Текст книги "Федиатрия. Что делать, если у вас ребенок"

Глава 9. Пара слов о шарлатанских практиках

Несмотря на то что в целом подходы, описанные в этой книге, могут вызвать у вас непроизвольное кивание головой и удовлетворение от подтверждения ваших собственных невысказанных или неподкрепленных ранее мыслей, написанное ниже может вызвать отторжение. Дело в том, что вера в мифы и чудесные практики очень сильна в нас и обусловлена биологически. Не зря религиозное сознание возникло значительно раньше научного.

Однако доказательная медицина – беспощадная вещь, и, как мы помним, не объясняя причин и механизмов, она тем не менее способна оценить эффективность и безопасность любой методики, для которой возможно создать дизайн массивного исследования[35]35
  Дизайн исследования не имеет отношения к картинкам и шрифтам. Так называется разработка всех аспектов исследования: размер групп наблюдения, параметры включения и исключения, определение сроков, контрольные точки, по которым будут оцениваться эффективность и безопасность, и пр.


[Закрыть]. На сегодняшний день изобретены и применяются техники не только плацебо-иглоукалывания, но даже плацебо-операций, при которых человека разрезают, а потом зашивают. И, надо сказать, при некоторых психосоматических состояниях у таких операций есть свой ограниченный эффект.

Практики, которые основаны на необоснованной научно-теоретической базе и имеют неотличимый от плацебо эффект, но преподносятся как эффективные и недешево обходятся пациенту или системе здравоохранения, называются шарлатанскими. Возможно, в будущем у этих практик найдут какой-то новый неожиданный эффект, что переведет их из разряда шарлатанских в разряд сомнительно эффективных или ограниченно эффективных (как, например, траволечение или массаж). Это связано с тем, что научное сознание, в отличие от религиозного, не догматично (в идеале) и открыто к изменениям, если эти изменения основаны на найденных доказательствах. Однако на сегодняшний день все нижеперечисленные практики исследованы довольно неплохо и эффективности своей не доказали.

Есть несколько самых распространенных шарлатанских практик: гомеопатия, остеопатия, рефлексотерапия (включая иглоукалывание), детоксикация (включая агрессивное клизмирование) и советская физиотерапия. Есть еще шарлатанские методы обследования, но у детей они применяются нечасто.

Нет никакой необходимости расписывать, какие выдуманные принципы лежат в основе этих методов и что они обещают лечить. Многочисленные исследования доказали их неэффективность.

Самая обширная и при этом самая слабая доказательная база у гомеопатии. Ни в одной области применения эффект гомеопатии не превысил эффект плацебо. В тех ситуациях, когда гомеопатия безвредна, я не буду биться копьями за ее отмену. Эффект плацебо – это тоже эффект. Однако, к сожалению, есть три вида вреда, которые гомеопатия массово наносит здоровью людей:

1. Гомеопаты берут на себя слишком много и пытаются лечить своими сахарными шариками состояния, требующие немедленного медицинского вмешательства. Гомеопатия может неплохо влиять на психосоматику, однако попытка лечения эпилепсии, онкологии, сахарного диабета или других серьезных заболеваний – это вредительство чистой воды. Иногда стоящее жизни пациентам.

2. Гомеопаты берут на себя слишком много и рекомендуют избегать эффективных методов профилактики болезней, в первую очередь прививок. Гомеопатия и антипрививочное сообщество – старые друзья. Их объединяет ненависть к медицине, развившаяся вследствие патернализма и эмоционального выгорания врачей, с которыми сталкивается средний российский пациент.

3. Гомеопаты бывают недобросовестными, используя в гомеопатических препаратах реально действующие вещества: гормоны, противосудорожные и прочее. Не так давно на Западе запретили гомеопатические средства для прорезывающихся зубов с белладонной, которые привели к смерти нескольких младенцев. Реально действующие вещества приводят к кратковременному эффекту (стероидные гормоны – это вообще чудесный избавитель от множества симптомов), но никак не лечат болезнь. Противосудорожные оказывают кратковременный эффект при эпилепсии, но пагубно влияют на лечение в целом, потому что невозможно даже определить дозу препарата (ведь формально его там нет). Противоэпилептические лекарства работают так, что понижать дозу нельзя, поэтому после исчезновения первичного эффекта подбор терапии становится трудновыполнимой задачей.

Во многих развитых странах на государственном уровне отказываются от гомеопатии, потому что неразумно тратить деньги налогоплательщиков на методы с доказанной неэффективностью. У нас в стране процесс обратный: гомеопатия, прежде никогда не входившая в структуру системы здравоохранения, хотя и признана лженаукой комиссией РАН, получила новую жизнь под названием релиз-активных препаратов. Под этим именем переизобретенная гомеопатия будет и дальше поддерживаться государством. Вполне возможно, что производимые отечественной фарминдустрией релиз-активные препараты будут даже включены в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, как сейчас в него включены отечественные же иммуномодуляторы, не применяемые в развитых странах. Пока эти препараты назывались гомеопатическими, включать их в перечень все же стеснялись.

Остеопатия – это псевдонаучное учение, в рамках которого разнообразные состояния организма «лечатся» с помощью физических манипуляций с опорно-двигательным аппаратом. Как и ее более популярная за рубежом сестра хиропрактика, остеопатия доказала свою ограниченную эффективность только при болях в спине. Если бы она преподносилась как одна из методик избавления от спинальных болей, она не была бы шарлатанской, но, к сожалению, остеопаты очень любят ставить несуществующие диагнозы, вроде «подвывиха шейного позвонка в родах», а потом «лечить» их за счет родителей пациента. Взрослые могут сами выбрать один из способов лечения спинальных болей: противовоспалительные препараты и миорелаксанты, лечебную физкультуру, мануальную терапию, хиропрактику, остеопатию, кинезиотейпирование или психотерапию. Все они обладают примерно одинаковой эффективностью. Но к детям остеопатов лучше не подпускать.

Рефлексотерапия также исследована достаточно хорошо и также показала полную неэффективность. Плацебо-контролируемые исследования не выявили ни лечебной, ни диагностической ценности. Все исследования, показавшие обратный результат, впоследствии были опровергнуты по причине ошибок или прямого мошенничества.

Детоксикация – комплекс мер, предназначенных для очищения организма от мифических «токсинов», – к счастью, применяется в педиатрии довольно редко. Однако я наталкивался на этот способ при лечении аутизма, который связывали с накоплением этих самых токсинов. Наука никаких токсинов (в этом понимании) в организме выявить не может, они существуют только в головах адептов детоксикации. То же относится и к так называемым шлакам. Шлака в организме полно, например большая часть нашего генетического материала – это чистый шлак. Однако в том виде, как его понимают специалисты по детоксикации, то есть как какие-то залежи мусора в печени или кишечнике, организм в себе не держит. Если вы сомневаетесь, сходите на колоноскопию и попросите диск с записью. Если вы на протяжении кишечника найдете где-то залежи шлаков, я лично верну вам деньги за эту книгу.

Последнее популярное шарлатанство, правда не очень прибыльное, практикуется в поликлиниках и санаториях. Оно, парадоксально, исходит не из религиозных представлений, как предыдущие, а из научно-материалистических. Это физические методы лечения, или советская физиотерапия. Терминологически я отделяю ее от физиотерапии, как ее понимают во всем мире, то есть физической абилитации и реабилитации. Сама идея, что физическое воздействие (звуковое, тепловое, электромагнитное и пр.) может помочь в излечении заболеваний, вполне закономерна. В конце концов, отчасти мы используем температуру, делая теплые или холодные компрессы, и электричество для дефибрилляции желудочков. Однако проблема советской физиотерапии в том, что она попросту не работает. Даже удивительно, насколько слепая вера в метод затмевала взгляд нескольких поколений советских физиотерапевтов, которые упорно не видели, что насморк не проходит быстрее от десяти сеансов КУФ[36]36
  Для тех, кто не сталкивался с советской медициной, поясню: это коротковолновой ультрафиолет.


[Закрыть].

Если вы боитесь, что не можете самостоятельно отличить шарлатанство от эффективных методов, просто зайдите в англоязычную «Википедию». Там вполне адекватно и объективно подан современный консенсус экспертного сообщества по каждой методике. Кроме того, рекомендую книгу Саймона Сингха и Эдзарда Эрнста «Ни кошелька, ни жизни», где популярно рассказано об основных шарлатанских практиках и областях их применения.

Часть II
Подход к ребенку

Глава 10. Цель воспитания

Современный родитель не может просто нарожать детей, как встарь, и отпустить их в свободное плавание – часть помрет, часть вырастет и станет продолжать дело родителей: пахать в поле или предаваться праздным беседам, пока твои рабы пашут в поле. Раньше цель была предопределена, и детей растили под эту цель: умело косить или умело обращаться с ножом и вилкой, например.

С определенного момента, когда появились социальные лестницы, цель воспитания хотя бы одного ребенка (на всех могло не хватать средств) была в формировании успешного человека. Это подразумевало получение образования, хорошей работы, достатка и социального положения. При этом желания самого человека и уровень его удовлетворенности собственной жизнью в расчет обычно не брали.

В двадцать первом веке, в постиндустриальном обществе изобилия, воспитывать успешных людей кажется уже недостаточной задачей. Желанием родителей является воспитание людей счастливых. Не очень важно, насколько твой ребенок поднимется по социальной иерархии и сколько заработает денег, важно, чтобы он хорошо и гармонично чувствовал себя, кем бы он ни пожелал стать.

Амбициозность – это невроз. Желание подогнать ребенка под свои ожидания – это одна из худших услуг, которые вы можете ему оказать. Дело в том, что ребенок вообще вам ничего не должен. Это отдельная личность, которая носит часть ваших генов, но совершенно не обязана разделять ваши установки и стремления. Все ваши нереализованные амбиции (которые, скорее всего, являются продолжением амбиций ваших родителей), все ошибки и сожаления оставьте при себе. Воспитывая, а нередко даже дрессируя ребенка в соответствии со своими представлениями об успехе, родители часто забывают о главной цели – помочь ему вырасти счастливым.

Помочь – это важное слово. Я мог написать «вырастить его счастливым», и многим это даже не резануло бы глаз. Но вырастить человека счастливым нельзя. «Вырастить» подразумевает действие над пассивным объектом, а пассивный, не знающий себе цену, находящийся в плену родительских установок объект не может стать счастливым. Счастье подразумевает независимость и свободный выбор.

Смысл развития, воспитания и обучения меняется. От формирования человека, который соответствует чьим-то представлениям об образованности и воспитанности, мы переходим к формированию навыков самоконтроля, самообучения и самооценки. Наша задача – научить ребенка, как ему жить в постоянно меняющемся в информационную эпоху мире. Проблема в том, что мы сами этого не знаем. Никто не может сказать, каким конкретно навыкам или умениям надо научить современного ребенка, чтобы он успешно функционировал в двадцать первом веке. Школы находятся в кризисе, система образования не справляется с основной задачей.

Главное, что мы можем дать своим детям, – не знания и не собственный устаревший опыт, а набор важных умений. Умение справляться с трудной ситуацией. Умение определять и контролировать свои эмоции. Умение самостоятельно находить решение задачи, в том числе посмотрев на нее с разных углов. Умение находить общий язык с окружающими. Умение радоваться тому, что у тебя уже есть, а не переживать о том, чего ты не достиг. Умение делать выбор и брать на себя ответственность за решение. Для этого ребенок должен приобрести важные навыки: сознательного самоуправления, интеллектуальной гибкости, коммуникации. Именно этому, а не фактам из книжек или умению писать без отрыва, и нужно обучать детей. Чтобы понять, как это делать, приходится читать книжки по психологии, потому что во многих из нас умение это передать не заложено по умолчанию. Нас воспитывали по-другому и с другими целями.

Это понимание должно привести к тому, что современный родитель, совершая «воспитательные» действия, должен задумываться об их мотивах и подходить к воспитанию осознанно. Единственный эффективный способ обучения детей – это презентация[37]37
  Речь не о слайдах в Power Point, а о передаче знаний с помощью демонстрации и личного примера.


[Закрыть]. Дети смотрят на родителей и других взрослых и учатся у них. Поэтому, когда слова расходятся с делом, дети не обращают большого внимания на слова. Родитель, который сам не убирает квартиру, может сколько угодно ругать ребенка за неряшливость, но ребенок все равно переймет родительскую нечистоплотность (или нежелание выполнять работу по дому).

Ребенок впитывает ту манеру, в которой был воспитан. Она засыпает на много лет, но, когда он сам становится родителем, из подсознания вылезают удивительные слова и действия, которые, казалось, давно забыты и, самое главное, которые абсолютно не хотелось произносить и совершать. Поэтому осознанное родительство требует постоянного внутреннего контроля. Этот контроль осуществляется с помощью вопросов типа «Как это поможет моему ребенку стать счастливым?», «Чему я научу (что я транслирую), поступив так?», «Чего я добиваюсь, требуя этого от ребенка?». Ответ должен приближать ребенка к счастью, а не к успеху. Важно постоянно сбивать себя с накатанных рельсов и соотносить свои воспитательные действия с целью вырастить счастливого, полноценного, самостоятельного члена общества.

Глава 11. Сведение к норме

Так я называю одну из главных, на мой взгляд, ошибок родительства, которая служит частой причиной невротизации. У родителей в голове, не без участия СМИ, рекламы и фотошопа, формируется образ идеального ребенка[38]38
  Так же как медиа искажают образ женщин, долгие годы превознося фигуры, соответствующие недостаточной массе тела, они изображают малышей гладкокожими, чистенькими упитанными пупсами, притом что абсолютно чистая кожа у ребенка сейчас скорее маргинальное явление. И женщины, и родители невротизируются и переживают по поводу совершенно выдуманных проблем.


[Закрыть], который во всем соответствует норме. Стоит ему из этой нормы выбиться, как у родителей возникает тревога и они стремятся всеми силами его в эту норму обратно затолкать. Огромное количество жалоб на моих приемах связано не с реальными проблемами со здоровьем, а с тем, что ребенок отличается или от представлений родителей о здоровом ребенке, или от себя самого в прошлом. В таких случаях приходится напоминать им, как на самом деле надо оценивать состояние ребенка.

Дело в том, что само понятие «норма» очень условное. Что это такое? Говоря физиологически, это некоторая область, в которую вписывается большинство людей, не имеющих проблем со здоровьем. Она определяется большими популяционными исследованиями: выявляется распределение признака, например роста или количества лейкоцитов в крови, а также интервал, в котором этот признак не указывает ни на какую патологию. Современное представление о такой норме сильно отличается от принятого в советской медицине: сейчас мы понимаем, что норма гораздо шире.

Приведу замечательную цитату из «Психологии стресса» Роберта Сапольски:

…отряды лучших исследователей государственного здравоохранения до сих пор пытаются выяснить, что такое «норма». Возможно, главный урок таков: занимаясь наукой (возможно, вообще чем-то занимаясь в настолько склонном к осуждению и оценкам обществе, как наше), нужно быть очень осторожным и уверенным в себе, прежде чем объявлять что-то „нормой“, потому что сразу же вслед за таким заявлением становится очень сложно объективно относиться к исключениям из этой предполагаемой «нормы» [39]39
  Сапольски Р. Психология стресса. СПб.: Питер, 2018.


[Закрыть].

Говоря социологически, норма – это то, что характерно для конкретного общества. В этом смысле для московского ребенка шести месяцев нормально страдать атопическим дерматитом, а в три года – болеть ОРВИ до двенадцати раз в год. Это не вполне медицинское понимание нормы, но иногда оно успешно позволяет расслабить родителей.

Где же родители берут эту норму (перефразируя: что является источником невротизации)? Какие-то представления о физиологической норме они черпают из таблиц и справочников. Сложно сказать, что я ненавижу больше, чем скрупулезное высчитывание родителями граммов, градусов, часов и сантиметров. Таблицы, номограммы, справочники, детские весы и термометры для еды – все это инструменты невроза, от которых надо избавляться[40]40
  Есть отдельные медицинские состояния, когда весы дома полезны, но большинство детей имеет смысл взвешивать только на плановых осмотрах у педиатра.


[Закрыть]. Самое интересное, что подобные попытки держать параметры ребенка под контролем не приносят никакого удовлетворения. Если все «нормально», то и радоваться особо нечему, родители принимают это как данность. А вот если нашлись какие-то «отклонения», то это повод для тревоги. То есть радости никакой, а начать печалиться проще простого. Родители опять забыли, что медицина – не точная наука.

Представления о социальной норме они берут из общения с другими родителями, постов в материнских группах и сообществах и сравнения своих детей с чужими. Это очень вредный путь. Все дети разные.

Сравнивать своего ребенка с другими детьми, даже своими, нельзя.

Не стоит воспринимать как догму написанное в многочисленных книгах по воспитанию. Представление о «нормальном детстве» обусловлено не только физиологией, но в значительной степени культурными различиями. Большая часть того, о чем пишут в книгах по воспитанию и развитию, не более чем мода – правила, изобретенные и принятые на ограниченном участке земного шара относительно недавно. Процитирую замечательного антрополога Мередит Смолл, изучающую особенности периода детства в различных культурах мира:

Взгляните на всю эту литературу с советами для родителей и задайте себе простой вопрос: а откуда эти советы взялись? Источник их в большинстве случаев – это бытующие в нашей культуре поверья, традиции, «народная мудрость», а не научное знание. К примеру, советы о том, где и сколько должны спать дети, как и что они должны есть или как их следует наказывать, – это просто набор принятых в нашей культуре факультативных норм. Родителям, читающим такие советы в книге или слышащим их от педиатра, кажется, что это мнение авторитетных специалистов, но на самом деле любой немедицинский по сути совет – это просто представления данного конкретного специалиста, навязанные ему культурой. И в этом «специалист» ничем не отличается от любого другого человека. Не все дети с одинаковой скоростью растут, осваивают речь, одинаково себя ведут и думают [41]41
  Смолл М. Дети. М.: Светло, 2015.


[Закрыть].

Эта цитата показывает, что ни к каким советам по воспитанию нельзя относиться как к универсальной истине.

Медицинская норма также чрезвычайно широка. Один ребенок пойдет в девять месяцев, другой – в шестнадцать. И то и другое – норма. У одного ребенка в полтора года словарный запас будет двести пятьдесят слов, у другого – двенадцать[42]42
  Этот пример я взял у своих дочерей. Старшая начала полноценно говорить значительно раньше, чем младшая.


[Закрыть]. И то и другое – норма. Один ребенок за первый месяц прибавит четыреста граммов, другой – тысячу двести. И то и другое – вы поняли.

На что же надо обращать внимание, если не на эту мифическую норму? Отведите взгляд от внешних примеров и посмотрите на самого ребенка. Как он? Веселый, любопытный, прибавляет вес, развивает навыки, не страдает? Значит, все в порядке. Оставьте таблицы и графики своему педиатру, он лучше понимает, какие отклонения действительно важны.

Глава 12. Главный вопрос

Есть очень важный вопрос, который родитель должен задать себе несколько раз, прежде чем обращаться к педиатру по поводу тех или иных действий. Это вопрос:

Зачем?

Очень многие действия, которые родители хотят совершить с ребенком, совершенно неосознанны. Родители порываются делать что-то, потому что:

● все так делают (= «не хочу быть плохим родителем»);

● в поликлинике сказали;

● в книжке или интернете прочитал;

● бабушки наседают;

● это полезно!

А почему так все делают? Зачем это поликлинике? Кто сказал, что это полезно и для чего полезно? Эти вопросы родители себе не задают, а очень зря. Я считаю, что родительство должно быть осознанным, и надо рефлексировать, зачем ты совершаешь сложные действия, зачастую вопреки своим истинным желаниям.

Например, мама устала и не хочет выходить из дома, но ребенку надо гулять. Мама ставит интересы ребенка выше своих и тащится с коляской в парк, хотя у нее есть балкон. На самом деле ребенку без разницы, спать на балконе или в парке, а польза «свежего воздуха» сильно преувеличена. Загрязнение воздуха от столицы простирается на сто километров, а уж внутри города различия в качестве воздуха несущественны.

Другой пример. Родителям кто-то сказал, что ребенку полезно плавать в бассейне. У родителей нет такой привычки, для них идти в бассейн означает переступить через себя, но они свято верят, что поступают во благо. Однако в посещениях бассейна, особенно нерегулярных, потенциальной пользы примерно столько же, сколько потенциального вреда. Посещения бассейна приносят гораздо больше пользы, когда у самих родителей есть такая привычка, они делают это регулярно и с удовольствием.

Для того чтобы научиться правильно отвечать на главный вопрос, надо уяснить несколько установок. Вот они.

● Любое занятие с ребенком, не связанное с гигиеническими и профилактическими процедурами, должно быть в удовольствие всем участникам процесса.

● Дети прекрасно развиваются сами по заложенной в них программе и не требуют особых усилий по развитию извне.

● Любые медицинские и парамедицинские мероприятия, например массаж, должны быть обусловлены конкретными показаниями и иметь доказанную эффективность и безопасность.

Опираясь на эти установки, родители сами могут прийти к правильным выводам. Главное – почаще задавать себе ключевой вопрос.

Правильный ответ на него: это приносит доказанную пользу ребенку или это доставляет удовольствие и ребенку, и родителям. Если вы сомневаетесь в каждом из этих пунктов, то, наверное, на вопрос «Зачем?» можно ответить: «Незачем».

Доктор, а можно брать ребенка за руки и танцевать им, как марионеткой? Доктор, а можно давать ему чипсы? Доктор, а можно показывать ему карточки с картинами художников Возрождения? Доктор, а можно давать ему вот такое вот чудесное лекарство, которое, говорят, поднимает иммунитет? Доктор, а можно отвести восьмимесячного малыша в развивающий клуб?

Зачем?