Текст книги "Возрастная анатомия и физиология. Основы профилактики и коррекции нарушений в развитии детей"

5.1. Верхние дыхательные пути

Полость носа располагается на наружной поверхности черепной коробки, имеет костную и хрящевую структуру. К костям, образующим полость носа, относятся: 2 собственные косточки носа, сверху прилегающие к лобной кости, сбоку приращены к лобному отростку верхнечелюстной кости, снизу переходят в большие и малые крыловидные хрящи, которые составляют боковую часть носа (крылья носа) и кончик носа. Снизу полость носа образована горизонтальными отростками верхнечелюстной кости (рис. 21).

Внутри полость носа разделена носовой перегородкой на две половины: правую и левую. Перегородка в глубине полости носа костная, на уровне крыльев носа – хрящевая. Вход в полость носа называется ноздри, выход из полости носа в глотку называется хоаны. Полость носа вверху отделяется от полости черепа при помощи маленькой косточки – решетчатой кости, испещренной мелкими отверстиями, через которые проходит обонятельный нерв.

С внутренней стороны на костной стенке имеются три раковины (выпячивания), под которыми образуются дыхательные ходы. Нижняя и средняя раковины большие, через них свободно проходит воздушная струя. Верхний носовой ход заканчивается глухо, здесь воздух задерживается. В слизистой этого хода располагаются рецепторы обонятельного нерва, воспринимающие различные запахи. От них начинается обонятельный нерв, который проходит через решетчатую кость в полость черепа. С внутренней стороны полость носа выстилается тонким мышечным слоем, покрытым слизистой оболочкой. В слизистой оболочке имеются ворсинки и протоки желез, выделяющих слизь. Они предназначены для смачивания слизистой оболочки носа и задержанию пылевых частиц. Под слизистой оболочкой в области нижней носовой раковины располагаются кавернозные тела, богатые кровеносными сосудами, они согревают вдыхаемый воздух. Поэтому так важно, чтобы сохранялось носовое дыхание, особенно у маленьких детей. В верхней части полости носа открывается слёзный канал, соединяющийся с глазницей.

Рис. 21. Латеральная стенка носа с раковинами (А) и после удаления раковин (Б): 1 – лобная пазуха; 2 – носовая кость; 3 – средняя носовая раковина; 4 – слёзный отросток нижней носовой раковины; 5 – передний родничок; 6 – решётчатый отросток нижней носовой раковины; 7 – нижняя носовая раковина; 8 – резцовый канал; 9 – нёбная кость; 10 – крыловидный отросток; 11 – задний родничок; 12 – клиновидная пазуха; 13 – верхняя носовая пазуха; 14 – клиновидно-решётчатое углубления; 15 – самая верхняя носовая раковина (непостоянная);

Нижняя стенка полости носа образована горизонтальными отростками верхнечелюстной кости и отделяет полость носа от ротовой полости. Она покрыта тонким мышечным слоем и слизистой оболочкой.

У входа в нос под слизистой располагается большое количество кровеносных сосудов – капилляров. Это так называемые кавернозные тела, их назначение – согревать вдыхаемый воздух. Эту зону в полости носа называют кровоточивой, т. к. с ней связаны носовые кровотечения при травме носа или других отклонениях (высокой температуре, высоком артериальном давлении). Слизистая оболочка, покрывающая внутреннюю поверхность полости носа, имеет ворсинки, задерживающие пылевые частицы. Носовое дыхание очень важно для маленького ребенка, которое охраняет его от неблагоприятного воздействия внешней среды.

К полости носа прилежат воздухоносные придаточные полости (пазухи) носа: лобная (располагается в лобной кости), гайморова (в верхнее челюстной кости), клиновидная (располагается в основной кости) и решетчатая (в решетчатой кости, отделяющей полость носа от полости черепа). Стенки придаточных полостей покрыты слизистой оболочкой, являющейся продолжением слизистой оболочки носа. Придаточные полости носа уменьшают массу и вес черепа, а также служат резонаторами звука, т. к. заполнены воздухом.

Чувствительную иннервацию нос и придаточные полости носа получают от 1-й и 2-й ветвей тройничного нерва Двигательные нервы к мышцам крыльев носа и к мышцам, нахмуривающим лоб и переносье, являются веточками лицевого нерва.

У новорожденных полость носа ниже и уже, носовые раковины относительно толстые, носовые ходы развиты слабо, что обусловливает часто затруднение дыхание через нос. К 6 месяцам начинает формироваться средний носовой ход, к двум годам – нижний. Из придаточных пазух носа у новорожденных имеются верхнечелюстные (гайморовы пазухи), но они развиты плохо. Некоторое увеличение этих пазух появляется к 3–5 годам, тогда возможны воспалительные процессы в этих пазухах (гаймориты). Лобные пазухи начинают формироваться после 7-10 лет, когда наружный и внутренний листок лобной кости уплотняется и между ними образуется щель – лобная пазуха. Поэтому воспалительный процесс в лобной пазухе – фронтит – может возникнуть после 12 лет. Основная пазуха, так же как и лобная, появляется поздно, располагается в костях основания черепа. Воспалительные процессы в ней при жизни не распознаются. Все придаточные пазухи носа соединены с полостью носа узкими ходами, через которые из полости носа проникает воздух, и возбудители инфекционного начала, которые всегда находятся в воздухе.

Глотка представляет собой воронкообразной формы трубку, имеет длину у взрослого человека 10–12 см, обращенную кверху своим расширенным концом. Задней границей глотки на всем протяжении является позвоночник, покрытый тонким мышечным слоем и слизистой оболочкой. Сверху глотка соприкасается с основанием костей черепа. Передней условной границей глотки с полостью носа являются хоаны, с полостью рта – зев, с полостью гортани – вход в гортань, в связис этим глотку условно делят на три части: носоглотка, ротоглотка и гортаноглотка. Между тремя отделами глотки выделяют верхний и нижний затвор. Верхний затвор проходит по уровню твердого и мягкого нёба и отделяет носоглотку от ротоглотки. Во время говорения или глотания мягкое нёбо и маленький язычок напрягаются, соприкасаются с задней стенкой глотки. Нижний затвор отделяет ротоглотку от гортаноглотки, проходит на уровне корня языка и надгортанника, закрывающих вход в гортань во время глотательных движений, и открыт во время спокойного дыхания и говорения.

Носоглотка спереди граничит с полостью носа. Условной границей между ними являются хоаны. В куполе носоглотки располагаются аденоиды, железистое образование, выполняющие защитную функцию. При воспалительных процессах в полости носа аденоидная ткань в носоглотке разрастается, закрывая вход в носоглотку, придавая голосу особый оттенок. Нарушается дыхание. Такое затрудненное дыхание и носовой оттенок речи называется закрытой ринолалией.

На боковой поверхности носоглотки открывается вход в евстахиеву трубу, возле которого также имеется маленькая трубная миндалина. У маленьких детей вход в евстахиеву трубу постоянно открыт, что обеспечивает вентиляцию всей системы среднего уха. Вместе с воздухом легко проникает инфекция из полости носа и носоглотки в полость среднего уха, вызывая воспаление барабанной полости (отит). У взрослых – вход в евстахиеву трубу прикрыт мышцей и открывается только во время глотания.

Передней условной границей ротоглотки является зев, состоящий из двух боковых дужек (передней и задней), между которыми располагаются глоточные миндалины. На задней стенке глотки имеются лимфатические узелки. Верхней границей зева является мягкое нёбо и маленький язычок (увуля).

Аденоиды (железистые образования, располагающиеся в куполе носоглотки), нёбные, язычная, глоточная миндалины, лимфатические узелки на задней стенке глотки, составляют лимфоидное (защитное) колъцо Пирогова—Вальдейера, играющее важную роль в функции иммунной системы. На задней стенке глотки имеется выступ, называется валик «Пассована», с которым соприкасается мягкое нёбо во время глотания или говорения (закрывающие вход в носоглотку). Если мягкое нёбо недостаточно подвижно или короткое, то вход в носоглотку будет открыт во время речи и речь будет с носовым оттенком (открытая ринолалия).

Вся поверхность глотки выстлана однослойным плоским ресничным эпителием, который задерживает мелкие пылевые частицы из воздуха. В куполе носоглотки под слизистой оболочкой располагается плотная фиброзная пластинка, которая наверху сращена с надкостницей черепа, а по всей длине глотки – со слизистой. Под фиброзной пластинкой располагается тонкий мышечный слой, состоящий из двух групп мышц: продольных (поднимающих глотку) и круговых (сжимателей глотки), благодаря которым пища продвигается вниз.

Гортань является продолжением глотки и располагается в передней части шеи, ниже подъязычной кости, на уровне 4-6-го шейных позвонков. При помощи мышц и связок гортань связана с подъязычной костью. При разговоре, кашле, глотании гортань смещается вверх-вниз. Вверху гортань сообщается с глоткой, внизу гортань переходит в трахею, позади – хрящи гортани и мышечный слой, отделяющий ее от позвоночника. Спереди и с боков к гортани прилежит щитовидная железа.

Полость гортани условно подразделяется на верхнюю (до ложных голосовых складок), среднюю (между ложными и истинными голосовыми складками) и нижнюю (ниже истинных голосовых складок). Между ложными и истинными голосовыми складками имеется углубление – желудочки гортани. Мышцы гортани обеспечивают дыхательную и голосовую функции. От длины голосовой мышцы зависит высота голоса.

Скелетом гортани служат хрящи, соединенные между собой при помощи связок, мышц и суставов (рис. 22). Различают большие непарные хрящи и малые парные хрящи, всего – 9 хрящей. К непарным хрящам относятся надгортанник, перстневидный и щитовидный хрящи. К парным хрящам относятся черпаловидные, клиновидные и рожковидные.

Рис. 22. Полость гортани (вскрыта сзади): 1 – большой рог подъязычной кости; 2 – зерновидный хрящ; 3 – щитоподъязычная мембрана; 4 – верхний рог щитовидного хряща; 5 – складка преддверия; 6 – желудочек гортани; 7 – голосовая складка; 8 – перстне-черпаловидный сустав; 9 – подголосовая полость; 10 – пластинка перстневидного хряща (частично удалена); 11 – задняя черпаловидная мышца; 12 – черпаловидный хрящ; 13 – рожковидный хрящ; 14 – преддверие гортани; 15 – латеральная щитоподъязычная связка; 16 – надгортанник.

Самым крупным является щитовидный хрящ, располагающийся на наружной поверхности гортани, состоит он из двух сросшихся под углом пластинок. Щитовидным хрящ называется потому, что защищает дыхательное горло, очень уязвимое и важное для жизнедеятельности человека. У женщин угол сращение пологий, у мужчин место сращения пластинок происходит под углом и выступает вперед. Место выступа называется кадык (адамово яблоко). Под щитовидным хрящом находится перстневидный хрящ, особенностью которого является его строение. Он состоит из кольца и печатки, кольцо располагается спереди, непосредственно под щитовидным хрящом, а печатка располагается кзади и закрывает заднюю стенку гортани. На печатке перстневидного хряща располагаются два черпаловидных хряща. Между печаткой перстневидного хряща и черпаловидными хрящами имеется суставная поверхность, обеспечивающая легкое движение. Черпаловидные хрящи имеют форму призмы, на вершине которой располагаются клиновидные и рожковидные хрящи. На задней поверхности щитовидного хряща располагается надгортанник, свободный край которого подвижен (рис. 23).

При дыхании или говорении надгортанник открыт, и воздух свободно попадает в дыхательное горло. Во время глотания пищи надгортанник закрывает вход в дыхательное горло и пищевой комок соскальзывает в пищевод, располагающийся позади гортани и трахеи. Внутренняя поверхность гортани покрыта слизистой оболочкой.

Мышцы гортани. Между щитовидным хрящом и внутренними выступами (мыщелками) черпаловидного хряща располагается щито-черпаловидная мышца (голосовая), идущая поперек гортани. Для закрытия и открытия голосовой щели необходимо движение черпаловидных хрящей. При открытии голосовой щели необходим поворот черпаловидных хрящей, который обеспечивает сокращение задней перстне-черпаловидной мышцы (прикрепляется к наружному выступу черпаловидного хряща и задней поверхности перстневидного хряща). Для закрытия голосовой щели необходимо рефлекторное сокращение боковой перстне-черпаловидной мышцы (прикрепляется к боковой поверхности перстневидного хряща и наружному мыщелку черпаловидного хряща (рис. 24).

Рис. 23. Хрящи, связки и суставы гортани: А – вид спереди: 1 – подъязычная кость; 2 – зерновидный хрящ; 3 – верхний рог щитовидного хряща; 4 – левая пластинка щитовидного хряща; 5 – нижний рог щитовидного хряща; 6 – дуга перстневидного хряща; 7 – хрящи трахеи; 8 – кольцевые связки трахеи; 9 – перстнещитовидный сустав; 10 – перстнещитовидная связка; 11 – верхняя щитовидная вырезка; 12 – щитоподъязычная мембрана; 13 – средняя щитоподъязычная связка; 14 – латеральная щитоподъязычная. Б – вид сзади: 1 – надгортанник; 2 – большой рог подъязычной кости; 3 – зерноводный хрящ; 4 – верхний рог щитовидного хряща; 5 – правая пластинка щитовидного хряща; 6 – черпаловидный хрящ; 7, 14 – правый и левый перстнещитовидные суставы; 8, 12 – правый и левый перстнещитовидные суставы; 9 – хрящи трахеи; 10 – перепончатая стенка трахеи; 11 – пластинка перстневидного хряща; 13 – нижний рог щитовидного хряща; 15 – мышечный отросток черпаловидного хряща; 16 – голосовой отросток черпаловидного хряща; 17 – щитонадгортанная связка; 18 – рожковидный хрящ; 19 – латеральная щитоподъязычная связка; 20 – щитоподъязычная мембрана.

Рис. 24. Положение голосовых связок при различных функциональных состояниях. Голосовая щель закрыта (I), открыта при спокойном дыхании (II) и резко расширена (при голосообразовании) (III).

Стрелками указаны направления тяги мышц.

А – ларингоскопическая картина: 1 – надгортанник; 2 – надгортанный бугор; 3 – голосовая складка; 4 – рожковидный бугорок; 5 – клиновидный бугорок; 6 – складка преддверия.

Б – схемы различных положений голосовых связок, голосовой щели и черпаловидных хрящей: 1 – пластинка (правая) щитовидного хряща; 2 – голосовая связка и голосовая мышца; 3 – черпаловидный хрящ; 4 – задняя перстнечерпаловидная мышца; 5 – латеральная перстнечер-паловидная мышца; 6 – поперечная черпаловидная мышца; 7 – щито-черпаловидная мышца.

Особенности строения гортани новорожденного состоят в том, что она располагается выше, чем у взрослого чело века. По краю гортани идет желобок, по которому молоко может стекать в пищевод, не мешая дыханию. Пластинки щитовидного хряща прилегают близко друг к другу и располагаются в одной плоскости. Голосовая щель у новорожденных находится высоко, заметно увеличивается в период двух-четырех лет, когда идет период активизации речи, и в подростковом возрасте (ломка голоса). Мышцы гортани у ребенка слабо развиты.

Вместе с ростом гортани (она постепенно опускается) идет дифференциация формы и положения гортани по половому признаку. К 10–12 годам выступ гортани у мальчиков становится более заметным, в период полового созревания размеры гортани, длина голосовых связок у мальчиков больше, чем у девочек, что сказывается на высоте голоса. В этот период идет «ломка» голоса. Детские высокие голоса меняются и возникают устойчивые голоса взрослых. Хрящи гортани тонкие и нежные у новорожденных с возрастом становятся более толстыми, однако долго сохраняют свою гибкость. В старческом возрасте в хрящи и мышцы гортани оседают соли кальция, голос становится тише и более хриплым.

С голосовой связкой тесно связано голосообразование, являющееся основной структурой речи. Как показали работы Н. И. Жинкина, для формирования речи необходимы три точки приложения нервного импульса к дыхательной системе. Во время речи воздух входит в легкие – вдох и выходит из легких – выдох. При выдохе воздух выталкивается из легких (поднимается диафрагма, сжимается грудная клетка). Вся речь построена на выдохе. Для произнесения связной речи необходимо перераспределение воздуха таким образом, чтобы его хватило на произнесение нескольких слов. В этом особенность речевого дыхания.

1. Первой точкой приложения нервного импульса будет диафрагма, межреберные мышцы, которые сужают объем легких, выталкивая воздух из них.

2. Второй точкой приложения нервного импульса будут голосовые складки (связки). В покое голосовая щель открыта и воздух свободно проходит по дыхательному пути. Но к началу говорения голосовая щель смыкается, в гортани образуется подсвязочное давление воздуха. Итальянский врач М. Гарсиа в 1840 г. выдвинул теорию голосообразования, положив в основу значение подсвязочного давления воздуха, который под давлением сжатой воздушной струи с силой разрывает голосовые связки, вызывая их колебания. Колебания голосовых связок и воздушной струи создают звук, который мы воспринимаем как голос. Эта теория получила название «миоэластической теории» («мио» – мышца, «эластикум» – упругий). По этой теории механизм регулирования высоты голоса объясняется так: чем сильнее натягиваются и сжимаются голосовые связки, тем выше голос. И наоборот, чем слабее натяжение голосовых связок, тем ниже звук голоса.

Вместе с тем теория «голосовой борьбы» не могла объяснить живого голоса, не могла объяснить многие особенности процесса голосообразования. Так, эта теория не могла объяснить, почему во время пения при открытой голосовой щели, голос не ослабевает. В частности, было не ясно, как певцы могут выдерживать одну и ту же высоту основного тона голоса при изменении силы подсвязочного давления или довольно точно интонировать при неполном.

На смену старой миоэластической теории в 1960 г. французский ученый Р. Юссон выдвинул новую, так называемую «нейромоторную теорию», или «нейрохроноксическую теорию», сущность которой состоит в следующем: голосовые складки человека колеблются не пассивно под действием проходящего тока воздуха, а, как и все мышцы человеческого тела, сокращаются активно под действием приходящих из центральной нервной системы импульсов биотоков. По старой теории, воздух колеблет голосовые связки, по новой теории – голосовые связки колеблют воздух: периодически сокращаясь, они прерывают проходящую струю воздуха, образуя этим звуковые колебания. Проведя экспериментальное исследование (подключение электродов к открытой гортани во время операции), Р. Юссон доказал значимость нервного импульса, идущего к голосовой связке, вызывая ее колебания. Н. И. Жинкин (1964 г.) объединил обе теории, показав значимость подсвязочного давления и нервного импульса, идущего к голосовым связкам, для формирования голоса.

3. Третьей точкой приложения нервного импульса является ротовая полость, изменение положения челюсти, прикуса, положения языка и губ, мягкого нёба, обеспечивающие движение артикуляторных органов и произнесения отдельных звуков.

5.2. Патология верхних дыхательных путей

В детском возрасте часто наблюдаются травмы полости носа, обусловленные падением или ударами в нос во время столкновения. Учитывая близкое расположение кровеносных сосудов (под слизистой носа), небольшая травма (ушиб) вызывают обильное кровотечение. У взрослых носовое кровотечение бывает при артериальной гипертонии (гипертоническом кризе), при высокой температуре окружающей среды (в летнее время, на солнцепеке). Учитывая различную причину возникновения носового кровотечения, необходимо использовать различные профилактические мероприятия. Так, в жаркое время годы дети и взрослые не должны длительно находиться на улице с непокрытой головой. Предпочтительнее принимать воздушные ванны в утренние часы, когда преобладают косые ультрафиолетовые лучи. Пожилым людям с артериальной гипертонией также не стоит пребывать летом длительно на улице в дневное время.

Детей и подростков желательно оберегать от травм полости носа во избежание кровотечения, искривления носовой перегородки.

Больного необходимо уложить в постель, придать приподнятое положение верхней половине туловища, на переносицу кладут платок, смоченный холодной водой, в полость носа вводят кусочки марли или ваты, смоченные перекисью водорода. После остановки кровотечения больному следует полежать некоторое время. Если кровотечение остановить не удается, то необходимо оказать медицинскую помощь и обследование больного.

При искривлении носовой перегородки у детей отмечается затруднение дыхания, частые риниты. В сложных случаях производится хирургическая операция.

Нарушение дыхания через нос может быть связано с искривлением носовой перегородки, возникающей после травмы носа. Выраженные искривления носовой перегородки нередко приводят к хирургическому вмешательству.