Текст книги "Конспект лекций по пропедевтике детских болезней"

3. Измерение артериального давления

Артериальное давление (АД) измеряется аппаратом Рива-Роччи или пружинным манометром. В первом случае необходимо, чтобы нулевое деление шкалы находилось на уровне исследуемой артерии или сердца ребенка. При измерении пружинным манометром это условие не обязательно. Для точности измерения АД размер манжеток должен соответствовать возрасту ребенка (ширина манжетки должна составлять половину окружности плеча исследуемого ребенка).

Измерение АД на руках

Рука ребенка должна быть в расслабленном состоянии и удобно лежать ладонью вверх. Манжетку накладывают на 2 см выше локтевого сгиба, чтобы было возможно свободно подвести под нее один палец. Перед наложением воздух из манжетки должен быть удален. Стетофонендоскоп прикладывают в локтевом сгибе на плечевую артерию без надавливания. Появление тонов сердца при выслушивании на плечевой артерии соответствует максимальному АД, а исчезновение их – минимальному АД (измеряется в мм рт. ст.). Артериальное давление детей первого года жизни рассчитывается по формуле: 76 + 2n (n – возраст в месяцах). Минимальное равно половине или 2/3 максимального давления (Попов А. М.). У детей старше года:

1) АД = 100 + 2n (n – возраст в годах) (Попов А. М.);

2) АД = 80 + 2n (Молчанов В. И.);

3) АД = 90 + 2n (Воловик А. Б.).

Измерение АД на ногах проводится при положении ребенка на животе. Манжетка накладывается на дистальный конец бедра, на 2 см выше подколенного сгиба так, чтобы под нее можно было свободно подвести один палец. Стетофонендоскоп прикладывают в подколенном сгибе на бедренную артерию. АД на ногах несколько выше, чем на руках.

Лекция 23. Клиническое исследование функционального состояния сердечно-сосудистой системы у детей

1. Пробы

С этой целью используют следующие пробы.

Ортоклиностатическая проба: ребенок 5–10 мин находится в горизонтальном положении, у него определяют частоту сердечных сокращений и измеряют АД. Затем АД и частоту пульса определяют в положении ребенка стоя. У здорового ребенка пульс учащается на 10 ударов в 1 мин. Максимальное и минимальное давление колеблется в пределах 10 мм рт. ст. Проба с задержкой дыхания (Штанге – Генча) – см. методику в разделе «Органы дыхания». Проба с дозированной нагрузкой по Н. А. Шалкову. В состоянии покоя у ребенка определяется частота сердечных сокращений и измеряется АД. Рассчитывается минутный объем (МО) крови: МО равен пульсовому давлению (ПД), умноженному на частоту пульса в минуту (МО = ПД × Р). С учетом состояния ребенка назначается различная нагрузка: для практически здоровых детей – 10 глубоких приседаний в течение 20 с или 20 глубоких приседаний в течение 30 с, и вновь измеряются частота пульса и АД;

2. Необходимые студентам практические навыки и умения

Практические навыки и умения, которыми должны овладеть студенты в процессе самоподготовки и на тематических практических занятиях:

1) умение собрать жизненный и генеалогический анамнез (семейную легенду);

2) навык осмотра, пальпации области сердца, верхушечного толчка, периферических сосудов (пульса) и сонных артерий;

3) навык перкуссии границ относительной и абсолютной сердечной тупости;

4) навык аускультации сердца и сосудов;

5) умение схематически записать звуковые явления, выслушиваемые над проекцией сердца у здоровых и больных детей;

6) навык определения артериального давления на руках и ногах;

7) умение провести функциональные пробы: ортоклиностатическую, Шалкова, Штанге – Генча;

8) умение оценить показатели ЭКГ и ФКГ обследованных детей.

Лекция 24. Строение и функции кожи ребенка

1. Развитие кожи и особенности ее строения у детей

Кожа ребенка по своему строению и в функциональном отношении во многом отличается от кожи взрослого. Кожа закладывается во внутриутробном периоде на 5-й неделе. Кожа является индикатором возраста во внутриутробном периоде. Кожные борозды на подошве появляются на 32–34-й неделе в верхней части подошвы и идут поперечно. Около 37-й недели борозды занимают 2/3 площади стопы в верхних отделах. К 40-й неделе вся стопа исчерчена бороздами. Кожа, как и у взрослого, состоит из эпидермиса и дермы. Эпидермис очень нежный, тонкий состоит из 2–3 слоев ороговевших клеток. Эпидермис включает постоянно отторгающийся эпителиальный слой и активно разрастающийся основной, зародышевый слой. Дерма, собственно кожа, состоит из сосочковых и ретикулярных слоев, в которых слабо развиты соединительно-тканая основа и мышечные волокна. Базальная мембрана, находящаяся между эпидермисом и дермой, и обеспечивающая у взрослых их тесную связь, у детей представлена рыхлой клетчаткой, практически не содержащей соединительной и эластичной ткани. Вследствие этого у новорожденных эпидермис легко отделяется от дермы. Характерными особенностями кожи новорожденного является богатство кровеносными сосудами с густой сетью широких капилляров, что придает кожным покровам вначале яркий, а затем нежно-розовый цвет. Сальные железы усиленно функционируют уже во время внутриутробного периода и в течение первого года жизни, обильно выделяя жир на поверхность кожи. После рождения тело ребенка покрыто творожной смазкой. Потовые железы сформированы, но потоотделение у здорового ребенка начинается в 3–4 месяца, что связано с несовершенством центра терморегуляции. Повышенное потоотделение у детей первых двух месяцев жизни – важный симптом изменения нарушения внутренней среды организма. Пушковые волосы появляются в 20-недельном возрасте внутриутробного периода. Они покрывают все тело плода. Примерно с 33-недельного возраста они постепенно начинают исчезать сначала с лица, затем с туловища и конечностей. К 40-й неделе пушковые волосы остаются только в области лопаток, а к рождению исчезают полностью. Соски и ореолы грудных желез начинают выступать над кожей с 34-й недели, а с 36-й недели узелки железистой ткани достигают 1–2 мм, к 40 неделям – до 7–10 мм. Железистая ткань остается доступной для пальпации до 3-недельного возраста. Волосы на голове у новорожденного не имеют сердцевины и меняются на первом году. В течение первого года жизни рост рогового слоя, а также развитие соединительно-тканой основы кожи идут энергично. Капилляры долго остаются широкими, чем объясняется нежно-розовая окраска кожи грудного ребенка. Относительно других периодов детства следует отметить, что в периоде полового созревания наблюдается усиленный рост волос на лице у мальчиков, под мышками, на лобке, отмечается повышенная возбудимость кожи, также усиливается функционирование сальных желез с последующим воспалением и их нагноением.

2. Функции кожи

Функции кожи многообразны, но главная из них – защита от грубых механических, химических воздействий. У детей первых лет жизни эта функция является недостаточной из-за очень тонкого эпидермиса и богатого кровоснабжения.

Другие функции выражены достаточно хорошо:

1) дыхательная;

2) выделительная;

3) витаминообразовательная;

4) осязательная;

5) температурная;

6) поверхностная болевая чувствительность.

Хуже развиты терморегуляционная и выделительная функции, которые развиваются по мере развития нервных центров. Дыхательная функция кожи у взрослых очень незначительная, кожей поглощается в 800 раз меньше, чем легкими. У детей грудного возраста дыхательная функция кожи имеет большее значение, чем у взрослых, ввиду тонкости рогового слоя и усиленного кровоснабжения в ней. Кожа активно участвует в образовании пигмента и витамина D3 под воздействием ультрафиолетового облучения. Осязательная, температурная, поверхностная болевая чувствительность обеспечивается обширным полем экстерорецепторов. Чрезмерное раздражение кожи может быть причиной беспокойства ребенка, нарушения сна, нарушения нервнотрофической функции и может привести к развитию дистрофии.

3. Подкожная жировая клетчатка

Подкожная жировая клетчатка начинает формироваться на 5-м месяце внутриутробной жизни, но максимально откладывается на 8–9-м месяце. У детей раннего возраста составляет 12 % от массы тела, у взрослых – только 8 %. Состав жирных кислот у ребенка грудного возраста близок к составу жиров грудного молока. В них содержатся твердая пальмитиновая и стеариновая кислоты и меньше олеиновой кислоты. Это создает возможность непосредственного усвоения жира материнского молока. У ребенка отмечается более плотный тургор тканей. У детей первого года жизни имеется наклонность к образованию локальных уплотнений и отека кожи и подкожно-жировой клетчатки. Особенностью детского возраста является жировая ткань, расположенная в клетчатке грудной клетки, средостения, вокруг крупных сосудов и внутренних органов. Она обеспечивает более высокий уровень теплопродукции у новорожденных. Своеобразен порядок исчезновения подкожного жирового слоя при исхудании: сначала на животе и груди, затем на конечностях и в последнюю очередь на лице.

4. Особенности кожи у детей новорожденных и детей грудного возраста

Анатомо-физиологические особенности кожи у детей объясняют особенности кожи у детей новорожденных и детей грудного возраста:

1) физиологическую гиперемию или эритему новорожденных;

2) физиологическое шелушение – отторжение ороговевших клеток;

3) мелкие просовидные узелки желтоватого цвета (milia). Они наблюдаются на коже лица новорожденных;

4) у новорожденных при инфицировании может возникнуть пузырчатка новорожденного из-за недостаточной связи эпидермиса с дермой;

5) кожа новорожденных и детей грудного возраста при перегревании в летние жаркие месяцы покрывается многочисленными элементами полиморфного характера, насыщенно розового цвета, величиной с булавочную головку (потница);

6) в результате негигиеничного содержания могут возникнуть в кожных складках на шее, паховой области, за ушами опрелости.

Лекция 25. Исследования кожи и наиболее важных ее поражений. Цианоз

1. Осмотр

При осмотре кожи, который лучше проводить при дневном освещении, обращают внимание на цвет, наличие различных высыпаний, сосудистых образований, пигментных пятен, отеков и других патологических элементов. При этом имеет значение распространенность элементов, локализация, атрофия кожи, зуд, трещины. Вид кожи может отражать тяжесть состояния больного. Осмотр ребенка необходимо проводить в теплом помещении, руки исследующего должны быть чистыми, теплыми и сухими. Если нет условий для осмотра, целесообразно обнажать ребенка по ходу осмотра.

2. Методы оценки состояния кожи

При оценке состояния кожи применяют расспросы и объективные методы:

1) осмотр;

2) пальпация;

3) определение тургора тканей;

4) определение эластичности кожи;

5) определение состояния кожных сосудов;

6) дермографизм.

При необходимости производят биохимию кожи, морфологическое и иммуногистохимическое исследования.

Расспросы. Опрос матери помогает уточнить срок появления изменений, связь их с получением пищевых продуктов, лекарственных средств. При наличии сыпи уточняют характер сыпи, время появления сыпи, обильность высыпаний, локализацию, наличие зуда, жжения, покалывания, динамику изменения элементов.

Осмотр

При осмотре обнаруживаются изменения окраски кожи, высыпания, рубцы, отечность кожи и подкожной жировой клетчатки, подкожная эмфизема, нарушение роста волос. Обычно кожа ребенка имеет нежно-розовую окраску. В некоторых случаях может быть бледной с землистым, серым оттенком, приобретать мраморный рисунок. Наиболее часто встречаются бледность кожи, цианоз, желтуха и гиперемия кожи. Бледность кожи – одно из наиболее часто наблюдающихся изменений кожи в детском возрасте. Среди многочисленных причин появления бледности кожных покровов основными являются изменение тонуса кожных сосудов, отеки, снижение концентрации гемоглобина и содержания эритроцитов в периферической крови. Однако бледность кожи не всегда является признаком патологического процесса. Бледность кожи сопровождают анемия, острый ревматизм, заболевания легких, органов пищеварения, хронические интоксикации, тяжелые сердечно-сосудистые заболевания, кровотечения и др. Бледность является клиническим признаком шока. У детей, недостаточно пребывающих на свежем воздухе, периодически наблюдается бледность лица. Бледность кожи появляется при сердечнососудистых заболеваниях, особенно при миокардитах, тяжелых клапанных пороках в крупных магистральных сосудах со сбросом крови слева направо при дефектах межжелудочковой перегородки, открытом артериальном протоке, стенозе устья аорты. Бледность появляется при злокачественных новообразованиях, таких как лейкозы, лимфогрануломатоз.

3. Цианоз кожи

Цианоз кожи – синеватый оттенок кожи, возникающий в результате повышения содержания восстановленного гемоглобина в капиллярной крови. Он встречается при повышении концентрации метгемоглобина. Этот симптом определяется на участках кожи, где эпидермис тонкий и хорошо развита капиллярная сеть. Он определяется по цвету ногтевого ложа, губ, мочек ушей, кончика носа, а также слизистых оболочек. Цианоз может быть признаком повышенных патологических форм гемоглобина. Это встречается при врожденной метгемоглобинемии, наследуемой по рецессивному типу, или наличиим гемоглобина М, наследуемого по доминантному типу. Приобретенная метгемоглобинемия появляется при передозировке сульфаниламидных препаратов. Цианоз появляется при заболеваниях легких, при которых в легких гемоглобин не может превратиться в окисленный гемоглобин из-за нарушения дыхательной поверхности легких.

К патологическим состояниям, сопровождающим цианоз, относятся:

1) обструктивные процессы в дыхательных путях врожденного и приобретенного типа;

2) снижение легочной вентиляции;

3) патологические состояния при врожденных пороках сердца, сопровождающиеся увеличением восстановленного гемоглобина в периферической крови.

Обструктивные процессы со снижением легочной вентиляции наблюдаются при врожденных атрезии носовых ходов, кистах гортани, врожденном стенозе трахеи. К приобретенным обструктивным процессам относятся:

1) закупорка воздухоносных путей слизью у детей периода новорожденности;

2) заглоточные абсцессы;

3) парез голосовых связок;

4) острый ларинготрахеит;

5) острый бронхиолит;

6) муковисцедоз.

Цианоз появляется при нарушениях легочной вентиляции, развивающейся вследствие уменьшения количества функционирующих легочных альвеол. Нарушается аэрация крови, а в связи с этим окисляется восстановленный гемоглобин. Это встречается при таких заболеваниях, как идиопатический дыхательный дистресс-синдром у недоношенных, ателектазы у новорожденных, аспирационные пневмонии, отек легких, экссудативные плевриты, гемоторакс.

При таких пороках, как тетрада Фалло, трехкамерное сердце, общий артериальный проток, аномальное развитие легочных вен, цианоз не всегда появляется с рождения. Он появляется по мере роста.

Цианоз может быть:

1) локализованный;

2) генерализованный;

3) общий.

Локализованный цианоз можно наблюдать на коже лица, дистальных частях конечностей в первые часы после рождения, при вегетососудистой дистонии, болезни Рейно.

Генерализованный общий цианоз может сопровождаться повышенным венозным давлением. Он возникает при сердечной недостаточности, вследствие ревматических пороков сердца, тяжелых миокардитах, фиброэластозе, затяжных приступах пароксизмальной тахикардии, перикардите, аномалии развития коронарных артерий.

Общий цианоз может появиться вследствие капиллярного стаза. Последний наблюдается при шоке, когда развивается значительное перераспределение крови, резком обезвоживании организма, кровоизлиянии в надпочечники, острых инфекционных заболеваниях, при врожденных пороках сердца, при резком охлаждении.

Лекция 26. Желтушное окрашивание кожи. Гиперемия кожи. Элементы сыпи

1. Желтушное окрашивание кожи

Желтушное окрашивание кожи возникает вследствие повышенной концентрации красящего пигмента – билирубина – в крови. Желтое окрашивание приобретают и слизистые оболочки, склеры и жидкие среды организма. Желтое окрашивание кожи является признаком болезни, но может быть и пограничным физиологическим состоянием при физиологической желтухе новорожденных и как результат употребления ребенком большого количества пищевых продуктов, содержащих желтый пигмент – каротин. Он находится в моркови, апельсинах, мандаринах, тыкве, яичных желтках. Возникшее при этом желтое окрашивание кожи называется каротинозом. При этом склеры и ладони не окрашиваются. В отношении концентрации билирубина, при которой появляется желтушное окрашивание, можно отметить возрастную зависимость. У новорожденных оно появляется при концентрации 51 мкмоль/л, а у старших детей – при 17 мкмоль/л. У 80 % новорожденных между 2 и 5-м днями после рождения появляется желтушное окрашивание кожи различной интенсивности, сохраняющееся 5–7 дней. Это так называемая физиологическая желтуха новорожденных, возникшая в результате функциональной незрелости. Увеличение количества билирубина возникает за счет непрямого билирубина и не сопровождается болезненными проявлениями. Желтушное окрашивание кожи в неонатальном периоде может возникать и при гемолитической болезни новорожденных вследствие несовместимости крови плода и матери по Rh-фактору, групповыми или другими эритроцитарными антигенами. Появление желтухи может возникнуть при передозировке витамина К. Желтуха может наблюдаться при врожденных нарушениях функции печени, так называемых семейных негемолитических желтухах. Желтушное окрашивание кожи возникает и при других поражениях печени, таких как цитомегалия, инфекционный гепатит, инфекционный мононуклеоз, при сифилитическом поражении печени, сепсисе, амебиазе, циррозе печени, отравлениях. Обязательное появление желтухи при обструкции в желчных ходах. Развитие желтухи в первые часы после рождения характерно для врожденной атрезии крупных внепеченочных протоков и внутрипеченочных желчных ходов. В отличие от физиологической желтухи она не исчезает, а иногда даже возрастает. Наблюдается ахоличный кал. Редким заболеванием является врожденная киста общего желчного протока. Образование камней в желчных путях также сопровождается желтухой, если камни нарушают проходимость протоков.

2. Гиперемия кожи

Гиперемия кожи наблюдается при инфекционных лихорадочных заболеваниях, таких как грипп, пневмония и др., а также при раздражении кожи при механических воздействиях, горчичниках, горячей ванне. При осмотре кожи иногда у новорожденных детей грудного возраста отмечаются «монголоидные пятна» – ограничения округлой неправильной формы характерные для монголоидной расы и обусловленные скоплением пигментных клеток, расположенных в дерме. Обычно в возрасте старше 3 лет пятна самостоятельно бесследно исчезают. Часто у детей первых месяцев жизни на коже обнаруживаются «сосудистые звездочки» – телеангиэктазии, вызванные неправильным развитием мелких кровеносных сосудов в эмбриональном периоде. Они выглядят в виде мелких кровеносных сосудов, слегка выступающих над уровнем кожи. Они часто располагаются в области затылка, бровей, лба. Исчезают самостоятельно, но в ряде случаев требуют хирургического вмешательства. При обследовании кожи имеет значение, есть ли на коже сыпь, кровоизлияния, шелушение, расчесы и т. д.

3. Характер сыпи

Уточнение характера сыпи имеет большое диагностическое значение. Клинические кожные сыпи разделяют на первичные и вторичные.

К первичным элементам сыпи относятся:

1) пятно;

2) папула;

3) бугорок;

4) узел;

5) пузырек;

6) пузырь;

7) гнойничок.

4. Первичные элементы сыпи: пятно

Пятно (macula) – изменение цвета кожи на ограниченном участке, не возвышающееся над уровнем кожи и по плотности не отличающееся от здоровых участков кожи. Пятна различают воспалительные и невоспалительные. Воспалительные пятна связаны с расширением сосудов дермы. Такие пятна исчезают при надавливании кожи пальцем и появляются вновь после прекращения давления.

Виды воспалительных изменений кожи:

1) розеолезная сыпь (пятна менее 5 мм). Множественные розеолы описываются как мелкоточечная сыпь;

2) мелкопятнистая сыпь (пятна размером 10–20 мм);

3) эритематозная сыпь (пятна размером более 20 мм).

Воспалительные пятна могут бесследно исчезать или оставлять после себя пигментацию за счет скопления меланина или шелушение. К невоспалительным относятся пятна, образующееся в результате кровоизлияний: петехии – точечные кровоизлияния, пурпура – множественные геморрагии округлой формы размером от 2 до 5 мм, экхимозы – кровоизлияния неправильной формы размером более 5 мм. Геморрагии, расположенные линейно в виде полосок, называются вибицес. Цвет геморрагических элементов может иметь различные оттенки: красный, синевато-красный, желто-зеленый, желтый, синий. Это связано с превращением гемоглобина в гематондин и гемосидерин. К невоспалительным пятнам относятся пятна, обусловленные отложениями пигмента меланина, – невусы. Различают врожденные и приобретенные невусы, их цвет колеблется от желтого, коричневого до черного цвета. Депигментированные элементы обусловлены недостатком или полным отсутствием меланина. Мелкие пятна описываются как лейкодерма, крупные участки называются витилиго. Врожденное отсутствие меланина в коже носит название альбинизм. Пятнистая сыпь может возникнуть при различных патологических процессах. Розеолезная сыпь наблюдается при брюшном, сыпном тифе, паратифах А и В, сифилисе. Мелкоточечная сыпь характерна для скарлатины, мелкопятнистая – для краснухи, крупнопятнистая возникает при кори, при инфекционной эритеме. Различные виды геморрагической сыпи возникают при воспалительных процессах, токсических воздействиях, нарушении обмена веществ, травмах.