Текст книги "Расстроенная психика. Что рассказывает о нас необычный мозг"

Глава 4
Способность думать, решать и исполнять решения: шизофрения

Вероятно, шизофрения начинается еще до рождения, но обычно не проявляется до юности или ранней зрелости. А проявившись, она оказывает разрушительное действие на мышление, волеизъявление, память, поведение и социальную жизнь – основы нашего чувства самости – как раз в тот момент, когда молодые люди обретают самостоятельность. Наряду с депрессией и биполярным расстройством шизофрения представляет собой сложное психическое заболевание, воздействующее на многие области мозга и в конечном итоге подрывающее целостность самости.

Разобраться в биологии шизофрении особенно сложно: болезнь оказывает широкий спектр влияний на мозг и поведение человека. Эта глава описывает, что же исследователи мозга успели узнать о шизофрении: какие нейронные сети она повреждает, какие методики лечения уже доступны и какие генетические факторы и условия развития предрасполагают к этой болезни. Новое представление о шизофрении как о расстройстве нервно-психического развития, которое, в отличие от аутизма, проявляется в более позднем возрасте, сформировалось благодаря многочисленным генетическим исследованиям болезни.

Последние технические успехи генетики и нейровизуализации способствовали получению новых сведений о биологии шизофрении. Благодаря этому мы начинаем понимать, как шизофрения влияет на мозг, и разрабатывать животные модели для проверки гипотез и изучения истоков заболевания. Последние прорывы в этой сфере должны открыть нам путь к раннему вмешательству и лечению расстройства.

Основные симптомы шизофрении

Для шизофрении характерны три типа симптомов, каждый из которых объясняется нарушениями в разных областях мозга. Из-за этого шизофрения считается самым сложным расстройством в плане понимания и лечения.

Позитивные симптомы шизофрении ассоциируются с заболеванием чаще всего и распознаются пациентом раньше всего. Их называют “позитивными” не потому, что они хороши, а потому, что они представляют собой новые элементы поведения человека. Позитивные симптомы отражают расстройство мышления и волеизъявления. Расстройство мышления отрывает человека от реальности, что ведет к изменениям его восприятия и поведения, таким как галлюцинации и бред. Эти психотические симптомы часто ужасают не только самих больных, но и всех, кто их видит. И именно они становятся главной причиной стигматизации шизофреников.

Английский художник Луис Уэйн выразил свой опыт переживания позитивных симптомов шизофрении (в частности, измененного восприятия реальности) в изображениях кошек (илл. I, см. цветную вклейку). Как отметил Крепелин и как мы увидим в главе 6, порой выдающиеся художественные способности впервые проявляются у людей после развития шизофрении. Так, заболевшие шизофренией художники могут продолжить рисовать, а заболевшие люди, которые прежде не рисовали, могут заняться этим, чтобы выразить свои чувства.

Галлюцинации – самый типичный позитивный симптом шизофрении – могут быть зрительными или слуховыми. Слуховые галлюцинации очень тревожны: пациенты слышат голоса, которые их резко критикуют и даже оскорбляют. Голоса могут заставлять их причинять вред себе и другим людям. При шизофрении часто наблюдается и бред – ложные убеждения без каких-либо фактических оснований. Выделяют несколько типов бреда, но чаще всего встречается бред параноидный. Больным кажется, будто люди что-то против них замышляют, преследуют их, пытаются им навредить. Нередко они считают, что их пытаются отравить – в частности, прописанными лекарствами.

Весьма типичны для шизофрении бред отношения[52]52
  Под отношением подразумевается “отнесение к себе”: мыслей, намерений и действий окружающих, всевозможных событий – вплоть до мировых. Иными словами, человек необоснованно ощущает себя в центре внимания окружающих. Как продвинутую форму бреда отношения иногда рассматривают бред значения, при котором больные видят во всем намеки на их недостатки, ошибки либо подсказки для действий, наделяя особыми смыслами объекты, слова и действия. Бред отношения может перетекать в бред величия, когда все якобы преклоняются перед больным, восхищаются его суперкачествами.


[Закрыть] и бред контроля (воздействия). Больным кажется, что они получают адресованные лично им сообщения по радио и телевидению. Часто у них возникает чувство, что другие могут контролировать их разум. Наконец, больные могут испытывать бред величия: им кажется, что они наделены особенными способностями.

Негативные симптомы шизофрении – социальная самоизоляция и отсутствие мотивации – обычно проявляются раньше позитивных, но остаются незамеченными, пока больной не переживет психотический эпизод. Склонный к социальной самоизоляции человек не обязательно физически избегает людей – он может просто замыкаться в себе и жить в отдельном мире. Отсутствие мотивации проявляется равнодушием и апатией.

Когнитивные симптомы отражают проблемы с волеизъявлением, исполнительными функциями при организации собственной жизни и рабочей памятью (одна из форм кратковременной памяти), служат ранними признаками деменции. Иногда больные не могут собраться с мыслями или следить за ходом мыслей. Кроме того, они порой не справляются с повседневными задачами, выполнять которые необходимо, чтобы добиваться успеха на работе или поддерживать отношения с другими людьми. В результате им очень сложно удерживаться на работе, вступать в брак и воспитывать детей.

Нейровизуализация больных шизофренией, не проходящих лечение, показывает, что со временем у них наблюдается небольшое, но заметное снижение количества серого вещества, в котором содержатся тела и дендриты нейронов коры головного мозга. Считается, что потеря серого вещества, обусловливающая когнитивные симптомы шизофрении, происходит в результате избыточного прунинга дендритов в ходе индивидуального развития, что приводит, как мы увидим чуть дальше, к потере синаптических контактов между нейронами.

Чтобы понять, как сильно симптомы шизофрении ослабляют нашу связь с реальностью, подрывая нашу независимость и чувство самости, давайте обратимся к человеку, который страдает этим расстройством, – к Элин Сакс (рис. 4.1), профессору юриспруденции Университета Южной Калифорнии и основательнице Института Сакс по вопросам законодательства, регламентов и этики в области психического здоровья. В 2007 году Сакс опубликовала книгу “Держать не может центр”[53]53
  Элин Сакс назвала книгу словами из стихотворения Уильяма Батлера Йейтса “Второе пришествие”, из строки “Распалось все; держать не может центр” (в русском переводе Валерия Савина). Сакс говорит о своеобразном интегрирующем центре психики, не позволяющем уму “разваливаться”.


[Закрыть], в которой откровенно и трогательно рассказала о своей жизни с шизофренией и призвала не загонять людей с таким диагнозом в узкие рамки, а позволять им самим нащупывать границы своих возможностей. В сентябре 2015 года ей присудили “грант для гениев” Фонда Макартуров. Свой первый ужасающий психотический эпизод Сакс описала так:

Рис. 4.1. Элин Сакс

Пятница, десять часов вечера. Я сижу с двумя одногруппниками в библиотеке Йельской школы права. Они не слишком рады там находиться, ведь в пятницу вечером можно заняться множеством более интересных вещей. Но я настояла на встрече нашей маленькой группы. Нам задали подготовить меморандум. Нам нужно его сделать, нужно его закончить, нужно его составить, нужно… Погодите-ка. Нет, постойте. “Меморандумы – это кара небесная, – объявляю я. – И у них есть цель. Они падут на ваши головы. Вы когда-нибудь кого-нибудь убивали?”

Одногруппники смотрят на меня так, словно их – или меня – окатили ледяной водой. “Шутишь, да?” – спрашивает один. “О чем ты, Элин?” – спрашивает второй.

“О, да все о том же. О рае, об аде. Кто есть что и что есть кто. Эй! – восклицаю я, вскакивая со стула. – Полезли на крышу!”

Я бросаюсь к ближайшему большому окну, вылезаю через него и оказываюсь на крыше. Чуть погодя за мной следуют невольные соучастники моего преступления. “Вот настоящая я! – заявляю я, размахивая руками над головой. – Прочь, во Флориду, к лимонному дереву! Прочь, во Флориду, к солнечным кустам! Где делают лимоны. Где обитают демоны. Да что с вами такое, ребята?”

“Ты меня пугаешь”, – брякает один. А через несколько неловких мгновений второй заявляет: “Я пошел внутрь”. Они напуганы. Привидение, что ли, увидели? И – представьте! – они лезут обратно в окно.

“Почему вы уходите?” – спрашиваю. Но они уже внутри, а я осталась одна. Несколько минут спустя я с некоторой неохотой тоже пролезаю в окно.

Когда мы снова усаживаемся за стол, я аккуратно сооружаю башенку из учебников и перекладываю листки со своими записями. Затем перекладываю их снова. Я вижу проблему, но не вижу решения. Все это очень тревожит. “Не знаю, как у вас, а у меня слова по страницам прыгают, – говорю я. – Кажется, кто-то проник в мои копии дел. Нужно связать дела. В связки я не верю. Но они способны удерживать части тела вместе”. Я поднимаю глаза и вижу, что одногруппники оторопело пялятся на меня. “Мне… мне нужно идти”, – говорит один. “И мне тоже”, – подхватывает второй. Они нервно собирают вещи и поспешно уходят с туманными обещаниями связаться со мной позже и поработать над меморандумом в другой раз.

Я прячусь между стеллажей и сижу там на полу до глубокой ночи, бормоча себе под нос. Становится тихо. Выключают свет. Я боюсь, что меня запрут в библиотеке, и наконец бегу к выходу, заныривая в библиотечные тени, чтобы меня не заметили охранники. На улице темно. Идти в общежитие неприятно. Придя, я никак не могу заснуть. В голове слишком шумно. Слишком много лимонов, и меморандумов, и массовых убийств, за которые я буду в ответе. Я должна работать. Я не могу работать. Я не могу думать[54]54
  В оригинальном изложении, на английском, можно заметить необычные ассоциативные связи (помимо перескока с прошивки документов на анатомические связки): слова, занимающие ум героини, схожи по звучанию. Например, law memos, lemons, demons (меморандумы, лимоны, демоны). Это вариант типичного для шизофрении соскальзывания на побочные (не смысловые) ассоциации.


[Закрыть]³⁹.

История шизофрении

Как мы узнали из главы 3, основатель современной научной психиатрии Эмиль Крепелин разделил основные психические заболевания на расстройства настроения и расстройства мышления. Он смог провести черту между ними, потому что в своих исследованиях психических расстройств он полагался не только на тонкие клинические наблюдения, но и на знания, почерпнутые им в лаборатории пионера экспериментальной психологии Вильгельма Вундта. На протяжении всей своей профессиональной жизни Крепелин старался выстраивать концепции психиатрии на самых крепких из психологических исследований.

Крепелин назвал первичное расстройство мышления ранней деменцией, или слабоумием молодых, потому что оно начинается в более раннем возрасте, чем деменция Альцгеймера. Почти сразу швейцарский психиатр Ойген Блойлер раскритиковал этот термин. Блойлер полагал, что деменция – лишь один из компонентов болезни. Более того, у некоторых его пациентов болезнь развивалась в более позднем возрасте. Другие, заболев, нормально функционировали многие годы – работали и вели семейную жизнь. По этим причинам Блойлер назвал болезнь шизофрениями. Шизофрения[55]55
  Шизофрения в переводе с древнегреческого означает “расщепление ума”.


[Закрыть] представлялась ему расщеплением психики – чувства оказывались оторванными от мыслительного процесса и мотивации, – и он использовал множественное число, чтобы указать на неоднородность расстройств, входящих в одну категорию. Идеи Блойлера заложили основы нашего представления о болезни, а его определение используется по сей день.

Лечение людей, страдающих шизофренией

Шизофрения не так уж и редка. Она встречается примерно у 1 % мирового населения, а в США – приблизительно у трех миллионов человек. Болезнь поражает людей вне зависимости от классовой, расовой, гендерной и культурной принадлежности и сильно различается по степени тяжести. Многие страдающие тяжелой шизофренией испытывают трудности с завязыванием и поддержанием личных отношений, работой и даже самостоятельной жизнью. В то же время некоторые люди с более легкой формой расстройства – например, писатель Джек Керуак, нобелевский лауреат по экономике Джон Нэш и музыкант Брайан Уилсон – сумели построить блестящие карьеры. Симптомы такой формы болезни в основном контролируются лекарствами и психотерапией.

Сначала действие препаратов от шизофрении было направлено преимущественно на смягчение позитивных симптомов – иными словами, психотических: галлюцинаций и бреда. Антипсихотические препараты достаточно эффективны: большинство медикаментов, доступных сегодня, в той или иной степени смягчают позитивные симптомы почти у 80 % страдающих шизофренией. Однако антипсихотики не слишком эффективны против негативных и когнитивных симптомов, которые порой оказываются самыми изнурительными и губительными для пациентов.

Важна для страдающих шизофренией и психотерапия. Любопытно, что сегодня ее применяют даже превентивно, с целью предотвратить появление психотических симптомов – как позитивных, так и негативных – у подростков и молодых людей из группы риска. Среди прочего психотерапия помогает пациентам осознать, что они больны – что они не плохие люди, а хорошие, просто страдающие от бреда и галлюцинаций.

Биологическая терапия

Ученые впервые заглянули в биологию шизофрении тем же способом, что и в биологию депрессии, – когда появилось эффективное лекарство. В обоих случаях первый препарат против расстройства появился случайно, при разработке средств от других проблем.

Французский химик Поль Шарпантье в фармацевтической компании Rhône-Poulenc трудился над созданием антигистаминного средства, которое, как он надеялся, будет эффективно снимать симптомы аллергии, не давая многочисленных побочных эффектов уже существующих антигистаминных препаратов. В 1950 году он создал “Торазин” (международное непатентованное наименование – хлорпромазин). Когда начались клинические испытания “Торазина”, всех поразило его действие: он сильно расслаблял и успокаивал пациентов.

Заметив успокоительный эффект “Торазина”, французские психиатры Пьер Деникер и Жан Деле решили давать препарат своим психотическим пациентам. И он оказался “волшебной пулей”[56]56
  Волшебная пуля – ныне научный жаргон, а изначально – разработанная Паулем Эрлихом концепция идеального лекарства, которое било бы точно в цель: поражало возбудителя болезни, не вредя при этом пациенту.


[Закрыть] – особенно для пациентов с шизофренией. К 1954 году, когда Управление по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных препаратов США (FDA) одобрило препарат, в одних только США им лечилось два миллиона человек. Значительная часть этих людей смогла покинуть государственные психиатрические больницы.

Изначально предполагали, что “Торазин” действует на манер транквилизатора, успокаивая пациентов, но не вызывая чрезмерной седации. Однако уже к 1964 году стало ясно, что “Торазин” и подобные препараты специфически воздействуют на позитивные симптомы шизофрении – смягчают или устраняют бред, галлюцинации и некоторые типы нарушений мышления. Более того, при приеме в периоды ремиссии эти антипсихотические средства, как правило, снижают частоту рецидивов. Тем не менее эти препараты дают существенные побочные эффекты, в числе которых неврологические симптомы, характерные для болезни Паркинсона: тремор рук, сгибание туловища вперед при ходьбе, скованность в теле.

Впоследствии ученые разработали новые лекарства, вызывающие не столь серьезные нежелательные неврологические реакции и не в таком количестве. Среди этих препаратов – клозапин, рисперидон и оланзапин, которые эффективно контролируют позитивные симптомы шизофрении. Считается, что только клозапин лучше более ранних антипсихотиков справляется с негативными и когнитивными симптомами, но и его эффективность не слишком велика. Новые препараты называются “атипичные антипсихотики”, поскольку все они дают меньше побочных эффектов, повторяющих симптомы болезни Паркинсона, чем более ранние, “типичные”, препараты.

Первую подсказку относительно принципа действия типичных антипсихотиков дал анализ их неврологических побочных эффектов. Поскольку эти препараты действуют на движение так же, как болезнь Паркинсона, которую вызывает дефицит нейромодулятора дофамина, ученые решили, что они, вероятно, снижают концентрацию дофамина в мозге и что шизофрения, возможно, отчасти обусловлена чрезмерной активностью дофамина. Иными словами, снижение концентрации дофамина в мозге может объяснять как терапевтическое действие препаратов, так и их неблагоприятные побочные эффекты.

Как такое возможно? Как препарат может оказывать и желательное, и нежелательное воздействия? Все зависит от того, на какую область мозга действует препарат.

Когда нейроны высвобождают дофамин в синапс, дофамин обычно связывается с рецепторами нейронов-мишеней. Если эти рецепторы заблокированы антипсихотиками, действие дофамина ослабляется. Оказывается, многие типичные антипсихотики действуют как блокаторы рецепторов дофамина. Это открытие подкрепило идею, что важным фактором в развитии шизофрении выступает избыточное производство дофамина или избыточное количество дофаминовых рецепторов. Кроме того, оно поддержало родившуюся при изучении болезни Паркинсона идею, что двигательные нарушения вызывает дефицит дофамина. Таким образом, поняв роль дофамина в шизофрении, мы сумели и немного больше узнать о нормальной работе этого нейромедиатора.

Большинство производящих дофамин нейронов сосредоточено в двух скоплениях в среднем мозге: вентральной области покрышки и черной субстанции. Аксоны, которые ответвляются от этих двух нейронных скоплений, формируют нейронные сети, называемые дофаминергическими путями. Два дофаминергических пути – мезолимбический и нигростриарный – особенно сильно повреждаются при шизофрении, а значит, их исследования наиболее важны для поиска методов терапии этого расстройства (рис. 4.2).

Мезолимбический путь связывает вентральную область покрышки с участками префронтальной коры, гиппокампом, миндалевидным телом и прилежащим ядром. Эти структуры играют важную роль в мышлении, памяти, эмоциях и поведении – тех психических функциях, которые нарушает шизофрения. Нигростриарный путь начинается в черной субстанции и идет в дорсальную часть полосатого тела – область мозга, которая отвечает за пространственные и двигательные функции. Именно этот путь деградирует при болезни Паркинсона. Антипсихотики воздействуют на оба пути, что объясняет и их терапевтическое влияние, и их неблагоприятные побочные эффекты.

Чтобы проверить состоятельность гипотезы о том, что типичные антипсихотики блокируют дофаминовые рецепторы, ученым нужно было определить, на какие именно дофаминовые рецепторы воздействуют эти препараты. Известно пять основных типов дофаминовых рецепторов – от D1 до D5. Как выяснилось, типичные антипсихотики обладают высоким сродством к рецепторам D2, в то время как у атипичных сродство к этим рецепторам ниже.

Рис. 4.2. Два дофаминергических пути, на которые воздействуют антипсихотические средства: мезолимбический и нигростриарный. Производящие дофамин нейроны сконцентрированы в вентральной области покрышки, откуда дофамин направляется по мезолимбическому пути, и в черной субстанции, откуда дофамин идет по нигростриарному пути.

Рецепторы D2 в норме особенно многочисленны в полосатом теле, а в миндалине, гиппокампе и участках коры их меньше. Исследования показывают, что массовое блокирование рецепторов D2 на нигростриарном пути приводит к дефициту дофамина в областях полосатого тела, нуждающихся в достаточном количестве дофамина для обеспечения нормальной двигательной активности. Этим объясняются побочные паркинсонические эффекты типичных антипсихотиков. Атипичные антипсихотики тоже связываются с рецепторами D2 в полосатом теле, но из-за сниженного сродства к ним блокируют меньшее их количество и потому не нарушают двигательные функции.

Кроме того, атипичные антипсихотики отличаются от типичных меньшей избирательностью в отношении блокируемых рецепторов: они связываются и с дофаминовыми рецепторами D4, и с рецепторами других нейромодуляторов, в частности серотонина и гистамина. Такое разнообразие действий позволяет предположить, что при шизофрении некорректно работают не только дофаминергические, но и серотонинергические и гистаминергические пути.

Раннее вмешательство

Ключ к успешному лечению любой болезни – раннее вмешательство. Например, ученые сумели выявить факторы риска и разработать способы предотвращения инфарктов. Почему бы не сделать то же самое для шизофрении?

Мы знаем, что риск возникновения шизофрении повышают генетические и средовые факторы, действующие на развивающийся мозг до рождения ребенка и в раннем детстве. Возможно, в будущем мы их определим и научимся вмешиваться раньше, чем расстройство проявит себя спустя годы. Как мы скоро увидим, одна генетическая вариация, которая воздействует на развивающийся мозг, уже выявлена. Кроме того, некоторые виды компьютерной нейровизуализации способны определять области повышенной дофаминовой активности, которая может служить биомаркером расстройства еще до развития психоза.

Как мы видели, первый психотический эпизод шизофрении обычно запускается в юности или ранней зрелости, когда стрессы повседневности оказываются слишком тяжелой ношей. Если начать лечение незамедлительно, молодых людей, как правило, удается стабилизировать. Однако слишком часто они обращаются к специалистам лишь через несколько лет после начала болезни. К тому же, если страдающий шизофренией перестает принимать лекарства, отрегулированная работа дофаминергических путей и других нейронных сетей вновь разлаживается, и тогда симптомы расстройства возвращаются.

Самым перспективным превентивным воздействием пока остается когнитивная психотерапия подростков и молодых людей с ранними признаками шизофрении, то есть в так называемый продромальный период. К сожалению, признаки, предваряющие первый психотический эпизод, довольно расплывчаты. Человек может быть немного подавлен, хуже справляется со стрессом или чуть более расторможен, чем обычно, часто озвучивая свои мысли. Как мы знаем, серьезные психические расстройства часто характеризуются гиперболизацией обычного поведения, поэтому на первых порах распознать малозаметные изменения непросто.

Превентивные терапевтические методики разрабатывают, чтобы помочь молодым людям развить когнитивные способности и исполнительные функции префронтальной коры, регулирующие способность контролировать свое поведение. Благодаря этому они будут лучше справляться с повседневным стрессом и успешнее устраивать свою жизнь, снижая тем самым вероятность развития психотических эпизодов.