Текст книги "Психический автоматизм (сборник)"

Как явствует из приведенного отрывка, основная критика Сейе состоит в том, что «механицизм» Клерамбо якобы противоречит классической для французской психиатрической школы концепции ассоциативного генеза галлюцинаторного бреда. Мы увидим, что это не вполне так, ибо, согласно Клерамбо, при психозе бред конструируется идеогенетическим механизмом, который, однако, понимается им оригинальным образом.

Выступление Сейе [5] интересно тем, что оно вызвало появление письма Клерамбо от 17 июня 1927 г. президенту Парижского общества психиатрии. Это Письмо г-на Клерамбо по случаю дискуссии по психическому автоматизму – еще один документ, приводимый нами, так как, опровергая критику Сейе, он опровергает и аналогичную более позднюю критику.

Сейе дал краткий ответ на это письмо, интересный тем, что он прекрасно иллюстрирует то непонимание, которое у него вызвала эта работа Мэтра.

Последний опубликовал в июне 1927 г. в Медико-психологических анналах статью, озаглавленную Syndrome méchanique et conception méchanique des psychoses hallucinatoires («Механический синдром и механическая концепция галлюцинаторных психозов») [17], которая является третьим и последним текстом, выбранным нами для настоящего издания, так как представляет собой последнюю обработку этой «механицистической» концепции, и, тем самым, увеличивает риск превратного понимания смысла. Эта статья имеет в издании Фрете заголовок (точнее, подзаголовок) Discussion du rapport de M. Nayrac sur l’automatisme mental au Congrèsde Blois («Дискуссия по сообщению г-на Нейрака о психическом автоматизме на конгрессе в Блуа»), но это не часть доклада, а вполне оригинальное сообщение – вот почему я предпочитаю публиковать ее под первоначальным названием.

Г. де Клерамбо отказывался использовать термин «”автоматизм“, допускающий слишком много экивоков» и говорил о «синдроме S», в ожидании, что потом его назовут «синдромом Клерамбо», как мы обычно делаем во Франции (как увидит в послесловии читатель, если он интересуется транс-нозологией, судьба синдрома S будет разной в разных странах).

Чтение этих существенных для нас трех текстов откроет читателю семиологическую тонкость описаний «малого автоматизма» как «молекулярного нарушения элементарной мысли», а также «тройного автоматизма», идеовербального, сенсорного и сенситивного автоматизма, психомоторного автоматизма. Мы просим читателя сохранять в памяти эти термины, если он пожелает прочитать транс-нозографическое послесловие, которое мы дерзнули предложить его вниманию.

Но оригинальность Клерамбо состоит в том, что «автоматизм» рассматривается как автономный, примитивный феномен, вначале бессодержательный и анидеический (анидеизм – невозможность для больного произвольно вызывать мысленный образ определенного лица или предмета), на основе которого идет вторичное построение бредовой идеи. Именно здесь начинается идеогенез, расщепляющий «Я» (это расщепление не имеет ничего общего с блейлеровским Spältung). Сознание реагирует на возникновение психического автоматизма, пытаясь дать разумное объяснение сопровождающим его галлюцинаторным феноменам, приходящим из бессознательного: «собственно бред представляет собой ничто иное, как обязательную реакцию мыслящего интеллекта (нередко не затронутого патологией) на феномены, выходящие из его подсознания». «Основные данные для формирования бреда поступают в сознание путем галлюцинаций… самосознание личности не вмешивается вторично в бредовые идеи». Осмелюсь утверждать, что эта вторичная разработка бредовых идей является результатом деятельности того, что Мишель Фуко назовет «неразумием безумия», то есть разума, сохранившегося в безумии. Но феномен, образующий психоз, есть именно психический автоматизм: «хронические галлюцинаторные психозы, называемые систематическими… являются результатом механических процессов вне сознания, а не продуктами сознания». Так, опережающие эхо мысли, один из существенных элементов идеовербального автоматизма, «это лишь случай вербального синтеза предсознательных интеллектуальных данных… Во всех этих случаях мы констатировали систематический вербальный синтез, отправная точка которого находится за пределами сознания. Для построения этого синтеза нервные импульсы следовали не произвольными, но до некоторой степени уже сформированными ранее путями, откуда присутствие в нем логики… Автоматическая организация является естественным результатом устройства самой церебральной системы».

Если бы Клерамбо прочитал формулировку «бессознательное структурировано как язык», он не преминул бы обвинить ее автора в плагиате. Очевидно, что поскольку он имеет в виду церебральную конституцию, функционирование нейронов, речь идет не об их анатомо-физиологической реальности, но о метафоре, поясняющей прохождение по предварительно сформированным нейронным сетям продуктов бессознательной деятельности, которые независимо от их висцерального или сенситивного происхождения завершаются вербальной формой, в виде психических галлюцинаций. «Изменения хронаксической формулы… лучше всего можно связать с представлениями импульса, как пробоя или форсирования: эти относящиеся к электрическому току метафоры, так хорошо соответствующие физическим явлениям, вполне могут быть приложимы и к явлениям психическим» [15, p. 233].

Одной из особенностей концепции психоза у Клерамбо является то, что, как мы уже отмечали, она не соответствует ни концепции паранойи у Крепелина, ни концепции шизофрении у Блейлера. Действительно, форма или тип психоза определяется не психическим автоматизмом, ибо конструкция бреда зависит от предыдущей личности, богатства воображения и интерпретативных склонностей больного, от той части его расщепленного «Я», что пытается разумно объяснить необъяснимое: «природа получающейся интерпретативной конструкции в очень большой степени зависит от предсуществовавших идей, связанных с эпохой, социальной средой, культурой (дьяволы, животные, гипнотизм, беспроволочный телеграф)» [13, p. 464]. Г. де Клерамбо приводит здесь в хронологическом порядке объекты культуры, служившие материалом построения бреда: одержимость дьяволом, оборотни, гипноз, наконец, радио. Действительно, в его время беспроволочный телеграф чаще всего служил больным для объяснения их психического автоматизма. В наши дни вокман – портативный приемник с наушниками, изобретенный японской электронной промышленностью – реализует настоящий искусственный синдром S, и некоторые люди его используют, чтобы скрыть или заглушить свой природный психический автоматизм. Как будет отмечено в послесловии, нынешние больные ссылаются на видео или компьютер, чтобы объяснить вторжение в их сознание бессознательных словесных высказываний.

Мы завершим это предисловие последним замечанием о моментальном, фотографическом характере семиологии Г. де Клерамбо. В силу самой природы учреждения, где он наблюдал своих больных, он не мог прибегать к эволютивному во времени критерию. Клиническую картину нужно было фиксировать в данный момент, явление следовало понять в самый момент его появления, in statu nascendi. Его клинические наблюдения были синхроничны, в отличие от диахроничных наблюдений Крепелина. В этом состоит ключевое обстоятельство, к которому мы еще вернемся в послесловии.

Жан Гаррабе,

больничный психиатр, генеральный секретарь общества Évolution Psychiatrique (Психиатрическая Эволюция)

Психозы на основе автоматизма и синдром автоматизма

Наши работы о хронических галлюцинаторных психозах и весьма специфическом синдроме автоматизма, рассматриваемом нами в качестве их основного элемента, разбросаны в выпусках Bulletin de la société clinique de médecine mentale и Revue de la médecine générale. Кроме того, информация о психическом автоматизме присутствует в программе будущего Съезда франкоязычных психиатров (Блуа, 1927). Поэтому было бы уместно собрать здесь элементы того, что составляет, если позволительно так выразиться, нашу доктрину.

I. Психический автоматизм и расщепление «Я» (Bulletin de la société clinique de médecine mentale, avril 1920)

Наблюдение трех случаев хронических галлюцинаторных психозов. 1. Психический автоматизм. Расщепление психики. 2. Психический автоматизм с галлюцинозом. 3. Комплексный бред ипохондрии и воздействия.

Научные комментарии

С. 112. – Собственно бред является ни чем иным, как необходимой реакцией мыслящего, и нередко неповрежденного интеллекта на феномены, исходящие из его подсознания.

С. 116, 117, 118. – 1. Преобладающий психический автоматизм с тенденцией расщепления «Я». Истолкование этого расщепления больным зависит от его воображения и богатства фантазии.

Природа возникающей у него интерпретативной конструкции зависит в очень большой степени от идей, распространенных в данную эпоху и в данной среде и культуре… Лишь интерпретативная активность делает из больного преследуемого. Кроме того, эта активность должна поддерживаться, как это всегда признавалось, существовавшей еще до заболевания подозрительностью, паранойяльным характером.

Склонность больного к эндо– или экстраинтерпретации (то есть к идее обладания чем-то или преследования кем-то) также зависит от различных нюансов его восприятия, от связанных с этим восприятием ощущений (например, генитальных) и в обратной пропорции от доли интуитивных, психомоторных и слуховых элементов.

2. …Деятельность воображения и оптимизм почти постоянно соединены друг с другом в подобном бреде… Таких больных можно называть преследуемыми без преследования.

3. У многих старых дев идеи инертны и нелепы… это лже-преследуемые. Их автоматизм иногда изолирован, а иногда к нему примешиваются эротические и тщеславные фантазии. Эта форма инертного бреда почти исключительно присуща старым девам.

4. Во многих случаях персекуторного бреда, оформленного галлюцинациями, следует различать два рода фактов:

а) первичный бред, являющийся психическим автоматизмом,

б) вторичная интеллектуальная конструкция, единственно заслуживающая названия «бред преследования».

Степень систематизации этого бреда есть функция существовавших до болезни качеств интеллекта.

5. Психический автоматизм представляет собой феномен настолько первичный, что на его основе может строиться разнообразный вторичный бред… (бред преследования и величия, эротизм, мистицизм или их сочетание).

В рамках этой концепции галлюцинаторная составляющая (чувственная, сенсорная и двигательная) фундаментальна, первична для различных видов бреда, именуемых бредом преследования. Идеи преследования разрабатываются дополнительно, они вторичны.

Нет иных первичных бредовых идей преследования, кроме бредовых идей, имеющих интеллектуальный, то есть чисто истолковательный характер (и, совместно с другими механизмами, бред сутяжничества). В этих случаях идея преследования первична, фундаментальна, доминантна. Эти больные таковы с самого начала, и они не могут быть иными (ср. п. 9).

6. Случаи сенестопатии демонстрируют параллель с психическим автоматизмом в плане их воздействия на интеллект. На той же сенестезической основе могут формироваться различные бредовые состояния… Это различное использование одних и тех же данных явно зависит от разных психических конституций…

7. Сенестопатии часто сочетаются с психическим автоматизмом. Нарушения, вызванные собственно психическим автоматизмом (эхо мысли, проговаривание действий, внутренние диалоги, различные моторные галлюцинации) часто сочетаются у хронических больных с чисто пассивными, то есть, с сенситивными нарушениями.

Причины возникновения сенестопатических нарушений имеют чаще всего центральный характер, точно так же как и нарушения при синдроме психического автоматизма. Вероятно, и те и другие являются результатом практически идентичного механизма, лежащего в основе эретизма: сенестопатические нарушения представляют собой разновидность сенсорного автоматизма. Об этом свидетельствует вся совокупность имеющихся фактов и того, и другого рода.

8. Термин «бред преследования» – это эмпирическое обозначение наблюдаемых черт развернутой стадии психоза, отправная точка и генезис которого весьма отличаются по своей природе от собственно идеи преследования. Истолкование и конкретное оформление являются лишь эпифеноменами: они суть результат деятельности сознания над материалом, предоставляемым подсознанием. Сами по себе бредовые идеи не патологичны, или почти не патологичны. Можно сказать, что в момент появления бреда психоз уже давно присутствует. Бред – это не что иное, как надстройка.

9. Психический автоматизм является примитивным процессом, способным долго или даже неопределенно долго существовать в чистом состоянии. Его одного недостаточно для возникновения идеи преследования. Идея преследования, если она появляется, вторична. Она – совместный результат попытки истолкования и враждебной предрасположенности (паранойяльной конституции) (см. п. 5: «Нет иных первичных идей преследования, кроме таковых, имеющих интеллектуальный, то есть чисто истолковательный характер»)

Психический автоматизм сам по себе не привносит какой-либо враждебности. Когда он присутствует в чистом виде, то несет в себе некую неопределенную оптимистическую тенденцию: больной испытывает чувство удовлетворения, его сопровождают голоса, в худшем случае ему досаждает происходящее с ним, однако он не воспринимает его как нечто, способное навредить… Поэтому при медицинском обследовании такой больной откровенен и общителен, что отличает его как от больных с бредом преследования интеллектуального происхождения, так и от страдающих галлюцинаторным бредом преследования с систематической эволюцией типа хронического бреда Маньяна.

10. Резюмируя, можно сказать, что психический автоматизм есть некий синдром (sic), который, по-видимому, является основой многих психозов. Бредовые конструкции накладываются на него и появляются позднее… Таким образом, бредовые состояния, которые на первый взгляд кажутся совершенно различными (мистицизм, мании величия, преследования, обладания), имеют своим исходным пунктом один и тот же процесс.

Больные с различными видами бреда преследования, имеющими такой исходный пункт, и сохраняющими его преобладающее воздействие, резко отличаются от других страдающих бредом преследования своим характером общения с врачом и, как правило, более умеренными реакциями медико-юридического плана.

11. Те психозы, в которых психический автоматизм не участвует, должны занимать отдельное место в нозографической систематике. Они могут служить полезными ориентирами в изучении других психозов.

В той же статье (1920 г.) мы упоминаем присутствие упомянутого выше синдрома психического автоматизма в психозах преходящего характера.

…Подобное чувство одержимости часто проявляется у страдающих параноидным синдромом, особенно при наличии алкогольной зависимости… Возможно, в этом случае речь идет о простых слуховых галлюцинациях без какой-либо определенной предметности, но приобретающих псевдопредметность в силу того, что они совершенно неожиданные, а потому чуждые «Я»…

«Он говорит, что его рассудок болен, так как… он нас лышался слишком многого, это сводит его с ума». Этот больной страдал бредовым состоянием, главным образом в форме психического автоматизма… Его состояние напоминает, с некоторым усложнением, галлюцинаторный синдром… В психиатрической больнице этот больной быстро излечился от психического автоматизма. Он излечился подобно алкоголикам и больным маниакальным синдромом.

Подобный автоматизм часто встречается в случаях подострого алкоголизма… Нередко он в чистом виде присутствует в начале заболевания. Этот «чистый» автоматизм одновременно, или с течением времени, включает в себя все известные механизмы: эхо мыслей, опережение мысли, систематические противоречия, ассоциации по контрасту, диалог голосов и т. п. Алкоголь в таких случаях производит показательные опыты. Он высвобождает в запутанных механизмах подсознания некоторые из них, которые способны самостоятельно функционировать при психозах токсического или сосудистого происхождения.

Эта статья, появившаяся в апреле 1920 г., содержит почти все наиболее существенные элементы нашей концепции: связанность между собой проявлений некоего синдрома (квалифицируемого именно как синдром), базовый характер этого синдрома для хронического галлюцинаторного психоза, его нейтральность и отделенность от личности больного, составную природу психозов, сочетающую этот с ческих форм бреда, присутствие синдрома вне области хронических галлюцинаторных психозов.

II. Теория, преподававшаяся в Специальном лазарете Употребительные формулировки (с 1919 по 1923 г.)

Психический автоматизм является базовой и начальной формой всех хронических галлюцинаторных психозов.

Разнообразные виды галлюцинаторного бреда с манией преследования, видимо, являются смешанными формами.

Психоз Маньяна представляет собой смешанную, а не простую форму.

Собственно слуховые и психомоторные галлюцинации являются поздними проявлениями психического автоматизма.

Возникновение необоснованных мыслей, опережение мысли эхом, эхо-мысли и произнесение бессмыслицы являются начальными феноменами психического автоматизма.

Если больного надлежащим образом спрашивать и если он способен на интроспекцию, то эти феномены всегда можно обнаружить (об исключениях см. ниже) в начальной стадии психоза. Больные имеют склонность вспоминать только тематический период психического автоматизма, основу их «романа».

Идея преследования не лежит в основе галлюцинаторного бреда преследования. Старые теории об этом (включая теорию Маньяна) пронизаны идеями идеогенеза. Психический автоматизм имеет гистологические причины.

Обычный больной галлюцинаторным бредом преследования, то есть, такой у которого не подтвержден диагноз паранойяльной конституции и интерпретативного бреда, может проявлять доверие, симпатию, терпимость и откровенность. Это демонстрирует характер его общения с врачом.

Интерпретативный бред или паранойя не предохраняют от психического автоматизма.

Подобно тому, как гранит – композитный минерал, психоз Маньяна является смешанной формой.

Составное в теории этого психоза было принято за одно целое.

Конец объясняет начало, но начало не способно объяснить конец.

Дифференциальную диагностику и прогноз не следует производить в сфере интеллекта, ибо первопричины лежат вне интеллекта.

Подлинная мания преследования наблюдается у сварливых женщин. Такой была Ксантиппа.

III. Медико-психологическое общество (29 octobre 1923)

Комментарии к одному сообщению (см. Annales médico-psychologiques, 1923, II. p. 359)

У большинства больных галлюцинаторным бредом преследования не диагностируется паранойяльный характер, идея преследования не лежит в основе их бреда… Психический автоматизм в начальных стадиях (эхо мысли и проговаривание действий) в основном нейтрален… Феномены психического автоматизма сами по себе имеют до некоторой степени враждебную ориентацию. То же самое имеет место для сенсорного автоматизма (парестезий) и двигательного автоматизма (двигательных парестезий).

Большинство тех, кого обычно называют страдающими манией преследования, люди покладистые. Они с доверием относятся к врачу, обязательны, общительны, порой веселы… они всегда были такими… их гневные реакции оправданы ситуацией, в которой они, по их мнению, находятся.

Прогрессирующий галлюцинаторный психоз маньяновского типа есть не что иное, как психический автоматизм, или, скорее, тройной автоматизм, возникший на паранойяльной основе. В плане происхождения это не единство, а некий симбиоз. Этот симбиоз в некоторых случаях осложняется процессом в сфере страстей (сутяжничество, ревность) или склонностью к аморальности (лживость, злобность). Все эти элементы могут существовать независимо.

Подводя итог, можно сказать, что больной галлюцинаторным бредом преследования чаще всего не является параноиком и, несмотря на внешние проявления, имеет лишь слабую тенденцию им стать. Характерные примеры бреда преследования, сопровождающиеся большой враждебностью к окружающим, с точки зрения анализа представляют собой клинический синдром, но не единое целое.

IV. Медико-психологическое общество (Décembre 1923)

Комментарии к одному сообщению (см. Annales médico-psychologiques, janvier 1924, p. 85, 86, 87)

Под автоматизмом я понимаю классические феномены: опережение мысли, проговаривание действий, потоки слов, тенденцию к психомоторным явлениям… Я противопоставляю их слуховым галлюцинациям, то есть конкретизируемым, индивидуализируемым и тематическим голосам…

Так, ограниченный термин «психический автоматизм» допускает, конечно, ряд возражений. Я бы назвал его «малым психическим автоматизмом». Я не хотел использовать здесь понятие «ментизм», так как нахожусь в поиске адекватного слова. А пока вышеуказанный термин, уже используемый в клинической практике, легко принимается всеми в качестве временного.

Полагаю, что выделив упомянутую группу феноменов, я привнес и нечто новое, утверждая их 1) в основном нейтральное содержание (по крайней мере, в начале заболевания), 2) несенсорный характер, 3) инициальную роль в развитии психоза…

Несенсорный характер: мысль отчуждается в своей обычной, недифференцированной, а не в определенной чувственной форме. Недифференцированная форма состоит из сочетаний абстракций и склонностей иногда без чувственных элементов, а иногда с расплывчатыми и фрагментарными многочисленными сенсорными элементами.

Собственно галлюцинации появляются позднее… Патология затрагивает прежде всего наиболее тонкие механизмы интеллекта. Сенсорные нарушения наступают потом. Впрочем, я не утверждаю, что болезнь начинается всегда только таким образом.

Так определенный психический автоматизм является автономным процессом…

Систематический галлюцинаторный психоз Маньяна представляет собой композитный психоз. Совершенно иной хронический галлюцинаторный психоз может быть таким же.

Наконец, появление более или менее заметных предементных изменений, одновременных с психическим автоматизмом (и имеющих те же истоки), становится дополнительной причиной возникновения абсурдных идей и аффективных нарушений.