Текст книги "Инфаркт миокарда. Современный взгляд на лечение и профилактику"

Помимо возможного восстановления кровотока в коронарной артерии с помощью тромболитиков, в острейшем периоде врач обязательно назначает больному аспирин (если он его еще не принял) и введение гепарина (подкожно). Оба средства предназначены для торможения процесса образования тромба.

Гибель клеток сердца начинается уже через 20 минут после закупорки сосуда. В течение первого часа наиболее высока вероятность внезапной смерти из-за чисто «электрических» процессов в миокарде, которые приводят к фибрилляции желудочков (частому и бесконтрольному сокращению без выброса крови в аорту). В условиях кардиореанимации нормальный ритм сердца легко восстанавливается электрическим разрядом постоянного тока с помощью специального прибора – дефибриллятора. На проведение реанимационных мероприятий у врача всего-навсего 1-2 минуты, позже успешная реанимация возможна, но при этом тяжело, а иногда и необратимо страдает головной мозг.

Процесс полной гибели клеток сердца обычно заканчивается к шестому часу от начала болей. Именно в эти сроки можно попытаться растворить тромб лекарственными препаратами, восстановить коронарный кровоток и ограничить зону инфаркта. В ряде случаев это и вовсе позволяет предотвратить формирование плотного тромба и предупредить развитие ОИМ. Вот почему так необходимо сразу же обратиться за медицинской помощью при появлении первых симптомов, похожих на инфаркт миокарда.

Формально на то, чтобы растворить тромб, у врачей есть 6 часов, на деле – не больше 4. Позже воздействовать на зону инфаркта становится невозможно, а ведь исход заболевания во многом определяется именно площадью поражения.

Практически одновременно с перечисленными мероприятиями больному производят обезболивание. Для этого используют нитроглицерин, о котором мы уже говорили, под язык или ингаляционно (вдыхание распыленного препарата в виде спрея), анальгин внутримышечно в комбинации с «Димедролом», иногда «Баралгин». При неэффективности этих действий (а при сильной боли – сразу же) делают инъекции наркотических обезболивающих средств.

Для ограничения зоны повреждения сердечной мышцы больному практически одновременно вводят нитроглицерин и бета-адреноблокатор (внутрь, реже – внутривенно). Правда, если больной уже самостоятельно принял «Метопролол» или существуют противопоказания для приема этих препаратов (редкий ритм сердечных сокращений, низкое артериальное давление, ощущение больным удушья, бронхиальная астма), их не применяют.

Продолжается в среднем 7 дней. В этот период формируется зона некроза миокарда. К концу первых, вторых или даже третьих суток появляется лихорадка, которая длится 3-5 дней, но может продолжаться до 10 суток и более. Температура не превышает 38,5 °С. Лихорадка возникает вследствие воспаления сердечной мышцы, как и любое другое воспаление, характеризуется появлением в крови большого числа белых кровяных телец, или лейкоцитов, которые способны поглощать и удалять из организма вредные вещества, образующиеся при разрушении сердечной ткани.

Подострый период длится около 1 месяца. У части больных этот период протекает крайне благоприятно, без болей, сердечной недостаточности и других осложнений. Однако в ряде случаев больные в течение довольно длительного времени продолжают страдать болевыми приступами – то кратковременными, то длительными. При сохраняющихся приступах стенокардии следует опасаться повторного инфаркта. Если больной в этот период находится уже дома, при возникновении приступа ему следует немедленно обратиться к врачу.

В восстановительный период место некроза начинает замещать соединительная ткань. Протекает данный период у разных больных различно. Чаще всего в это время больные сохраняют работоспособность, но у них иногда случаются приступы стенокардии. Для профилактики стенокардии пациентам назначается противоишемическая терапия, для чего используются следующие группы препаратов: нитраты (динитраты, мононитраты), бета-адреноблокаторы, ингибиторы АПФ, антиагреганты. Однако их применение не всегда возможно из-за некоторых противопоказаний.

Внимание! Выбор препаратов и подбор дозировок должен осуществлять только ваш лечащий врач.

Цель лечебных мероприятий в подостром периоде инфаркта миокарда – устранение возможной послеинфарктной стенокардии, профилактика дальнейшего прогрессирования атеросклероза коронарных артерий и развития в них тромбов. К сожалению, нередко приходится назначать средства для профилактики или лечения разнообразных нарушений сердечного ритма, которые могут наблюдаться у таких больных.

Данный период течения заболевания длится около 6 месяцев. В это время происходит увеличение плотности рубца и приспособление сердца к новым условиям функционирования. Эти процессы у разных людей протекают с различной скоростью, поэтому и длительность периода колеблется.

По типам течения заболевания различают неосложненный и осложненный инфаркт. Наличие осложнений в течении ОИМ зависит от того, какой участок сердца поражен, какие структуры вовлечены в процесс.

Имеет значение и давность заболевания ИБС. Дело в том, что если сердце страдает от недостатка кислорода длительное время, включаются механизмы адаптации, развиваются так называемые коллатерали – обходные сосудистые пути.

Возможных вариантов осложнений при инфаркте миокарда достаточно много, назовем наиболее часто встречающиеся. Это разнообразные нарушения ритма сердца и проведения по нему электрических импульсов, сердечная астма (удушье), отек легких (выраженный застой крови в сосудах легких), кардиогенный шок (выраженное снижение артериального давления, очень плохо поддающееся лечению), разрыв миокарда.

Именно эти осложнения являются основными причинами смерти при инфаркте миокарда, и встречаются они чаще при крупноочаговом поражении сердечной мышцы.

Что такое сердечная недостаточность?

Если рубец слишком большой или в зоне рубца произошло выпячивание стенки сердца (аневризма), то способность сердца перекачивать кровь может значительно снизиться.

В этом случае кровь вначале застаивается в его полостях, и сердце из-за этого может увеличиться в размерах вначале за счет левых камер, а при прогрессировании сердечной недостаточности присоединяется увеличение правых отделов сердца. Симптомы, которыми себя проявляет сердечная недостаточность, – одышка при физической нагрузке, отеки ног.

Так развивается застойная сердечная недостаточность – одно из самых неприятных поздних осложнений инфаркта миокарда.

Советы при появлении первых признаков инфаркта миокарда

Во-первых, ни в коем случае не терпеть боль и не ставить самому себе диагноз, надеясь на «а, пронесет». Лучше быстрее вызвать «скорую помощь». При этом необходимо, чтобы сам больной или кто-либо из окружающих по телефону четко описал все, что чувствует пострадавший в данный момент: интенсивность и характер боли, другие неприятные ощущения (нехватка воздуха, слабость, потливость). Это поможет диспетчеру принять правильное решение: нужно ли отправить к вам обычную бригаду «скорой помощи» или специализированную кардиологическую бригаду.

До приезда бригады «скорой помощи» необходимо принять под язык таблетку нитроглицерина. Вполне возможно, что вы сразу почувствуете уменьшение боли в грудной клетке. Затем еще через минуту независимо от того, изменилась боль в груди или нет, примите еще одну таблетку нитроглицерина. В том случае, если вам уже приходилось пользоваться этим лекарством, вы можете принимать его в привычном для вас ритме, но удвоенную дозу.

Практически одновременно с нитроглицерином необходимо принять целую таблетку аспирина и хорошо бы еще таблетку «Метопролола» (этот препарат относится к бета-адреноблокаторам. Если у вас уже случались стенокардические боли, хорошо бы держать его в своей аптечке).

Нитроглицерин обладает способностью полностью снимать или, по крайней мере, облегчать боль при стенокардии. При инфаркте миокарда он уменьшает боль обычно незначительно. Но в данном случае дело не только в облегчении боли, но и в снижении нагрузки на сердце за счет уменьшения возврата крови к сердцу вследствие расширения вен, где кровь накапливается, а также в расширении коронарных артерий, что улучшит кровоснабжение миокарда.

Аспирин способен снижать свертываемость крови за счет торможения функции тромбоцитов, играющих главную роль в формировании того самого тромба, который перекрывает при инфаркте миокарда просвет коронарной артерии.

«Метопролол» уменьшает действие адреналина – гормона тревоги – на миокард. В результате нагрузка на сердце становится меньше, и снижается потребность в дефицитном кислороде.

Перед приемом «Метопролола» посчитайте свой пульс на запястье. Если его частота меньше 60 ударов в минуту, то этот препарат принимать не следует.

Пока не приедет «скорая»

Обеспечьте больному приток свежего воздуха: откройте форточку, расстегните больному воротничок рубашки, помогите ему принять полусидячее или лежачее положение с приподнятым изголовьем. Измерьте артериальное давление, чтобы сообщить затем результаты врачу. Это поможет врачу определить динамику состояния, поставить диагноз и выбрать тактику лечения.

Что делать, если боли в грудной клетке не проходят?

При истинном инфаркте миокарда они, скорее всего, будут продолжаться. Тогда необходимо примерно через 15-20 минут принять еще 1-2 таблетки нитроглицерина под язык и продолжать это делать через указанные интервалы времени вплоть до приезда бригады «скорой помощи».

При отсутствии эффекта можно применять анальгетики: «Баралгин», «Спазган», «Триган Е», анальгин – и любой успокаивающий препарат: «Корвалол», «Валокордин» (50-60 капель).

Для снятия боли рекомендуется:

♦ при приступе стенокардии сильно сжать (можно зубами) ногтевую фалангу мизинца по сторонам корня ногтя;

♦ при обморочном состоянии ногтем большого пальца надавить на подушечки концевых фаланг всех пальцев рук.

Но во всех этих случаях следует незамедлительно, даже если боль прошла, обратиться к врачу.

При жалобах на боли в сердце врач обязан снять электрокардиограмму. Важно не только рассказать врачу о своих ощущениях, но и сообщить о тех лекарствах, которые вы уже успели принять.

Старайтесь не впадать в панику, все делайте спокойно. Ведь вполне возможно, что у вас не инфаркт миокарда, а затяжной приступ стенокардии или вообще не сердечное заболевание, а главное – помните, что, хотя инфаркт миокарда – серьезное заболевание, в настоящее время он вполне излечим. Предупредить его можно, занимаясь профилактикой и придерживаясь здорового образа жизни.

Глава 4. Факторы риска развития инфаркта миокарда и их профилактика

Если человек совершает одну и ту же ошибку дважды, он должен поднять руки вверх и признаться либо в беспечности, либо в упрямстве.

Д. Лоример

Чтобы успешно противостоять болезни, необходимо выявить причины и механизмы ее возникновения. Почему у кого-то развивается ишемическая болезнь сердца с такими грозными клиническими проявлениями, как инфаркт миокарда, а у кого-то – нет? Все зависит от факторов риска, знание которых составляет половину успеха в борьбе за свое здоровье, тогда как вторая половина – устранение этих факторов.

После Второй мировой войны, когда «эпидемия» инфарктов буквально наводила ужас на людей и вызывала отчаяние у работников здравоохранения США, Финляндии и других стран, были выяснены причины этой «эпидемии». Оказалось, что люди, имеющие так называемые факторы риска, рано заболевают атеросклерозом сосудов сердца, головного мозга, почек, конечностей и довольно часто гибнут в среднем и даже молодом возрасте.

Различают корригируемые (то есть те, на которые можно повлиять) и некорригируемые факторы риска.

Без эффективной борьбы с первыми добиться успеха в предупреждении и лечении атеросклеротических заболеваний невозможно.

Не отчаивайтесь, даже если вы мужчина пожилого возраста и ваши родственники страдали ишемической болезнью сердца, это совсем не значит, что и вы обречены на ИБС. Но запомните: вы относитесь к группе высокого риска развития болезни, поэтому остерегайтесь присоединения дополнительных факторов риска.

Некорригируемые факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний:

♦ наследственная предрасположенность;

♦ пол;

♦ возраст.

Это те факторы, на которые мы не можем повлиять, но знать неизбежное зло необходимо, так как полученные сведения заставят нас раньше задуматься о профилактике. Многие кардиологи пришли к убеждению, что профилактику таких опасных заболеваний, как ишемическая болезнь сердца, инфаркт, инсульт, необходимо проводить еще практически здоровым людям, у которых имеется сочетание факторов риска, в том числе и нерегулируемых.

Корригируемые факторы риска:

♦ атеросклероз;

♦ гиперлипидемия и дислипидемия;

♦ артериальная гипертензия;

♦ сахарный диабет и нарушенная толерантность (восприимчивость) к глюкозе;

♦ избыточная масса тела и ожирение;

♦ метаболический сердечно-сосудистый синдром;

♦ гиподинамия;

♦ курение;

♦ алкоголь;

♦ постоянные стрессовые ситуации.

Кроме основных факторов, существуют еще второстепенные и даже косвенные, а всего их насчитали 246!

Значение их неодинаково для людей, живущих в разных климатических, экономических и социальных условиях. Особенно увеличивает вероятность развития инфаркта сочетание двух или нескольких факторов риска. С другой стороны, не всегда наличие того или иного фактора риска приводит к развитию болезни, так же как и отсутствие его или слабая выраженность не гарантирует защиту от заболевания.

Вышеперечисленные факторы целиком и полностью зависят от нас. И в наших силах избавиться от них или жить с этими «радостями», продолжая «гробить» свое здоровье.

Некорригируемые факторы риска

Замечено, что ИБС, в том числе инфаркт миокарда, часто встречается у близких родственников. Известны случаи, когда инфаркт миокарда являлся причиной смерти трех поколений родственников – от деда до внуков. По наследственной линии может передаваться тот или иной тип нарушения липопротеидного обмена. При этом в крови выявляется повышенное содержание холестерина и (или) триглицеридов. В основе подобной патологии может лежать генетический фактор, как, например, при семейной гиперхолестеринемии. Особенно тяжело она протекает, если передается от обоих родителей. Уровень холестерина в крови при этом заболевании может достигать самых высоких величин – 700-800 мг/дл (18,1-20,7 ммоль/л).

Но не всегда наследственные факторы передаются родственникам: случается, что у старых людей, умерших не от сердечных болезней, коронарные сосуды абсолютно «чистые», в то время как в роду имелись факторы риска ИБС.

Наследственные признаки, как известно, передаются генами. Предполагается, что в организме Уинстона Черчилля существовали гены устойчивости к ИБС, несмотря на наличие многих факторов риска, которые, несомненно, у других людей давно бы стали причиной многих сердечных заболеваний в более раннем возрасте. Черчилль дожил до 90 лет, хотя ежедневно выкуривал большое количество крепчайших сигар, неумеренно употреблял алкоголь, страдал ожирением, был агрессивен, постоянно находился в стрессовом состоянии.

Еще одним нерегулируемым фактором риска является принадлежность к мужскому полу. У мужчин проявления атеросклероза возникают на 10-15 лет раньше, а развитие таких болезней, как инфаркт миокарда, до 50 лет происходит в 76 раз чаще, чем у женщин.

После 50 лет у женщин распространенность болезней, обусловленных атеросклерозом, примерно такая же, как и у мужчин, однако тяжелые формы ИБС, особенно инфаркт миокарда, встречаются реже.

Как считали раньше, женщины до наступления климакса находятся под надежной защитой женских половых гормонов – эстрогенов, однако эта гипотеза не получила достаточных подтверждений. Тем не менее, у женщин в целом отмечается более высокий уровень «полезных» липидов.

Итак, мы знаем, что наследственность, пол и возраст изменить невозможно, это некорригируемые факторы. Но существуют факторы, которые подчинены непосредственно нам. И только от нас зависит, как мы поступим с ними, а следовательно, с нашим здоровьем и жизнью. Итак, рассмотрим регулируемые факторы.

Корригируемые факторы

Можно дать другому разумный совет, но нельзя научить его разумному поведению.

Ф. Ларошфуко

Название этого заболевания, которое является главной причиной инфаркта миокарда, происходит от греческих слов athere – кашица и sclerosis – уплотнение. Этим термином обозначают любой склероз артерий, который развивается из-за разнообразных и многочисленных причин. Атеросклероз – это хроническое заболевание, поражающее весь организм, которое развивается незаметно и иногда очень рано.

Чаще всего атеросклероз поражает аорту, венечные и мозговые сосуды человека, но нередко глубокие изменения захватывают также сосуды легких, брыжейки, поджелудочной железы, почек, других внутренних органов, сосуды нижних конечностей, он может развиваться даже в костях.

На возникновении и прогрессировании болезни сказываются многие факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний, однако в первую очередь – наследственность, гиперлипидемия и артериальная гипертензия.

В основе процесса лежит отложение на стенках артерий жироподобных масс (липидов), приобретающих в последующем вид кашицы, и развитие соединительнотканных элементов с последующим утолщением. Из липидов основную роль в образовании атеросклеротических бляшек играет холестерин. Жировые отложения могут не только накапливаться равномерно, но и образовывать атеросклеротические бляшки, которые откладываются на стенках артерий.

В бляшках начинают накапливаться кальций, эфиры холестерина и нити соединительной ткани (фибрин). Если эфиров холестерина много, то внутри бляшки образуется кашицеобразная масса. Поверхность бляшки становится выпуклой и плотной и суживает просвет сосуда, вызывая завихрения крови. Кровяные тельца (тромбоциты, лейкоциты) разрушаются или склеиваются между собой и увеличивают размер бляшки, оседая на ней. Постепенно «свалка» из жиров, белковых частиц и погибших кровяных телец на внутренней стенке сосуда разрастается. Зачастую бляшки сливаются друг с другом, еще больше сужая просвет сосуда.

Артериальная стенка утолщается, эластичность ее теряется. А уменьшение количества крови, поступающей к определенному органу, вызывает его кислородное голодание, нарушение функций, в конечном счете может привести к хронической ишемии (сосудистой недостаточности).

Артерию можно сравнить с водопроводной трубой, через которую в течение длительного времени проходит вода и которая постепенно ржавеет изнутри. В результате этого просвет трубы уменьшается, слабеет напор воды, ее количество уменьшается, следовательно, такую трубу надо менять. Но артерию не заменишь. Поэтому надо стремиться к тому, чтобы уменьшить возможность ее загрязнения, особенно липопротеидами низкой плотности («плохие» липопротеиды).

Острая сосудистая недостаточность развивается иначе. Дело в том, что организм вырабатывает специальные ферменты, которые «разъедают» с краев соединительнотканную оболочку атеросклеротической бляшки, добираясь до ее мягкого кашицеобразного ядра. Когда капсула бляшки лопается, эта масса попадает в кровь. Открытая же ранка на капсуле изъязвленной бляшки покрывается слипшимися тромбоцитами. Так постепенно образуется тромб, который прикрепляется к стенке сосуда, резко сужая его просвет.

Что самое опасное: тромб может оторваться от стенки сосуда и, передвигаясь с током крови, закупорить более мелкий сосуд, создав при этом локальную сосудистую недостаточность с прекращением питания ткани. А это уже ведет к некрозу.

Атеросклеротический процесс поражает все артерии, но чаще всего холестерин откладывается в местах изгибов и ответвления артерий, где мелкие сосуды отходят от крупных. Там же чаще всего формируются бляшки.

Зачастую атеросклероз вначале поражает какой-то один орган. В зависимости от локализации пораженных сосудов формируются клинические проявления атеросклероза того или иного жизненно важного органа. Например, при поражении коронарных артерий развивается атеросклероз коронарных артерий (стенокардия или инфаркт), при атеросклерозе мозговых артерий – ишемическая болезнь головного мозга и впоследствии инсульт. Если поражаются почечные сосуды, то может развиться гипертония, когда повышаются преимущественно нижние цифры артериального давления. При сужении атеросклеротическими бляшками подвздошных или бедренных сосудов возникает атеросклероз нижних конечностей (облитерирующий эндартериит), при поражении атеросклерозом периферических сосудов появляются такие симптомы, как сухость и морщинистость кожи, похудение, боли в спине, пояснице, конечностях и т. д.

Однако ни в коем случае не торопитесь сами себе ставить этот диагноз, ведь такие симптомы, как боль в груди или в ногах при ходьбе, случаются довольно часто, а имена, отчества людей, номера телефонов просто «вылетают» из памяти. Поверьте, даже опытный врач назначает множество анализов, чтобы подтвердить или опровергнуть предположение о том, что у пациента в артерии имеется атеросклеротическая бляшка. Поэтому при подобных симптомах не откладывайте визит к врачу.