Текст книги "Фтизиатрия. Справочник"

Для ограниченных инфильтратов характерно преимущественно малосимптомное течение заболевания, их клиническая картина напоминает очаговый туберкулез. Начальными проявлениями заболевания могут быть понижение работоспособности, жалобы со стороны нервной системы, непостоянные боли в груди или картина нетяжелого «простудного заболевания».

При ограниченных инфильтратах общее состояние больных страдает незначительно. При объективном обследовании может быть положительным плевро-мышечный симптом Воробьева – Потенджера (болезненность, утолщение, ригидность мышц надплечья на стороне поражения). Перкуссия и аускультация выявляют незначительные изменения в виде локального укорочения перкуторного звука, жесткого дыхания, непостоянных, ограниченного характера скудных влажных хрипов. Влажные хрипы, как правило, связаны с появлением распада и выслушиваются после покашливания и на стадии вдоха.

Картина крови при ограниченных инфильтратах изменена менее чем у половины больных. Встречается умеренное повышение СОЭ (до 20– 25 мм/ч), небольшой лейкоцитоз (до 10–12 × 10⁹/л). Относительно редко наблюдаются палочкоядерный сдвиг, лимфопения, моноцитоз, анемия.

На рентгенограмме ограниченный инфильтрат обнаруживается в виде лобулярных фокусов, напоминающих крупные очаги, или округлого затемнения с нерезкими краями, связанного дорожкой с корнем легкого. При всех вариантах инфильтративного туберкулеза для обнаружения распада обязательно проведение томографического исследования зоны поражения. В случае наличия распада отмечаются просветление в центре инфильтрата и рисунок отводящего бронха. Корень легкого часто немного расширен и инфильтрирован. Дополнительную информацию о характере инфильтрата и состоянии окружающей ткани можно получить с помощью компьютерной томографии.

В мокроте и промывных водах бронхов обнаруживается скудное количество микобактерий туберкулеза, чаще только методом посева (около 50% случаев положительных результатов). Следует отметить необходимость многократных (3–5) исследований промывных вод бронхов (мокроты) на микобактерии методами бактериоскопии с использованием флотации, люминисцентной микроскопии, посева – до начала специфической терапии, а также в динамике через 1 мес.

Для распространенных (обширных) инфильтратов (облаковидный, перисциссурит, лобит) характерна пневмониеподобная клиника. Отмечаются повышение температуры до 38–39 ^оС, влажный кашель, умеренная одышка, возможно – кровохарканье. В этих случаях возникают трудности при дифференциальной диагностике туберкулеза с неспецифической пневмонией. Однако тщательно собранный анамнез, анализ клинических и лабораторных данных позволяют правильно поставить диагноз.

Осмотр больных выявляет выраженный интоксикационный синдром: бледность, влажность кожных покровов, субфебрильную или фебрильную температуру, снижение массы тела (иногда до нескольких килограмм за 3–6 мес), предшествующих выявлению заболевания. При перкуссии над зоной инфильтрата определяется укорочение перкуторного звука. Может выслушиваться жесткое или ослабленное дыхание. Влажные хрипы выслушиваются чаще, чем при ограниченных инфильтратах, но в большинстве случаев являются скудными и непостоянными.

В анализе крови у больных определяется умеренный лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг до 10–15%, снижение эозинофилов, лимфоцитов, может быть моноцитоз. Повышение СОЭ возможно до 20–40 мм/ч.

Рентгенологически при обширных инфильтратах определяются неоднородная инфильтрация, захватывающая более двух сегментов легких, состоящая из сливных очагов и фокусов с просветлениями в центре за счет распада, и очаги обсеменения как вокруг инфильтрата, так и в отдаленных участках легких. Может наблюдаться рентгенологическая картина лобита или перисциссурита. Обращает внимание несоответствие между выраженными рентгенологическими изменениями и скудностью физикальных данных. Иногда при инфильтративном туберкулезе у взрослых и подростков обнаруживаются следы перенесенного в прошлом и недиагностированного первичного туберкулеза в виде кальцинатов в легочной ткани и внутригрудных лимфатических узлах.

При распространенных инфильтратах, как правило, определяются МБТ в мокроте (бактериоскопия, посев).

Проба Манту с 2ТЕ при инфильтративном туберкулезе у взрослых больных, как правило, положительная нормергическая. У подростков, больных инфильтративным туберкулезом, гиперергическая проба Манту встречается в 10% случаях. При инфильтративном туберкулезе легких часто развивается туберкулез бронха, дренирующего полость распада. Поэтому всем больным необходимо проводить фибробронхоскопию.

Особенностью инфильтративного туберкулеза у подростков является частое сочетание этого процесса с активными специфическими изменениями во внутригрудных лимфатических узлах. Такое течение процесса описано фтизиатрами как характерное для «юношеского туберкулеза», связанное с коротким временнлм интервалом между перенесенным первичным туберкулезом и вторичной инфекцией.

Течение и исход. Инфильтративный туберкулез в современных условиях протекает обычно с быстрым прогрессированием процесса с возникновением распада и обсеменения легочной ткани. Этому способствуют плохие материально-бытовые условия больных, недостаточное питание, тяжелый преморбидный фон, лекарственная устойчивость МБТ, позднее выявление заболевания.

Исходы туберкулезных инфильтратов при благоприятном течении – рубцевание, ограниченный пневмосклероз, плотные очаги, крайне редко – полное рассасывание. При неблагоприятном течении – образование туберкулем, распространенного грубого пневмосклероза, цирроза, переход в кавернозный и фиброзно-кавернозный туберкулез, развитие казеозной пневмонии.

Дифференциальная диагностика инфильтративного туберкулеза проводится в основном с пневмониями, эозинофильными инфильтратами, раком легкого.

Неспецифические пневмонии начинаются обычно более остро, чем инфильтративный туберкулез, симптомы заболевания выражены сильнее, особенно головная боль. Больные неспецифической пневмонией больше ощущают свое заболевание и повышение температуры, тогда как лица с ограниченными свежими туберкулезными инфильтратами нередко чувствуют себя совершенно здоровыми. Аускультативные явления (сухие и влажные хрипы) в легочной ткани более выражены при неспецифической пневмонии. Рентгенологически при пневмонии участок затемнения имеет неправильную форму, расплывчатые контуры, постепенно переходящие в легочную ткань; характер тени при инфильтративном туберкулезе более интенсивный и менее гомогенный. Неспецифическая пневмония чаще локализуется в базальных сегментах нижней доли. Высокие цифры лейкоцитоза (выше 15 × 10⁹/л) со сдвигом нейтрофильной формулы влево более характерны для пневмонии, нежели для туберкулеза. При пневмонии чаще встречается низкая и отрицательная проба Манту. Решающее значение для подтверждения диагноза инфильтративного туберкулеза имеет обнаружение в мокроте и промывных водах бронхов микобактерий туберкулеза: исследование методом микроскопии и посева проводится не менее 3 раз при выявлении заболевания. В пользу неспецифической природы заболевания говорит быстрый положительный эффект от использования антибиотиков широкого спектра действия.

Рак легкого вызывает трудности при дифференциальной диагностике с инфильтративным туберкулезом вследствие малосимптомного течения на ранних этапах, скудности физикальных данных. Больные раком чаще, чем больные туберкулезом, жалуются на общую слабость, адинамию, сухой и надсадный кашель, выделение слизистой, жидкой или тягучей мокроты с прожилками крови. В мокроте при раке обнаруживаются раковые клетки, а микобактерии туберкулеза отсутствуют. При раке легкого боли в груди встречаются чаще, они упорные, не связаны с актом дыхания, плохо поддаются действию лекарств. Рентгенологически при центральном раке на ранних этапах развивается ограниченный участок гиповентиляции, затем эмфиземы, а далее – сегментарный или долевой ателектаз. У тени корня легкого обнаруживается интенсивное затемнение. Для периферического рака характерен вид округлой тени с нерезкими наружными очертаниями, бугристыми контурами, распад отмечается редко. Туберкулиновые пробы при опухоли отрицательные или слабовыраженные. При бронхоскопии обнаруживаются признаки бластоматозного роста. Гистологическое исследование пунктата обнаруживает атипичные клетки.

Лечение инфильтративного туберкулеза может проводиться как в стационаре, так и в амбулаторных условиях (дневной стационар). Госпитализация больных необходима при выраженных симптомах интоксикации, тяжелом состоянии пациента, при распространенном процессе с массивным бактериовыделением, лекарственной устойчивости МБТ, тяжелых сопутствующих заболеваниях, а также по социальным, эпидемиологическим показаниям (например, при необходимости разобщения с детьми). Согласно стандартным схемам лечения, при инфильтративном туберкулезе показано назначение 4 противотуберкулезных препаратов сроком на 2 мес (интенсивная фаза), а далее – 2 препаратов на 4–6 мес. При такой схеме химиотерапии основной курс лечения составляет 6–8 мес. Однако, как показывает практика, обычно для достижения излечения больного инфильтративным туберкулезом с удовлетворительным морфологическим результатом (малые остаточные изменения) требуется не менее 10–12 мес. Это обеспечивает меньший риск реактивации процесса в дальнейшем. При сроке основного курса лечения 6 мес, несмотря на прекращение бактериовыделения, не удается добиться ликвидации активных специфических изменений в зоне поражения. Для обеспечения стойкого излечения целесообразно завершать основной курс химиотерапии лечением в туберкулезном санатории. Санаторное лечение особенно показано при инфильтративном туберкулезе у подростков, организм которых особенно нуждается в общеукрепляющих мероприятиях, а также при сочетании туберкулеза с неспецифическими заболеваниями.

Исходы инфильтратов при благоприятном течении – рубцевание, ограниченный пневмосклероз, плотные очаги (мелкие и средние, т. е. до 6 мм в диаметре) крайне редко – полное рассасывание. При менее благоприятном течении происходит образование крупных очагов (7–10 мм), туберкулем, распространенного грубого пневмосклероза. При неэффективном лечении инфильтративного туберкулеза (вследствие поздней диагностики, лекарственной устойчивости МБТ, сопутствующей патологии и других негативных факторов) возможны его переход в кавернозный, фиброзно-кавернозный туберкулез и неуклонное прогрессирование с развитием казеозной пневмонии.

Казеозная пневмония

Казеозная пневмония (КП) представляет собой тяжелейшую форму остро прогрессирующего туберкулеза легких и среди всех впервые выявленных больных составляет около 7%, а при остро прогрессирующих и деструктивных формах туберкулеза легких – 32–38%, смертность доходит до 74%.

КП развивается у лиц с выраженным снижением резистентности организма.

Морфологически КП характеризуется обширными казеозно-некротическими изменениями (1–2 и более долей) с быстрым увеличением объема поражения, которые носят необратимый характер и в лучшем случае трансформируются в фиброзно-кавернозный туберкулез легких – около 17%.

Своевременное распознавание КП представляет значительные трудности из-за сходства клинико-рентгенологических проявлений с крупозной или сливной лобулярной пневмонией: кашель с мокротой, боль в груди, одышка, иногда кровохарканье и кровотечение; выраженный интоксикационный синдром: температура до 39–40 °С, озноб, потливость, прогрессирующая слабость, тахикардия, цианоз, отсутствие аппетита. Перкуторно определяется интенсивное притупление, дыхание бронхиальное с сухими и влажными хрипами. В картине крови – высокий лейкоцитоз, лимфопения, СОЭ – 40–60 мм/ч.

Рентгенологически выявляются участки интенсивного затемнения в легких, смещение органов средостения в пораженную сторону, сужение межреберных промежутков и высокое стояние куполов диафрагмы.

Характерно наличие множества участков деструкции легочной ткани и очагов бронхогенной диссеминации.

В первые 1–2 недели от начала заболевания микобактерии туберкулеза (МБТ) чаще не выявляются, но высевается патогенная микрофлора (стрептококки, стафилококки и др.). Внутрикожная проба Манту с 2ТЕ ППД-Л чаще бывает отрицательной или слабо положительной, что свидетельствует об анергии.

Изложенные клинико-лабораторные и рентгенологические данные затрудняют своевременную дифференциальную диагностику КП и крупозной пневмонии, и врачи общей лечебной сети склоняются в пользу крупозной пневмонии, поэтому больные направляются в общесоматические стационары (более 80%). Отсутствие положительной клинической динамики на фоне лечения антибиотиками широкого спектра действия, утяжеление состояния больного являются веским основанием для пересмотра диагноза, повторного рентгенологического обследования и трехкратного (3 дня подряд) исследования мокроты на МБТ при окраске по Цилю – Нильсену.

Обнаружение МБТ является достоверным признаком туберкулезной этиологии заболевания, тем более что в 100% случаях при появлении деструктивных изменений в легких наблюдается обильное бактериовыделение. Даже при отсутствии МБТ в начале заболевания следует продолжать поиски МБТ бактериологическим методом.

Наряду с этим следует отметить, что диагноз туберкулеза легких, и в частности КП, возможно было бы установить в более ранние сроки при наличии у врачей общей практики фтизиатрической настороженности, учета социального статуса больного, контакта с туберкулезными больными, наличия тяжелых сопутствующих заболеваний (ВИЧ/СПИД, сахарный диабет, ХОБЛ, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки и др.). Необходима консультация врача-фтизиатра для дачи заключения и экстренного перевода больного в туберкулезный стационар для проведения интенсивной специфической химиотерапии или возможного хирургического вмешательства по витальным или плановым показаниям.

Туберкулема легких

Туберкулемы легких – это инкапсулированные фокусы специфического воспаления в легочной ткани более 1 см в диаметре.

Туберкулемы формируются на почве более ранних форм туберкулеза вторичного или, реже, первичного периода в результате их частичной инволюции под влиянием лечения, а также без предшествующей терапии.

Наиболее частым источником туберкулем является инфильтративный туберкулез. Динамическое наблюдение таких больных дает возможность проследить, как происходит рассасывание перифокального воспаления вокруг казеозного центра инфильтрата; тень инфильтративного фокуса становится интенсивной, приобретает четкие контуры и округлую форму. Реже источниками бывают очаговый, диссеминированный туберкулез, первичный туберкулезный комплекс и другие формы. Срок, необходимый для образования туберкулемы, обычно составляет 1–3 года.

Различают пять анатомических вариантов туберкулем (М. М. Авербах).

1. Инфильтративно-пневмоническая – результат инволюции инфильтративного туберкулеза, характеризуется продуктивно-казеозной тканевой реакцией.

2. Слоистая туберкулема – состоит из концентрических слоев казеозно измененной ткани, отграниченных один от другого слоями циркулярно расположенных коллагеновых волокон.

3. Гомогенная туберкулема – характеризуется наличием осумкованного казеоза. При наличии одного казеозно-некротического фокуса такую туберкулему называют солитарной.

4. Конгломератная туберкулема – имеет округлую или неправильную полициклическую форму. Она образуется в результате слияния нескольких близко расположенных очагов и формирования общей капсулы вокруг них.

5. Псевдотуберкулема (заполненная каверна) – результат нарушения проходимости бронхов, дренирующих каверну, и как следствие заполнения ее казеозом.

В зависимости от размеров выделяют мелкие туберкулемы – диаметром до 2 см, средние – 2–4, крупные – более 4 см.

Клиника. Туберкулемы характеризуются малосимптомным течением и как впервые выявленные формы обычно обнаруживаются при профилактическом обследовании. У некоторых больных отмечаются слабовыраженные симптомы интоксикации, боли в грудной клетке, реже наблюдается кашель, сухой или со скудной мокротой.

Данные обследования. Клинические и лабораторные изменения не выражены. Могут быть небольшие симптомы интоксикации, притупление перкуторного звука, непостоянные сухие хрипы.

Изменения в анализах крови и МБТ в мокроте (промывных водах бронхов) обнаруживаются редко. Проба Манту часто бывает гиперергической.

Рентгенологически туберкулема представлена интенсивной с четкими контурами тенью, неправильно-округлой или овальной формы. Структура ее может быть как однородной, так и неоднородной. Нередко можно установить связь туберкулемы с корнем легкого в виде тонкой линейной «дорожки», обусловленной уплотнением периваскулярной и перибронхиальной ткани. Характерная локализация – S₁, S₂, S₆, чаще – субплеврально, вблизи междолевых щелей.

Проводится дифференциальная диагностика с округлыми образованиями различной природы: доброкачественными и злокачественными опухолями, кистами, грибковыми поражениями легких и др.

Раком легкого поражаются люди старшего возраста. Основным симптомом является боль интенсивного характера в грудной клетке, не связанная с актом дыхания. Опухоль чаще локализуется в I и III сегментах и нижних долях легких. Рентгенонологически определяется тень округлой или овальной формы с нечеткими контурами, бугристыми очертаниями, распад отмечается редко. В окружающей ткани нет туберкулезных изменений. Туберкулиновые пробы отрицательные или слабоположительные. При бронхоскопии отмечаются признаки опухолевого роста. В мокроте и промывных водах бронхов обнаруживаются атипичные клетки. Окончательный диагноз устанавливается путем гистологического исследования биопсированного материала.

Округлый туберкулезный инфильтрат (инфильтрат Ассмана) имеет относительно очерченные контуры, что затрудняет его разграничение с туберкулемой легкого. Инфильтрат характеризуется более выраженной клинической симптоматикой. Распад инфильтрата возникает в центре его. Инфильтраты отличаются большей склонностью к рассасыванию под влиянием специфической терапии.

Гамартохондрома (доброкачественная опухоль). При гамартохондромах встречается тотальное и беспорядочное обызвествление, а также единичные включения извести, что вызывает трудности при дифференциальной диагностике с туберкулемами. В отличие от туберкулем для гамартохондром характерно отсутствие распада, контуры более четкие, расположены эти образования на неизмененном фоне (отсутствие фиброза, туберкулезных очагов).

Ретенционные кисты имеют вид растянутого бронха, в них нет полостей распада.

Эхинококковая киста характеризуется очень тонкими стенками и просветлением по верхнему полюсу, а также симптомом двойной арки, обусловленным отслоением хитиновой оболочки от фиброзной с наличием воздуха по обе стороны.

Аспергиллома (грибковое поражение) характеризуется наличием серповидного просветления у верхнего полюса затемнения (симптом серпа или полумесяца). На томограммах, сделанных в горизонтальном положении пациента, удается получить свойственную аспергилломе картину почти полной воздушной окантовки грибкового шарика.

Течение и исход. По клиническому течению туберкулемы делятся на стационарные, прогрессирующие и регрессирующие. Типичной для туберкулем является фаза стабилизации, которая может длиться годами, при этом наблюдается стационарная клинико-рентгенологическая картина.

При неблагоприятных условиях туберкулема переходит в фазу прогрессирования, которое может развиваться по двум вариантам:

• появление перифокальной реакции с увеличением размеров туберкулемы;

• распад туберкулемы (выкрашивание казеоза или кавернизация) с последующим образованием незаживающей каверны, бронхогенным обсеменением.

Распад в туберкулеме обычно имеет краевое расположение. Полость распада приобретает серповидную форму со стенкой неодинаковой ширины, может содержать секвестроподобные включения. При обострении туберкулемы появляются более выраженные симптомы интоксикации, кашель, укорочение перкуторного звука, влажные хрипы и МБТ+ в мокроте.

Регрессия туберкулем при благоприятном течении процесса происходит следующими путями:

• уменьшение размеров туберкулемы;

• фрагментация на более мелкие очаги с их последующим рассасыванием и уплотнением;

• опорожнение казеозных масс через бронхи с последующим заживлением полости, образовавшейся на месте туберкулемы.

Следует отметить, что консервативными методами лечения нечасто удается добиться регрессии туберкулемы и излечения больного. Предотвратить образование туберкулем позволяет своевременное выявление туберкулеза и использование интенсивных методов этиопатогенетического лечения на ранних сроках заболевания с использованием рассасывающей терапии, физиотерапии. Лечение туберкулем чаще хирургическое, особенно при их больших размерах.