Текст книги "Как безопасно родить в России"

2.2. Какие опасности вас могут ожидать в родильном доме

Вы должны быть заранее готовы к поступлению в родильный дом, а именно:

• при приближающемся сроке родов носить с собой необходимые документы: паспорт, обменную карту, родовой сертификат, полис ОМС, имеющиеся на руках данные обследований;

• ориентироваться в данных последних исследований и врачебного осмотра – знать размеры вашего таза и предполагаемую массу плода, предлежание плода и другие особенности. Все это будет иметь значение при выборе метода родоразрешения;

• психологически подготовиться к процессу родов и, несомненно, настроить себя на позитивный их исход!

В приемно-смотровом блоке родильного дома оценивают общее состояние поступающей женщины, производят измерение температуры ее тела, осмотр кожных покровов (с использованием лампы-рефлектора), зева, сосчитывают пульс, измеряют артериальное давление на обеих руках. Врач или акушерка знакомятся с обменной картой женщины, оформляют медицинскую документацию. После этого решается вопрос о госпитализации в соответствующее отделение родильного дома.

Большинство женщин приезжают в родильный дом уже с признаками родовой деятельности. Если при необходимости госпитализации вы оказались далеко от того родильного дома, к которому прикреплены, или с врачами которого вы заранее договорились, то должны знать, что вас обязаны принять в ближайшем родильном доме или больнице, имеющей родовое отделение. В соответствии с Приложением № 1 к приказу Минздрава СССР от 09.01.1986 г. № 55 «Об организации работы родильных домов (отделений)»: «Первая и неотложная медицинская помощь беременным женщинам, обратившимся в родильный дом (отделение), оказывается вне зависимости от места их жительства и ведомственной подчиненности учреждения здравоохранения. Направление в родильный дом (отделение) для оказания неотложной помощи осуществляется станцией (отделением) скорой и неотложной помощи, врачом акушером-гинекологом, врачами других специальностей, а также средними медицинскими работниками (акушеркой, фельдшером, медицинской сестрой). Женщина может самостоятельно обратиться в родильный дом (отделение)».

В противном случае действия врачей могут быть квалифицированы по ст. 124 УК РФ «Неоказание помощи больному», если это повлекло причинение вреда здоровью человека, или по ст. 125 УК РФ «Оставление в опасности» по факту заведомого оставления без помощи лица, находящегося в опасном для его жизни или здоровья состоянии.

Поводом для отказа в госпитализации не могут служить отсутствие у пациентки паспорта, обменной карты, родового сертификата, полиса ОМС или других документов, хотя следует понимать, что ношение с собой обменной карты (после ее получения) и паспорта – в ваших интересах, поскольку качество и своевременность медицинской помощи, которая будет вам оказана, зависят, в частности, от наличия у врачей необходимой информации.

Пациентка К.

На 36-й неделе беременности с признаками родовой деятельности вызвала «Скорую помощь», которая отказалась ее госпитализировать на основании отсутствия у пациентки документов. Пациентка с помощью своей 14-летней дочери села в карету «Скорой помощи», где родила ребенка исключительно с помощью своей дочери – врачи отказались оказать ей необходимую помощь.

Отказы в госпитализации бывают и в родильных домах (отделениях), к которым прикреплена беременная.

Пациентка Н.

Приехала в родильный дом с сильными схватками, однако принявший ее врач посчитала, что пациентка приехала преждевременно, и написала письменный отказ в госпитализации. Через 3 часа пациентка снова приехала в родильный дом, поскольку схватки только усиливались. В итоге операция «кесарева сечения» была сделана женщине с опозданием, хотя операцию нужно было делать еще во время первого приезда пациентки в роддом, потому что у нее имела место дискоординация родовой деятельности (наличие схваток при отсутствии открытия или незначительном открытии шейки матки), которая не была своевременно диагностирована. Врачу был вынесен приговор по ст. 125 УК РФ.

Что нужно делать, если вам отказывают в госпитализации

а) попросите врача, который отказывает в госпитализации, представиться – назвать свои Ф.И.О.; если отказывает «Скорая помощь», запишите также номер наряда и номер автомобиля;

б) попросите письменный отказ в госпитализации;

в) напомните о ст. 124, 125 УК РФ.

Конечно, если такие взаимоотношения с врачом возникают с самого начала, ничего хорошего в этом нет. Поэтому, если у вас нет другого выхода и вы вынуждены разговаривать с врачом на языке права, постарайтесь контролировать оказание вам медицинской помощи, и, если вы не оформили заблаговременно доверенность на мужа или иное лицо, то, по крайней мере, информируйте своих близких о происходящем как можно чаще.

Ситуацией риска при поступлении в родильный дом является также наступление выходных или, хуже того, праздничных дней. В это время в роддоме присутствует только дежурная бригада врачей, в связи с этим назначений, которые обычно производят при участии заведующего отделением или главврача, чаще всего не делают. Конечно, родовую деятельность остановить нельзя, в такой ситуации необходимо быть особенно внимательной к происходящему.

Предвестники родов

Как это происходит? По ряду проявлений можно определить, что женщина готова к родам:

• центр тяжести тела перемещается вперед;

• живот опускается, поскольку малыш перемещается ниже, занимая предродовое положение; за счет этого женщине становится легче дышать;

• выпячивается пупок;

• за 2–3 дня до родов может снижаться масса тела – на 1-2 кг;

• двигательная активность плода снижается;

• в области крестца появляются боли;

• примерно за 1–2 дня до родов из половых путей выделяется слизистая пробка (густая слизь) иногда с примесью крови;

• на фоне слабых сокращений матки (тянущие, затем схваткообразные ощущения), которые начинаются примерно за неделю до родов, «созревает» шейка матки; влагалищная ее часть укорачивается до 1,5–2 см;

• за счет давления на мочевой пузырь позывы к мочеиспусканию становятся чаще;

• началом родовой деятельности считается появление регулярных схваток[6]6
  Схватки – это сокращения мышц матки, способствующие выталкиванию ребенка и плаценты.


[Закрыть]: сначала слабых, повторяющихся через 15–20 минут, затем более частых и сильных, повторяющихся через 3–4 минуты. Между схватками матка расслабляется.

Многие исследователи к предвестникам родов относят также изменение психологического состояния беременной: у женщины наблюдается подъем энергии, направленный на создание «гнезда» для своего будущего потомства, что выражается в походах по магазинам, подготовке в доме места для малыша, общей уборки и т.п.

В предродовой палате должно быть установлено тщательное наблюдение за роженицей. Врач должен следить за ее общим состоянием, частотой и продолжительностью схваток, регулярно (каждые 5–20 минут) выслушивать сердцебиения плода, также регулярно (каждые 2 часа) измерять АД. Следует понимать, что так должно быть. В реальности же вы столкнетесь с тем, что акушерка и врач надолго будут оставлять вас в одиночестве. Вы должны быть заранее к этому готовы. В случае необходимости не стесняйтесь звать на помощь и сообщать мужу или близким о происходящем.

Отправляясь в родильный дом, вы, конечно, уверены, что роды у вас будет принимать врач. Однако в нарушение действующего законодательства в российских роддомах роды при неосложненной беременности зачастую принимает акушерка, не имеющая высшего образования. Врач же контролирует процесс и подключается только при возникновении сложных ситуаций, а также принимает роды при осложненной беременности и, естественно, в случаях вашей личной с ним договоренности. Но способна ли акушерка оценить, осложнились у вас роды после осмотра врача или нет?

В соответствии со ст. 23 «Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан» каждая женщина в период беременности, во время и после родов обеспечивается специализированной медицинской помощью. В ст. 40 этого же Закона сказано, что специализированная медицинская помощь оказывается врачами-специалистами в лечебно-профилактических учреждениях, получивших лицензию на медицинскую деятельность. Таким образом, медицинская помощь женщине в период беременности, во время и после родов должна быть оказана врачом-специалистом, а не работником со средним медицинским образованием. Это подтверждается также раскрытием понятия «лечащий врач» в ст. 58 указанного Закона: «Лечащий врач – это врач, оказывающий медицинскую помощь пациенту в период его наблюдения и лечения в амбулаторно-поликлиническом или больничном учреждении».

Так чем же отличается медсестра-акушерка, не обладающая специальными познаниями и умениями, от повитухи? Только тем, что роды она принимает в медицинском учреждении и где-то поблизости находится врач. Надо отдать должное акушеркам: вся работа, как и большая доля ответственности – от принятия родов до первого туалета ребенка, – лежит на них. В чем же тогда функция врача? В составлении плана ведения родов, контроле за ситуацией и написании карты (со слов, опять же, акушерки, ведь сам-то он роды не принимал). В связи с чем сложилась такая ситуация в акушерских стационарах, сказать сложно, да это и не должно интересовать пациенток, которые вполне законно рассчитывают на получение высококвалифицированной медицинской помощи в родах.

Основная функция акушерки не должна выходить за рамки выполнения предписаний врача. Причем в список таких предписаний не могут входить должностные обязанности врача-специалиста, такие, как диагностика заболеваний и (или) принятие родов как вид медицинского вмешательства.

Основные жалобы на ведение родов – неоказание или запоздалое оказание медицинской помощи – напрямую связаны с описанной проблемой. Поскольку даже если рядом с роженицей находится акушерка, этого может оказаться недостаточно: ведь при отсутствии специальных познаний она не может правильно установить диагноз или квалифицировать осложнение, врачи же в большинстве случаев оказываются недоступны. Помните, в соответствии с законом вы вправе требовать оказания квалифицированной врачебной помощи!

Периоды родов

Роды принято делить на три периода.

1. Начальный период – раскрытие шейки матки.

2. Изгнание плода – рождение ребенка.

3. Последовый период – выделение последа.

Нормальные физиологические роды протекают в среднем 12–16 часов у первородящих и 8–10 часов – у повторнородящих. Излитие околоплодных вод должно происходить на фоне полного раскрытия шейки матки. Если воды изливаются до начала родовой деятельности – это расценивают как преждевременное излитие околоплодных вод; если они изливаются после начала родовой деятельности, но до полного раскрытия шейки матки происходит раннее излитие околоплодных вод; излитие вод после полного раскрытия шейки матки – оценивают как запоздалое. Преждевременное излитие околоплодных вод чревато проникновением к ребенку инфекции, поскольку плодный пузырь разрывается, и фильтр между внешним миром и ребенком – околоплодные воды – исчезает. Поэтому при первых признаках излития или подтекания околоплодных вод, которое очень многие беременные путают с мочеиспусканием, следует вызывать «Скорую помощь» или самостоятельно направиться в родильный дом.

Первый период родов начинается регулярными схватками и заканчивается полным раскрытием шейки матки. У первородящих он составляет около 10 часов, у повторнородящих – около 8 часов. Схватки, сначала слабые и непродолжительные, повторяются через 15–20 минут, затем их сила и частота нарастают.

Во втором периоде родов, собственно, и происходит рождение ребенка. У первородящих он длится обычно 1–2 часа, у повторнородящих от 5 минут до часа. После излития околоплодных вод схватки на некоторое время ослабевают, затем усиливаются, приобретая потужной характер. Позывы на потуги проявляются каждые 2–5 минут.

В третьем периоде родов происходит выделение последа, длится он от 5 до 30 минут и сопровождается кровотечением, при этом в норме может излиться до 500 мл крови (0,5% от массы тела). Наблюдаются последовые схватки.

Нарушения родовой деятельности

1. В норме за несколько дней до родов происходят подготовительные сокращения матки, на фоне которых изменяется (созревает) шейка матки. Если же сокращения матки болезненны, а родовая деятельность через 5–7 дней не начинается, то это указывает на патологическое течение подготовительного периода, частым осложнением чего является преждевременное излитие околоплодных вод.

2. Слабость родовой деятельности характеризуется неэффективными – недостаточной силы, продолжительности и периодичности – схватками. Различают первичную слабость, при которой схватки с самого начала родовой деятельности неэффективны, и вторичную слабость, характеризующуюся нормальным началом родовой деятельности, которая впоследствии ослабевает. Данное нарушение опасно развитием гипоксии плода, в связи с чем стимуляцию родовой деятельности необходимо назначать осторожно, только на фоне кардиомониторного контроля состояния плода.

3. Бурная родовая деятельность отличается очень частыми и сильными схватками и потугами. Роды могут пройти за 1–3 часа даже у первородящих. Такие роды опасны для матери разрывами, преждевременной отслойкой плаценты, а для ребенка – гипоксией и травматизацией в родах. Лечение должно быть направлено на пролонгацию родов.

4. Дискоординация родовой деятельности. На фоне частых неравномерных болезненных схваток (6–7 за 10 минут), в паузе между которыми не наступает расслабления матки, раскрытие шейки матки происходит очень медленно. Эта аномалия очень опасна разрывом матки, возникновением у роженицы кровотечения, а также гипоксией плода, в связи с чем необходима своевременная диагностика. Во избежание осложнений при выявлении у роженицы дискоординации родовой деятельности в большинстве случаев ей проводят «кесарево сечение».

5. Преждевременная отслойка плаценты. Отслойка плаценты возможна как до рождения плода, т.е. во время беременности, так и в первом или втором периодах родов. Ее проявления – кровотечение, боль в животе, болезненность матки. Для плода отслойка плаценты опасна развитием гипоксии. Для полноценной диагностики необходимо проведение УЗ-исследования. В зависимости от состояния матери и ребенка решается вопрос о проведении либо медикаментозного лечения, либо операции «кесарева сечения» (обязательной в случае угрозы жизни матери или ребенка).

6. Задержка отделения плаценты в третьем периоде родов характеризуется отсутствием ее отделения и обильным кровотечением, превышающим 0,5% от массы тела роженицы. Эта патология бывает обусловлена гипотонией[7]7
  Нарушение сократительной способности матки.


[Закрыть] матки, прикреплением или приращением плаценты, аномалией строения плаценты. Лечение начинают проводить через 15 минут после рождения ребенка. В случае отсутствия эффекта, но не ранее чем через 20–30 минут после родов производят ручное отделение плаценты. Ручное отделение противопоказано при приращении плаценты, в этом случае производят удаление матки.

Смотрите также раздел «Причины материнской и младенческой смертности».

Сразу после рождения ребенка производят оценку его состояния по шкале Апгар (первую суммарную оценку выставляют на первой минуте жизни, вторую – на 5-й). Данная оценка служит для выявления в первую очередь асфиксии. Но, как видно из табл. 1, шкала Апгар помогает определить и общее состояние ребенка.

Таблица 1 Шкала Апгар

У здоровых детей оценка составляет обычно 8–10 баллов, хотя иногда такую оценку ставят и не совсем здоровым детям, не имеющим, однако, асфиксии при рождении. Среднюю степень асфиксии констатируют в случае, если на первой минуте суммарный балл составляет 4–6, а на 5-й минуте приближается к норме. Тяжелую степень асфиксии определяют в том случае, если на первой минуте сумма баллов составляет всего 0–3 балла или суммарная оценка на 1-й и 5-й минутах меньше 7 баллов.

При осмотре измеряют массу ребенка, длину его туловища (рост), окружность головы и грудной клетки. Масса тела обычно находится в пределах от 3000 до 3900 граммов, рост от 48 до 53 см, окружность головы от 34 до 37 см, что обычно на 1–2 см больше окружности грудной клетки.

Массой при рождении считается результат первого взвешивания плода или новорожденного, зарегистрированный после рождения. Эта масса должна быть установлена предпочтительно в течение первого часа жизни до того, как в постнатальном периоде произойдет значительная потеря массы. Измерение длины новорожденного (плода) должно обязательно производиться при вытянутом его положении на горизонтальном ростомере.

Новорожденные (плоды), родившиеся с массой тела до 2500 г, считаются детьми (плодами) с низкой массой тела, до 1500 г – с очень низкой, до 1000 г – с экстремально низкой. Как уже было сказано, все новорожденные, родившиеся с массой тела от 500 до 999 граммов, также подлежат регистрации в органах ЗАГС в тех случаях, если они прожили более 168 часов (7 суток) после рождения. Поэтому сегодня при рождении ребенка с массой тела свыше 500 граммов[8]8
  Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации № 318 и постановление Государственного комитета Российской Федерации по статистике от 04.12.1992 г. № 190 «О переходе на рекомендованные Всемирной организацией здравоохранения критерии живорождения и мертворождения».


[Закрыть] предпринимаются все меры для его выхаживания, т.е. стараются выходить всех новорожденных, родившихся с экстремально низкой массой тела.

Более полный осмотр новорожденного производят после проведения первого туалета.

Выражение лица: для здоровых детей характерно спокойное выражение лица, живая мимика, недовольное же, болезненное выражение лица может указывать на наличие заболевания.

Крик ребенка оценивают по силе, длительности, высоте: насторожить должен слабый или очень высокий крик. Длительность крика у здоровых новорожденных связана с раздражающим фактором (голод, боль и т.п.), крик прекращается после устранения раздражителя, чего не происходит с детьми, имеющими какие-то отклонения.

Важно определение двигательной активности: ее ослабление, также как и повышение (гипервозбудимость), в особенности наличие таких симптомов, как тремор, судороги, спонтанные вздрагивания, должны насторожить врача и могут указывать как на поражения центральной нервной системы, так и на некоторые соматические заболевания, в связи с чем требуется дополнительный осмотр ребенка невропатологом и другими специалистами. Также при осмотре оценивают мышечный тонус, позу, пропорции тела, вид кожных покровов и даже запах новорожденного – факторы, важные для выявления различных заболеваний.

Далее производят осмотр по системам организма: осмотр и пальпацию живота, прослушивание легких и др. Голову осматривают особенно детально, стараясь выявить возможные повреждения в родах, повреждения ЦНС, наличие наследственных заболеваний и др. Нормы развития плода и новорожденного представлены в Приложении 2.

Мама должна самостоятельно наблюдать за своим ребенком и оценивать его состояние, а также сравнивать его поведение с поведением других малышей ,особенно если у нее это первый ребенок. Особое внимание стоит уделить активности малыша, цвету кожных покровов. Если роды были тяжелыми, осмотрите ребенка на предмет наличия у него гематом на голове и туловище – они могут указывать на родовую травму, и малышу может понадобиться квалифицированная помощь. К сожалению, врачи иногда просто не записывают такой диагноз, как родовая травма, понимая, что он может указывать на неправильное ведение родов.

Здоровым новорожденным условно считается доношенный ребенок, имеющий высокие показатели по шкале Апгар и не имеющий признаков каких-либо заболеваний или отклонений в развитии и строении тела.

Конечно, все родители хотят видеть своих малышей здоровыми. Но если ребенок родился недоношенным или с какими-то патологиями, ему зачастую требуется специализированная медицинская помощь.

Недоношенным условно считается ребенок, рожденный до истечения 37-й недели беременности, имеющий массу тела менее 2500 г и длину тела менее 45 см. «Условно» потому, что при определении недоношенности учитывают также признаки зрелости новорожденного: иногда малыш с массой тела меньше 2500 г не будет иметь признаков незрелости, иногда – наоборот.

Для выхаживания недоношенных детей в России созданы специализированные центры или отделения в некоторых родильных домах, куда и должен быть направлен такой малыш вместе с мамой, причем в максимально короткие сроки.

Для лечения врожденных патологий или приобретенных заболеваний мать вместе с ребенком должна быть госпитализирована в соответствующий стационар, если у родильного дома нет необходимого отделения.

Отметим, что это право новорожденных определено ст. 24 Конвенции ООН о правах ребенка: «1. Государства-участники признают право ребенка на пользование наиболее совершенными услугами системы здравоохранения и средствами лечения болезней и восстановления здоровья». Администрация родильного дома (отделения), таким образом, должна предпринимать меры для реализации этого права.