Текст книги "Холецистит. Панкреатит"

Несмотря на то что паразитарные поражения желчного пузыря известны давно, о них нередко забывают, так как их проявления имеют сходство с типичными проявлениями хронического холецистита. В связи с этим читателям будет полезно получить информацию о наиболее часто встречающемся варианте – воспалении желчного пузыря, вызванном представителями семейства сосальщиков.

Трематоды печени (или сосальщики, двуустки) относятся к семейству Opisthorchiidae

(Opisthorchis felineus, Opisthorchis viverrini, Clonorchis sinensis). Трематоды попадают в организм человека при употреблении в пищу зараженной рыбы. От данного заболевания на земном шаре страдают около 17 млн человек, а риску заражения подвергаются около 350 млн человек, проживающих в 13 странах мира. В России описторхоз распространен преимущественно в северных, в том числе приполярных, районах, где социально-гигиенические мероприятия зачастую не проводятся в полном объеме, уровень организации медицинской помощи относительно низкий, часто встречаются различные инфекционные заболевания, алкоголизм.

В России и на Украине описторхоз, возбудителем которого является Opisthorchis felineus,

распространен преимущественно на территориях, относящихся к бассейнам Оби, Иртыша, Волги, Камы, Днепра. Имеются данные о наличии очагов в притоках Енисея, в бассейнах рек Урала, Северной Двины. Очаги клонорхоза (возбудитель данного заболевания – Clonorchis sinensis) в России находятся в бассейне Амура. В странах Восточно-Азиатского региона (Китае, Таиланде, Южной Корее, Лаосе, Вьетнаме и др.) зарегистрированы очаги трематодозов печени, возбудителями которых являются Opisthorchis viverrini, Clonorchis sinensis. Точно определить истинный уровень пораженности населения трематодами достаточно сложно, так как на ранних стадиях болезни типичные проявления в большинстве случаев отсутствуют, а в хронической стадии эти проявления обычно расценивают как следствие болезней, имеющих другие причины, если не проводится специальное обследование.

Трематоды печени – плоские глисты длиной 5-20 мм, шириной 1–4 мм. Яйца, выделяемые описторхисами и клонорхисами, очень мелкие. Описторхисы и клонорхисы паразитируют в желчных протоках печени и протоках поджелудочной железы человека, домашних животных (кошек, собак) и некоторых диких млекопитающих (лис, норок, ондатр и др.). Яйца глистов с уже сформировавшимися личинками выделяются во внешнюю среду, и дальнейшее развитие происходит в пресных водоемах в моллюсках и затем в рыбах семейства карповых (к этому семейству относятся плотва (вобла, чебак), язь, елец, красноперка, лещ, карась, линь и др.). После употребления в пищу пораженной рыбы личинки попадают в двенадцатиперстную кишку, затем – в общий желчный проток, в непеченочные желчные протоки и в конце концов – во внутрипеченочные желчные протоки, где они в течение 3–4 недель достигают половой зрелости и начинают откладывать яйца. У 20–40 % зараженных людей описторхисы также обнаруживаются в протоках поджелудочной железы и желчном пузыре.

При вывозе рыбы заражение возможно и за пределами вышеперечисленных природных очагов. Употребляют в пищу сырую или недостаточно термически обработанную рыбу в основном люди, живущие вблизи водоемов. В частности, на северо-востоке Таиланда, вблизи реки Меконг, заражение Opisthorchis viverrini обычно происходит при употреблении в пищу блюда, приготовляемого из сырого рыбного фарша, смешанного с чесноком, лимонным соком, рыбным соусом, перцем и рисом. Сыроедение относительно широко распространено среди лаосцев, в то время как тайцы, камбоджийцы и китайцы, проживающие в этих же районах, блюда из сырой рыбы готовят значительно реже. В Корее, Китае и Вьетнаме также считаются традиционными блюда из сырой рыбы. С таким обычаем связано заражение клонорхозом. В частности, в некоторых районах Кореи блюдо, готовящееся из сырой рыбы, острой пасты из бобов и рисовой водки, считается очень полезным, особенно для мужчин. Сырую рыбу едят и жители некоторых областей России. Особенно широко сыроедение распространено среди коренных народов Севера, употребляющих рыбу в мороженом или слабосоленом виде. С этим обычаем связан чрезвычайно высокий уровень пораженности коренных жителей глистами (в некоторых очагах – 100 %). Пищевые традиции являются глубоко укоренившимися, и поэтому их трудно менять. Кроме того, некоторые верят в то, что сырая пища придает силы, повышает потенцию и улучшает здоровье. Поэтому медики уделяют большое внимание профилактике заражения трематодами.

Инкубационный период (период от момента заражения до момента появления признаков болезни) продолжается в среднем 2–3 недели. Существуют несколько вариантов течения заболевания на ранней стадии. Встречаются как стертые формы, так и распространенные аллергические реакции с множественными поражениями. Для стертой формы характерны умеренное повышение температуры тела и появление в крови особых клеток, участвующих в аллергических реакциях, – эозинофилов (при нормальном содержании лейкоцитов). Болезнь начинается внезапно. Основные проявления в острой стадии – лихорадка (постоянного или неправильного типа) и боли в правом подреберье. Лихорадка держится 1–3 недели, температура поднимается до 39 ˚С и выше. Содержание эозинофилов достигает 20–40 %, иногда – 70 %, количество лейкоцитов увеличивается, СОЭ (скорость оседания эритроцитов) умеренно повышается. СОЭ обычно достигает максимума на 2-3-й неделе заболевания, затем постепенно снижается, но содержание эозинофилов в крови может оставаться повышенным даже через 3–4 месяца. Наиболее высокое содержание лейкоцитов в крови наблюдается обычно в конце 2-й недели, затем данный показатель постепенно снижается.

Для острой стадии болезни характерно повышение уровня билирубина в крови и активности печеночных ферментов. В ряде случаев обнаруживается поражение легких по типу бронхита.

В острой стадии возникает необходимость в дифференцировке глистного поражения печени от вирусного гепатита. Основными отличительными признаками описторхоза и клонорхоза являются острое начало заболевания, длительная сильная лихорадка, короткий период относительно слабо выраженной желтухи, боли в правом подреберье, значительное повышение содержания лейкоцитов и эозинофилов в крови.

Хроническая стадия связана с жизнедеятельностью паразитов в желчных протоках печени и поджелудочной железы. Органы желчевыделительной системы и поджелудочной железы тесно взаимосвязаны. Основными проявлениями глистного поражения могут быть хронический холангит и каналикулит поджелудочной железы.

Описторхоз и клонорхоз проявляются преимущественно симптомами хронических холецистита, дуоденита и панкреатита. Основными признаками считаются боли в верхней половине живота, преимущественно в правом подреберье, тошнота, плохая переносимость жирной пищи, сухость и горечь во рту. Зараженный человек «уходит в болезнь», развивается депрессия. В ряде случаев заболевание протекает тяжело – с закупоркой желчных протоков, желтухой, рецидивирующим холангитом, абсцессами в печени, острым панкреатитом, желчным перитонитом.

Не следует забывать о роли описторхоза и клонорхоза в развитии рака желчевыделительной системы. Многочисленные исследования показали, что существует связь между описторхозом и клонорхозом и опухолями системы выделения желчи (прежде всего с холангиокарциномой).

В России заболеваемость первичным раком печени наиболее высокая в Тюменской области, где также наиболее высок уровень пораженности населения трематодами. Исследователи считают, что рассматриваемые глистные заболевания способствуют развитию рака поджелудочной железы и пузырного протока. Вещества, выделяемые глистами, вызывают разрастание железистой ткани. Считается, что развитие холангиокарциномы представляет собой многофакторный процесс, и паразиты играют роль стимуляторов злокачественного роста.

Глава 5. Методы лечения и медикаментозные средства, применяемые у пациентов с заболеваниями желчевыводящих путей

Лечение

Правильная оценка состояния больного и течения заболевания при остром холецистите требует клинического опыта и внимательного наблюдения за состоянием больного, повторных исследований числа лейкоцитов и лейкоцитарной формулы с учетом в динамике местных и общих симптомов.

Лечебная тактика при остром холецистите достаточно разработана. Больные с подозрением на острый холецистит госпитализируются в хирургическое отделение. До установления диагноза проводится консервативное лечение; обязательна антибиотикотерапия с применением антибиотиков широкого спектра действия.

В комплексе консервативной терапии рекомендуются постельный режим, голод, холод на правое подреберье. Подкожно или внутривенно вводят анальгетики (2 мл 50 %-ного раствора анальгина или 5 мл баралгина), спазмолитические препараты (атропин, эуфиллин, платифиллин, папаверин или ношпу), а также промедол. Морфин применять нельзя, так как он вызывает спазм сфинктера печеночно-поджелудочной ампулы.

С самого начала проводится инфузионная терапия. Рекомендуется капельное введение 5 %-ного раствора глюкозы (500 мл), раствора Рингера-Локка (500 мл) с 5 мл 5%-ного раствора аскорбиновой кислоты. В последующем инфузионная терапия продолжается: изотонический раствор натрия хлорида, гемодез, сорбитол, маннитол и другие – до 2–3 л/сут. Кардиальная терапия проводится по показаниям.

Консервативная терапия часто позволяет купировать острый приступ неосложненного холецистита. После стихания острого воспалительного процесса производят ультразвуковое исследование, которое позволяет уточнить диагноз. При невозможности его выполнения производят внутривенную или оральную холецистографию после купирования приступа. При показаниях операцию производят в период полной ремиссии.

Если в течение 24 ч интенсивного лечения воспалительный процесс не стихает (остается высокой температура тела, сохраняются или нарастают интоксикация, боли и т. п.), то показана срочная операция.

Больным с осложненным острым холециститом в течение 2–4 ч должна проводиться инфузионная и синдромная терапия, согласованная с терапевтом и анестезиологом, а затем – операция.

Хирургическое лечение холециститов является одним из самых трудных разделов абдоминальной хирургии, что объясняется сложностью патологических процессов, вовлечением в воспалительный процесс желчных путей, развитием ангиохолита, панкреатита, околопузырных и внутрипеченочных абсцессов, перитонита и частым сочетанием холециститов с холедохолитиазисом, обтурационной желтухой.

В течение первых 24–72 ч после поступления показана экстренная операция тем больным с острым холециститом, у которых отмечается ухудшение заболевания, несмотря на энергичное лечение с применением антибиотиков. Ранняя операция показана после затихания воспалительного процесса спустя 7-10 суток от начала приступа, больным, страдающим острым калькулезным холециститом, обострением хронического холецистита с тяжелыми и часто повторяющимися приступами заболевания. Ранняя операция способствует быстрейшему выздоровлению больных и предупреждению возможных осложнений при консервативном лечении.

При остром холецистите показана холецистэктомия, при наличии непроходимости желчных протоков – холецистэктомия в сочетании с холедохотомией. При очень тяжелом состоянии больных производят холецистотомию. Операции можно проводить как лапароскопическим методом, так и стандартными методами с лапаротомией.

В послеоперационном периоде проводят профилактику острого холецистита, коррекцию свертывающей и фибринолитической систем, водно-солевого и белкового обмена, профилактику тромбоэмболических и сердечно-легочных осложнений.

Со второго дня начинают питание жидкой пищей через рот. После удаления желчного пузыря больным рекомендуется соблюдение диеты.

Улучшение результатов лечения больных острым холециститом зависит от более активного хирургического лечения. Холецистэктомия, выполненная своевременно по достаточным показаниям, спасает больных от тяжелых осложнений и длительных страданий.

Лечение

Лечебная тактика при калькулезном холецистите, осложненном механической желтухой, заключается в устранении желтухи до оперативного вмешательства, если характер заболевания не требует экстренной или срочной операции. Для устранения желтухи широкое применение получили эндоскопические операции папиллосфинкеротомия и лапароскопическая холецистостомия, а также чреспеченочное дренирование желчных протоков. Применение у этого контингента больных эндоскопических и транспеченочных вмешательств направлено на устранение желтухи и желчной гипертензии и причин их развития, для того чтобы произвести операцию в более благоприятных условиях для больного, с меньшим для него риском и в меньшем объеме. Благодаря современным диагностическим методам, позволяющим ускорить обследование больного и уточнение диагноза, сроки проведения операции можно сократить до 3–5 дней. За этот относительно короткий срок можно тщательно обследовать больного и оценить функциональное состояние различных систем организма, а также полноценно подготовить больного к операции.

При сочетании механической желтухи с острым холециститом следует придерживаться активной тактики, что определяется не только наличием холестаза и холемии, но и присоединением гнойной интоксикации. В этих случаях сроки операции зависят от тяжести воспалительного процесса в желчном пузыре и выраженности перитонита. При хирургическом лечении острого холецистита одновременно производится вмешательство на внепеченочных желчных протоках, причем после оценки характера патологического процесса в них. У больных с высоким операционным риском по поводу острого холецистита выполняется лапароскопическая холецистостомия, а для разрешения желтухи – эндоскопическое транспапиллярное вмешательство, сочетающееся при явлении гнойного холангита с назобилираным дренированием. Эндоскопические операции на желчном пузыре и желчных протоках позволяют купировать воспалительный процесс и ликвидировать желтуху.

При подготовке больных к операции и ведении их в послеоперационном периоде прежде всего нужно иметь в виду нарушение белкового обмена с развитием гипопротеинемии и гипоальбуминемии. Для устранения этих последствий применяют белковые препараты, отдавая предпочтение при этом не расщепленным белкам (сухая плазма, протеин, альбумин), период полураспада которых в организме составляет 14–30 дней, а аминокислотам, которые используются организмом для синтеза органных белков. К таким препаратам относят гидролизат казеина, аминосол, альвезин, вамин и др. Дефицит альбумина необходимо начать восполнять за 3–4 дня до операции трансфузией 10–20 %-ного раствора его в количестве 100–150 мл в сутки и продолжить в течение 3–5 дней после нее.

Для обеспечения больного энергетическим материалом, а также для стимуляции регенеративных процессов в печени, повышения ее антитоксической функции и устойчивости гепатоцитов к гипоксии рекомендуют вводить концентрированные растворы глюкозы в объеме 500-1000 мл в сутки. Для повышения эффективности метаболизма внутривенно вводимой глюкозы необходимо добавлять инсулин, при этом доза его должна быть несколько выше стандартной, чтобы проявлялось его метаболическое действие.

Обязательными компонентами программы терапии при обтурационной желтухе являются препараты, улучшающие функциональное состояние гепатоцитов и стимулирующие процесс их регенерации. К таким относят эссенциале, легалон, карсил, сирепар и др. К назначению их нужно прибегать в ближайшем послеоперационном периоде и воздерживаться до ликвидации холестаза, чтобы не вызвать срыва адаптации гепатоцитов к возникшим изменениям в условиях желчной гипертензии и холемии. Многокомпонентная терапия при механической желтухе должна включать в себя витаминотерапию витаминами группы А, В (В₁, В₆, В₁₂), С, Е.

Инфузионная терапия должна быть направлена на восстановление объема циркулирующей крови, коррекцию кислотно-основного состояния. Антибактериальная терапия должна быть направлена на профилактику гнойно-септических осложнений. Наиболее эффективным режимом антибактериальной терапии считается интраоперационное введение антибактериальных препаратов.

Проведение патогенетически обоснованной инфузионно-медикаментозной терапии у больных с калькулезным холециститом и механической желтухой позволяет обеспечить благоприятное течение послеоперационного периода и предупредить развитие острой печеночной, почечной и сердечно-сосудистой недостаточности.

Лечение

При обострениях хронического холецистита больных госпитализируют в хирургические или терапевтические стационары и лечение проводят такое, как при остром холецистите. В легких случаях возможно амбулаторное лечение. Назначают постельный режим, диетическое питание (диета № 5а) с приемом пищи 4–6 раз в день, антибиотики (олететрин, эритромицин, левомицитин, ампициллин внутрь или мономицин и другие парентерально). Назначают также сульфаниламидные препараты (сульфадимезин, сульфапиридазин и др.). Для устранения дискинезии желчных путей, спастических болей, улучшения желчеоттока назначают спазмолитические и холинолитические средства (папаверина гидрохлорид, ношпа, атропина сульфат, платифиллина гидротартрат и другие), а при нерезких обострениях и в период стихания воспалительных явлений – дуоденальные зондирования (через 1–2 дня, на курс 8-12 процедур) либо так называемые слепые, или беззондовые, тюбажи с сульфатом магния или теплой минеральной водой (ессентуки № 17 и др.). При выраженной боли воспалительного характера применяют анальгин в/м, паранефральные новокаиновые блокады, вводят новокаин – 30–50 мл 0,25-0,5 %-ного раствора внутрикожно над областью максимальной болезненности или же назначают электрофорез с новокаином на эту зону. В период стихания воспалительного процесса можно назначить тепловые физиотерапевтические процедуры на область правого подреберья (диатермия, УВЧ, индуктотермия и др.).

Для улучшения оттока желчи из желчного пузыря как в период обострений, так и в период ремиссий широко назначают желчегонные средства: аллохол (по 2 таблетки 3 раза в день), холензим (по 1 таблетке 3 раза в день), отвар (10: 250) цветков бессмертника песчаного (по ½ стакана 2–3 раза в день до еды); отвар или настой кукурузных рылец (10: 200 по 1–3 ст. л. 3 раза в день) или их жидкий экстракт (по 30–40 капель 3 раза в день); чай желчегонный (одну столовую ложку заварить 2 стаканами кипятка, процеженный настой принимать по 1/2 стакана 3 раза в день за 30 мин до еды); циквалон, никодин и др., а также олиметин, ровахол, энатин (по 0,5–1 г в капсулах 3–5 раз в день) и холагол (по 5 капель на сахар за 30 мин до еды 3 раза в день). Эти средства обладают спазмолитическим, желчегонным, неспецифическим противовоспалительным и мочегонным действиями. При легком приступе желчной колики холагол назначают по 20 капель на прием.

Проводят лечение хронических холециститов минеральной водой («ессентуки» № 4 и № 17, «славяновская», «смирновская», «миргородская», «нафтуся», «ново-ижевская» и другие), а также сульфатом магния (по 1 ст. л. 25 %-ного раствора 3 раза вдень) или карловарской солью (по 1 чайной ложке в стакане теплой воды 3 раза в день. После стихания обострения холецистита и для профилактики последующих обострений (желательно ежегодно) показано санаторно-курортное лечение (Ессентуки, Железноводск, Трускавец, Моршин и другие санатории, в том числе местные, предназначенные для лечения холециститов).

При безуспешности консервативного лечения и частых обострениях проводят хирургическое лечение хронического холецистита (обычно холецистэктомию).

Показания:

– одиночные камни;

– объем камня не более половины желчного пузыря;

– акальцифицированные камни;

– функционирующий желчный пузырь.

Консервативная терапия заключается в следующем:

а) диета. Необходимо исключить из рациона пряности, соления, копчености, острую, жареную, жирную пищу. Пищу принимать небольшими порциями 5–6 раз в день. Употребление поваренной соли рекомендуется ограничить до 4 г в сутки. Алкоголь исключается категорически. Антибиотики в период ремиссии не показаны;

б) применяют минеральные воды;

в) при наличии тупых периодически повторяющихся или постоянных болей в правом подреберье в межприступном периоде целесообразно провести курс терапии атропином, ношпой, папаверином. Проводить блокаду круглой связки печени;

г) литолитический метод основан на растворении камней в желчном пузыре.

Возможно растворение холестериновых камней. Лучшие результаты получаются при наличии небольшого количества конкрементов (не более 30 % от объема пузыря) диаметром не более 1 см. Впрочем, если камни более крупные, можно уменьшить их размеры и таким образом повысить вероятность их выхода в кишечник (в этом случае необходимость в операции отпадает).

Желчный пузырь должен удовлетворительно функционировать (сокращаться при произведении холецистографии хотя бы наполовину), а это обычно возможно в начале заболевания, когда камни обнаружены не более чем за 1–2 года до назначения лечения. К тому же в более поздние сроки даже к холестериновым камням присоединяются минеральные компоненты, и полное растворение камней становится невозможным.

Хенотерапия

Под хенотерапией понимают растворение камней с помощью препаратов, содержащих хено– или урзодеоксихолевую кислоты.

Литогенность желчи (вероятность образования камней) определяется преимущественно снижением особого показателя – холато-холестеринового коэффициента. Увеличение содержания желчных кислот (главным образом хенодезоксихолевой) в желчи ведет к повышению растворимости холестерина и снижению литогенности желчи. Кроме того, желчные кислоты тормозят образование холестерина.

Противопоказания для проведения хенотерапии следующие:

• нефункционирующий («отключенный») желчный пузырь – вследствие закупорки пузырного протока препарат не попадает в него;

• наличие крупных холестериновых камней (диаметром более 1–2 см), а также пигментных и известковых камней – такие камни практически не растворяются;

• желтуха (механическая, паренхиматозная, гемолитическая);

• функциональная недостаточность печени и повышение активности аминотрансфераз в крови;

• поражение почек – препараты выводятся из организма с мочой;

• наличие признаков гастрита, энтерита, колита, особенно сопровождающихся поносом, – хенотерапия может вызвать или усилить кишечное расстройство; при наличии энтероколита, кроме того, нарушаются всасывание препаратов и поступление их в желчь;

• беременность – возможно неблагоприятное влияние на плод.

Различные фирмы выпускают препараты данной группы под разными названиями: хенофальк, хенодиол, хенохол, урзофал и литофальк (комбинация хенодезоксихолевой и урзодезоксихолевой кислот).

Рассмотрим схему лечения на примере одного из препаратов – хенофалька. Начальная доза хенофалька – 750 мг/сут (1 капсула утром и 2 – вечером), при массе тела более 70 кг – 4 капсулы (1000 мг), при массе более 90 кг – 6 капсул (2 утром и 4 вечером). Препарат рекомендуется принимать преимущественно в вечернее время, после еды. Возможные побочные эффекты: тошнота, расстройства пищеварения, понос, изредка повышение активности аминотрансфераз в крови и нарушение функций печени. Эти побочные явления обычно быстро исчезают при уменьшении дозы препарата или его кратковременной отмене. Продолжительность курса лечения может варьироваться от 4–6 месяцев до 2 лет. Если не отмечается уменьшения или растворения камней в течение 1–2 лет, дальнейший прием препарата бесполезен. При растворении камней требуется поддерживающая терапия – прием препарата в суточной дозе 250–500 мг (1–2 капсулы хенофалька или аналогичного препарата) еще в течение 3 месяцев.

Для профилактики образования новых камней тучным больным рекомендуется ограничивать энергетическую ценность рациона, так как при нормализации веса снижается литогенность желчи. Следует также использовать как можно меньше холестеринсодержащих продуктов (жира, яиц), употреблять продукты, способствующие выделению холестерина с калом (особенно полезны растительная клетчатка, пшеничные отруби, овощи).

При необходимости курс хенотерапии повторяют несколько раз. Хотя холестериновые камни встречаются в среднем у 70–80 % людей, страдающих желчно-каменной болезнью, хенотерапия показана только 10–20 % всех больных.

Существует комбинированный препарат – литофальк, в 1 таблетке которого содержится по 250 мг обеих кислот. Литофальк рекомендуется принимать по 2–3 таблетки в сутки.

Другие методы растворения желчных камней

Ровахол – это препарат, состоящий из 6 цикличных монотерпенов (метола, ментола, пинена, бонеола, камфена и цинеола), содержащихся в оливковом масле. Эти вещества оказывают желчегонное и спазмолитическое действие. Ровахол целесообразно применять для растворения холестериновых камней в желчном пузыре и желчных протоках (1 капсула на 10 кг массы тела в день). Длительность курса лечения такая же, как и продолжительность курса хенотерапии. Ровахол (1 капсула 2 раза в день) можно комбинировать с хенофальком (7-10 мг/кг в день).

Остальные средства (фенобарбитал, глицерфосфат и другие) в состоянии снизить литогенность желчи, но никак не растворить камни. Однако показано употребление этих препаратов для профилактики рецидивов желчекаменной болезни после холецистэктомии.

Литотрипсия – дистанционное дробление камня. При этом камень фрагментируется или превращается в песок и так выводится из желчного пузыря.