Текст книги "Психопатология детского возраста"

Синдром патологического фантазирования представляет собой неоднородную группу состояний, общим для которых является их тесная связь с болезненно измененным воображением (фантазированием) ребенка, сочинение неправдоподобных историй, в которые он верит. Патологическое фантазирование встречается как у детей, так и у подростков, в связи с чем оно не может быть отнесено к проявлению какого-либо одного уровня нервно-психического реагирования. Эта группа синдромов описана в работах Г.Е. Сухаревой, 1955; В.Н. Мамцевой, 1964 и др.

Склонность к фантазированию, как одно из проявлений воображения, свойственно здоровым детям. Особенно ярко оно выступает в играх и мечтах ребенка. Живость воображения и связанная с ним склонность к фантазии в детском возрасте отчасти обусловлена неустановившимися взаимоотношениями ребенка с окружающей средой, с относительной слабостью абстрактного мышления, деятельность которого с возрастом подчиняет себе воображение. В связи с незрелостью психики ребенка грань между образами фантазии и реальностью у него не столь четкая, как у взрослого (Г.Е. Сухарева). Эти особенности детской психики обеспечивают относительную легкость возникновения не только обычных, не болезненных, но и патологических фантазий в случае расстройства психической деятельности.

В отличие от подвижных, быстро меняющихся, тесно связанных с реальностью фантазий здорового ребенка, патологические фантазии характеризуются необычайной стойкостью, малой подвижностью, нередко оторваны от реальности, причудливы по содержанию, часто сопровождаются нарушением поведения и явлениями дезадаптации.

Возникновение патологического фантазирования можно наблюдать уже у детей 3-5-летнего возраста. В этих случаях оно выражается в виде своеобразной, необычной для здоровых детей игровой деятельностью, которая в зависимости от характера заболевания, особенностей личности ребенка и среды, в которой он растет, может проявляться в разных формах.

Наиболее распространенной формой патологического фантазирования является перевоплощение. При этом ребенок на какое-то время, иногда довольно длительное, перевоплощается в тот или иной образ, например, животного (волк, заяц, кошка, собака), какого-либо персонажа из сказки или прочитанной книги, иногда в образ выдуманного фантастического существа или неодушевленный объект. Г.Е. Сухарева приводит пример из своих наблюдений, когда к ней обратилась мать с мальчиком пяти лет, который считал себя собакой, лаял в ответ на вопрос «Как тебя зовут?», спал под кроватью, лакал из миски. В кабинете у врача сидел под столом, на вопросы не отвечал, укусил врача за ногу, «чтобы она не думала, что он мальчик».

В этом случае резко меняется поведение ребенка в соответствии с его представлениями об облике и образе жизни данного существа или животного. Отвлечь детей от игры в созданный ими персонаж оказывается невозможным. Наблюдаются такие состояния при вяло текущих формах шизофрении, при хронически текущих энцефалитах. Как пишет Г.Е. Сухарева, в случаях вялотекущей шизофрении перевоплощение имеет особенно выраженный характер: ребенок в течение длительного времени не может быть возвращен к реальности, он целиком захвачен патологической игровой деятельностью, попытки отвлечь от нее вызывают у мальчика бурный протест с негативизмом, иногда даже агрессией. Для этих детей типичен также аутистический характер поведения, проявляющийся в том, что ребенок не замечает окружающих, не стремится привлечь к игре других детей, часто не вступает с окружающими в речевой контакт.

Игровое перевоплощение может наблюдаться также при психогенных расстройствах. В этих случаях перевоплощение носит характер гиперкомпенсации, реже оно может быть выражением истероидных реакций.

В случаях психогенных расстройств ребенок в игровой форме воспроизводит нереализованные желания и стремления, подавляет чувство неполноценности, неудовлетворенность своим положением. Так, слабый ребенок, которого все обижают, перевоплощается в волка, стучит зубами, становится сильным и злым существом, которого все должны бояться. В случаях истероидных реакций при перевоплощении ребенок принимает на себя образ то котенка, то принцессы, чтобы привлечь к себе внимание. Психогенное игровое перевоплощение всегда имеет содержание, связанное с определенной ситуацией и психологически понятное, оно отличается от перевоплощения при шизофрении, меньшей глубиной «ухода в изображаемый образ», меньшей степенью вовлечения ребенка, сохранением у него контакта с реальной ситуацией.

Другой формой патологической игровой деятельности представляют однообразные, стереотипные игры, имеющие сверхценный характер (В.Н. Мамцева). Эта форма нарушения может наблюдаться у детей в возрасте 2–3 лет и у дошкольников и характеризуется однообразными действиями с различными предметами, нередко не имеющими игрового значения: открывают и закрывают краны, стучат крышками, рвут бумагу на мелкие кусочки, раскладывают на полу веревочки и провода. В дошкольном возрасте дети собирают и играют с различными деревянными или металлическими предметами, не предназначенными для игры. Обращает на себя внимание тот факт, что во время игры дети разговаривают сами с собой, не отвечают на вопросы, раздражаются и сердятся, если их пытаются отвлечь от этого занятия. Стереотипные игры наблюдаются при вялотекущей шизофрении и при синдроме раннего детского аутизма.

У детей старшего дошкольного и младшего школьного возраста патологическое фантазирование чаще выступает в форме синдрома образного патологического фантазирования, в основе которого лежат яркие образы воображения, мечты, приобретающие характер чувственно ярких представлений. Образные фантазии вызываются самим ребенком, который испытывает определенную потребность в них, а в процессе фантазирования переживает чувство удовольствия. Тематика образных фантазий разнообразна и зависит от возраста, окружающей среды и запаса знаний ребенка. В состоянии образного фантазирования одни дети могут сидеть тихо в одиночестве, в задумчивости, не производя никаких действий. Другие сопровождают фантазирование восклицаниями, разговорами с воображаемыми персонажами. Образное патологическое фантазирование может наблюдаться при вялотекущей шизофрении, шизоидной психопатии или шизоидной акцентуации характера.

Особую форму патологического фантазирования представляет фантазирование познавательного характера, основанное на сверхценном увлечении какой-либо областью знаний. Наиболее ранним проявлением патологического фантазирования этого типа являются так называемые «пытливые» вопросы абстрактного содержания («зачем живут люди?», «откуда берется ветер?» и др.), тесно связанные с образными представлениями. По мнению В.Н. Мамцевой, эти вопросы близки к образным патологическим фантазиям. «Пытливые» вопросы возможны уже в возрасте 3–4 лет.

В пубертатном возрасте наряду с познавательными фантазиями наблюдается характерный для данного возраста синдром оговоров и самооговоров, связанных с повышенными и извращенными влечениями. Фантазии часто имеют детективно-приключенческий характер, заполнены вымышленными деталями, именами участников событий. Многие подростки, рассказывая о различных необычных случаях из своей жизни, сами начинают верить в реальность своих похождений. Патологические фантазии в форме оговоров и самооговоров могут наблюдаться как при шизофрении, так и при некоторых пограничных состояниях.

Некоторые формы патологических фантазий, в частности, гиперкомпенсаторные образные, отвлеченные и другие психопатологические отклонения этого плана могут наблюдаться у детей и подростков с патологией формирования личности и акцентуацией характера.

Воспитателей могут заинтересовать фантазии ребенка, высказываемые в группе, особенности перевоплощений. Для педагога важно обратить внимание на длительность перевоплощения, дальнейшее поведение ребенка, его высказывание и отношение к другим детям.

Вопросы для самостоятельной работы:

1. Как связано фантазирование с возрастом?

2. Особенности фантазирования у практически здоровых детей.

3. Характеристика патологического фантазирования.

4. Особенности поведения детей при синдроме патологического фантазирования.

5. Различные виды патологического фантазирования у детей и подростков, назовите их.

6. Чем интересны формы фантазирования «познавательного» характера?

7. При каких заболеваниях могут наблюдаться формы патологического фантазирования?

8. Назовите методы психологического и педагогического воздействия при патологическом фантазировании.

Аутизм как нарушение общения, уход в себя, был впервые введен в психиатрическую клинику Е. Блейлером (1911) при описании больных шизофренией у взрослых.

Синдром раннего детского аутизма (РДА) был описан американским детским психиатром доктором Л. Каннером (1943) и независимо от него австрийским исследователем Г. Аспергером (1944) под названием «аутистическая психопатия».

Основными проявлениями синдрома, которые наблюдаются при всех его разновидностях, являются:

– выраженная недостаточность или полное отсутствие потребности в контакте с окружающими;

– эмоциональная холодность или безразличие к близким («аффективная блокада» по Л. Каннеру);

– страх новизны, любой перемены в окружающей обстановке;

– болезненная приверженность к рутинному порядку;

– однообразное поведение со склонностью к стереотипным движениям;

– расстройство речи, характер которого существенно отличается при разных вариантах синдрома (В.В. Ковалев, 1971).

Первые проявления раннего детского аутизма отмечаются в грудном возрасте в виде отсутствия «комплекса оживления», характерного для здорового ребенка 2-3-месячного возраста при контакте с матерью или другими близкими людьми. У аутичных детей не появляется улыбка при виде родителей, иногда отмечается отсутствие ориентировочной реакции на внешние раздражители, нет реакции готовности к совместной деятельности, дети не тянут руки к подошедшему взрослому. В раннем возрасте у этих детей отмечается нарушение сна в виде затрудненного засыпания, сокращенной продолжительности и уменьшенной глубины, стойкие расстройства аппетита с его избирательностью, отсутствие чувства голода, общее беспокойство и беспричинный плач (В.М. Башина, 1974; В.В. Ковалев, 1979).

В раннем детском возрасте дети бывают равнодушны к близким, не дают адекватной эмоциональной реакции на их приход и уход, как бы не замечают их присутствия. В то же время любое изменение окружающей обстановки (перестановка мебели, появление новой игрушки и др.) вызывают недовольство или бурную реакцию. Аналогичная реакция возникает при изменении режима дня, времени кормления или прогулок. Страх новизны, достигающий у таких детей значительной интенсивности, можно считать проявлением болезненно обостренного инстинкта самосохранения (М.Ш. Вроно, В.М. Башина, 1986).

С возрастом аутистические особенности проявляются в запаздывании речевого развития и ограничении речевого контакта, развивающаяся речь не носит коммуникативный характер: это речь для себя, дети произносят отдельные слова или словосочетания, ни к кому не обращаясь, выполняя при этом определенные действия.

Начиная с 2-3-летнего возраста у детей наблюдаются однообразные, стереотипные игры, имеющие сверхценный характер. Дети могут часами с большим упорством производить однообразные действия с различными предметами, нередко не имеющими игрового назначения: складывают на полу обувь и играют с ней, рвут бумагу и складывают обрывки ее в кучки, играют с веревочками или другими предметами домашнего обихода, но не играют с игрушками, заменяющими человека или животных (куклы, кошки, собачки и т. п.).

В дошкольном возрасте предметами монотонной игровой деятельности могут быть детали машин и приборов, а также некоторые игрушки, особенно легковые машинки. Как отмечает В.H. Мамцева (1995) дети настолько уходят в игру, что не обращают внимания на происходящее вокруг, не отвечают на вопросы, говорят сами с собой, раздражаются и сердятся, если их пытаются отвлечь от этого занятия. Интерес к предметам, не имеющим обычно игрового значения, являются выражением особой одержимости, в происхождении которой очевидна роль патологии влечений, близкой к нарушениям инстинктов, которые свойственны этим детям. Дети с синдромом аутизма активно стремятся к одиночеству, чувствуя себя лучше, когда их оставляют одних. Контакты с матерью могут быть различными: наряду с безразличным отношением, при котором дети не реагируют на присутствие или отсутствие матери, наблюдаются явления негативизма, когда ребенок относится к матери недоброжелательно и активно гонит ее от себя. Возможны и противоположные состояния, так называемые симбиотические формы контакта, при которых ребенок отказывается оставаться без матери, выражает тревогу в ее отсутствие, хотя никогда не проявляет к ней ласки (В.М. Башина, 1974).

Интересным представляется состояние моторных функций аутичных детей. С одной стороны, в состоянии моторики отмечается общая недостаточность, проявляющаяся в угловатости и несоразмеренности произвольных движений, неуклюжей походке, отсутствии содружественных движений, с другой – в возникновении своеобразных стереотипных движений: сгибание и разгибание пальцев рук, перебирание ими, потряхивание, взмахивание и вращение кистями рук, подпрыгивания, вращения вокруг своей оси, ходьбы и бега на цыпочках. Наблюдения за детьми выявило значительную задержку формирования элементарных навыков самообслуживания (самостоятельная еда, умывание, одевание и раздевание и т. д.). Обращает на себя внимание бедная, маловыразительная мимика, характерен «пустой, ничего не выражающий взгляд», а также взгляд как бы мимо или «сквозь» собеседника (Т. Питере, 2002).

Развитие речи происходит в одних случаях своевременно или даже в более ранние сроки развития ребенка, в других формируется с задержкой. Однако независимо от сроков появления речи отмечается нарушение ее коммуникативной функции: дети редко активно обращаются с вопросами, часто не отвечают на обращенную к ним речь или дают односложные ответы. Нередко встречается отставленное дословное воспроизведение ранее услышанного, так называемый фонографизм (В.В. Ковалев, 1979). Для детей с аутизмом характерны патологические формы речи: непосредственные и отставленные во времени эхолалии, неологизмы, вычурное скандированное произношение, необычная протяжная интонация, рифмование, применение в отношении самих себя местоимений и глаголов во 2-м и 3-м лице. Содержание речи отличается сочетанием примитивных форм (лепет, эхолалии) со сложными выражениями и оборотами, которые свойственны детям более старшего возраста и взрослым. У части детей наблюдается полный мутизм. В то же время может иметь место достаточно развитая «автономная» речь, разговор с самим собой.

Особенности эмоциональных реакций у детей с аутизмом в раннем и преддошкольном возрасте характеризуются бедностью проявлений, однообразием, выражаются в виде примитивных аффектов удовольствия, сопровождающегося иногда улыбкой, или неудовольствия и раздражения с монотонным плачем и нерезко выраженным общим беспокойством. Аффект удовольствия чаще всего возникает, когда ребенок остается в одиночестве и занят стереотипными играми. Аффект недовольства появляется при попытках окружающих проникнуть в их внутренний мир или при изменении сложившегося стереотипа их жизни.

Оценка уровня интеллектуального развития детей с ранним детским аутизмом (РДА) представлена в специальной литературе различными авторами, которые описывают детей благополучных, с легкой умственной отсталостью, и в половине случаев – с глубокой умственной отсталостью. По данным ряда авторов, дети, относимые к варианту раннего детского аутизма, выделенного X. Аспергером, отличаются либо нормальным интеллектом, либо интеллектом, превышающим среднюю возрастную норму, что, по-видимому, может быть обусловлено его нозологической принадлежностью и клиническими особенностями основного заболевания.

Динамика синдрома раннего детского аутизма зависит от возраста. К концу дошкольного возраста у части детей нарушение инстинктов и проявление соматовегетативной недостаточности сглаживаются, постепенно исчезают стереотипные движения, эхолалия. У части детей улучшается коммуникативная функция речи, вначале в виде ответов на вопросы, а затем и в виде спонтанной речи, хотя еще длительно сохраняется частичная «автономность» речи, вычурность, употребление не детских оборотов и штампов, заимствованных из высказываний взрослых. У некоторых детей появляется стремление задавать необычные, отвлеченные, «заумные» вопросы, нередко имеющие сверхценный характер.

Видоизменяется игровая деятельность, которая приобретает форму односторонних сверхценных интересов, чаще отвлеченного характера. Дети увлечены составлением маршрутов транспорта, перечня улиц и переулков, коллекционированием и составлением каталогов географических карт, выписыванием газетных заголовков и т. п. Подобная деятельность отличается особым стремлением к схематизму, формальному регистрированию объектов, объявлений, стереотипному перечислению цифр, наименований.

По поводу механизмов возникновения раннего детского аутизма высказываются различные точки зрения. Так Л. Каннер (1966) видел основу возникновения аутизма во врожденной недостаточности биологических механизмов, являющихся причиной «аффективной блокады», препятствующей установлению контактов с окружающими (В.В. Лебедев, М.Г. Блюмина, 1972).

X. Аспергер (1965) считал, что основная причина психических нарушений и расстройств поведения при раннем детском аутизме – первичная слабость инстинктов. Д.Н. Исаев и В.Е. Каган (1973) высказывают предположение о значении нарушения лобно-лимбических функциональных связей в возникновении расстройства системы организации и планирования поведения.

Синдром раннего детского аутизма имеет разную нозологическую принадлежность и различную этиологию. Сам Л. Каннер относил детский аутизм к кругу «шизофренических расстройств», однако указывал на его относительную стабильность в отличие от шизофренического процесса. В.М. Башина (1974) и М.Ш. Вроно (1976) считают, что синдром Каннера можно рассматривать как своеобразную аномалию развития, выражение дизонтогенеза, связанного с шизофренией и проявляющегося либо в доманифестном или инициальном (начальном) периоде болезни, либо после невыявленного приступа шизофрении, перенесенного в возрасте до 3 лет. В западных странах синдром Каннера относят к умственной отсталости.

В этиологии синдрома Л. Каннера придается большое значение наследственно-конституциональному и резидуально-органическому факторам, а также неправильному воспитанию (эмоциональная депривация). Многие исследователи обращают внимание на то, что в генеалогическом исследовании семей, в которых выявлялись дети с аутизмом, отмечалась значительная семейная отягощенность (шизофрения, шизоидные личности). Ряд авторов (С.С. Мнухин, А.С. Веле-нецкая, 1967; Д.И. Исаев, В.Е. Каган, 1973) придают значение органическому фактору, на который указывает частота у таких больных эпилептиформных судорожных состояний, а также роль перенесенных энцефалитов. На этом фоне у детей наблюдается стойкая задержка речевого и психического развития.

С.С. Мнухин (1968) считает, что органический или соматогенный вариант раннего детского аутизма относится к широкому кругу резидуально-органических психических расстройств, связанных с остаточными явлениями ранних, прежде всего внутриутробных и перинатальных органических поражений головного мозга различной этиологии (инфекционной, травматической, токсической, смешанной). А также не исключается роль наследственного фактора.

Многие авторы отмечают, что наряду с предшествовавшей органической симптоматикой, пусковым механизмом аутизма могут быть реактивные состояния. В этих случаях необходимо проводить дифференциальную диагностику аутизма и реактивного состояния.

На консультацию был направлен мальчик Петя 5 лет с подозрением на аутизм.

Со слов матери: родители здоровы. Мать – врач, семья полная, дружная. Ребенок единственный, желанный. Мальчик рос здоровым и активным, хорошо контактировал с родителями и детьми в детском саду. По независящим от родителей условиям мальчика переводили из одного детского сада в другой.

Новая воспитательница приняла группу детского сада. Строгая по характеру, она требовала от детей дисциплины: все дети строем должны были пойти в туалет, затем помыть руки и сесть к столу. Один мальчик не успел сходить в туалет, а после обеда побоялся отпроситься и упустил мочу. Воспитательница поставила мальчика в центр круга и заставила всех детей ругать, оговаривать и дразнить его. После такой процедуры мальчик перестал говорить, ни с кем не контактировал, отказался ходить в детский сад.

При осмотре: ребенок сидит на руках у отца, держит крепко свою игрушку. Не говорит, контакт наладить не удается, прячет лицо. В домашних условиях родителям говорит, что в детский сад ходить не хочет, считает себя плохим, говорит, что его не любят. В процессе игры и беседы удается выявить, что у него есть один товарищ, с которым он играет. В беседе пользуется отдельными словами, хочет, чтобы ему читали книжки про сильных и смелых людей, сам приносит отцу книжки для чтения.

Учитывая анамнестические данные можно предполагать о случае глубокой психогенной реакции. Аутистические явления наслоились на выраженную психогению. Мальчик нуждается в длительном психологическом воздействии и наблюдении психиатра. С родителями и новым воспитателем проведена беседа о вовлечении ребенка в небольшие группы детей, с которыми он хотел бы контактировать, в трудовую деятельность, привлекать к занятиям физкультурой. В беседах с ребенком не вспоминать о случившемся, в случаях необходимости говорить, что это с каждым может случиться.

В настоящее время в дошкольные учреждения поступают дети с различными отклонениями в развитии, в том числе и с ранним детским аутизмом. Задачей воспитателя является умение организовать контакт с ребенком, привлечь его к игре, исходить из его интересов, чаще разговаривать с ним, обеспечивать комфортную обстановку для общения, избегать переутомления, обучению элементарным функциям самообслуживания, развивать запас общих представлений. Эти дети нуждаются во внимании, заботе и понимании их личностных особенностей.

Вопросы для самостоятельной работы:

1. Расскажите о возрастном аспекте проявления аутизма.

2. Охарактеризуйте особенности проявления аутизма в разные возрастные периоды.

3. Опишите состояние моторных функций у детей с аутизмом.

4. Расскажите об особенностях формирования речи и мышления у детей с аутизмом.

5. Раскройте особенности эмоциональных проявлений у детей с аутизмом.

6. Расскажите об этиологии раннего детского аутизма.

7. Опишите динамику раннего детского аутизма.

8. Расскажите о работе педагога в группе с детьми с проявлением аутизма.