Текст книги "Отставить панику! Как лечить детей и не сходить с ума"

Атопический дерматит

Стоит отметить, что еще каких-то двадцать лет назад возможности медицины кардинально отличались от современных. Про медицину еще более далекого прошлого мы поговорим ниже, а пока приведу самый простой пример с атопическим дерматитом, которым было заполнено отделение для детей до трех лет.

Атопический дерматит – это хроническое заболевание КОЖИ, когда отмечается ее сухость, участки воспаления и выраженного зуда.

См. фото «Типичные очаги сухости при атопическом дерматите»

В прошлом (хотя зачастую такое встречается и сейчас, что меня всегда сильно удивляет) дети лечились диетами, бактериями и ферментами. Никто и не думал, что начинать терапию необходимо с кожи, что именно она требует защиты, чтобы предотвратить потерю живительной влаги. Наверное, с тех времен и пошел миф, что «не надо замазывать кожу – надо лечить проблему внутри». Кто придумал эту теории о том, что во всем виноват кишечник, я не знаю, но от этой информации пострадали и продолжают страдать тысячи детей, не получая адекватной помощи.

Дефект кожи при таком состоянии остается пожизненным, хоть и уменьшается с возрастом. Именно поэтому после снижения интенсивности симптомов никто уже не вспоминает о том, что ребенок был якобы аллергиком, а теперь ест все, что хочет.

Исследования по этому заболеванию продолжаются. На данный момент уже четко известно, что всего 30 % случаев тяжелого атопического дерматита может быть связано с аллергией, а основной причиной болезни является дефект кожного барьера, когда кожа не удерживает влагу и становится пористой и чувствительной. Через воспаление могут легко проникать аллергены и вызывать сенсибилизацию и ухудшение течение болезни, поэтому основной целью терапии является правильный уход за кожей, в основе которого лежат эмоленты.

• Атопический дерматит – заболевание КОЖИ.

• Нет единого фактора, который бы определял появление и течение болезни. Например, жесткая вода – один из факторов риска, сухость воздуха – другой фактор.

• Основной предрасполагающий фактор болезни – дефицит в коже белка ФИЛАГГРИНА, из-за чего кожа быстро теряет влагу.

• Именно поэтому основная роль в лечении атопического дерматита принадлежит уходу за кожей.

Но тогда, много лет назад, даже такого слова «эмоленты» просто не существовало – существовали листки с описанием диеты, согласно которым пациентам было нельзя ничего есть, кроме воды, и были сильные гормональные кремы, которые обладали большим количеством побочных эффектов, поэтому использовать их длительным курсом было невозможно.

См. фото «Правильное нанесение эмолента при атопическом дерматите» и «Результат использования эмолента у ребенка с атопическим дерматитом»

Однажды я пришел в палату, где находился один маленький пациент, который в тот день собирался на выписку. В палатах стояла жара и сухость, базовый уход за кожей тогда не рассматривался (а ждать чуда без эмолентов невозможно), поэтому неудивительно, что в день выписки ребенка обсыпало с новой силой.

Мама, разумеется, пришла выяснять отношения, заявив, что ребенку стало только хуже, а их «выпихивают» из стационара. Но, как я уже написал выше, в то время вряд ли можно было что-то сделать.

Новый опыт

Спустя год мне выпала возможность снова вернуться на работу в район, но на этот раз в другой. Я так же, как и раньше, жил прямо в отделении больницы, но теперь еще и дежурил по всей клинике в ночное время.

В одну из ночей в приемное отделение привезли очень полного мужчину с болями в животе. Он смотрел на меня со страхом, пока я мял ему живот, а потом трясущимся голосом спросил: «Доктор, резать будете?».

Живот был абсолютно мягкий, поэтому я решил не беспокоить ни хирурга, ни лаборанта, за что потом на пятиминутке получил втык от главврача, хотя хирург был мне очень благодарен за возможность провести ночь дома.

И мои первые самостоятельные роды (а точнее говоря, мой первый самостоятельный прием ребенка на родах) настигли меня именно там. Утром я был вызван в родильное отделение, поэтому прием в поликлинике сорвался, чему я был несказанно рад, так как почувствовал свою абсолютную незаменимость и значимость. Но в тот момент меня волновал еще один вопрос: справлюсь ли я? Дело в том, что по словам гинеколога ребенок рождался недоношенным: будущую маму не успели транспортировать в областной центр, а значит, и вся ответственность за малыша ложилась на меня.

До этого момента я видел роды лишь в студенчестве, и точных представлений о том, что делать, у меня не было. Кроме того, для непривычных людей роды представляют собой достаточно неприятное зрелище: кровь, кал, смазка, крик женщины… А к разрезанию промежности ножницами я не привык даже после многих лет работы в роддоме: видя, что акушерка подносит ножницы и готовится расширить просвет для прорезывания головки малыша, я всегда отворачивался.

В тот раз, стоя у тужащейся беременной женщины рядом с раздающей громкие команды пожилой акушеркой, я вспоминал все, чему учили на студенческих занятиях. Я помнил, что мы репетировали первую помощь новорожденному на специальных манекенах. Этому было посвящено всего несколько занятий, на одно из которых преподаватель принес нам кусок пуповины длинной около 15 см, и мы на нем тренировались вводить катетер в пупочную вену.

Катетер необходим новорожденным в тяжелом состоянии, когда планируется длительное введение лекарств или проведение инфузионной терапии. В поперечном срезе пуповины мы видим три сосуда – две артерии и одну вену (если у ребенка в пуповине всего два сосуда, то это может указывать на высокий риск аномалий внутренних органов). И задача врача состоит в том, чтобы не напутать и ввести катетер в вену. Именно этому мы и тренировались, но это, собственно, оказалось единственным, что я запомнил.

Но когда достали ребенка весом 1,5 кг, и он не закричал, я забыл все напрочь. Мои руки, в которых был мешок Амбу, затряслись. Подразумевалось, что после очищения ротовой полости от слизи я должен был помочь ребенку задышать именно при помощи мешка Амбу, совершая им вдохи вместо ребенка, но мои мысли и руки парализовал страх. Пожилая акушерка оттолкнула меня и начала дышать изо рта в рот. Думаю, что в тот момент помогла именно возня вокруг крохи – она сработала как тактильная стимуляция, когда раздражаются рецепторы кожи. Это и есть первый этап оказания помощи ребенку в родзале, которым обычно все и ограничивается. В тот раз так и было: ребенок тут же запищал и порозовел.

Далее требовалось не дать малышу замерзнуть и установить пупочный катетер. Я вспомнил занятия и тот самый 15-сантиметровый кусок пуповины, который нам приносил преподаватель.

15 сантиметров: только представьте, как через него провести катетер? Это абсолютно невозможно, особенно учитывая то, что вена сильно извивается и амортизирует в мягких и рыхлых окружающих тканях! Я ковырялся очень долго, но справился – до сих пор не знаю, как мне удалось пропихнуть жесткий катетер через извилистый сосуд. А всего лишь нужно было отрезать пуповину и оставить культю длинной 1–2 см, а уже через нее ввести катетер, что занимает обычно не более 5–10 минут.

После всех манипуляций мы уложили кроху в кювез, а когда я через пару часов увидел на термометре 37,3 °C, то жутко запаниковал и ринулся звонить по телефону в областной центр старшим коллегам. Коллеги меня успокоили: объяснили, что это норма, и помогли рассчитать объем капельниц, питания и лекарств.

Подобная ситуация случилась в моей практике снова через несколько лет, когда я уже работал педиатром. С таким же беспокойством мне в 6 часов утра позвонили пациенты: у их новорожденного ребенка градусник показывал 37.4 °C.

Поясню, что это вариант нормы, а при усилиях родителей и бабушек по укутыванию малыша можно достичь и более высоких показателей температуры.

Я объяснил родителям, что такая температура – норма, что нужно просто раскрыть ребенка и позволить коже отдавать тепло. Они выслушали и через полчаса прислали смс, что вызвали скорую помощь.

Когда я на следующий день пришел на больничную пятиминутку (это когда дежурный доктор рассказывает о том, что случилось за время его смены), все коллеги смотрели на меня с восхищением. Хирург спросил, как вообще можно справляться с такими крошечными малышами, а я с гордостью пересказал все наставления, данные мне по телефону из областного центра. Ребенок провел под моим неусыпным надзором пару дней, после чего его благополучно забрали на большую землю.

В этот раз я отработал в ЦРБ (Центральной районной больнице) около двух недель, за которые получил зарплату 12 тысяч рублей, что в сравнении со стипендией ординатора в 2 тысячи рублей казалось несметным богатством. Кроме того, я во второй раз смог по-настоящему попробовать работу врача «на зуб». Но тут нужно отметить, что практика, не подкрепленная правильной информацией, стоит очень мало, а информации не было никакой – как я уже говорил, существовала только «медицина мнений»: десятки книг, учебников и методичек, в которых информация была порой полностью противоречивой и с натяжкой помогала в практической работе.

Ординатура постепенно подходила к концу. Несмотря на то, что часть моих однокурсников уже год как работала (многие закончили однолетнюю интернатуру), а другая часть вот-вот должна была приступить к самостоятельной практике, я сомневаюсь, что хоть кто-то из нас был уверен в своих врачебных навыках.

Как-то раз, через пару лет после выпуска, мы собрались старой институтской компанией и болтали о работе друг друга. К тому моменту многие из нас уже были разбросаны по отделениям и больницам города и области, поэтому рассказы о специфике работы и разные медицинские байки были крайне интересны. Мой профессиональный багаж на тот момент оказался самым скучным: кафедра, студенты, написание историй, а у некоторых ребят в поликлиниках было уже море работы: они прикрывали открытые ставки, работали как настоящие доктора и находились в центре водоворота врачебной суеты.

– Ну и что ты сделаешь, если у тебя на приеме ребенку станет плохо? – спросил я одного из своих однокурсников, работавшего участковым.

– «Скорую» вызову, – ответил он. – Солидный багаж по истечении двух лет после института, ничего не скажешь!

Часть II. Роддом

Новая профессия

После экзаменов в ординатуре я, как и все мои сокурсники, получил сертификат врача, что дало полноценную возможность для профессиональной работы. Однако чтобы закончить диссертацию, я решил поступить также и в аспирантуру. Но мне очень хотелось работать – работать врачом: ведь не для того я учился целых восемь лет, чтобы с завистью смотреть на своих однокашников и рассказывать студентам о знаниях, полученных из учебников.

Но передо мной встал вопрос – где работать?

Пожалуй, не совру, если скажу, что все врачи-педиатры (особенно молодые) боятся новорожденных, потому что в медицинском институте работе с ними было посвящено мало времени, и большинство коллег просто не знают, что с ними делать. Я тоже не был исключением. Этот страх и сыграл решающую роль.

Я пришел устраиваться в роддом, который специализировался на недоношенных детях. Главврач начал уговаривать меня переквалифицироваться на анестезиолога (доктора, который делает операции безболезненными), так как в то время был жуткий дефицит именно этих специалистов (хотя мне кажется, что в медицине всегда есть дефицит практически любых специалистов). В итоге я настоял на своем желании остаться связанным с педиатрией. Для начала мне предложили приходить на дежурства к старшим коллегам и смотреть, что это такое – быть неонатологом.

На ночь мне выделили маленькую тихую комнатушку вдали от крика новорожденных, шума аппарата, вентилирующего тяжелого ребенка, и писка перфузоров[1]1
  Перфузоры – это устройства, обеспечивающие медленное введение препаратов из шприца и противно пищащие на весь роддом, когда раствор лекарства подходит к концу (прим. автора).


[Закрыть]. Именно эти звуки ассоциируются у меня с роддомом до сих пор.

Я приходил в отделение к 15 часам, но если у меня это было началом роддомовской смены, то доктора к этому моменту были уже на ногах с 8 утра. Основной обязанностью дежуранта был контроль за состоянием тяжелых детей и роды. Для меня все это было ново и интересно: капельницы, работа с аппаратами ИВЛ, экстренные ситуации и, наконец, сами роды. Это был какой-то новый мир, и каждое дежурство становилось открытием и вызывало удивление.

Однажды у ребенка случилась остановка дыхания (асфиксия). Пока я на несколько секунд отвернулся, чтобы достать из специального экстренного чемоданчика клинок для интубации, заведующая сделала все, что нужно без каких-либо инструментов: уже через мгновение трубка стояла там, где положено – в трахее, а за ребенка дышала рука доктора, сжимающая мешок Амбу. Я удивленно посмотрел на коллегу: оказывается, тонкие женские пальцы легко прошли через ротоглотку ко входу в трахею, а интубационная трубка проводится вдоль пальца и вводится в дыхательные пути (посмотрите еще раз на фото при ларингите. Становится понятно, как интубационная трубка проходит в трахею). Данная методика называется «интубация по пальцу», но она так и осталась для меня непостижимой: мужские пальцы не такие изящные, как женские, и они просто не пролезут через ротоглотку малыша.

Я так же, как и в ординатуре, продолжал писать истории болезни, но теперь я уже чувствовал себя членом коллектива, ибо скоро должен был начать работать самостоятельно, и меня, конечно, готовили к этому соответствующим образом. С наступлением ночи я уходил в свою дальнюю комнатушку, где крепко спал до тех пор, пока среди ночной тишины не раздавался треск телефона – тогда я вскакивал с постели и бежал догонять заведующую, которая в ночной тишине шла по длинному коридору на роды.

Однажды я так замотался в течение дня, что ночью просто не услышал звонок и утром получил нагоняй.

Я продолжал осваивать новые навыки под крылом старших в течение нескольких месяцев, пока мне наконец не предложили самостоятельное дежурство.

Первое дежурство

У врачей много разных примет, например, не желать хорошего дежурства, не дежурить с коллегой, который завтра уходит в отпуск, не меняться сменами. Есть и еще одна: первое дежурство всегда тяжелое. Об этом меня предупредили заранее, поэтому мое волнение просто не знало границ: я воображал себе какие-то неимоверные ситуации, проигрывал в голове, как буду справляться с ними, боялся, что не смогу реанимировать тяжелого ребенка, что-то пропущу и т. д. В общем, я испытывал полный набор страхов, которые сопровождают людей, неуверенных в своих навыках и умениях.

Представьте себе родителя, который впервые столкнулся с температурой у своего маленького ребенка: его охватывает страх, страх и еще раз страх! И это происходит по одной простой причине: родители не знают причины лихорадки и не знают, чем это чревато, поэтому у них возникает страх неизвестности. Спустя десяток таких эпизодов подъема температуры любопытная умная мама прочитает информацию, сделает выводы, поймет причины и следствия и будет относиться к таким эпизодам уже с большим хладнокровием, потому что у нее появится багаж знаний и уверенность.

Такой же процесс происходит и с начинающим врачом. Если проводить параллель, то на первое самостоятельное дежурство я пришел, как мама, ребенок которой залихорадил всего лишь второй раз. К тому же примета все-таки сработала: еще при подходе к отделению я услышал шум аппарата ИВЛ и писк капельниц. «Держись, и если что – звони!» – напутствовали меня уходящие домой коллеги. Не помню, прилег ли я на том дежурстве хотя бы на минуту, но утром ушел из отделения прилично потрепанным.

В целом работа в роддоме от дежурства к дежурству бывает примерно одинаковой с небольшими отличиями. Основное – это роды. Пожалуй, именно от них и зависит, как именно ты проживешь свою смену. Особенно важно, в какое время суток случаются роды, так как если они происходят посреди ночи, то могут испортить все впечатление от смены.

Из глубокого сна тебя поднимает звук старого телефонного аппарата: «На третий этаж!» – сообщает тебе голос на другом конце трубки.

Еще работая студентом на скорой, я непонимающе слушал бубнение пожилого врача про ночные вызовы: мол съездишь и не спишь всю ночь. Я-то был еще 20-летним молодым человеком, поэтому, приезжая с вызова, продолжал спать без задних ног. И вот в роддоме я дорос до понимания того, про что жаловался тогда коллега.

Ты идешь по длинному коридору еще в полудреме, и в тишине ночи издалека слышишь крик и стон будущей мамы. Затем ты сидишь на табуретке поблизости от рожающей женщины, клюя носом до той секунды, когда громкий и строгий голос акушерки не выведет тебя из состояния сна главной командой: «Дыши, дыши! Следующую схватку рожаем!».

Началось! Столик с обогревом уже готов, отсос для слизи тоже. Ты мгновенно просыпаешься, надеваешь перчатки и встречаешь малыша. Раздается громкий непрерывный крик, который сопровождается вздохом счастливой мамы. Ребенок с еще пульсирующей пуповиной кладется к ней на живот. Новорожденный весь в смазке и крови, он ничего не понимает, но тыкается лицом в теплый живот и грудь мамы, пытаясь найти сосок…

Через минуту пульсация в пуповине заканчивается – можно ее отрезать и начать проверять, все ли у малыша на месте. Прежде всего проверяется анус и пищевод – для исключения атрезии пищевода (состояния, когда он недоразвит) всем детям в желудок вводится катетер. Как только катетер туда попадает, по нему начинают течь околоплодные воды, которые новорожденный проглотил, еще будучи в утробе мамы. Обычно это прозрачная вязкая жидкость. А вот если зонд начинает куда-то упираться, то можно провести пробу Элефанта – для этого воздух вводится из шприца в зонд, и если ему некуда идти (то есть если там все-таки есть атрезия), то газ с шумом выходит из носа обратно (прямо как у настоящего слона). В моей личной практике из тысяч родов не было не одного такого порока.

Вакцинация

После нехитрых врачебных манипуляций акушерка делает свою часть работы – измеряет и обрабатывает ребенка. Всем детям в глаза закладывается антибактериальная мазь – эффективное и безопасное средство для профилактики гонококкового поражения глаз. После этого ребенок отправляется под теплый бок мамы. А ты, спросив согласие на вакцинацию и укол витамина К, идешь писать бумажки. В этот момент меня часто удивляло отсутствие подготовки будущих родителей к родам – зачастую наш диалог с молодой мамой был примерно таким:

– Вы согласны на вакцинацию?

– Какую?

– От гепатита В и туберкулеза.

– Ммммм… Я не знаю. А надо?

Или еще удивительнее:

– Ммммм… Маш, – спрашивает она соседку, которую впервые увидела час назад, – ты своему будешь прививки делать?

Эпидемия гепатита В в России была остановлена массовой вакцинацией детей и подростков.

Для меня просто непостижимо, как можно перекладывать вопросы, касающиеся здоровья своего ребенка, на абсолютно незнакомого человека и не подготовиться заранее к таким важным базовым вещам.

Часть родителей отказываются от вакцинации просто потому, что не понимают, для чего она проводится так рано, мол, «иммунитет не окреп». Но никто не задумывается о том, почему делается именно так. Дело в том, что будущая мама во время беременности может быть в серонегативном окне, когда все анализы показывают отрицательный результат, а возбудитель гепатита В в организме есть, и он с высокой степенью вероятности убьет ребенка. Истории о том, что малышу по той или иной причине вакцинация не проводилась, а затем кроха был практически приговорен к смерти, просто будоражат кровь. Важно знать и помнить о том, что крайне высокий риск молниеносной формы гепатита или рака печени не оставляют шансов на жизнь маленькому ребенку.

Делать вакцину от гепатита В только тем детям, матери которых являются носителями вируса, невозможно, так как рутинные тесты упускают до 40 % носителей.

Начало вакцинации в США в начале 1990-х годов снизило частоту гепатита В у детей почти в 2 раза.

Что же касается витамина К, то это – способ профилактики геморрагической болезни новорожденного. В США до 0,5 % родителей отказываются от введения лекарства, при этом на эту крохотную долю таких отказников приходится половина всех случаев геморрагической болезни. Коварство этого заболевания заключается в том, что оно может развиться до восьмого месяца жизни, когда его уже никто не ждет, а его причиной становится неспособность печени эффективно использовать витамин К – один из элементов, необходимых для свертывания крови. Кроме того, в грудном молоке крайне низкое содержание данного витамина, а кишечник малыша стерилен и не способен покрывать потребности организма в этом витамине (у взрослых он синтезируется именно в кишечнике).

Витамин К – способ профилактики геморрагической болезни новорожденных.

Существует две формы витамина К: раствор для внутримышечного введения и капли в рот. Исследования показали большую эффективность укола. В РФ есть только форма для инъекций.

Вспоминается один пример. «Посмотрите, ребенок срыгнул кровью», – позвала меня однажды медсестра.

Вообще-то такое случается часто, если малыш наглотался крови в процессе родов или у мамы трещина соска. Из трещины в молоко попадает кровь, которую ребенок и заглатывает. Я сказал медсестре понаблюдать за этим младенцем, и буквально через несколько минут она принесла мне памперс ребенка, полный мекония, смешанного с уже почерневшей кровью. Мелена, она же «черная болезнь» – это описание стула, который имеет черную окраску из-за распада гемоглобина, попадающего в желудочно-кишечный тракт по тем или иным причинам. Это оказалась та самая геморрагическая болезнь – ранняя форма. Я не помню, получил ли этот ребенок укол витамина или нет, но я хорошо помню, что весь остаток дежурства переливал ему кровь и плазму.

В начале моей работы мы, врачи, ориентировались на рекомендации, согласно которым дети делились на нуждающихся в этом витамине и не нуждающихся. Не представляю, откуда взялась эта нелепая градация, но из-за нее часть малышей оставалась в зоне повышенного риска геморрагической болезни. Лишь несколько лет спустя мы стали вводить его поголовно. А медсестры в отделении просто спрашивали: «Что делать? ВИК – ВАК? (витамин и вакцину?)».