Текст книги "Кашель у детей (патофизиология, клиническая интерпретация, лечение)"

Затяжная форма постинфекционного кашля при ОРЗ обычно развивается после продуктивного влажного кашля и нередко характеризуется уменьшением количества отделяемой мокроты, повышением ее вязкости и тяжелым отхождением из просвета бронхов. Со временем частота и интенсивность кашля постепенно уменьшаются, и он разрешается до истечения 8 недель. Кашель может разрешиться самостоятельно, но при использовании мукоактивных препаратов и бронхолитиков (сальбутамол) время излечения существенно укорачивается.

Характерно, что у грудных детей после перенесенного обструктивного бронхита сохранение гиперсекреции слизи при повышении кашлевого порога обусловливает редкий влажный кашель в течение 4 и более недель.

У детей первого года жизни и у непривитых нередко затяжная форма кашля отмечается при коклюше [33, 50, 81, 103]. До настоящего времени коклюш и его возбудитель Bordetella pertussis остаются серьезной проблемой не только для России, но и для всего мира. Обычно коклюш начинается как ОРВИ: появляются жидкие слизистые выделения из носа, может отмечаться слезотечение, при этом температурная реакция у ребенка обычно отсутствует. Характерно появление на этом фоне сухого ночного кашля ― это так называемый катаральный период коклюша, продолжается до 14 дней, в течение которых кашель постепенно начинает появляться и в дневное время.

Трансформация кашля в пароксизмальный (конвульсивный, судорожный) знаменует пароксизмальную стадию заболевания, которая продолжается от 3 до 6, а иногда более 6 недель. Пароксизм представляет собой от 5 до 15 повторных коротких повторяющихся кашлевых толчков, быстро следующих друг за другом на выдохе, и прерывающимся глубоким судорожным свистящий вдохом, за которым снова следуют выдыхательные толчки, а затем вновь судорожный вдох и т. д. Заканчивается приступ репризой – звуковым феноменом, связанным с поступлением воздуха на вдохе через спазмированную голосовую щель. У грудных детей при первых кашлевых толчках могут появляться пузыри изо рта и носа, а репризы заменяться приступами удушья, у детей второго полугодия и второго года жизни пароксизмы могут завершаться рвотой. Возникновение рвотного рефлекса способствует подавлению активности кашлевого центра и приостановке кашля. Но когда эта ситуация повторяется многократно, то у ребенка может сформироваться устойчивая рефлекторная реакция. В некоторых случаях дети сами пытаются вызвать позывы на рвоту, так как это дает им временное облегчение.

Пароксизмальная стадия наиболее мучительная и опасная, особенно для грудных детей, у которых она приблизительно в 1–2% случаев может приводить к острой остановке дыхания и летальному исходу. Кроме того, причиной летального исхода могут стать осложнения со стороны мозга, обусловленные острой гипоксией мозга (острый отек мозга) и/или кровоизлиянием. Могут также отмечаться кровоизлияния в склеры, слизистые оболочки и кожу, особенно в области головы и шеи. Могут отмечаться надрыв и травма уздечки языка. Со стороны легких осложнениями пароксизма являются подкожная эмфизема, пневмоторакс, пневмония, а также ателектазы и формирование бронхоэктазов. Рентгенологически выявляются признаки эмфиземы легких: горизонтальное стояние ребер, повышенная прозрачность легочных полей, низкое расположение и уплощение купола диафрагмы [75].

Для диагностики коклюша необходимо бактериологическое исследование мазков из носоглотки на выявление коклюшного возбудителя (среды Борде – Жангу или казеиново-угольный агар) или менее чувствительный иммунофлуоресцентный метод исследования мазков из носоглотки. При этом микробиологическое исследование необходимо проводить в конце катарального периода, т. к. его информативность резко падает после 2-й недели болезни.

Следует заметить, что такой «коклюшный» характер кашля может сохраняться у ребенка после перенесенного коклюша еще в течение нескольких месяцев (до 1 года), что обусловливает хронический кашель. И, кроме того, он может вновь появляться при острых респираторных заболеваниях.

Длительный затяжной сухой кашель может развиться у ребенка при пневмоцистной бронхопневмонии. Пневмоцистная бронхопневмония (интерстициальная плазмоклеточная) вызывается дрожжеподобным грибом Pneumocystis jirovecii; наблюдается чаще всего у пациентов с иммунодефицитами и у недоношенных детей первого полугодия жизни. Заболевание поражает интерстициальную ткань легких, что проявляется гиперемией и отечным утолщением альвеолярных перегородок с уменьшением просвета альвеол. Начинается пневмоцистная пневмония исподволь, развивается быстро. Кашель вначале сухой, к 10-12-му дню становится не только сухим, но и судорожным. Нарастает гипоксемия, появляются одышка и выраженный цианоз. Физикальные изменения в легких могут быть минимальными. Температура тела нормальная или незначительно повышена. Кашель при пневмоцистной пневмонии длительный ― до 6–8 недель [3].

Диагноз пневмоцистной пневмонии устанавливается на основании данных рентгенографии и компьютерной томографии легких, демонстрирующей картину диффузных или диффузно-мозаичных зон снижения воздушности легочной ткани по типу «матового стекла», а также на основании обнаружения предполагаемого патогена в мокроте или при исследовании бронхоальвеолярного смыва иммуноферментным методом, в последнее время также при помощи полимеразной цепной реакции (ПЦР).

Затяжной сухой кашель у детей первых 5 лет жизни часто связан с трахео-бронхитом, вызванном адено– и PC-вирусами, вирусами парагриппа [37]. Частота такого бронхита у детей 2–3 лет составляет 40–50, а в 4–6 лет – 50–75, в экологически неблагоприятных зонах может достигать 250 на 1000 детей. Вовлечение бронхов в патологический процесс у них связывают с повышенной реактивностью органа, присущей детям этого возраста, неблагоприятной экологической средой обитания, легочной дисплазией при рождении. Однако гиперреактивность бронхов не достигает степени, присущей БОС и бронхиальной астме, поскольку преобладают гиперсекреция и отек слизистой оболочки без спазма гладкой мускулатуры бронхов. Ведущими симптомами являются сухой кашель и хрипы в легких – разнокалиберные влажные и сухие. Характерно длительное сохранение этих симптомов – до 3–5 недель, у некоторых ― свыше 8 недель, т. е. кашель переходит в хроническую форму.

Как уже говорилось, при этих инфекциях (парагрипп, РС– и аденовирусная инфекция) большую роль в патогенезе затяжного кашля играет нарушение целостности самой слизистой оболочки бронхов. Во всех этих случаях отмечается длительное патологическое стимулирование ирритантных рецепторов бронхов. Кашель при этом часто болезненный для ребенка, приступообразный, сухой; приступ заканчивается отхождением комочка плотной слизи (фибринозные наложения) [30, 66, 68, 81, 103]. Рентгенологически определяется усиление легочного рисунка, которое может сохраняться длительно. Исследования ФВД в 15–20 % случаев обнаруживают признаки скрытого (латентного) бронхоспазма, что свидетельствует о наличии у некоторых больных гиперреактивности бронхов.

Рецидивирующий интермиттирующий, или влажный, кашель характерен для рецидивирующего бронхита смешанной вирусно-бактериальной этиологии у детей старше 3 лет. Обычно он затяжной, длительностью более 2–3 недель, но без явных признаков бронхоспазма, который, однако, нередко выявляется при исследовании ФВД (проба с бронходилататорами). При рецидивирующем обструктивном бронхите у детей в возрасте до 3–4 лет кашель влажный и спастический. Он возникает на фоне ОРВИ, обычно на фоне повышенной температуры тела и катарального синдрома. В отличие от кашля при бронхиальной астме он не носит приступообразного характера. Однако эти две формы кашля трудно отличить, поскольку кашель и бронхообструкция на фоне ОРВИ являются также наиболее распространенным вариантом обострения бронхиальной астмы, особенно у детей раннего возраста. У большинства из них диагноз рецидивирующего обструктивного бронхита со временем трансформируется в диагноз астмы, если такие эпизоды повторяются более 3–4 раз в году, или если периоды кашля связаны с воздействием не ОРВИ, а аллергена, физической нагрузки, холодного воздуха, или возникают как бы вовсе без видимой причины – как следствие усиления воспалительных изменений в слизистой оболочке бронхов.

Для больных бронхиальной астмой характерен приступообразный спастический кашель. Он малопродуктивен, навязчив, часто имеет в конце свистящий обертон и возникает вместе с одышкой. Суть этого состояния ― образование в бронхах очень вязкой мокроты и затрудненное ее откашливание. Бронхи спазмируются вокруг этой вязкой мокроты, при этом особенно страдает выдох. Длится такой кашель от 3 до 6 недель и представляет одну из наиболее частых жалоб у детей, у которых диагноз астмы еще не установлен.

В.К. Таточенко [81] отмечает, что затяжной или подострый кашель может развиться при синдроме постназального затекания слизи при длительно текущем рините, остром синусите, аденоидите, гипертрофии аденоидов, когда отделяемое из носа по задней стенке глотки стекает в ДП и вызывает раздражение кашлевых рецепторов. Наиболее часто такой кашель в виде 2–3 кашлевых толчков появляется по утрам или вечером, когда ребенка укладывают спать, поскольку в положении лежа на спине отделяемое из придаточных полостей носа стекает по задней стенке глотки в гортань, раздражает слизистую оболочку глотки и гортани, что вызывает кашель. Днем, когда ребенок активен, кашлевые толчки не наблюдаются. Надо отметить, что у старших детей в большинстве случаев такой кашель сопровождается предшественниками в виде першения в горле, желания «прочистить» глотку. Маленькие дети на это не жалуются.

Наконец, подострый кашель развивается у детей при аскаридозе и других глистных инвазиях. Развивается легочный эозинофильный инфильтрат, который, как правило, формируется бессимптомно и обнаруживается только при рентгенологическом исследовании. У некоторых детей появление эозинофильного легочного инфильтрата сопровождается сухим кашлем без мокроты, недомоганием, головной болью, ночным потом.

Таким образом, затяжной, подострый кашель, у детей ассоциирован главным образом с инфекцией ДП, является ли он постинфекционным или инфекционным кашлем, как, например, при коклюше, РС-вирусной инфекции или рецидивирующем бронхите. Постназальное затекание слизи тоже связано с инфекционным процессом в носоглотке. Но собственно инфекционная природа затяжного кашля отмечается лишь в 35–60 % случаев, как мы уже говорили, при РС-вирусной, коклюшной, аденовирусной инфекции, пневмоцистной пневмонии, при рецидивирующем бронхите. В то же время бронхиальная астма, особенно ее кашлевой вариант, связанная с аллергическим воспалением слизистой оболочки бронхов, бронхоспазмом и гиперреактивностью бронхов, drip-синдром и глистная миграция в легкие обусловливают до 40–65 % затяжного кашля.

Хроническая форма кашля, или хронический кашель, длится свыше 8 недель, т. е. свыше 2 месяцев. Хронизация инфекционного и неинфекционного (в частности, аллергического) воспаления приводит к перестройке слизистой оболочки и эпителия трахеобронхиального дерева. В этом случае воспалительный процесс протекает с продукцией вязкой слизи, увеличением в ней нейтральных гликопротеинов и фракции геля, повышением вязкоэластичных свойств бронхиального секрета. Скопление измененной слизи нарушает местный иммунологический ответ.

При хроническом бронхите, бронхиальной астме наблюдается гиперплазия слизеобразующих клеток и желез, гликопротеинов. Избыточное слизеобразование нарушает дренажную функцию бронхов и приводит к их обструкции. Трансформация слизистой мокроты в слизисто-гнойную и гнойную сочетается с еще большим повышением вязкости, обусловленным нарастанием количества нейтральных муцинов. Наряду с объемом и вязкостью меняются эластические и адгезивные свойства мокроты вследствие активности протеолитических ферментов бактерий и собственных лейкоцитов, а также нарушения целостности слизистой оболочки бронхов. В связи с этим в последние годы был даже предложен в качестве нового способа обозначения хронического кашля термин «кашлевой синдром хронической гиперчувствительности». Но он не получил широкого распространения.

R.S. Irwin и соавт. еще в 1990 г. писали, что у взрослых людей хронический кашель связан в основном с тремя причинами ― синдромом постназального затекания слизи (Postnasal Drip Syndrom) в 41 %, бронхиальной астмой в 24 %, ГЭРБ в 21 % случаев [100]. Кроме того, в 5 % причиной хронического кашля является хронический бронхит, в 4 % – бронхоэктазы; 5 % случаев приходится на другие различные причины [109]. Но изучение причин хронического кашля у детей не выявило такой закономерности. Оказалось, что у детей хронический кашель связан в первую очередь с инфекционным воспалением бронхиальной системы.

Так, хронический кашель вызывается в основном микоплазменной, хламидийной, коклюшной, РС-вирусной, аденовирусной инфекциями, поражающими бронхи. На них приходится до 35–50 % всех случаев хронического кашля. Затем сравнительно небольшой процент приходится на такие инфекции, как туберкулез, бронхоэктатическая болезнь и хронический бронхит [60]. За рубежом, в частности в Великобритании, даже делят хронический кашель в зависимости от этиологии на специфический и неспецифический [99]. Специфический хронический кашель – это кашель, вызванный инфекционными, неспецифический – неинфекционными факторами.

Микоплазменный бронхит обычно сочетается с симптомами острого микоплазменного респираторного заболевания, которое характеризуется гиперемией горла при отсутствии налетов и язвочек на миндалинах и задней стенке глотки, некоторым увеличием шейных лимфатических узлов, высокой температурой и кашлем [67]. Бронхит развивается рано – в первые 2–3 дня болезни. Кашель при микоплазменной респираторной инфекции отличается тенденцией к длительному (от нескольких недель до нескольких месяцев) течению. Как правило, он сухой, непродуктивный, в легких – незначительные физикальные изменения: жесткое дыхание, единичные рассеянные сухие хрипы. На рентгенограммах отмечается усиление легочного рисунка за счет сосудистого и интерстициального компонентов, нередко его небольшая деформация. Подтверждение диагноза достигается на основании ПЦР-диагностики и по нарастанию титров специфических антител в парных сыворотках [93, 100, 103].

Особенностью хламидийной инфекции, вызванной как Chlamydia trachomatis, так и Chlamydia pneumoniаe, являются осиплость голоса, субфебрилитет или нормальная температура тела и сухой кашель. Хламидийная инфекция, вызванная C. trachomatis, может встречаться уже в конце периода новорожденности, но чаще развивается на 2-м месяце жизни. Респираторному хламидиозу у новорожденных детей может предшествовать гнойный конъюнктивит, плохо поддающийся терапии растворами альбуцида и левомицитина.

Хламидийная инфекция может сопровождаться выраженной дыхательной недостаточностью, чаще за счет бронхита с обструктивным синдромом [63]. Кашель является обязательным симптомом этой инфекции и характеризуется постепенным нарастанием во времени. Он сухой, непродуктивный, очень упорный, длится от нескольких недель до 3–5 месяцев, нередко сопровождается плачем ребенка и рвотой. При хламидийной инфекции кашель может приобретать стаккатоподобный характер – отрывистый, звонкий, приступообразный, но без реприз. В диагностике большое значение имеют рентгенография легких в прямой и боковой проекциях, выявляющая бронхиолит или бронхит и отсутствие эффекта от использования β-лактамов, ПЦР и нарастание титров специфических антител в парных сыворотках [34, 63, 66].

Кашель при коклюше (как мы уже писали в разделе, посвященном затяжному, подострому кашлю), развившийся у непривитых детей грудного и раннего возраста, может наблюдаться у перенесших коклюш детей длительно, до 6 месяцев -1 года. Особенно это характерно для детей, переболевших осложненными формами коклюша. Отмечается мучительный приступообразный, пароксизмальный кашель, который может в отдельных случаях даже заканчиваться репризой.

Как выяснилось сравнительно недавно, наряду с детьми раннего возраста, непривитыми от коклюша, до 25 % и более детей старшего возраста и подростков, кашляющих длительно, переносят коклюш в атипичной или стертой формах [81]. Это связано с тем, что, несмотря на широкое проведение иммунизации, современные вакцины обеспечивают протективный эффект тяжелых форм заболевания в 94 % случаев, но по отношению к легким и стертым формам болезни этот показатель снижается только до 64 %, что обусловливает циркуляцию возбудителя среди населения.

Кроме того, стертая атипичная форма коклюша характерна как для неполностью привитых детей старшего возраста, так и для детей, получивших 3 введения вакцины на первом году жизни и ревакцинацию в 18 месяцев. Противококлюшный иммунитет постепенно угасает, и через 5–6 лет – к школьному возрасту – большинство привитых детей становятся восприимчивыми к этой инфекции.

Так, в ряде стран, в частности в США, периодически отмечается повышение заболеваемости коклюшем [71, 96]. Такая стертая форма коклюша характеризуется отсутствием пароксизмального судорожного периода заболевания. Клинические проявления ограничиваются наличием сухого навязчивого кашля, который длится от 6 месяцев до 1 года. Продолжительный сухой кашель у подростков с коклюшем отличается отсутствием хрипов в легких при аускультации. Кашель обычно не усиливается и не приобретает специфического характера, как у непривитых детей. Бактериологический диагноз коклюша у этих детей редко имеет положительный результат, более надежным является определение в крови антитоксических антител, которые у заболевших, в отличие от привитых, присутствуют в высоких титрах.

Туберкулез – тяжелое заболевание, которое встречается не только среди лиц низкого социального уровня, как принято было считать, но и среди обеспеченных слоев населения. Что касается кашля, то причиной его может быть туберкулез легких, бронхов, трахеи, гортани. Заболевание начинается с сухого непродуктивного кашля, навязчивого подкашливания, слабости, при этом температура тела редко бывает выше 37,3 °C, чаще всего она повышается до субфебрильных цифр и только по вечерам.

Длительный кашель сочетается с микрополиаденией. Непродуктивный сухой кашель, экспираторная одышка, диспноэ – характерные симптомы IV типа аллергической реакции, ответственной за гиперчувствительность замедленного типа при легочном туберкулезе.

Соответственно, диагностический алгоритм поиска причины хронического кашля при подозрении на туберкулез должен включать сбор эпидемиологических и анамнестических данных, физикальное обследование ребенка, рентгенограмму грудной клетки, проведение туберкулиновых проб и консультацию фтизиатра. Подозрение на туберкулез также требует тщательного, нередко многократного микробиологического исследования мокроты, включая метод ПЦР. Туберкулезный характер легочного поражения может быть доказан лишь при обнаружении в мокроте микобактерий туберкулеза.

Респираторно-синцитиальная инфекция – острое инфекционное заболевание, характеризующееся преимущественным поражением нижних отделов ДП, ― может стать причиной хронического кашля. Она чаще наблюдается в период новорожденности – на 2-м месяце жизни ребенка, но встречается во всех возрастах. По данным Л.М. Цыбаловой и соавт. [87], уровень заболеваемости РС-вирусной инфекцией в 2009–2013 гг. колебался среди детей старшего возраста (15 лет и старше) от 0,23 до 0,4 %, 7–14 лет – от 1,9 до 3,1 %, 3–6 лет – от 5,4 до 9,9 %, 0–2 лет – от 7,7 до 14,5 %.

РС-вирус проникает в организм через эпителий респираторного тракта, причем не только в верхних отделах ДП, но и в бронхах, бронхиолах и в легких. Кстати, своим названием вирус обязан одной особенности его патологического воздействия, а именно способности образовывать сетевидную структуру – синцитии – клетки с цитоплазматическими отростками между собой. Таким образом, вирус получил название респираторно-синцитиального вируса. После проникновения вируса в ДП клетки, в которых развиваются вирусные частицы, подвергаются значительным морфологическим изменениям: отдельные клетки разрушаются, и вирусные частицы с секретом выделяются во внешнюю среду. Первоначально PC-вирусы вызывают отек и воспаление слизистых оболочек носа, глотки, затем у детей процесс распространяется на трахею, бронхи, бронхиолы и паренхиму легких. Скопление их происходит в нижних отделах ДП – бронхах мелкого калибра и бронхиолах. Именно здесь и происходит основное патологическое действие РС-вирусов – образование синцитиев и симпластов: образуются псевдогигантские клетки с цитоплазматическими перегородками между собой. В очаге поражения появляются воспаление и миграция лейкоцитов и лимфоцитов, отек слизистой оболочки, гиперсекреция слизи. Все это приводит к закупорке ДП секретом, развитию нарушений дыхательной экскурсии легких: нарушается обмен газов (О₂, СО₂), возникает недостаток кислорода и раздражаются как ирритативные, так воспалительные кашлевые рецепторы. В результате все завершается сухим надсадным кашлем, одышкой и учащением частоты сердечных сокращений. Возможно развитие эмфиземы, ателектазов, пневмонии. Характерно увеличение размеров печени и селезенки. Отмечены летальные исходы.

Также известно, что РС-вирус способен как бы ускользать от иммунного ответа организма, реплицироваться в клетках иммунной системы, способен вызывать иммуносупрессию как клеточного иммунитета, так и гуморального, что приводит не только к повторным РС-вирусным инфекциям, но и к развитию иммунопатологических процессов [121]. РС-вирусная инфекция, перенесенная в младенчестве, ассоциирована с риском развития рецидивирующих обструктивных бронхитов, а в дальнейшем и с развитием бронхиальной астмы [107].

Объективно при РС-вирусной инфекции наблюдаются ринит, сухой кашель, гиперемия и отек слизистой оболочки зева и задней стенки глотки, выдох удлинен, выслушивается большое количество свистящих сухих хрипов, могут выслушиваться звучные влажные хрипы. При перкуссии выявляются участки с коробочным оттенком перкуторного звука, чередующиеся с участками укороченного звука. Состояние больного постепенно ухудшается, усиливается кашель, температура повышается до фебрильных цифр, развивается дыхательная недостаточность. Нередко развивается астматический синдром (одышка, свистящее дыхание, цианоз). Рентгенологически определяют усиление бронхиального и сосудистого рисунка, участки эмфиземы, чередующиеся с мелкими очагами уплотнения. Процесс обычно двусторонний.

Большинство детей может выздороветь от РС-вирусной инфекции в течение 2–6 недель, но описаны случаи, когда заболевание продолжалось до 9 недель и более [105]. Тогда заболевание принимало хроническое волнообразное течение, кашель становился в таких случаях хроническим.

Для лабораторного подтверждения диагноза используют:

выделение PC-вируса из зева и носа на культуре тканей;

обнаружение антигена РС-вируса в мазках из носоглотки методом флюоресцирующих антител;

выявление специфических антител с помощью реакции связывания комплемента с антигеном PC-вируса и реакции нейтрализации в культурах тканей;

ПЦР-диагностику.

Реакции (1–3) ставят с парными сыворотками, взятыми с интервалом 10–12 дней. Диагностическим является нарастание титра антител в 4 раза и более.

Аденовирусная инфекция также в ряде случаев сопровождается хроническим кашлем. Аденовирусы обладают тропностью к эпителию дыхательных путей, кишечника и конъюнктивы, а также к лимфоидной ткани [8]. Аденовирусную инфекцию регистрируют круглогодично с подъемом заболеваемости в холодное время года. Заболевания наблюдаются в виде спорадических случаев и эпидемических вспышек, для которых характерно медленное развитие и длительное течение. Вследствии особой лимфотропности возбудитель при заражении внедряется в носоглотку, миндалины, конъюнктиву [8]. Начало заболевания может быть как острым, так и постепенным, что зависит от особенностей иммунного статуса ребенка. Вначале возникают симптомы интоксикации (озноб, умеренная головная боль, ноющие боли в костях / суставах / мышцах). Ко 2-3-му дню температура тела поднимается до 38–39 °C; характерна заложенность носа с серозным отделяемым, которое сменяется на слизистое, а потом гнойное. Миндалины гиперемированы, с белесоватым налетом в виде мелких точек. Характерно увеличение подчелюстных и шейных лимфоузлов. Затем развивается поражение глотки, трахеи, бронхов – ларингофаринготрахеит с последующим присоединением бронхита. Развивается сухой кашель. Морфологически в очагах поражения развивается воспалительная реакция, сопровождаемая расширением капилляров слизистой оболочки, гиперплазией подслизистой ткани с инфильтрацией мононуклеарными лейкоцитами и иногда кровоизлияниями в ней. Как сообщалось ранее, нередко образуются слизистые наложения, разрыхление и отторжение эпителия, образование в стенке бронха крупноклеточных инфильтратов.

Сухой кашель при аденовирусной инфекции принимает длительное течение ― до 3–4 месяцев. При этом хрипы в легких после кашля не исчезают: присутствуют как на вдохе, так и на выдохе. Диагностика заключается в подтверждении диагноза вирусологическим исследованием материала от больных детей – смывов с носовой части глотки, выделений из конъюнктивы, фекалий. Используют также серологические методы диагностики – определение титра специфических антител в сыворотке крови в динамике с помощью реакции связывания комплемента, реакции нейтрализации или реакции непрямой гемагглютинации [87].

Таким образом, проявляется сухой хронический кашель, вызванный инфекционными (специфическими) факторами. Влажный хронический кашель, вызванный теми же факторами, встречается реже, в основном у детей, страдающих бронхоэктатической болезнью, особенно при нагноении бронхоэктазов, и при хроническом бронхите.

По классификации Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), хронический бронхит – это заболевание, при котором на протяжении 2 лет не менее 3 месяцев в году больного беспокоит кашель с мокротой при отсутствии специфических причинных заболеваний, таких как бронхоэктазы, бронхиальная астма или туберкулез [59]. Именно поэтому диагноз первичного хронического бронхита правомочен у детей не ранее 2,5-летнего возраста и в раннем детском возрасте устанавливается редко. Чаще первичный хронический бронхит регистрируется у детей старше 7 лет, а у подростков его частота практически идентична частоте у взрослых (5–7 %). Для хронического бронхита характерно диффузное поражение бронхов при отсутствии локального пневмосклероза. В межприступный период часто имеет место стойкое распространенное сужение внутрилегочных путей и повышение бронхиальной резистентности [103].

Причиной первичного хронического бронхита чаще всего является первичный дефект местного иммунитета. Вторичный хронический бронхит у детей может развиться как осложнение врожденных пороков развития легких и сердечно-сосудистой системы, муковисцидоза, дефицита α1-глобулина, наследственных заболеваний легких (идиопатический фиброзирующий альвеолит, эссенциальный гемосидероз легких и др.). Вторичный хронический бронхит встречается практически с одинаковой частотой во всех возрастах. Очевидно, что клинические проявления, течение и прогноз вторичного бронхита во многом зависят от основного заболевания.

При хроническом бронхите респираторные вирусы имеют основное значение в развитии обострений хронического процесса, при этом вирусы чаще выступают в ассоциации с бактериями и реже имеют самостоятельное значение. Среди бактерий наиболее актуальны гемофильная палочка и пневмококк. J.G. Bartlett приводит следующие данные, характеризующие микрофлору, идентифицированную у больных хроническим бронхитом в период обострения: в 32 % случаев обнаружена вирусная микрофлора, в 37 % – пневмококк, в 55 % – гемофильная палочка, в 14 % – золотистый стафилококк, в 29 % – грамотрицательные бациллы, в 29 % – грибы рода Candida, причем в части случаев отмечаются 2 или 3 вида микроорганизмов [93]. Морфологически для бактериального и грибкового поражения слизистой оболочки бронхиального дерева характерна серозно-гнойная или гнойная экссудация, инфильтрация слизистой нейтрофилами и макрофагальными клетками.

Такие микроорганизмы, как гемофильная палочка, пневмококк, синегнойная палочка, вырабатывают вещества, способные нарушать мукоцилиарный клиренс и вызывать деструкцию и отторжение поверхностных слоев эпителия. Другие в ходе воспалительной реакции вырабатывают большое количество цитокинов и ферментов, разрушающих эластин, что в свою очередь способствует тяжелому повреждению слизистой оболочки бронхов, иногда прогрессирующего характера.

Кашель относится к главным симптомам хронического бронхита. Кашель с отхаркиванием мокроты говорит о недостаточности мукоцилиарного клиренса и относится к защитным механизмам естественной очистки бронхиального дерева от избыточной слизи. Механизм его возникновения связан с рефлекторными влияниями, которые обусловливаются раздражением рецепторного аппарата слизистой оболочки бронхов и трахеи. При этом импульсы концентрируются в кашлевом центре мозга, что приводит к рефлекторному сокращению дыхательной мускулатуры.

При хроническом бронхите характерен длительный, более 9-10 месяцев, влажный продуктивный кашель, не сопровождающийся явлениями бронхоспазма. В начальной стадии хронического бронхита, а также в ремиссии количество мокроты может быть скудным. В таком случае она представлена слизистыми выделениями в конце приступа кашля. Окраска ― от бесцветной прозрачной до желто-коричневой. Все зависит от причины возникновения заболевания. Прогрессирование болезни или обострение хронического бронхита знаменуется отхаркиванием слизисто-гнойной или гнойной мокроты. Она отличается зеленоватым оттенком и высокой вязкостью. Появление такой мокроты говорит об активизации микробной флоры.

Перкуторные и аускультативные проявления зависят от первичности или вторичности хронического бронхита, длительности заболевания, характера воспаления слизистой оболочки бронхов. При эндоскопии можно обнаружить катаральный или гнойный эндобронхит. Характерно прогрессирование вентиляционной недостаточности по данным функциональных проб. Рентгенологические изменения зависят от давности процесса и его первичности или вторичности.

В последние годы появилась возможность идентификации возбудителей не только на основе их бактериологического выделения, но и при помощи полимеразной цепной реакции. ПЦР используют для выявления респираторных вирусов цитомегаловирусной, герпесвирусной, пневмоцистной, хламидийной и микоплазменной этиологии болезни. Также необходимо проведение всего комплекса диагностических мероприятий для исключения туберкулеза [103].