раньше ты даже не догадывался об их существовании! Эта пытка длится и длится, безумие плетет сети собственной реальности[45]45
  Джеймисон К. Беспокойный ум. Моя победа над биполярным расстройством.


[Закрыть]³⁶.

Визуализация мозговых функций показала многочисленные различия между здоровым мозгом и мозгом людей с биполярным расстройством. В этом нет ничего удивительного. Но раз при биполярном расстройстве, в отличие от депрессии, есть маниакальные эпизоды, в мозге страдающих им людей мы должны видеть дополнительные и (или) другие изменения, вызывающие симптомы мании и чередование состояний. Тем не менее убедительных различий между мозгом обеих категорий пациентов не наблюдали. Больше всего полезной информации дало выяснение, как действуют на мозг препараты лития – самые эффективные средства от маний.

Во II веке до н. э. древнегреческий врач Соран лечил маниакальные состояния щелочными водами, которые, как теперь известно, богаты литием. Пользу лития переоткрыл в 1948 году австралийский врач Джон Кейд: он заметил, что это вещество на какое-то время делает морских свинок апатичными. Кейд официально ввел литий в современную практику лечения биполярного расстройства в 1949 году, и препарат не покинул ее до сих пор.

В отличие от других медикаментов для лечения психических расстройств, препараты лития представляют собой соли, а следовательно, не связываются с рецепторами на поверхности нейрона. Вместо этого литий активно поступает в нейрон по натриевым каналам в мембране клетки, которые открываются в ответ на внешний стимул (см. главу 1). При открытии натриевого канала в клетку поступают натрий и литий. Натрий затем выкачивается обратно, а литий остается внутри. Находясь в клетке, литий может сдерживать действие нейромедиаторов – напрямую либо взаимодействуя с системой вторичных посредников[46]46
  Вторичные посредники, или вторичные мессенджеры – внутриклеточные сигнальные молекулы, которые синтезируются (или, в случае ионов кальция, поступают в цитоплазму) в ответ на стимуляцию рецепторов молекулами, не способными проникнуть сквозь клеточную мембрану, и активируют следующие звенья цепи передачи сигнала. В общем случае это выглядит так: первичный мессенджер (внешняя сигнальная молекула типа гормона или нейромедиатора), взаимодействуя с рецептором на клеточной поверхности, активирует первичный эффектор (чаще какой-то фермент), который нарабатывает молекулы вторичного мессенджера (вроде циклических нуклеотидов и оксида азота), а они активируют вторичный эффектор (вроде протеинкиназы), который запускает нужные внутриклеточные сигнальные каскады, приводящие, например, к изменению транскрипции генов и клеточной физиологии.


[Закрыть] – и тем самым стабилизировать перепады настроения.

Как мы помним, нейромедиаторы связываются с рецепторами на мембране клетки. Это активирует системы вторичных посредников, которые передают сигналы от рецепторов молекулам в нейроне. Литий может сдерживать активацию этих посреднических систем, ограничивая тем самым передачу сигналов. Он также может подавлять восприимчивость нейрона к нейромедиаторам внутри клетки. Возможно, именно этим и объясняется эффективность препаратов лития в лечении биполярного расстройства: они могут снижать чувствительность нейрона как к внешним, так и к внутренним стимулам. Кроме того, соли лития воздействуют на нейромодуляторы серотонин и дофамин, а также на нейромедиатор ГАМК. Иными словами, действенность препаратов лития может объясняться множеством нейробиологических эффектов, а не одним механизмом.

Еще одно возможное объяснение благотворного влияния лития – восстановление им ионного гомеостаза в гиперактивных нейронах. Возможно, препараты лития возвращают нейроны в состояние покоя, повышая или снижая их чувствительность к стимулам. Литий опять-таки может действовать на нейроны напрямую или же через внутриклеточные системы вторичных посредников.

Любопытно, что при лечении маний препаратами лития эффект наступает лишь через несколько дней и сохраняется некоторое время после прерывания лечения.

Сегодня биполярное расстройство лечат сочетанием стабилизаторов настроения[47]47
  Эту группу препаратов называют нормотимиками. – Прим. перев.


[Закрыть] и психотерапии. Психотерапия учит пациентов распознавать эмоциональные и физические ситуации, которые провоцируют депрессивные или маниакальные эпизоды, и серьезно относиться к управлению стрессом. Депрессивные эпизоды биполярного расстройства, не контролируемые такими стабилизаторами настроения, как препараты лития, атипичные антипсихотики и противоэпилептические средства, лечат антидепрессантами. Препараты лития снижают тяжесть и частоту маниакальных эпизодов у многих, но не у всех пациентов с биполярным расстройством. Более того, они не лишены нежелательных побочных эффектов. Следовательно, нам по-прежнему нужны более совершенные методы лечения.

Расстройства настроения и творчество

Взаимосвязь аффективных расстройств и творчества – в частности, творчества и биполярного расстройства – наблюдали со времен Древней Греции и до наших дней. Например, Винсент Ван Гог страдал от депрессии значительную часть взрослой жизни и покончил с собой, когда ему было 37 лет. И все же, несмотря на тяжелые приступы психотической депрессии и мании, которые мучили его последние два года жизни, в это время он создал 300 лучших своих работ. Эти работы сыграли важную роль в истории современного искусства, поскольку Ван Гог использовал цвета не для реалистичного воссоздания образов природы, а произвольно, для передачи настроения.

Как показали эмпирические исследования, современные художники и писатели часто страдают биполярным расстройством. Но мы вернемся к взаимосвязи творчества и расстройств настроения попозже, в главе 6.

Генетика расстройств настроения

Вероятность развития аффективного расстройства зависит по большей части от генов. Как мы уже знаем из главы 1, исследования разлученных однояйцевых близнецов – лучший способ отделения природного от привитого[48]48
  Иными словами, отделения влияния генов от влияния среды. – Прим. перев.


[Закрыть] – выявили, что если биполярным расстройством страдает один близнец, то вероятность его развития у второго составляет 70 %. Вероятность развития большой депрессии ниже – 50 %.

Ученые недавно узнали, что для сложных психических патологий, таких как депрессия, биполярное расстройство, шизофрения и аутизм, характерны общие генетические варианты, которые повышают риск развития какого-то из этих заболеваний. Так, биполярное расстройство – продукт взаимодействия генетических факторов, условий развития и факторов внешней среды. Ученые также обнаружили два гена, которые связаны с риском развития шизофрении и расстройств настроения. Таким образом, очевидно, что никакой единичный ген значительно не влияет на развитие биполярного расстройства или шизофрении. В этом процессе задействовано множество разных генов, которые сложным образом взаимодействуют с факторами среды. Мы подробнее обсудим эти и другие находки генетических исследований в главе 4.

Недавно международная команда биологов проанализировала генетическую информацию 2266 человек с биполярным расстройством и 5028 человек без него (контрольная группа). Эту информацию объединили с геномными данными тысяч других индивидов, участвовавших в исследованиях ранее. В итоге в единой базе данных оказался генетический материал 9747 человек с биполярным расстройством и 14 278 человек без него.

Ученые проанализировали около 2,3 миллиона фрагментов ДНК[49]49
  Имеется в виду 2, 3 миллиона однонуклеотидных полиморфизмов (SNPs, снипов), 56 из которых, собранных в пяти участках генома, оказались значимыми.


[Закрыть] и выявили пять участков, предположительно связанных с биполярным расстройством³⁸. Два участка содержат новые гены-кандидаты, которые могут предрасполагать к биполярному расстройству: один находится в 5-й хромосоме, другой – в 6-й. А связь трех других участков[50]50
  Там находятся гены ANK3, ODZ4 и TRANK1.


[Закрыть] с расстройством уже удалось подтвердить. Один из генов-кандидатов, ADCY2[51]51
  Ген ADCY2, расположенный на хромосоме 5 (локус 5p15.31), кодирует аденилатциклазу 2, которая синтезируется исключительно в клетках мозга. Это первичный эффектор, который активируется после взаимодействия гормонов/нейромедиаторов с рецепторами, связанными с G-белками (GPCR), и синтезирует циклический аденозинмонофосфат – классический вторичный посредник, запускающий внутриклеточную передачу сигнала. Второй участок-кандидат, полиморфизмы в котором связали с биполярным расстройством, – локус 6q16.1 (между генами MIR2113 и POU3F2, кодирующими микроРНК и транскрипционный фактор соответственно).


[Закрыть], оказался особенно интересным. Он кодирует фермент, способствующий нейронной сигнализации, и эта находка прекрасно согласуется с наблюдением, что у людей с биполярным расстройством в ряде областей мозга нарушена передача информации.

Такое выявление генов, обусловливающих предрасположенность к биполярному расстройству, – важный шаг к пониманию развития расстройств настроения. Изучив их биологическую основу, мы сможем начать разработку более эффективных и точнее нацеленных методик терапии. А еще мы сможем определять, кто входит в группу риска, чтобы быстрее вмешиваться в течение болезни, и поймем, как факторы внешней среды взаимодействуют с генами при развитии подобных расстройств. Наконец, разобравшись в биологии аффективных расстройств, мы начнем понимать биологическую основу нормальных настроений, определяющих наше повседневное эмоциональное благополучие.

Заглядывая в будущее

Мы только начинаем понимать генетику депрессии и биполярного расстройства. В конце концов, это очень сложные заболевания. Они разрывают связи между структурами мозга, ответственными за эмоции, мышление и память, – те связи, которые крайне важны для нашего чувства самости. Именно поэтому люди, страдающие расстройствами настроения, испытывают такой большой спектр психологических и физических симптомов. Лишь недавно нейробиологи смогли в реальном времени увидеть, что происходит в мозге людей с такими расстройствами, и это дало возможность связать генетику с физиологией мозга и поведением.

Тем не менее громадных успехов добились в других областях, особенно в исследовании депрессии: удалось выявить нейронную сеть депрессии, применить глубокую стимуляцию мозга для изменения межнейронной сигнализации в этой сети, увидеть разрыв между участками мозга, ответственными за эмоции и мысли, и осознать биологическую природу психотерапии. Эти и другие успехи привели к улучшению методик лечения пациентов с расстройствами настроения.

Сегодня постоянная бдительность, подходящая терапия и квалифицированная поддержка врачей помогают большинству людей с аффективными расстройствами восстанавливать и поддерживать эмоциональное равновесие, контролировать свою жизнь. Если друзья и родные проявляют понимание – имеют представление о переживаниях больного и научном объяснении его расстройства, – отношения с ними восстанавливаются или не портятся вовсе. Благодаря углублению наших знаний о биологии самости расстройства настроения наконец стали поддаваться лечению.