Текст книги "Как безопасно родить в России"

А. В. Саверский, С. А. Саверская, Е. Л. Никонов
Как безопасно родить в России

Предисловие

На врача надейся, a сам не плошай!

Беременность – время ожидания, оно всегда сопряжено для супружеской пары и с сопутствующими страхами, и с надеждой, что все закончится появлением на свет любимого и долгожданного ребенка живым и здоровым.

Чтобы ваши надежды оправдались, недостаточно регулярно посещать врача в женской консультации. Врач в процессе беременности и родов должен быть вашим союзником и партнером, но золотое правило – «доверяй, но проверяй» – в данном случае вполне применимо, поскольку в собственном здоровье и здоровье вашего ребенка заинтересованы, прежде всего, вы сами.

Поэтому читайте книги о беременности, узнавайте о своих правах на получение медицинской помощи и, конечно, разговаривайте со своим врачом! Не бойтесь задавать вопросы, просите рассказать вам о том, как протекает ваша беременность, все ли в порядке с ребенком, каков план предстоящих родов. Хороший врач расскажет вам все, покажет и прокомментирует ваши карты и анализы.

Как бы цинично это ни звучало, главное, что вы должны понять, решив стать мамой, – что жизнь и здоровье вашего будущего малыша интересуют, по большому счету, только вас и ваших близких. Врач, выполняющий свои должностные обязанности, не будет заботиться о вашем ребенке так, как вы. Конечно, есть замечательные врачи, и низкий им поклон. И вы, разумеется, надеетесь, что именно вам так повезет с врачом, что он будет для вас как родная мама. Но стоит ли рассчитывать на это всерьез? Ведь может и не повезти, и что тогда?

Психика женщин существенно меняется во время беременности, становится более зависимой, уязвимой и, конечно, сочетание безоговорочного доверия врачу со страхом перед ним вполне объяснимо. Врач представляется божеством, которое может как наказать, так и одарить.

У врача действительно есть неписаное право распоряжаться жизнью и здоровьем человека. Можно спорить о природе этого права – от бога оно или доверено вами, – но наличие этого права порождает у пациента ощущение зависимости и страха перед врачом.

Врач – бог?

Пожалуй, это вам только лишь кажется. У врача есть то право, которое ему дали (доверили) вы и закон, то есть право, полученное в силу профессии и должностного положения, а это, поверьте, не так уж и много. Обязанностей у врача все же больше, чем прав, и они более конкретны. По крайней мере, применять неразрешенный к применению в РФ лекарственный препарат или делать против вашей воли инъекцию чего бы то ни было он не вправе.

Врач обязан действовать в соответствии с требованиями законов, приказов Минздрава, общепринятых в медицинской науке и практике достижений или условиями договора – ни на что другое он права не имеет.

К сожалению, распространен страх того, что, если вы будете требовать чего-то от врача, он может сделать вам хуже. Как правило, это лишь страхи. Корректный вопрос никому не дает повода хамить, а если это случилось – поищите другого врача, если, конечно, для этого есть возможность. По наглей статистике, 90% конфликтных ситуаций возникает из-за неумения врача разговаривать с пациентом. Но и пациент должен уметь задать вопрос так, чтобы не обидеть врача, не дать ему повода заподозрить, что вы сомневаетесь в его квалификации. При всех возможных проблемах, если вам что-то неясно, просите разъяснений, иначе может быть поздно.

Абсолютное доверие врачу (то есть доверие безоговорочное, без вопросов и сомнений) не оправдано, поскольку:

1) врач может оказаться не компетентен в нужном вопросе или занят на данный момент времени чем-то более для него «важным», чем ваши проблемы;

2) он может не захотеть брать на себя ответственность за принятие важного решения, и это его право в случае обоснованных сомнений в диагнозе, прогнозе или ситуации, и тогда решение принимать нужно вам, поскольку именно вы несете основную долю ответственности за вашу жизнь и жизнь вашего ребенка.

Вы способны принять решение?

Задача авторов данной книги – помочь вам пройти непростой период беременности и родов благополучно, научить вас видеть и отстаивать свои права в акушерстве. То, что вы прочитаете, ни в коем случае не ставит своей задачей напугать вас или создать мнение, что в России в акушерстве все очень плохо и рожать у нас страшно. Но «хочешь мира – готовься к войне». Вы должны знать, какие неприятные ситуации могут возникнуть и как их избежать или решить. И если возникнет какая-то ситуация – решать ее спокойно, обдуманно и ИНФОРМИРОВАННО. При этом, несомненно, вы должны быть абсолютно уверены, что у вас все будет хорошо, уверены осознанно!

В целом дух этой книги шире, чем конкретная проблема беременности и родов. Здесь скорее речь о том, что знание своих прав, умение их отстаивать может стоить жизни вам и вашему малышу!

• как можно больше знать о состоянии вашего здоровья и здоровья вашего ребенка путем изучения вашей медицинской документации, получения разъяснений наблюдающего вас врача, при необходимости обращаться за консультацией к другим специалистам;

• готовиться к родам: изучать литературу, посещать школы для беременных;

• заранее выбрать себе помощника из ваших родственников, который вместе с вами будет готовиться к вашим родам, возможно, присутствовать при них и сможет помочь вам в сложной ситуации;

• заранее осознанно и ответственно совместно с врачом принять решение о методе родовспоможения (оговорить план ведения родов), несущем наименьший риск для вас и малыша;

• в случае возникновения осложнения со здоровьем у вас или ребенка (на любом этапе) незамедлительно просить разъяснений у лечащего врача относительно причин возникновения осложнения, его опасности, предполагаемых методов лечения; информировать об этом своих близких и просить их проконтролировать ситуацию, получить информацию, подтверждающую мнение вашего врача, из независимых источников, например проконсультироваться у другого специалиста вне данного медучреждения, попросить родных поискать информацию в Интернете. И помните, в ряде случаев время является решающим фактором, поэтому делать все необходимо максимально быстро;

• после родов как можно больше находиться со своим ребенком. Если вам после родов очень плохо и вы не способны дойти до своего малыша, попросите кого-то принести вам его. Если же у малыша проблемы и его долго не привозят, просите отвезти вас на каталке, идите с чьей-то помощью. Любой ценой вы должны быть рядом! Это поможет и вам, и ему!

Да будут ваши роды легкими, а ваша жизнь с малышом счастливой!

Глава 1
Наблюдение за беременной в женской консультации

Здоровая беременность продолжается в среднем 280 дней (40 недель). Дату предполагаемых родов можно посчитать, если от даты первого дня последней менструации отсчитать назад 3 месяца и прибавить затем 7 дней. Так, если первый день последней менструации 4 сентября, то, вычитая 3 месяца назад (август, июль, июнь), мы получим 4 июня, прибавим 7 дней и получим предполагаемую дату родов – 11 июня.

При постановке на учет в женскую консультацию врач проводит первичный опрос женщины, выясняя условия ее труда и быта, наследственные факторы и перенесенные заболевания, количество беременностей, родов и абортов. Помните, что сокрытие информации может создать угрозу для вас и вашего ребенка и вопросы о перенесенных вами заболеваниях (в том числе в детском возрасте) врач задает не из простого любопытства. Например, перенесенный в детстве рахит или травма тазобедренного сустава могут привести к деформации таза; перенесенная красная волчанка может вызвать тромбоцитопению у ребенка; заболевания почек могут негативно сказаться на течении беременности и т.д.

Тщательно собранная информация о перенесенных и имеющихся заболеваниях позволит врачу грамотно провести профилактику возможных осложнений и составить план ведения беременности иродов с учетом имеющихся данных. На основании данных обследования и лабораторных анализов определяются факторы риска неблагоприятного исхода беременности. В соответствии с приказом Минздрава России № 50 от 10.02.2003 г. «О совершенствовании акушерско-гинекологической помощи в амбулаторно-поликлинических учреждениях» все беременные, отнесенные к группе риска, должны быть осмотрены главным врачом (заведующим) женской консультации, а по показаниям – направлены на консультацию к соответствующим специалистам для решения вопроса о возможности пролонгирования беременности или ее прерывания.

Врач должен проводить плановые и, в случае необходимости, дополнительные обследования. Так, при первичном осмотре измеряют рост, вес, артериальное давление, размеры таза, размеры окружности живота, высоту стояния дна матки; при повторных осмотрах обязателен контроль прибавки веса, сердцебиений плода. Всегда спрашивайте о результатах проведенных измерений и исследований. В женских консультациях врачи часто измеряют некоторые параметры, например размеры таза, «на глазок», говоря при этом, что и без измерения видно, что таз нормальный. По правилам же размеры таза измеряют специальным прибором – тазомером. Размеры таза могут существенно повлиять на план ведения родов (таз может быть деформирован), поэтому настаивайте на точном измерении врачом размеров вашего таза.

В соответствии с тем же приказом Минздрава России при физиологическом течении беременности врач акушер-гинеколог за все время беременности обязан осмотреть женщину не менее 10 раз. После первого осмотра – явка через 7–10 дней с анализами, заключением терапевта и других специалистов (см. ниже); в дальнейшем, до 28-й недели беременности, – 1 раз в месяц и после 28-й недели – 2 раза в месяц. Частота осмотров врачом может быть уменьшена до 6–8 раз, если за беременной каждые 2 недели, а после 37-й недели – каждые 7–10 дней – наблюдает акушерка. При выявлении патологии частота посещений врача акушера-гинеколога возрастает. Беременную также осматривают врачи: стоматолог, окулист, отоларинголог и по показаниям – другие специалисты.

1.1. О чем говорят данные анализов и исследований

А. Рост, вес и телосложение

Например, при росте ниже 150 см и (или) деформации позвоночника и (или) нижних суставов может иметься сужение таза.

Прибавка в весе за всю беременность в среднем должна составлять 10–12 кг.

Б. Размеры таза

Как минимум должны быть измерены четыре размера таза:

distantia spinarum (обычно составляет 25–26 см);

distantia cristarum (обычно составляет 28–29 см);

distantia trochanterica (обычно составляет 31–32 см);

conjugata externa, или наружная конъюгата (обычно составляет 20–21 см).

Таз считается узким, если хотя бы один из указанных размеров меньше нормы на 1,5–2 см и более. Размеры наружной конъюгаты имеют особенно важное значение, поскольку по ним можно определить размер истинной конъюгаты: для ее расчета из длины наружной конъюгаты вычитают 9 см. Если же истинная конъюгата менее 11 см, таз считается суженым.

Необходимо знать, что при сужении таза имеется серьезная опасность того, что в процессе родов ребенок не сможет пройти через родовые пути матери, особенно в том случае, если плод крупный. Поэтому вы заранее должны быть информированы об этой опасности и совместно с врачом решить вопрос о необходимости планового проведения операции «кесарево сечение». К сожалению, иногда возникает ситуация, когда врач женской консультации говорит о необходимости проведения «кесарева сечения», а при поступлении в роддом вам заявляют: «Все будет в порядке, будешь рожать сама». В такой ситуации врачу роддома необходимо разъяснить мнение врача женской консультации и попросить его провести дополнительные исследования для уточнения диагноза. Так, для уточнения размеров таза может проводиться рентгенопельвиометрия (исследование размеров таза, его конфигурации и положения головки плода с использованием рентгеновского излучения). Если в родильном доме нет возможностей для проведения дополнительных исследований, вас должны направить в другой стационар.

В. Артериальное давление

Повышение АД выше 135/85 мм ртутного столба в сочетании с отеками и протеинурией (наличием белка в моче) может указывать на развитие гестоза беременных – тяжелого токсикоза беременных, развивающегося на относительно поздних ее этапах (обычно после 20 недель).

Г. Исследования на врожденные пороки

Согласно приказу Минздрава России № 457 от 28.12.2000 г. «О пренатальной диагностике наследственных и врожденных заболеваний» при сроке беременности 16–20 недель у всех женщин осуществляется забор проб крови для выяснения у них уровней не менее двух сывороточных маркеров: альфа-фетопротеина (АФП) и хорионического гонадотропина человеческого (ХГЧ).

Повышенное содержание в крови матери альфа-фетопротеина (гормона, вырабатываемого плодом) может свидетельствовать о патологии спинного мозга плода. Слишком низкое количество этого гормона может указывать на наличие у плода синдрома Дауна или другого хромосомного дефекта.

Повышенный уровень хорионического гонадотропина человеческого в крови беременной женщины указывает на риск рождения ребенка с синдромом Дауна.

Однако эти исследования не являются окончательными, необходимы дополнительные обследования для подтверждения предполагаемого диагноза.

Для диагностики конкретных форм поражения плода, оценки тяжести болезни и прогноза состояния здоровья ребенка, а также решения вопросов о прерывании беременности в случаях тяжелого, не поддающегося лечению заболевания плода женщин направляют в региональные (межрегиональные) медико-генетические консультации (МГК). Кроме того, туда направляют беременных женщин, у которых в процессе ультразвукового скрининга выявлено увеличение (в сроке 10–14 недель) толщины воротникового пространства плода до 3 мм и более, наличие у плода какого-либо врожденного порока развития (ВПР), наличие эхо графических маркеров хромосомных и других наследственных болезней, выявлено аномальное количество околоплодных вод и другие случаи поражения плода, а также беременные женщины с отклонениями в уровне сывороточных маркеров крови, угрожаемые по рождению детей с наследственной болезнью или ВПР, в возрасте от 35 лет и старше, имеющие в анамнезе рождение ребенка с ВПР, хромосомной или моногенной болезнью, с установленным семейным носительством хромосомной аномалии или генной мутации.

Беременная женщина должна поступать на второй уровень обследования с выпиской из медицинской карты и результатами проведенного ультразвукового и биохимического скринингов.

Комплексное обследование должно включать тщательное ультразвуковое исследование плода, при необходимости допплерографию и цветовое допплеровское картирование, кардиотокографию с анатомическим анализом результатов (по показаниям); инвазивную диагностику (аспирация ворсин хориона, плацентоцентез, амниоцентез, кордоцентез) с последующим доступным генетическим анализом клеток плода (по показаниям) и др.

Д. Ультразвуковое исследование

«Обследование беременных женщин включает обязательное трехкратное скрининговое ультразвуковое исследование: при сроке 10–14 недель беременности, когда оценивают главным образом толщину воротникового пространства плода; при сроке 20–24 недели ультразвуковое исследование выявляет пороки развития и наличие эхо графических маркеров хромосомных болезней; ультразвуковое исследование при сроке 32–34 недели беременности проводится в целях выявления пороков развития с поздним их проявлением, а также в целях функциональной оценки состояния плода»[1]1
  «Инструкция по организации проведения пренатального обследования беременных женщин с целью выявления врожденной и наследственной патологии у плода» – Приложение 1 к приказу Минздрава России от 28 декабря 2000 г. № 457.


[Закрыть].

Ультразвуковое исследование позволяет:

• в I триместре беременности – установить срок беременности, угрозу ее прерывания, наличие многоплодия, общее состояние и некоторые пороки развития плода, выявить сопутствующие гинекологические заболевания (миому матки, изменения яичников и др.);

• во II триместре беременности – диагностировать большинство врожденных пороков развития плода, выявить патологическое предлежание (тазовое, лицевое и другие, способные привести к проблемам в родах), преждевременную отслойку плаценты, мало– и многоводие;

• в III триместре беременности – обнаружить не выявляемые ранее пороки развития, а также гипотрофию плода, обвитие пуповины вокруг шеи.

Кроме того, ультразвуковое исследование позволяет определить предполагаемую массу плода, оценить его жизнедеятельность, нарушения в системе «мать-плацента-плод».

К сожалению, далеко не все женские консультации оснащены современными аппаратами для проведения УЗИ-исследования. Поэтому, если беременность протекает с какими-то нарушениями в вашем самочувствии, желательно провести исследование в учреждении, где такая аппаратура (современная, с хорошим разрешением) имеется. Для этого необходимо получить направление на исследование от вашего лечащего врача, не стесняйтесь просить об этом или делайте это за свой счет.

Е. Допплеровское исследование маточно-плацентарно-плодного кровотока

Данное исследование проводится при сроке 20–24 недели беременности с целью определения группы риска (по развитию гестоза, задержке развития плода и плацентарной недостаточности) в III триместре.

Ж. Анализы крови

Общий анализ крови сдают 2–4 раза за беременность. Понижение гемоглобина в крови может говорить о развитии анемии беременных (анемия может указывать, например, на отсутствие полноценного питания беременной женщины). Увеличение числа лейкоцитов – о наличии воспалительного процесса, развитии инфекции и т.п. Увеличение СОЭ (скорости оседания эритроцитов) может указывать на воспалительный процесс, кровопотерю.

Следует отметить, что в соответствии со ст. 23 «Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» порядок обеспечения беременных женщин, кормящих матерей, а также детей в возрасте до трех лет полноценным питанием (в том числе через специальные пункты питания и магазины) по заключению врачей устанавливается законодательством субъектов РФ. Таким образом, в тех случаях, когда женщина не имеет полноценного питания в период беременности или кормления ребенка, ей сначала нужно обратиться к врачу для получения необходимого заключения, а затем в местные органы власти для получения необходимой материальной поддержки в рамках установленного в субъекте Федерации порядка.

Исследование факторов свертываемости крови выявляет количество в крови тромбоцитов, время свертывания крови, время кровотечения. Исследование необходимо для уточнения риска возникновения осложнений в родах со стороны матери (развития ДВС-синдрома, кровотечений) и ребенка (возможности проявления наследственных заболеваний системы крови).

Биохимический анализ крови сдают 2 раза за беременность. Изменение нормальных показателей может указывать на осложненное течение беременности, дисбаланс необходимых для матери и плода веществ.

З. Анализ мочи

Сдают 1 раз в 2 недели до 30-й недели беременности, 1 раз в неделю после 30-й недели беременности (желательно при каждом посещении).

В первую очередь врач обращает внимание на наличие белка в моче (протеинурию), что может свидетельствовать о развитии нефропатии, а также на наличие в моче бактерий, которые могут указывать на развитие инфекционного процесса в мочеполовых органах.

И. Мазок

В норме во влагалищных мазках можно обнаружить до 6 лейкоцитов в поле зрения. Повышение числа лейкоцитов в мазке говорит о развитии лейкоцитоза: 6–20 лейкоцитов в поле зрения свидетельствуют об умеренном лейкоцитозе; более 20 – о высоком лейкоцитозе.

К сожалению, врачи женских консультаций часто уделяют недостаточное внимание лейкоцитозу в мазках, несмотря на то что данный показатель указывает на развитие у беременной инфекционного воспалительного процесса, что для женщины чревато возникновением в послеродовом периоде инфекционных осложнений (таких, как эндометрит и сепсис), а для ребенка – развитием врожденных пороков, патологий, осложнений после рождения. В связи с этим очень высока роль как своевременно начатого лечения инфекционного заболевания, так и терапии, направленной на коррекцию иммунной системы матери.

Обращайте особое внимание на результаты мазков. При наличии лейкоцитоза в мазках необходима полноценная диагностика на инфекции. В списке обязательных видов такой диагностики значится бактериологический посев отделяемого из цервикального канала[2]2
  Отраслевые стандарты объемов обследования и лечения беременных, рожениц и родильниц, утвержденные приказом Минздрава России от 05.11.1998 г. № 323, коды 023.5 и 026.2. При инфекции половых путей минимальный уровень диагностики: «6. Бактериологический посев отделяемого из цервикального канала». Стандарт лечения при установленном диагнозе предполагает: «1. Антибиотикотерапия. 2. Санация влагалища (эубиотики). 3. Комплексы метаболической терапии. 4. Комплексный иммуноглобулиновый препарат. 5. Препараты, тонизирующие ЦНС».


[Закрыть]. В некоторых женских консультациях для исключения у беременной инфекционного заболевания бактериологический посев отделяемого из цервикального канала делают даже при отсутствии показаний. Если врач не назначил его вам, настаивайте или делайте анализ за свои деньги. В ваших же интересах сделать исследование не только на наличие бактериальных возбудителей инфекции, но и на наличие вирусов – ПЦР-диагностику (его также не всегда назначают в женских консультациях).

К. Шевеление плода

Подсчет числа движений плода можно производить с 28-й недели беременности в течение 1 часа 3 раза в день (например, с 7.00 до 8.00, с 12.00 до 13.00, с 18.00 до 19.00).

Число шевелений плода менее 10 раз в течение 12 часов (с 9.00 до 21.00) и менее 3 раз в течение 1 часа (в каждом измеряемом интервале времени) рассматривается как сигнал тревоги и требует проведения кардиомониторного исследования.

Ошибки отношения беременных к проблемам, возникающим во время беременности

Женщина, естественно, надеется, что у нее и ее малыша все в порядке. Поэтому когда врач говорит: «У вас все хорошо, есть небольшие проблемы с…» – она слышит только первую часть его слов – то, что хочет слышать. Но даже небольшие проблемы требуют проведения диагностики, чтобы определить, не выльются ли они в большие. Следствиями такого отношения являются недостаточная диагностика и отказ женщины от госпитализации.