Текст книги "Как жить с «биполяркой»? Популярный гид для пациентов и их родных"

Как мы уже узнали из части I этой книги, эпизоды биполярного расстройства подчас могут включать не только пугающие симптомы психического расстройства, но и опасное поведение. Это справедливо как для эпизодов депрессии, так и для мании. И, как мы обсудили в предыдущей главе, иногда требуются недели, чтобы проявили свой эффект нормотимики. Но как нам замедлить беспорядочные, несущиеся вскачь мысли и утихомирить пугающие всплески неоправданной активности в случае мании в этот период? Здесь на помощь и приходят антипсихотики. Благодаря тому, что их седативный эффект проявляется практически сразу, эти препараты особенно востребованы для эпизодов острой мании. И они нередко являются частью лечения тяжелобольных манией. Также лекарства помогают и при депрессии, если пациент отличается повышенной тревожностью и возбудимостью.

В отличие от своих предшественников, новейшие антипсихотические средства интенсивно воздействуют на головной мозг благодаря участию в обмене вещества под названием серотонин. Серотонин чрезвычайно важен для регуляции настроения. Название атипичные антипсихотические средства (также их называют антипсихотиками второго поколения) позволяет отличить их от более ранних препаратов аналогичной эффективности с минимальным воздействием на систему обмена серотонина в головном мозгу (табл. 4.1). Более ранние антипсихотические средства теперь чаще именуются как типичные антипсихотики. И в наши дни они редко используются для лечения расстройства настроения. Обычно к ним прибегают в случаях острой мании с повышенной возбудимостью. Но и тогда врачи избегают их длительного применения, главным образом из-за риска побочных эффектов.

Если представить головной мозг как дом…

Наверняка вам приходилось читать о сравнении головного мозга с компьютером, но не менее интересно было бы сравнить его с домом.

Если ваш дом похож на мой, внутри него имеется несколько разных систем. Самой очевидной кажется электрическая проводка, доставляющая энергию в каждое помещение, но ведь есть и другие. Система труб подводит воду в туалеты и на кухню. Вентиляционная система доносит теплый воздух от отопительных приборов в холодное время года и охлаждает помещения летом. И только согласованная работа всех систем делает дом таким уютным и комфортным для жизни местом.

Подобно вашему жилищу, головной мозг имеет разные системы, чья согласованность обеспечивает физические функции и мышление. Конечно, эти системы во много раз сложнее, чем домашние. Они гораздо многочисленнее, вдобавок связаны между собой самым хитроумным образом. И у каждой системы в мозгу имеются собственные посланники, передающие ее сигналы.

Эти химические посланники называются нейротрансмиттерами. Об одном из них вы уже знаете: это серотонин, особенно важный для регуляции эмоций. Однако и остальные не менее важны: норэпинефрин, дофамин и многие другие.

Как вы узнаете из следующих глав, многие из препаратов, применяемых в психиатрии, влияют главным образом на работу нейротрансмиттеров.

Таблица 4.1. Атипичные антипсихотические средства[15]15
  Средство не зарегистрировано к применению в США.


[Закрыть]

Первое атипичное антипсихотическое средство, клозапин, синтезировали в 1960-х годах. Однако в США его утвердили к применению только в 1990 году.

Вскоре после того, как психиатры стали назначать клозапин, было отмечено его воздействие на симптомы шизофрении. Оно сохранялось даже в случаях, когда не помогали прочие антипсихотики. Накопилось впечатляющее число историй болезни, в которых хронически устойчивая к лечению шизофрения выпускала из своих когтей пациентов, годами страдавших от тяжелых психических симптомов, с началом применения клозапина. Такие результаты привлекли к препарату особое внимание клинических и фармацевтических исследователей. Вскоре лечение клозапином стало доступно и для людей с другими расстройствами психики, устойчивыми к лечению.

В 1996 году ученые опубликовали отчет о применении клозапина в 25 случаях острой мании. Речь шла о пациентах, для которых «литий, противосудорожные средства и традиционные антипсихотики оказались неэффективными» либо вызывали тяжелые побочные эффекты. Почти три четверти пациентов продемонстрировали «значительное улучшение» симптомов мании.

После открытия клозапина и появления обзоров с доказательствами его эффективности при лечении психических расстройств принялись за работу производители лекарств. Был синтезирован целый ряд новых атипичных препаратов, чье применение весьма расширило арсенал средств для лечения биполярного расстройства.

Стало понятно, что атипичные антипсихотические средства помогают на всех стадиях биполярного расстройства: мании и депрессии, а равным образом и для продолжения лечения (поддерживающей терапии) с целью профилактики рецидивов. Хотя эти средства относительно эффективны в качестве основного и единственного препарата выбора, их воздействие заметно усиливалось при назначении в виде дополнительного средства к такому нормотимику, как, например, литий. В исследовании 2016 года сравнивается эффективность в профилактике рецидивов у людей, только что вышедших из эпизода мании, для атипичных антипсихотиков и как единственного препарата, и как дополнения к нормотимику. На протяжении года у тех, кто принимал только антипсихотик, рецидивы отмечались в четыре раза чаще, чем у тех, кто принимал также и нормотимик.

Превосходной новостью стало и то, что эти средства оказывают значительный антидепрессивный эффект на многих пациентов: еще одна причина, почему название «антипсихотики» недостаточно точное.

Практикующие психиатры (в том числе и я) скажут вам, что некоторые антипсихотики скорее отличаются антиманиакальным, а другие – антидепрессивным эффектом. Увы, но пока нет исследований, подтверждающих эту идею путем сравнения воздействия различных атипичных антипсихотиков на мании и на биполярную депрессию.

Наиболее заметным побочным эффектом у этих препаратов является тенденция к набору избыточной массы тела у ряда пациентов. Причем нежелательное воздействие у некоторых лекарств из этой группы может быть сильнее других, относительно «нейтральных» и не вызывающих увеличение веса. Лишний вес, в свою очередь, чреват такими проблемами, как высокий холестерин и даже диабет. Одной из причин такого побочного эффекта считали то, что атипичные антипсихотические средства стимулируют центры аппетита в головном мозге. Однако последние исследования показали, что скорее эти вещества воздействуют на те гормоны, от которых зависит потребление калорий и отложение жира. Часто в начале терапии атипичными антипсихотическими средствами у пациентов берут анализы крови на сахар и холестерин. И хотя они показывают норму, отмечается увеличение массы тела. Поэтому при употреблении лекарств данной группы всем рекомендуется контролировать массу тела при помощи диеты и регулярной физической активности.

Атипичные антипсихотические средства и метаболический синдром

Термин «метаболический синдром» обозначает совокупность факторов, которая в значительной степени повышает риск сердечно-сосудистой патологии. Вот эти факторы:

• ожирение;

• высокий сахар в крови (предиабет и диабет);

• высокий уровень холестерина и триглицеридов («липидов» или молекул жира в крови);

• гипертензия (высокое давление крови).

Есть доказательства того, что ожирение провоцирует развитие остальных трех факторов у многих людей. Ряд атипичных препаратов настолько активирует аппетит, что это сопровождается набором массы тела. Однако есть свидетельства и того, что лекарства вызывают колебания уровня сахара в крови, независимо от причин набора веса.

Лица, принимающие атипичные антипсихотические средства, а также назначающие эти препараты врачи должны помнить о возможности развития метаболического синдрома вследствие набора массы тела и необходимости мониторинга уровня сахара, холестерина и давления крови. Также в рекомендациях Американской ассоциации диабета имеется ежегодное измерение обхвата талии и сбор семейного анамнеза на диабет.

Клиницистам известно, что существует список препаратов, способных снизить риск метаболического синдрома, и первое место в нем занимает противодиабетическое средство метформин («Глюкофаг»). У пациентов, принимающих метформин, при соблюдении диеты и активных физических упражнениях происходит нормализация массы тела.

P. Pramyothin and L. Khaodhiar, “Metabolic Syndrome with the Atypical Antipsychotics,” Current Opinion in Endocrinology, Diabetes and Obesity 17, no. 5 (2010): 460–66. https://doi.org/10.1097/MED.0b013e32833de61c.

Редким, но опасным побочным эффектом атипичных антипсихотических средств являются проблемы с сердечным ритмом. Препараты могут влиять на электрическую активность сердца, удлинив интервал для «перезагрузки» сердечной мышцы между сокращениями. Это явление называется удлиненный QT. Буквы Q и T соответствуют определенным точкам на электрокардиограмме. Удлиненный QT опасен, потому что может привести к более глубоким изменениям электрической активности сердца вплоть до ее полной дезорганизации. Одним из таких опасных нарушений является torsade de pointes.[16]16
  Torsade de pointes (фр. скручивание пиков), пируэтная тахикардия – необычная и отличительная форма полиморфной желудочковой тахикардии, характеризующаяся постепенным изменением амплитуды и «скручивания» комплексов QRS вокруг изоэлектрической линии.


[Закрыть] Его возможные последствия – обморок, инфаркт и даже внезапная смерть. По счастью, лишь в самых редких случаях удлинения QT у пациентов возникают столь серьезные проблемы. Причем, как правило, они уже имеют скрытые факторы риска, которые следует выявить и по возможности скорректировать.

Удлинение QT и факторы риска, связанные с torsade de pointes

• возраст старше 65 лет;

• ненормально редкая частота сердечных сокращений;

• наследственный синдром удлиненного QT;

• прием диуретиков (мочегонных);

• аномально низкий уровень в крови натрия, кальция и/или магния;

• женский пол;

• генетическая предрасположенность;

• заболевания сердечно-сосудистой системы в анамнезе, в том числе инфаркт миокарда или врожденные пороки сердца;

• тяжелые заболевания печени;

• прием различных препаратов, также удлиняющих интервал QT.

С исправлениями из: M. Li and L. G. Ramos, “Drug-Induced QT Prolongation and Torsades de Pointes,” Pharmacy and Therapeutics 42, no. 7 (2017): 473–77.

Еще один вариант развития побочных эффектов в результате приема препаратов данной группы – нарушения мышечной функции. Это было серьезным осложнением, когда речь шла об их предшественниках, в настоящее время известных, как типичные антипсихотики. Именно поиск лекарств, не дающих такого эффекта, и помог получить атипичные препараты. Мышечное напряжение, беспокойные неоправданные движения входят в перечень этих проблем.

Открытие атипичных средств – одно из важнейших достижений в новых способах лечения психических расстройств 1990-х годов. Вторым стало открытие селективного ингибитора обратного захвата серотонина (СИОЗС), позволившего создать новый антидепрессант, флуоксетин («Прозак»). Я бы все же сказал, что открытие атипичных препаратов стало более важным из этих двух достижений, поскольку завершилось созданием принципиально новой группы стабилизаторов настроения. Если нормотимик или антидепрессант не может полностью контролировать симптомы биполярного расстройства, как правило, препаратом выбора становится атипичный препарат. Это делает их наиболее частым назначаемым средством в практике психиатрии.

Основные выводы об атипичных антипсихотических средствах

• Атипичные антипсихотические средства дают как антиманиакальный, так и антидепрессивный эффект, и, как правило, назначаются в качестве вспомогательных для лечения психических расстройств.

• Некоторые, хотя далеко не все, атипичные антипсихотические средства повышают аппетит. Это может привести к набору избыточной массы тела и даже ожирению. Лишняя масса тела повышает риск ряда проблем, таких как гипертензия или диабет 2-го типа.

• В редких случаях прием этих лекарств вызывает опасное осложнение, влияя на сердечный ритм. Поэтому пациентам с сердечно-сосудистыми заболеваниями необходимо помнить о мониторинге возможных побочных эффектов.

Побочные эффекты, связанные с координацией движений и мышечным тонусом

Атипичные антипсихотические средства, обсуждаемые в этой главе, могут неблагоприятно повлиять на мышечный тонус и координацию движений. Из описания вы узнаете, что эти проблемы получили название экстрапирамидные симптомы (ЭПС).

Термин экстрапирамидные подчеркивает, что речь идет о проводящих путях головного мозга, входящих в пирамидную систему. (Это название возникло потому, что главные волокна этой системы объединены в треугольные пучки в спинном мозге, так называемые спинальные пирамиды). Пирамидная система отвечает за быстрые и точные мышечные движения. Экстрапирамидная система отвечает за то, чтобы остальные мышцы нашего тела двигались легко и свободно. Антипсихотики вторгаются в работу этой системы и могут вызывать ряд побочных эффектов, связанных с мускулатурой.

Один из них – псевдопаркинсонизм. Наверное, вы знаете, что из-за болезни Паркинсона человек движется медленно и неуклюже. Также у пациентов бедная мимика, поскольку мышцы лица постоянно напряжены, и часто отмечается сильный тремор. Псевдопаркинсонизм демонстрирует те же симптомы.

Еще один вариант – острая дистония. Это внезапный мышечный спазм, который чаще отмечается у юношей и обычно захватывает язык, лицевые и шейные мышцы. Прием антипсихотиков также иногда приводит к неприятному осложнению в виде акатизии. Это означает неусидчивость больного с постоянным стремлением к движениям.

По счастью, все эти побочные эффекты поддаются лечению путем либо снижения дозы препарата, либо назначения средств, применяемых от болезни Паркинсона. Несмотря на причиняемые ими неудобства, эти осложнения не опасны и обычно легко снимаются при правильном лечении.

Большинство типичных антипсихотиков также могут вызвать побочный эффект под названием «поздняя дискинезия» (ПД). Как правило, она возникает лишь после длительного приема лекарств, развиваясь годами. Однако в некоторых случаях ее наблюдали через недели или месяцы после начала приема нейролептиков. ПД – это непроизвольные повторяющиеся движения рта, век, щек и языка. Обычно ПД исчезает при снижении дозы препарата, и к тому же есть ряд медикаментов, снимающих этот эффект. В свое время ПД вызывала у психиатров опасения из-за того, что якобы имела тенденцию сохраняться и после окончания лечения нейролептиками. Однако последние исследования показали, что ПД все же исчезает со временем. Вдобавок атипичные антипсихотики вызывают ПД в исключительно редких случаях.

Я еще раз хочу подчеркнуть, что ЭПС, как правило, легко лечатся и не представляют опасности. Зато симптомы биполярного расстройства, которое мы лечим нейролептиками, представляют серьезную опасность. Это крайне мощные препараты, применять их следует с осторожностью и как можно более короткое время. Но дело в том, что на данный момент они практически незаменимы в терапии самых опасных и пугающих симптомов тяжелой мании и психотической депрессии.

АНТИДЕПРЕССАНТЫ

Уже не одно десятилетие психиатры спорят о роли антидепрессантов в лечении депрессии при биполярном расстройстве. Специалистов настораживает, что эти препараты могут перевести больного биполярным расстройством из эпизода депрессии в эпизод мании. Кроме того, вероятно, что в некоторых случаях антидепрессанты ускоряли цикличность болезни.

Однако, несмотря на риск применения антидепрессантов у людей с биполярным расстройством, есть и такие пациенты, которые могут принимать эти препараты безопасно и с пользой. Увы, но пока у нас нет надежных критериев отбора таких людей, и потому остается одно: назначать антидепрессанты с большой осторожностью.

Антидепрессанты делят на группы согласно химическим воздействиям на головной мозг, и некоторые из них отличаются на редкость вычурными названиями. В основном их эффект базируется на работе нейротрансмиттеров, химических посланников, с помощью которых клетки мозга (нейроны) общаются между собой.

Как следует из названия, препарат вмешивается в обмен серотонина в головном мозге. Первый СИОЗС, флуоксетин («Прозак»), был получен в 1988 году. Появление СИОЗС стало важным переходом от прежних антидепрессантов (табл. 4.2). В отличие от них, у флуоксетина меньше побочных эффектов, он не такой токсичный и его проще дозировать. Фотографии таблеток «Прозак» публиковались на обложках журналов Newsweek и New York, и их тиражировало множество других СМИ.

Благодаря умеренной выраженности побочных эффектов СИОЗС быстро стали препаратом выбора. То есть чаще всего, если психиатр считает, что его пациенту станет лучше от антидепрессанта, он назначит ему СИОЗС.

Тошнота и головная боль – наиболее распространенные побочные эффекты. Как правило, они сами исчезают через несколько дней. В противном случае можно было начать прием препарата заново, с меньшей дозы, и тем решить проблему. На некоторых людей СИОЗС действуют аналогично кофеину. Но в то время как для одних пациентов с депрессией прилив сил и приподнятое настроение приходятся очень кстати, другим становится неприятно это состояние «напряжения». Часто из-за приема СОИЗС отмечаются утрата аппетита и даже потеря массы тела. Однако при этом остается и проблема излишков массы тела.

Таблица 4.2. Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС)[17]17
  Препарат замедленного действия.


[Закрыть]

Примечание: в скобках указаны марки, продаваемые за пределами США.

Как правило, пациенты сразу обращают внимание, если у них проявляются необычные явления. У СИОЗС нет свойства развивать побочные эффекты скрытно, в течение недель или месяцев.

Примерно у трети пациентов, принимающих СИОЗС, отмечаются понижение либидо или трудности с достижением оргазма. Тогда следует обратиться к врачу: есть разные способы этого избежать. Например, «каникулы» без препаратов на выходные. Или применение средств для повышения потенции, а иногда просто смена самого антидепрессанта.

Как вы уже поняли из названия этой группы антидепрессантов, их воздействие на головной мозг касается работы двух систем: обмена серотонина и норадреналина (табл. 4.3).

Побочные эффекты СИОЗСН аналогичны свойствам СИОЗС. Правда, есть данные о том, у СИОЗСН синдром отмены бывает более тяжелым, чем у СИОЗС.

Таблица 4.3. Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (СИОЗСН)[18]18
  Одобрено FDA только для лечения фибромиалгии.


[Закрыть][19]19
  Препарат замедленного действия.


[Закрыть]

Примечание: в скобках указаны марки, продаваемые за пределами США.

Некоторые препараты этой группы являются одними из первых синтезированных антидепрессантов. Свое название трициклические они получили из-за трех бензольных колец в своей химической структуре. Список наиболее часто назначаемых ТЦА приведен в табл. 4.4.

Главной причиной, по которой в настоящее время эти лекарства стали менее популярны, являются их выраженные побочные эффекты. Правда, как и в случае с любым препаратом, есть пациенты, которые не испытывают от них побочных эффектов. Но есть и такие, кому приходится в течение нескольких дней, а то и недель, терпеть определенные неудобства. По счастью, все побочные эффекты зависят от дозы и чаще всего являются временным явлением.

Синдром отмены антидепрессантов

Антидепрессанты ни в коем случае нельзя отменять резко, особенно, если была назначена высокая доза. Внезапный и полный отказ от препарата связан с риском ряда неприятных симптомов под названием синдром отмены. По счастью, способ избежать его достаточно прост: надо просто снижать дозу постепенно. Лечение при появлении синдрома состоит в возобновлении приема с последующим постепенным уменьшением дозы.

У одних препаратов этот синдром проявляется сильнее, чем у других. Чаще всего он отмечается у СИОЗСН, хотя некоторые новые лекарства, такие как вортиоксетин, редко имеют побочные эффекты.

К проявлениям синдрома отмены относятся следующие:

• гриппоподобные симптомы (вялость, усталость, головная боль, общая болезненность, повышенное потоотделение);

• бессонница (с яркими сновидениями и кошмарами);

• тошнота (иногда рвота);

• неуклюжесть (потеря равновесия, головокружение);

• сенсорные нарушения («вспышки в мозгу», покалывание, «электрический шок»);

• гиперстимуляция (нервозность, раздражительность, тревожность, «дерганые движения»).

ТЦА блокируют в нервной системе еще один вид посланников, регулирующих многие «автоматические» функции тела, например пищеварение. К побочным эффектам относится замедление работы пищеварительного тракта, запоры и сухость во рту. Также эта система отвечает за адаптацию глазного хрусталика и опорожнение мочевого пузыря, поэтому ТЦА иногда вызывают помутнение зрения и затрудненное мочеиспускание. Нередко прием ТЦА приводит к набору избыточной массы тела.

Таблица 4.4. Трициклические антидепрессанты (ТЦА)