Текст книги "Отставить панику! Как лечить детей и не сходить с ума"

Синдром меконеальной аспирации

Утром жду свою смену и уже планирую утренний релакс за чашечкой кофе в пенной ванной и затем теплый глубоки сон. Но раздается звонок: «На роды!».

Воды отходят густые меконеальные – это означает, ребенок обкакался еще в животе, и, не дай Бог, он сделает свой первый вдох слишком рано: все это прямиком пойдет в легкие и залепит все бронхи. Поэтому первое, что должен сделать врач, – максимально быстро начать отсасывать всю ту массу, что ребенок успел заглотить.

Обычно такие ситуации редко приводят к серьезным проблемам. Только кожа и пуповина зачастую бывают окрашены в зеленоватый оттенок. А вот осложнения возникают в тех случаях, когда меконий попадает в дыхательные пути: он распределяется по бронхам, закупоривая целые участки легких, и вызывает химическое повреждение тканей эпителия. Более того, зачастую создаются «клапаны» – то есть воздух, проникая вглубь легкого, выйти оттуда не может, создавая риск еще большего повреждения. Хочу отметить, что такая ситуация чаще встречается у доношенных детей, так как недоношенные имеют незрелую ЦНС, из-за чего дыхательный центр у них работает хуже.

В тот раз вся ротовая полость ребенка была сплошь забита густыми зелеными водами (хотя их трудно было назвать словом «воды»). Ребенок не дышал. Я долго не мог провести трубку в трахею, потому что откуда снова и снова поступали новые и новые порции густой жижи.

В идеале реанимационная бригада должна состоять из слаженной команды из трех человек, где каждый знает свои обязанности: один следит за временем и параметрами ребенка, другой выполняет мелкую, но необходимую работу (цепляет датчики, подает необходимый инструмент) и руководитель бригады, который делает главную работу и командует. Но в роддомах (по крайней мере, тех, где я работал) такого не было: ты все делаешь один, и на подхвате только акушерка. Медсестра детского отделения в этот момент включает аппаратуру и звонит в реанимацию – это тоже очень важная работа. В итоге ребенок минут через десять уже был в отделении на аппаратной вентиляции, а мы с реаниматологом еще долго отсасывали из его легких густую зеленую жижу.

Сложный разговор

Одним из негативных моментов в такой работе было отсутствие дальнейшей обратной связи по поводу состояния пациентов: ты вкладываешь силы, время и эмоции, чтобы помочь малышу, бегаешь вокруг него порой две-три смены подряд, а потом его забирают, и с концами. Жив он или нет? Здоров или инвалид? Вся эта информация остается за стенами другой больницы. Конечно, когда хватало времени, дневные врачи узнавали, что и как, но чаще всего такие дети просто скрывались в бурном потоке работы, родов и беготни, ведь место уехавшего домой быстро занимал новый пациент, а прежний оставался в прошлом, и все мысли врача теперь были только о новом пациенте.

Но обратная связь требовалась и родителям: представьте, что у вас прямо из родзала забирают вашего ребенка и буквально убегают с ним! Что вы будете чувствовать? Разумеется, беспокойство и страх перед неизвестностью! Поэтому после сделанной работы мы подходили к маме и объясняли, что с ее ребенком и как мы будем с этим бороться, но в таких ситуациях у меня (и думаю, что у большинства врачей) были сомнения и непонимания, как доходчиво и понятно донести до мамы всю медицинскую информацию. Например, у ребенка такой диагноз: «Респираторный дистресс-синдром тяжелой степени. Асфиксия в родах тяжелой степени. Недоношенность 33 недели. Синдром угнетения». Как объяснить это маме? В таком случае я обычно говорил так: «Ребенок на данный момент в тяжелом состоянии. У него незрелые легкие, поэтому за него дышит аппарат. После родов он не смог задышать сам, поэтому пришлось ему помогать». На мой взгляд, это должно звучать очень понятно для мамы, но чаще всего я слышал в ответ что-нибудь типа: «Ну в целом-то все хорошо?». Ты краснеешь за маской, злишься, ругаешься в голове и на себя, и на маму, но что ответить на ее вопрос, непонятно. Наверное, такая реакция и непонимание тяжелого состояния ребенка – это проявление шока, эмоций и отрицания, и понять это, конечно, можно.

Однажды ко мне на дежурство приехал мой друг – реаниматолог. Он дежурил в выездной бригаде. Я подумал, что если я сам не умею объяснять такую проблему, то пусть хоть одной маме повезет, и попросил его рассказать женщине о состоянии ее малыша. Мы подвели маму к ребенку, который находится в кювезе и был обвит проводами и катетерами, а за него дышал аппарат. Мой друг начал рассказывать о состоянии и лечении такими витиеватыми фразами, что даже я сам, врач, начал понимать его с трудом. «Лучше уж я сам буду объяснять мамам про эти проблемы», – подумал тогда я.

А однажды, в самом начале моей профессиональной работы, ночью скончался ребенок. Это была моя первая потеря, причем неожиданная, потому что еще вечером все было не так плохо: малыш дышал самостоятельно, был независим от дополнительной подачи кислорода, а ночью произошла внезапная остановка дыхания – в 5 часов ночи! Я не знал, что делать: подходить к маме или нет? Посмотрел на тихий коридор и представил, что если подойду к ней сейчас, то ночная тишина и сон всего отделения прервутся: мама разразится плачем, и это шокирует всех остальных. В общем, я очень испугался, и лишь в 9 часов утра, когда подошли старшие коллеги, мы пошли к маме. Она логично подумала, что от нее что-то скрывали. Потом мы несколько раз ходили к следователю, и это было ужасно.

В целом большинство таких ситуаций являются большим стрессом – для врача. И одно дело, когда умирает человек с четвертой стадией рака, и совсем другое, когда из жизни уходит молодой человек или ребенок. Я не видел коллег, которым это было безразлично – все переживали, обсуждали и жалели родителей.

Однажды в дежурство молодого гинеколога родился очень тяжелый ребенок, и я был вынужден заинтубировать его еще в родзале. Когда через пару часов я зашел в ординаторскую, доктор рыдала там в истерике. Я попытался ей что-то сказать, но быстро сдался, видя ее состояние.

На мой взгляд, эту ситуацию сильно усугубляют истории про вызовы в прокуратуру: я считаю, что результат работы врачей нельзя оценивать с уголовной позиции. Работа врача неизбежно связана со смертью, поэтому еще со студенческой скамьи нас учат, что историю болезни мы пишем для прокурора. И это ужасно!

Спустя несколько лет после того, как я ушел из роддома, одним теплым солнечным утром я получили СМС: «Это следователь. Перезвоните». Моя спина покрылась липким пóтом, и уже через несколько часов я пришел давать показания. Оказалось, что практически за четыре года до этого я принимал тяжелого ребенка, а мама обвиняла гинеколога в таком неблагополучном исходе. Я уже не помнил, о каком случае вообще идет речь, и ничего не смог сказать по этому поводу. Следователь открыл историю болезни, где первые 10 листов были заполнены мной – это та самая писанина, которую врач заполняет в первые часы жизни тяжелого ребенка: назначения, лист оказания помощи в родзале, первичный осмотр, дневники, согласия, списания учетных препаратов, листы параметров и т. п. Я прочитал все записи, но, разумеется, ничего не вспомнил, и впервые с радостью отметил, как хорошо я все это записал. А вот того молодого доктора мне было искренне жаль: вряд ли она виновата в произошедшем, и даже если в итоге к ней не будет никаких претензий, то четыре года мытарств не прибавят радости жизни.

Еще были и родственники, которые звонили чуть ли не каждый час: сначала брат, потом сват, потом папа и т. д. Хотя маме мы все всегда рассказывали и никогда не ограничивали ей доступ к ребенку (разве что по расписанию). И вот я прихожу на смену, слышу звонок телефона, и трубку берет одна из докторов:

– Да это я, – говорит она.

….

– Что? Да как вы смеете! – возмущается она и начинает в ответ кричать в трубку. С улицы слышится какое-то эхо. Окна выходят в замкнутый двор, в котором слышно, как чихает воробей. Мы смотрим в окно и видим, как мужчина хлипкой наружности орет в трубку, что если с его ребенком что-то случится, то доктор может не выходить из роддома, ибо до дома не дойдет. Когда он понял, что его видят, его решительность как ветром сдуло…

Неожиданный поворот

При работе в роддоме лето – особая пора: пора моек. Каждый месяц один из роддомов закрывается, и поток родов в других значительно вырастает, причем начинают поступать в том числе и непрофильные больные, например, женщины с ВИЧ, гепатитами и другими проблемами.

Каждый год это бывает очень тяжелый период, но зато какой кайф, когда именно твой роддом уходит на мойку. И самое прекрасное дежурить за несколько дней до закрытия: родов уже нет, детей все меньше и меньше. И вот долгожданное дежурство 31-го числа: спокойнее может быть только дежурство охранника мусорного полигона! Кровать, (точнее, топчан, на котором невозможно вытянуть ноги) разобрана, чай, книжечка, болтовня с медсестрами, необремененными работой, и лишь 4–5 новоиспеченных мам ждут выписки в ближайшие пару дней.

И вот именно в такой атмосфере я готовлюсь к отходу ко сну. Полночь. Роддом официально закрыт, но поступает звонок с приемного отделения: «Спуститесь!». Я напрягся, но ничего серьезного не ожидал… пока не зашел в приемник: на пеленальнике лежал недоношенный ребенок с тяжелым РДС (респираторным дистресс-синдромом). Этому малышу требовалась неотложная помощь (мы уже обсуждали это выше: введение искусственного сурфактанта, аппаратная вентиляция легких, капельница, кювез, мониторинг). Работы непочатый край! Рядом стоит фельдшер, который привез из дальнего района женщину, которая родила этого кроху у него в машине. Видимо, фельдшер просто не знал про мойки роддомов, поэтому и привез их, куда сердце подсказало (или навигатор).

Он счастливо заулыбался и спросил меня: «Я же правильно перевязал пуповину?». Надеюсь, что не надо описывать того набора слов, которые крутились у меня в голове? Отправлять ребеночка в другое отделение уже было нельзя, иначе он мог и не доехать, поэтому впереди предстояла длинная ночь…

Коллегиальные разногласия

Спустя лет пять мне захотелось чего-то более интересного в своей профессиональной деятельности. К тому времени я уже закончил аспирантуру, защитил диссертацию и оставил в прошлом свою преподавательскую деятельность. Я уже несколько лет параллельно работал педиатром (про это расскажу позже) и пока еще связывал всю свою дальнейшую судьбу с неонатологией. И я решил, что будет интересно параллельно поработать в другой клинике – в отделении, где выхаживают тех самых крох, которых я обычно видел в роддоме первые несколько дней их жизни.

И вот у меня уже в сумме 13–14 дежурств в месяц плюс педиатрические вызовы в течение дня. Не понимаю, как я это выдерживал! Но работа оказалась скучная, не как в роддоме: я приходил на дежурство и два раза в сутки осматривал детишек, лежащих у нас неделями. Чего-то неожиданного с ними случиться практически не могло, да и реанимация была под боком, а моя работа по сути сводилась к писанине пару раз в день по часу. Это было невыносимо, и спустя полгода я уже продумывал план увольнения: как мне уйти, чтоб никто не пострадал.

Наступало лето, все специалисты уходили в отпуск, и заведующая попросила работать больше. Я согласился. Беру еще 2–3 лишних дежурства. «А осенью будет мне счастье…» – думал я про себя, планируя побег.

Так начался тот безумный месяц, когда я с работы ехал на работу.

Однажды утром мне передали смену, предупредив, что скоро к нам могут перевести тяжелого ребенка из родового отделения. Я в напряжении прождал его до 12 ночи, но никакого ребенка так и не поступило. И вдруг звонок: меня вызывают на помощь. Я знал, что в том самом родовом отделении дежурила моя старая знакомая, но опыта у нее на тот момент не было совсем. Я пришел и увидел абсолютно здорового, но голодного ребенка, который жадно чмокал, да так, что было слышно на все отделение.

– А зачем его переводить к нам – в патологию? – поинтересовался я.

– У него судорожная готовность, – ответила мне коллега.

Когда медсестра дала малышу бутылочку, он чуть не проглотил ее вместе с соской, и даже высосав все до последней капли, он все еще продолжал чмокать: чмок-чмок-чмок!

Все мои экскурсы в медицину и физиологию никакого эффекта на мою знакомую не произвели:

– Забирай его! – настаивала она.

Мне ничего не оставалось делать, как набрать номер реанимации:

– Разрешите наш спор, – попросил я реаниматолога.

– Такого чмоканья я не слышала, – сказала третейский судья, – но ребенок здоровый.

Я повернулся и ушел, а следующее утро началось со скандала. Заведующая родовым отделением, она же зам. главврача, была очень недовольна тем, что я не забрал этого (то есть здорового) ребенка в отделение нездоровых детей и распорядилась меня оштрафовать.

Это был один из самых счастливых дней жизни, так как я в тот же день написал заявление об уходе. Моя заведующая меня поддержала, даже несмотря на то что одномоментно открылось пять дежурств. А этот ребенок уже через сутки был в палате с мамой.

Спустя несколько лет мы встретились с той моей знакомой, и она извинилась за тот эпизод.

Роды с восточным колоритом

После этого случая я еще несколько лет продежурил в своем первом роддоме, но спустя некоторое время главврач другой клиники предложила мне место, заманивая более высокой зарплатой, и я согласился. Работа там была поспокойнее, но ситуации случались разные, в том числе и курьезные. Расскажу об одной их них.

Вызов на роды. Захожу в родзал и вижу, что на рахманке тужится будущая мама родом с Ближнего Востока. И тут она увидела меня (мужчину), входящего в родзал. Ее реакцию невозможно описать: она чуть не вскочила с рахманки, при том что головка ребенка уже почти прорезалась. Женщина начала кричать и махать руками, указывая на меня (по-русски она не говорила). Оказалось, что по ее религии никто, кроме мужа, не должен видеть ее обнаженной. Меня попросили подождать снаружи, пока ее уникальную собственность не прикрыли после окончания родов.

В одной из книг английского акушера-гинеколога была история о том, как шейх снял родильное отделение в платной клинике целиком, чтобы оставить супругу наедине с нанятым доктором. В данном случае вышло так же, как у шейха, только по ОМС: оказывается, можно и доктора не выгонять, и правила диктовать. А мыто и не знали!

Забавная, конечно, ситуация, но если бы с ребенком что-то было не так, то виноват оказался бы я. К тому же я считаю, что в чужой монастырь со своим уставом не лезут.

Проработал я так несколько лет, но обещанная зарплата постепенно уменьшалась, педиатрическая работа постепенно прибавлялась, и я решил, что продолжать дежурить дальше – это выше мои сил. Стало очевидно, что следующий после дежурства день уходил коту под хвост: даже после сна голова с утра соображала плохо. Я уже с улыбкой вспоминал те дни, когда считал неонатологию своим будущим, а педиатрию – просто вторым сертификатом, в котором нет никакого смысла. Приходило осознание, что в течение всех этих лет я все больше и больше влюблялся именно в педиатрию – специальность, которая оказалась невероятно интересной, глубокой и безграничной и увлекла меня так, как я не мог даже предположить.

Предыстория закончена. Теперь перейдем непосредственно к предмету моей любви.

Часть III. Педиатрия

Ложные представления

Большинство простых обывателей считает, что педиатр – это человек, который сидит в кабинете и выдает направления на анализы, направления к специалистам и различные справки, а сам ничего толком не умеет и ничего толком не лечит. Такое же мнение было и у меня после окончания института, поэтому желанием работать педиатром я не горел. Я думал, что если уж и работать педиатром, то только в стационаре, где происходит много всего разного, а вершиной врачебного мастерства и удачи является узкая специализация врача (гематолог или нефролог, например). Вот с таким ограниченным представлением о педиатрии я и получил возможность испробовать специальность на себе по-настоящему.

Предложение поработать педиатром я получил на кафедре, на которой я провел все свои студенческие годы. На ее базе работала частная клиника, и туда требовался врач-педиатр. Я очень боялся соглашаться, тем более что заместитель главврача «подбодрила меня», заявив прямо: «Я бы вас на работу не взяла – рискует шеф». Так она намекала на мою молодость. Но я не отказался: это был шанс расширить свой кругозор и возможность заработать.

Я согласился только ездить по вызовам: тогда мне казалось, что это проще, потому что на дому можно спокойно посидеть и подумать, а выйдя с вызова, открыть книжку и уточнить спорные вопросы, а потом позвонить родителям и поправить свои назначения. На приеме же ты ограничен стенами кабинета, поэтому не можешь бегать за консультациями и подглядывать в записи. Это было мое первое ошибочное суждение о недопустимости незнания: чем меньше у тебя практики, тем более неприемлемым и зазорным кажется признание того, что ты чего-то не знаешь и вынужден открыть книжку перед пациентом. Иногда мне приходилось так делать, но я краснел и заплетающимся языком начинал бубнить оправдания типа «мы тут как раз спорили с коллегами по поводу необходимости лечения этой болезни, но я с ними не согласился – давайте я еще раз посмотрю». Или «видел давеча эту сыпь – сейчас найду, где это было». И начинал судорожно искать ответы на те или иные вопросы.

Сейчас для меня это вообще не является проблемой. Сказать, что не помню сроки инкубации? Легко! Сказать, что не знаю, что это за сыпь? Проще простого! К тому же из-за того, что выкладываю в своем аккаунте массу фотографий малышей с сыпью, ко мне стали везти всех детей с округи с тем или иным прыщиком, поэтому в таких случаях я стал предупреждать пациентов заранее, что, возможно, я не отвечу на их запрос сразу, а позже покопаюсь в книгах, подумаю, а потом свяжусь с родителями, и мы обсудим все возможные варианты. И это касается любых вопросов: при необходимости я лезу в телефон в медицинские приложения и начинаю уточнять и проверять информацию, разыскивать картинки сыпей и т. п. Такие поиски зачастую позволяют найти ответы на какие-то предыдущие кейсы, которые так и не удалось распознать. Даже по поводу вроде бы банальной вакцинации у меня есть шпаргалки, заметки и справочники, в которые приходится постоянно заглядывать, иначе никак! Пациента не должно смущать подобное поведение врача – скорее, наоборот.

Второе ошибочное представление о специальности педиатра касалось специфики работы. Я предполагал, что работа на вызовах и на приеме – это одно и тоже, только на приеме существуют ограничения по времени приема пациента. Но я сильно ошибался: оказалось, что работа на вызовах и работа на приеме – абсолютно две разные ветви одной специальности. Вызовы – это чаще лихорадка, когда приходится принимать решение о необходимости приема антибиотика. А вот на прием чаще приходят груднички, и главными проблемами являются вакцины, хронические или длительно текущие заболевания. Конечно, важно и то, и другое, но первая часть (вызовы на дом) более узкая и эмоциональная: я до сих пор люблю ее больше, поэтому дальше мы будем обсуждать многое именно из этой части работы педиатра. Вторая часть (прием в клинике) – безграничная и вдумчивая, и она тоже требует от врача большого профессионализма.

Кроме того, при работе на вызовах есть еще одна специфика, которую не видно со стороны: не пациенты приходят к тебе на прием, а ты приходишь к ним, что создает разные ситуации, в том числе и неприятные.

Например, были ситуации, когда вызывали на дом, но не открывали дверь или говорили, что уже не нужно. А однажды в дверях меня встретил отец ребенка, посмотрел на меня и сказал: «Ты врач, что ли? Свободен!». Какие чувства я испытал, думаю, можно не описывать.

Другого доктора однажды обвинили в том, что она украла из квартиры золотую цепочку. Ее вызвали на встречу с родителями и потребовали объяснить, куда она дела эту самую цепочку. Драгоценность позже нашли где-то за тумбочкой, но больше на дом та врач не ездила.

Еще один неприятный эпизод произошел, когда мне передали вызов и попросили самому договориться о времени моего визита. Я мог приехать только вечером, но маму это не устроило. На этом наш разговор был окончен, а через пару дней меня вызвали к главврачу. Сначала я даже не понял, о чем речь, и начал лихорадочно вспоминать, кого я смотрел и кто мог нажаловаться, ибо зачастую еще сидя у пациентов, ты понимаешь, что это именно те люди, на жалобы которых тебе завтра придется отвечать и оправдываться. Но тогда я так и не припомнил, кто мог предъявить ко мне претензии. Каково же было мое удивление, когда я увидел жалобу от той мамы, с которой я не договорился о времени: в своей жалобе она написала, что именно из-за моего неприезда на вызов они с ребенком оказались в больнице. В результате меня попросили написать объяснительную, что мне показалось просто пародией на здравомыслие.