Текст книги "Отставить панику! Как лечить детей и не сходить с ума"

Шкала Апгар

И пока мы еще не отошли от родзала, скажу несколько слов про шкалу Апгар.

Девять из десяти мам после родов спешили спросить, на сколько я оценил их малыша. Эти цифры также очень интересовали и акушеров-гинекологов. Я думаю, что такое любопытство связано с непониманием ценности этой оценки, поэтому давайте разберемся, что же на самом деле оценивает эта шкала.

Апгар – это шкала, которая оценивает 5 показателей:

• частота сердечных сокращений;

• цвет кожных покровов;

• дыхание;

• мышечный тонус;

• рефлексы.

Каждый из этих показателей оценивается от 0 до 2 баллов. Оценка проводится на первой и пятой минуте. Соответственно за 5 показателей сумма баллов может быть от 0 (мертворожденный) до 10.

Оценка по Апгар от 7 до 10 баллов считается нормой, однако результаты большого исследования, охватившего более 1 млн. новорожденных в Швеции с 1999 по 2016 гг., не совсем согласуются с данным утверждением. У детей с «нормальными» баллами впоследствии, было достаточно много осложнений, а порой результаты показывали парадоксальные выводы: повышение баллов у ребенка после рождения характеризовалось увеличением риска неонатальных инфекций почти в 2 раза.

Статистика показывает, что примерно 90 % детей имеют оценку от 7 до 10 баллов, но самое главное – важно понимать, что процесс оценки достаточно субъективен, потому что один врач может оценить кожу как цианотичную, а другой – как розовую, один может оценить тонус на 1 балл, другой – на 2 балла. То же самое и с остальными показателями, поэтому и получается диапазон тех самых 7–10 баллов. При этом прогноз здоровья у разных детей с 7 и 10 баллами примерно одинаков. Также нет никакой гарантии, что у ребенка с 10 баллами чуть позже не появятся какие-нибудь отклонения, например, дыхательные расстройства зачастую проявляются через 1–2 часа после родов, а ребенку уже выписаны дежурные 8/9 баллов (причем на тот момент эти показатели были вполне обоснованными).

Таким образом, когда ты говоришь маме: у вашего ребенка оценка 7/8 баллов, то видишь на лице разочарование: почему не 10? Меня всегда это очень удивляло.

Шкала Апгар не может использоваться как надежный инструмент для прогноза состояния ребенка.

Однако если у новорожденного более низкая оценка, например, 3 или 4 балла, особенно на пятой минуте (или даже на десятой), то это уже повод для серьезного беспокойства.

Из родзала ребенка приносили в детское отделение, где проводился повторный тщательный осмотр. Именно через несколько часов после рождения характерно развитие дыхательных расстройств, которые можно диагностировать при повторном осмотре.

Если же все хорошо, то малыш отправлялся к маме на совместное пребывание – разумеется, уже после получения витаминной инъекции и вакцины при согласии родителей.

Натальные травмы

В этой части мне хочется сделать акцент на весьма перегретой теме, на которой спекулируют все, кому не лень. Я хочу поговорить про родовые травмы детей.

В обществе существует стереотип, что любые роды – это травма шейного отдела ребенка, а кесарево сечение – тем более. Вот и выходит, что у малыша нет никаких шансов быть здоровым, ибо дорога в наш мир не очень-то разнообразна – есть всего два пути, указанные выше.

Для меня особо показателен комментарий на одном из форумов.

Мама повела ребенка к остеопату, так как малыш в 1,5 года еще не заговорил (беда-то какая!). Чудо произошло прямо на приеме: остеопат сообщил, что у ребенка с рождения вывихнута челюсть, и ему больно разговаривать. Специалист якобы вправил ее, и ребенок тут же заговорил.

Возникает резонный вопрос: почему этот несчастный ребенок не умер от голода, ведь в жевании челюсть принимает куда более активное участие, чем в разговорной речи?

Так вот, родовые травмы происходят в результате родов или после них (в процессе реанимации ребенка). Часто это могут быть синяки (например, на ягодицах при тазовом предлежании) или рваные раны (чаще при использовании скальпеля при кесаревом сечении). Но, конечно, никуда не деться и от травм головы и шеи, так как именно голова и шея принимают основную нагрузку в процессе родов, поэтому спекуляции на травме этих отделов тела ребенка и являются раздольем для шарлатанов.

На самом деле наиболее частой разновидностью родовой травмы, имеющей отношение к голове, является родовая опухоль. Родовая опухоль – это отек тканей, которыми ребенок прокладывал себе дорогу в родовых путях. Чаще всего это теменная область. Родовая опухоль проходит самостоятельно в течение нескольких дней.

Я помню ребенка с рассеченными мышцами на бедре в результате пореза во время кесарева сечения. Я тогда вызывал на дежурство пожилого хирурга, и он все время зашивания раны считал, что я медбрат, и интересовался, где же врач.

Другой разновидностью родовой травмы, которая тоже встречается часто, является кефалогематома – следствие разрыва кровеносных сосудов, когда вытекшая кровь скапливается под кожей. Бóльшая часть кефалогематом рассасывается самостоятельно за нескольких недель, однако большие кефалогематомы могут заменяться костной тканью и оставлять асимметрию черепа. Несмотря на это, не рекомендуется проводить пунктирование и отсасывание скопления крови, так как такая манипуляция вызывает риск присоединения инфекции и последующих осложнений. К сожалению, у нас в стране зачастую все делается наоборот.

Другие родовые травмы более опасны для здоровья и могут приводить даже к гибели ребенка. Например, подапоневротическое кровоизлияние – при такой травме дети могут погибать из-за массивной кровопотери. Часто эта разновидность травмы бывает следствием вакуум-экстракции (данная методика используется в тех случаях, когда малыш застревает в родовых путях: к его голове прилепляется присоска, и с ее помощью малыша тянут наружу), но я не помню, когда я видел такой метод извлечения последний раз.

Также крайне редко могут встречаться внутричерепные и внутрижелудочковые кровоизлияния. Они обычно происходят вследствие гипоксии (недостатка кислорода) или при дефиците витамина К, а у недоношенных детей они возможны даже без видимой травмы (чем меньше ребенок, тем выше вероятность кровоизлияния).

Это основное, что я хотел рассказать про травмы головы: то есть это либо легкая самопроходящая патология, либо тяжелые состояния, часто заканчивающиеся летальным исходом. А вот травмы позвоночника встречаются крайне редко (0,14 случаев на 10 тысяч живых новорожденных) и обычно приводят к гибели ребенка.

Хочу особенно подчеркнуть, что распространенные истории типа «родовая травма шейного отдела, из-за которой у подростка была головная боль и которую вылечил остеопат» или «нам вправили атлант, якобы поврежденный при родах» – это научная (а точнее, ненаучная) фантастика: знайте, что дети с подвывихами и вывихами шейных позвонков обычно не выживают!

Если доктор или какой-нибудь целитель рассказывает вам истории про травмы в родах, то задумайтесь и поищите человека, который не будет оперировать недостоверной информацией и наживаться на вас.

Есть еще одна группа родовых повреждений, приводящих к парезам и параличам, но я их видел нечасто (например, паралич Дюшена-Эрба – при нем будет «висеть» рука).

Очень хочется сказать еще пару слов о гипоксически – ишемической энцефалопатии, которая встречается якобы у каждого второго ребенка. На самом деле это тяжелое состояние, сопровождающееся отеком мозга, судорогами, поражением других органов.

Но давайте вернемся в отделение новорожденных – к тому моменту, когда ребенка уже отправили на совместное пребывание с мамой. Подразумевается, что здоровые дети, должны быть исключительно на грудном вскармливании и в первые несколько суток питаться небольшим количеством молозива, богатого полезными веществами. Молозива по объему бывает немного, поэтому в первые 3–4 суток новорожденные теряют вес даже несмотря на то что постоянно висят на груди, что ставит в тупик новоиспеченных мам и даже пугает их.

Потеря веса до 10 % считается нормой.

В результате они начинают растерянно искать причину столь наглого поведения малыша, ведь круглосуточное кормление новорожденного часто не входило в план родителей. В итоге возникает незарастающая тропа к столику со смесью. Конечно, бывают ситуации, когда докорм смесью действительно необходим, но чаще всего это необоснованно.

Докорм может потребоваться при потере массы более 10 %. Также смесь может понадобиться при болезнях матери, когда противопоказано кормить грудью, например, при ВИЧ-инфекции, туберкулезе в активной форме или герпетических высыпаниях на коже груди.

Физиологическая желтуха

Если ты дежурант, то два-три суточных дежурства в месяц тебе обеспечено, и поверьте, что это не самый приятный выбор времяпровождения выходного дня.

Начинается все около 9 утра. Сначала прием смены:

– Иванов, 34 недели, третьи сутки. Средней тяжести. Стабильный. Кислородной зависимости нет. Ест через зонд по 10 мл. Капается.

– Петров, 31 неделя, вторые сутки. На АИВЛ. Концентрация кислорода 30 %. Питание по 3,0 мл через зонд.

– В отделении 25 детей. Находятся совместно.

Далее следует пара дежурных шуток, причитания по поводу работы, слухи про зарплату и начальство, и все – пора браться за дело.

Сначала идешь смотреть всех здоровых детей, находящихся с мамой, – обычно их бывает около тридцати. В руках бумажка, на которую уже выписаны фамилии всех детей, их проблемы, замеченные коллегой накануне, особенности и на что обратить внимание. Рядом с тобой медсестра – она катит тележку, гремящую на все отделение инструментами, стеклянными баночками и колесиками.

Заходим в палату:

– Кто тут Соколова? Кладите ребенка на пеленальник. Оставьте, я сам разверну. Какие проблемы? Сосет? Стул был? Давайте взвесим.

Нужно осмотреть, не появилось ли у ребенка, каких-то отклонений за прошедшие сутки, проконтролировать прибавку и ответить на возможные вопросы новоиспеченной мамы. Чаще всего молодых мам волнует поведение ребенка (плачет), его вес и желтуха, хотя диапазон волнений и вопросов безграничен, как и фантазия женщин.

Приведу для примера следующий случай. Однажды гинеколог попросила меня поговорить с мамой по поводу гепатита (именно самого заболевания). Я удивился, но со слов доктора ничего не понял и отправился выяснять, в чем проблема.

Как выяснилось, мама считала, что у ребенка желтуха, так как он переносит гепатит. Я не уверен, понимала ли она, какой именно гепатит имела в виду – гепатит А, В или вдруг С. Поводом к такому умозаключению явилась банальная физиологическая желтуха, что я и попытался объяснить женщине. После моих доводов про фетальный гемоглобин и физиологичность процесса мама посмотрела на меня непонимающим взглядом и сказала: «Пусть переболеет гепатитом, пока маленький. Так лучше». И я так и ушел не солоно хлебавши.

Вообще ситуации с желтухой – это всегда масса мифов, пугающих фраз, а порой даже и угроз от врачей, поэтому я не удивился, когда услышал от одной мамы, что участковый педиатр в разговоре с ней использовала такой аргумент: «Ваш ребенок будет дебилом, если вы не поедете в больницу». После таких фраз понятно, что многие родители теряют любую способность мыслить рационально: нет такого человека, который захочет рискнуть здоровьем малыша.

Желтизна – это следствие проникновения билирубина в кожу. Она проявляется при достижении уровня в крови 50-80 мкмоль/л.

Механизм образования билирубина такой: гемоглобин, который функционировал у плода, разрушается после родов. Вследствие этого выделяется токсичный непрямой билирубин. Он нерастворим в воде и по крови переносится белком до тех пор, пока печень его не переработает. Этот билирубин жирорастворимый, поэтому проникает через барьеры мозга (при превышении уровня в 428 мкмоль/л) и растворяется в липидах клеток, вызывая необратимое повреждение мозга.

В печени из непрямого билирубина происходит образование прямого, который в свою очередь нетоксичен и водорастворим. Он с желчью выводится в кишечник.

Из такого сложного механизма можно сделать несложный вывод: если происходит повышение непрямого билирубина, то это свидетельствует о повышении распада гемоглобина или нарушении работы печени, а если повышается прямой, то нарушено выведение его из печени в кишечник (это частая анатомическая аномалия желчевыводящих путей).

Прегнановая желтуха проявляется у 30 % детей на грудном вскармливании. Прирост билирубина при прегнановой желтухе:

• происходит после 5 суток

• максимальная интенсивность приходится на 2–3 неделю жизни

• уровень билирубина может достигать 250, реже 400 мкмоль/л

• всегда приходит к норме до 3-месячного возраста

• никогда не может стать причиной поражения мозга!

• врач может предложить контролировать фракции билирубина и его общий уровень

В 98 % случаев желтуха у новорожденного ребенка связана с физиологией. Иктеричность (окрашивание кожи в желтый цвет) появляется за счет непрямого билирубина вследствие массивного разрушения гемоглобина, циркулирующего внутриутробно: печень просто-напросто не успевает перерабатывать одну фракцию в другую.

Физиологическая желтуха обычно:

• начинается на 2–3 сутки жизни

• имеет пик до 5 суток

• к 14 дню проходит

• показатели билирубина редко превышают 250–300 мкмоль/л

Проходит такая желтуха бесследно. При достижении определенных показателей билирубина ребенку может понадобиться фототерапия.

Вторая физиологическая разновидность желтухи – прегнановая (желтуха грудного вскармливания). При этом варианте опять-таки непрямой билирубин не переводится в прямой из-за не совсем понятных причин, связанных с грудным молоком. Его белки конкурируют с билирубином за ферменты в печени, поэтому бывает нарушен процесс перевода одной фракции в другую.

Несмотря на то что желтуха грудного вскармливания неопасна, она требует мониторинга: необходимо быть уверенным в том, что не происходит изменение фракций билирубина и причина желтухи не меняется. Лечения в данном случае тоже не требуется, лишь иногда для быстрого снижения показателей билирубина можно отменить грудное кормление на несколько дней или использовать фототерапию, к чему я практически никогда не прибегаю.

После роддома

Вернемся на мое воскресное дежурство. Мы на обходе в восьмой палате. Из того конца коридора, где находится ординаторская, вдруг доносится треск местного телефона. Передо мной еще не досмотренный грудничок и мама, ожидающая моего заключения. Бросаю все на полпути, бегу к телефону и кричу в трубку, запыхавшись от спешки:

– Алло!!!

– На роды!

Продолжение обхода откладывается: беру красный чемоданчик, где собрано все, что необходимо для экстренной помощи новорожденному, и иду в родильное отделение встречать новоприбывающего в эту жизнь.

Иногда так и бегаешь с этажа на этаж, заканчивая обход далеко за полдень, и лишь после окончания обхода здоровых детей возвращаешься к тем первым малышам, находящимся в отделении. Обычно это тяжелые дети или дети, требующие наблюдения по той или иной причине. Иногда, правда, причина бывает в маме: она не может ухаживать за ребенком, вот он и кукует в ожидании, пока ей станет лучше.

А потом начинается писанина – несколько часов писанины! Это самое отвратное в нашей работе. Во всех местах, где я работал, мы искали те или иные способы, чтоб снизить время работы ручкой. Где-то был штемпель, после которого оставалось заполнить пустые места, где-то дневники распечатывались на компьютере, но это все равно занимало массу времени. Только представьте: 30 здоровых детей – это 30 дневников, плюс дневник через каждые 3 часа на каждого тяжелого пациента, плюс масса бумажек и листов на каждого родившегося. Сколько это занимает времени? А порой выходные дни еще и выписные, то есть необходимо успеть написать еще и выписки. Пишешь где от руки, где на компьютере – сидишь и чирикаешь ручкой на протяжении нескольких часов.

При таком количестве писанины, осмотров и родов просто невозможно каждой новоиспеченной маме рассказать о том, что и как делать с ребенком в роддоме и особенно после него. Объем необходимой информации просто огромен: даже на очной индивидуальной консультации, занимающей 20 минут, я зачастую просто даю ссылки по тем или иным вопросам, так как уложиться в отведенное время невозможно. Именно поэтому мы выдавали в каждую палату буклет с описанием основной информации, необходимой родителям. Сейчас я не уверен, что вся информация в том буклете была правильная и верная во всем, но если бы я писал ее сегодня, то она была бы примерно такой:

Наконец-то вы с малышом дома! Но если вы думаете, что самое тяжелое и главное позади, то вы глубоко ошибаетесь. Будет очень тяжело, потому что теперь все 24 часа в сутки рядом с вами будет ваш ребенок, и ваша задача заключается в том, чтобы сохранить себя, не выгореть, не злиться и не переставать любить своего малыша.

Для этого вам необходимо знать и понимать ряд важных вещей:

• После выписки из роддома не надейтесь на наличие расписания и распорядка дня у малыша – в противном случае вы будете разочарованы: расписания не будет! У ребенка свои планы, и поверьте, что ваши старые планы быстро отменятся и совпадут с его.

• Икание – это норма.

• Есть множество транзиторных состояний кожи. Например, сыпь в 3 недели: в простонародье – «цветение», по-медицински – младенческие угри. Делать с ними ничего не надо (далее мы еще обсудим этот вопрос).

• Спать ребенок должен строго на спине – это снизит риск внезапной смерти. Для снижения этого риска рекомендуется также не перегревать ребенка. Матрас должен быть твердым. Исключить подушки и мягкие бортики. Малышу лучше спать рядом с родителями, но на отдельной поверхности (т. е. кроватка ребенка ставится рядом с родительской).

• Первое время ребенок может сосать очень часто. Сосание – не только еда, но и просто контакт с мамой. Обычно к месяцу или чуть позже определенный режим все же устанавливается.

• Стул в первые дни жизни будет частый за счет слабительного действия молозива. Далее он постепенно урежается и после месяца может быть всего один раз в неделю. Причина проста: молоко в основном состоит из воды, которая просто всасывается. Обращайте внимание на консистенцию стула: если он неплотный, тогда такая частота – это норма.

• Насчет пустышек мнения разнятся, а вот про бутылочки все более однозначно: при докармливании через соску ребенок может поменять захват и отказаться от груди. Чем больше бутылки в жизни ребенка, тем меньше груди (но всегда есть исключения).

• Длительность кормления грудью по рекомендации Американской академии педиатрии должна составлять не менее года, по рекомендации ВОЗ – не менее двух лет. Решайте сами.

• Большинство лекарств совместимы с кормлением. Проверить можно, вбив в поисковике Lactmed.

• Никакие посевы молока и кожи не нужны – там нечего искать: найдете то, что обитает в округе (в воздухе и на коже).

• Информативного анализа на дисбактериоз не существует.

• Никаких огульных диет маме! В некоторых случаях может понадобиться исключение из рациона только отдельных продуктов.

• Пупок не нужно обрабатывать зеленкой или перекисью – необходимо просто держать его в сухости и чистоте. Остаток отпадет сам, не трогайте его.

• Купание с гигиенической целью достаточно проводить 2 раза в неделю, а в остальное время – это только развивающая и расслабляющая процедура для удовольствия ребенка и создания ритуала перед сном.

• Для мытья используйте моющие средства с нейтральным или кислым pH (специальные для детей). Не рекомендуются натуральные и растительные средства для ухода – большинство из них не прошли испытания для использования у новорожденных. Травы (ромашка, череда) – только сушат кожу.

• После туалета или купания кожу не вытирать, а промокать. После ванны лучше использовать эмоленты.

• Туалет складок и глаз проводить по необходимости. Для каждого глаза использовать отдельный ватный диск. Не нужно использовать антисептики – туалет проводится водой или физраствором.

• Присыпки на основе талька не рекомендуются.

• Нагноение глаз у новорожденного чаще всего происходит из-за нарушения оттока слезы. Может помочь массаж по Crigler и туалет глаз. При необходимости возможно использование капель с антибиотиком. Ток слезы обычно нормализуется к 6 месяцам, однако в крайне редких случаях может понадобиться зондирование.

• Не нужно допаивать ребенка водой. Согласно рекомендациям, до введения прикорма (то есть до 4–6 месяцев) ребенок не должен получать ничего кроме молока или смеси.

• Не забывайте про витамин D (любой) по 1000 МЕ ежедневно. Мама должна дополнительно пить 150 мкг йода.

• Доношенным детям на ГВ Американская академия педиатрии рекомендует с 4 месяцев добавлять 1 мг/кг железа (до введения прикорма, обогащенного железом). Недоношенные дети должны получать железо с 1 до 12 месяцев в дозе 2 мг/кг.

• Гулять можно столько, сколько комфортно ребенку и вам.

• Не кутайте ребенка. Температура дома должна быть не выше 22 градусов.

• Прибавки веса должны быть более 120–150 г в неделю. Прибавка считается от минимальной массы, которая регистрировалась в роддоме.

• Примерно с трех недель наступает период фиолетового плача – это такой же период, как и другие, через которые мы проходим в течение жизни. Терпение и спокойствие! Далее мы разберем этот момент более подробно.

• При запоре/плотном стуле можно использовать микроклизму, но ни в коем случае не градусник, не мыло и не другие инородные предметы.

По идее все это должно быть рассказано в школах для беременных, но, к сожалению, зачастую на подобных курсах рассказывают лишь про «естественность», вред прививок, опасность кесарева сечения и т. п. При этом никаких стандартизованных материалов беременным женщинам не дается, и это печально.