Текст книги "Конспект лекций по пропедевтике детских болезней"

2. Конституция больного

Конституция больного (от лат. constitution – устройство, сложение; строение организма, обусловленное определенным соотношением и развитием органов и тканей) представляет собой совокупность функциональных и морфологических особенностей организма, сложившуюся на основе наследственных приобретенных экзо– и эндогенных факторов.

Основными являются 3 типа:

1) астенический, характеризующийся преобладанием роста над массой (конечностей над туловищем, грудной клеткой над животом). Сердце и паренхиматозные органы у астеников относительно малых размеров, легкие удлинены, кишечник короткий, брыжейка длинная, диафрагма расположена низко. Артериальное давление часто снижено, уменьшены секреции и перистальтика желудка, всасывательная способность кишечника, содержание гемоглобина в крови, число эритроцитов, уровень холестерина, кальция, мочевой кислоты, сахара. Отмечается гипофункция надпочечников и половых желез, гиперфункция щитовидной железы и гипофиза;

2) гиперстенический, характеризующийся преобладанием массы над ростом. Туловище относительно длинное, конечности короткие, живот значительных размеров, диафрагма стоит высоко. Все внутренние органы, за исключением легких, относительно больших размеров. Кишечник более длинный, толстостенный и легкий. Лицам гиперстенического типа свойственны более высокое артериальное давление, большое содержание в крови гемоглобина, эритроцитов и холестерина, гипермоторика и гиперсекреция желудка. Секреторная и всасывающая функции кишечника высокие. Часто наблюдаются гипофункция щитовидной железы, некоторое усиление функции половых желез и надпочечников;

3) нормостенический – отличается пропорциональностью телосложения и занимает промежуточное положение между астеническим и гиперстеническим. Отличаются характер движений, походка. Расстройства походки бывают при различных неврологических заболеваниях и поражениях опорно-двигательного аппарата. Так называемая утиная походка наблюдается при врожденном вывихе бедра.

3. Осмотр головы

Осмотр головы позволяет выявить изменения ее размеров и формы врожденного и приобретенного характера. Увеличение размеров черепа отмечается при водянке мозга (гидроцефалии). Уменьшение размеров черепа (микроцефалия) наблюдается у лиц с врожденным умственным недоразвитием. Квадратная, уплощенная сверху, с выдающимися лобными буграми голова может свидетельствовать о врожденном сифилисе, рахите. Положение головы важно при шейном миозите, спондилоартрите. Движения головы пульсирующего характера наблюдаются при недостаточности аортального клапана сердца (симптом Мюссе). Осмотр волосистой части головы позволит обнаружить возможные гнойничковые поражения.

Деформации черепа подразделяются на:

1) пиргоцефалии (башенный череп, вытянутый вверх);

2) брахицефалии (череп уплощается в передне-заднем направлении);

3) скафоцефалии (голова уплощается в латеральном направлении).

К уродствам мозга относятся:

1) его отсутствие (анэнцефалия);

2) уменьшение массы и размеров черепа (микроцефалия);

3) недоразвитие одного полушария (гемицефалия);

4) наличие мозговых грыж: цефалома, энцефалоцеле, энцефалоцистоцеле, менингоцеле, менингоцефалоцистоцеле.

Это отражается на умственном развитии. Так, врожденная задержка умственного развития (олигофрения) в зависимости от степени тяжести (слабоумия) подразделяется на три формы:

1) дебильность (легкая стадия);

2) имбецильность (средняя);

3) идиотия (тяжелая степень слабоумия).

Существуют различные врожденные аномалии развития костного остова головы:

1) резкая асимметрия лица;

2) микрогнатия (недоразвитие нижней челюсти);

3) макрогнотия (чрезмерное развитие нижней челюсти);

4) высокое «готическое» небо;

5) расщепление верхней челюсти (так называемые волчья пасть и заячья губа);

6) диспластический рост зубов;

7) нарушение прикуса;

8) расширенная и уплощенная переносица;

9) гипертелоризм (увеличение размеров между глазницами).

Изменены черты лица и его выражение при различных эндокринных нарушениях:

1) акромегалическое лицо с увеличением выдающихся частей (нос, подбородок, скулы) встречается при акромегалии;

2) микседематозное лицо свидетельствует о снижении функции щитовидной железы. Оно равномерно заплывшее с наличием слизистого отека, глазные щели уменьшены, контуры лица сглажены, волосы на наружных половинах бровей отсутствуют, а наличие румянца на бледном лице напоминает лицо куклы;

3) facies basedovica (базедово лицо) – лицо больного, страдающего гиперфункцией щитовидной железы, подвижно, с расширенными глазными щелями, усиленным блеском глаз, пучеглазием, которое придает лицу выражение испуга;

4) лунообразное, красное, лоснящееся лицо с развитием у женщин бороды и усов характерно для болезни Иценко – Кушинга.

Лекция 32. «Маски» лица. Осмотр полости рта, шеи, грудной клетки

1. «Маски» лица

Существуют «маски» лица, характерные для определенных состояний организма:

1) «лицо Корвизара» характерно для сердечной недостаточности (отечное, желтовато-бледное, цианотичное, рот постоянно приоткрыт, глаза тусклые);

2) «львиное лицо» – при проказе (с бугорчато-узловатым утолщением кожи под глазами и над бровями и расширенным носом;

3) лицо «восковой куклы» характерно для больных анемией Аддисона – Бирмера (слегка одутловатое, очень бледное, с желтоватым отеком и как бы просвечивающей кожей);

4) «маска Паркинсона» – амимичное лицо, свойственное больным энцефалитом;

5) «лицо Гиппократа» (facies Hyppocratica) – характерно при тяжелых заболеваниях органов брюшной полости, таких какперитонит, перфорация язвы желудка и двенадцатиперстной кишки и т. д.; отличительные черты: запавшие глаза, заостренный нос, мертвенно-бледная, с синюшным оттенком и покрытая каплями холодного пота кожа лица.

Для крупозной пневмонии характерны: цианоз вокруг носа и рта больного (акроцианоз), гиперемия кожи лица, вишнево-красный цвет губ, участие в дыхании вспомогательной мускулатуры (крыльев носа), пенка в углах рта и т. д. Для пневмосклероза, экссудативного плеврита, стафилококковых деструкций легких характерна бледность кожных покровов лица с серым оттенком; герпетическое поражение может быть этиологическим признаком недомогания пациента, а может быть симптомом вследствие выраженного иммунодефицита при различных других инфекциях. Наиболее частым симптомом является одутловатое лицо, наблюдающееся при различных состояниях, будь то болезни почек, плеврит, перикардит, опухоли средостения и др. Далее последовательно осматривают глаза, веки, нос, отмечая имеющиеся отклонения от нормы, что позволит воссоздать единую клиническую картину заболевания.

2. Осмотр полости рта

При осмотре рта обращают внимание на его форму (симметричность углов, окраску губ, наличие трещин, высыпаний и т. д.). Осматривают слизистую оболочку рта, десен, зубы, отмечая наличие или отсутствие кариозных зубов как источника инфекции.

При ряде заболеваний язык имеет особенности:

1) чистый, красный и влажный – при язвенной болезни;

2) малиновый – при скарлатине;

3) сухой, покрытый трещинами и темным коричневым налетом – при тяжелых интоксикациях и инфекциях;

4) обложенный налетом в центре и у корня, чистый у кончика и по краям – при брюшном тифе;

5) с отсутствием сосочков, инфекций, полированный – при анемии Аддисона– Бирмера; «лакированный» язык – при раке желудка, пеллагре, спру;

6) локальные утолщения эпителия языка (так называемые лейкоплакии) – предраковые изменения у курильщиков.

3. Осмотр шеи

Осмотр шеи позволит выявить существенные признаки, позволяющие в дальнейшем идентифицировать патологическое состояние. Прежде всего необходимо обратить внимание на размеры щитовидной железы, пульсацию сонных артерий, набухание вен шеи, увеличение лимфатических узлов, являющих патогномоничными признаками для определенных заболеваний.

4. Осмотр грудной клетки

Особенности осмотра грудной клетки. Осмотр формы грудной клетки, выявления нарушения дыхательных движений, одышки. Внешний осмотр сердечной области, осмотр живота. Осмотр формы грудной клетки позволяет выявить патологические критерии как для заболеваний дыхательной системы, так и иной патологии.

Выделяют следующие патологические варианты строения грудной клетки:

1) эмфизематозную (широкую), «бочкообразную», находящуюся как бы в состоянии максимального вдоха;

2) паралитическую (при хронических бронхо-легочных процессах), характеризующуюся уменьшением всех размеров, атрофией дыхательных мышц, резким наклоном ребер книзу, острым надчревным углом, отставанием лопаток;

3) воронкообразную и ладьевидную (при врожденном стридоре, тяжелых формах рахита);

4) рахитическую (килевидную, сдавленную с боков или запавшую по линии прикрепления диафрагмы);

5) асимметричную с признаками западения, уплощения или выпячивания одной ее половины (при одностороннем пульмофибриозе, выпотном плеврите, пневмотораксе и других заболеваниях;

6) деформацию грудной клетки, вызванную сколиозом или другими видами поражения позвоночника.

5. Нарушения дыхательных движений

При осмотре грудной клетки отмечают нарушения дыхательных движений, которые при правильной оценке являются высокоинформативными признаками заболеваний дыхательной системы.

В норме имеется 3 типа дыхания:

1) грудной;

2) брюшной (диафрагмальный);

3) смешанный.

Существуют различные варианты дыхательных нарушений:

1) тахипноэ – учащенное, ритмичное, поверхностное дыхание;

2) брадипноэ – уреженное, ритмичное, поверхностное дыхание;

3) аритмичное – хаотичное, беспорядочное, неодинаковое по глубине и частоте дыхание;

4) дискоординированное – дискоординация в деятельности грудных и диафрагмальных (брюшных мышц);

5) дыхание Чейна-Стокса – периодическое дыхание, при котором дыхательные движения проделывают определенный цикл в виде постепенного нарастания глубины во время каждого вдоха до максимума, а затем неуклонного постепенного убывания амплитуды дыхательных движений до минимума с переходом в дыхательную паузу апноэ; после этой паузы цикл повторяется;

6) «Биота» – периодическое дыхание, характеризующееся тем, что ритмичные и равномерные дыхательные движения через каждые несколько дыханий прерываются экспираторными паузами, иногда довольно продолжительными;

7) дыхание Куссмауля – большое или шумное дыхание, характеризующееся резким углублением и значительным учащением дыхательных движений, которые сопровождаются громкими шумами.

К патологическим нарушениям функции дыхания следует отнести также парадоксальные экскурсии диафрагмы при ее релаксации.

Лекция 33. Осмотр грудной клетки и живота. Одышка, видимая пульсация. Исследование кожи и подкожно-жировой клетчатки

1. Одышка

В процессе осмотра больного можно заметить признаки одышки, т. е. затруднение дыхания с нарушением частоты, глубины ритма, с неприятным ощущением недостатка воздуха, вплоть до чувства удушья.

Различают три вида одышки:

1) инспираторная одышка наблюдается при нарушении прохождения воздуха через верхние дыхательные пути и характеризуется удлиненным вдохом (иногда шумным), углублением и урежением дыхания. Встречается при заглоточном абсцессе, истинном и ложном крупе и др.;

2) экспираторная одышка является чаще следствием сужения или обтурации нижних отделов воздухоносных путей – мелких бронхов и бронхиол, характеризуется затрудненным и удлиненным выдохом, осуществляющимся с участием мышц, усиливающих этот акт; встречается при бронхиальной астме, эмфиземе, пульмофиброзе и др.;

3) смешанная (инспираторно-экспираторная) одышка сопровождается затруднением как вдоха, так и выдоха; наблюдается при пневмониях, бронхитах, муковисцидозе, плевритах, пневматораксе, застойных явлениях в малом круге кровообращения, метеоризме, асците и др.

2. Признаки сердцебиения и пульсации периферических сосудов

Немаловажное значение для диагностики имеет правильная оценка визуально обнаруженных признаков сердцебиения и пульсации периферических сосудов. Резко выраженная пульсация области сердца отмечается при значительном увеличении размеров сердца и усиленных сокращениях миокарда, что имеет место при врожденных и приобретенных пороках сердца. Отчетливая пульсация в области сердца наблюдается в тех случаях, когда оно значительной частью своей поверхности прилежит непосредственно к грудной клетке (при эмфиземе легких, опухолях средостения и т. д.). Пульсация при этом может распространяться и на надчревную область.

3. Осмотр живота

Осмотр живота следует проводить в положении больного стоя, лежа на спине и на боку. Увеличение живота может быть связано с заболеваниями пищеварительной системы, сердечно-сосудистой, с заболеваниями почек, с резким увеличением печени и селезенки, ожирением, значительной гипотонией брюшных мышц. При патологии пищеварительной системы развивается метеоризм, размер живота при этом увеличиваются равномерно, кожа выглядит натянутой. В случае значительного увеличения печени и селезенки определяется неравномерное выпячивание брюшной стенки с одной стороны.

4. Исследование кожи и подкожно-жировой клетчатки

Исследование кожи должно проводиться при хорошем естественном освещении. Цвет кожи может быть обусловлен и врожденными особенностями организма, не связанными с патологией. Так, бледность кожи у здоровых людей отмечается при конституциональной гипопигментации общего покрова или при глубоком расположении сети кожных капилляров, при избыточном отложении в коже жира, спазме сосудов кожи. Оценивать цвет кожи стоит с учетом расовой и национальной принадлежности, условий жизни и отдыха. Существует три расы: европеоидная, монголоидная и негроидная, существенно отличающиеся цветом кожи (прежде всего).

При некоторых формах малокровия бледная окраска кожи принимает характерный оттенок:

1) желтушный – при анемии Аддисона – Бирмера;

2) зеленоватый – при хлорозе;

3) землистый – при раковом процессе;

4) пепельный или коричневый – при малярии;

5) цвет «кофе с молоком» – при подостром бактериальном (септическом) эндокардите.

При различных заболеваниях печени интенсивность желтухи и ее оттенки неодинаковы. Так, для вирусного гепатита характерен шафрановый оттенок кожи, для гемолитической желтухи – бронзово-желтый или светло-лимонно-желтый, для механической желтухи (желчно-каменная болезнь) – красноватый оттенок, для сдавления желчевыводящих путей опухолями – землистый или зеленоватый. Пигментный обмен в значительной степени регулируется железами внутренней секреции (гипофизом, надпочечниками, щитовидной и половыми железами). Врожденное отсутствие нормальной пигментации называют альбинизмом (albus – белый), иногда обнаруживаются очаги депигментации (vitiligo). Высыпания на коже бывают разнообразного характера и имеют важное диагностическое значение как для распознания инфекционных заболеваний, так и аллергической и других патологий.

Для оценки характера кожного поражения пользуются следующей терминологией:

1) макула – пятнышко;

2) папула – припухлость, узелок;

3) везикула – пузырек;

4) пустула – пузырек с гноем;

5) улькус – язвочка.

Среди пятнистой сыпи выделяют:

1) эритему – слегка возвышающийся гиперемированный участок с резко очерченными краями, встречается при роже, бруцеллезе, сифилисе и т. д.;

2) розеолу – пятнистая сыпь диаметром 2–3 мм, исчезающая при надавливании, встречается при брюшном тифе и паратифах, сыпном тифе и т. д.

При разных патологических состояниях может отмечаться этапность высыпаний: макула – папула – везикула – пустула; при других состояниях отмечается одномоментное высыпание элементов, имеющих полиморфный характер (пятнисто-пустулезно-везикулезная).

При различных патологических состояниях врожденной и приобретенной природы выявляются геморрагические проявления на коже и слизистых оболочках:

1) петехии (petechie) – мельчайшие капиллярные кровоизлияния на коже и слизистых оболочках округлой формы размером от точки до чечевицы. При надавливании пальцами они не исчезают – в отличие от розеол;

2) экхимозы (ecchymoses), или кровоподтеки, возникают как следствие подкожных кровоизлияний, их размеры и число широко варьируют;

3) подкожные гематомы – кровоизлияния в подкожную основу с образованием полости, наполненной свернувшейся кровью. В начале подкожная гематома имеет вид опухолевидного образования, цвет которого в процессе ее рассасывания меняется от лилово-красного до желто-зеленого.

Лекция 34. Воспалительное поражение кожи. Патологические процессы в подкожной основе. Отеки. Осмотр лимфоузлов

1. Воспалительное поражение кожи

Воспалительное поражение кожи может проявляться в виде опрелости (с появлением красноты, трещин, мацерации и отторжения) и пиодермии (pyodermia) – c поражением кожи и подкожной основы гноеродными микробами (стафилококками – стафилопиодермия, стрептококками – стрептопиодермия). Существует своеобразная кожная реакция, возникающая в результате нарушения реактивности организма, сенсибилизации кожи к экзогенным и эндогенным раздражителям. Патологическое состояние кожи, обусловленное усиленной функцией сальных желез и нервно-эндокринной реактивностью организма.

2. Патологические процессы в подкожной основе

Патологические процессы, возникающие в подкожной основе, могут быть врожденными и приобретенными.

Гипотрофия – истощение (истончение, уменьшение) подкожной основы может быть трех степеней тяжести:

1) 1-я степень – истончение подкожно-жирового слоя на груди и животе, понижение тургора кожи и ее побледнение;

2) 2-я степень – жировая ткань на туловище почти исчезает, а на лице, шее и конечностях уменьшается. Кожа становится дряблой, сухой, бледной, легко собирается в складки (особенно на бедрах). Тургор ткани и эластичность кожи резко снижаются;

3) 3-я степень – характерно полное отсутствие жировых отложений, нередко даже на лице, отчего оно приобретает старческий вид. Кожа сухая, морщинистая, местами (на руках, ногах) собирается в складки, бледно-серого цвета. Могут быть признаки шелушения и трофических язв.

Крайняя степень гипотрофии называется кахексией. Она наблюдается при длительных интоксикациях, инфекционных, хронических заболеваниях (туберкулез и др.), злокачественных новообразованиях, поражении гипофиза, щитовидной, поджелудочной желез и др., а также при ряде психических заболеваний.

Гипотрофия I–II степени бывает обусловлена конституциональными особенностями организма (астенический тип телосложения), недоеданиями, нарушением функций пищеварительных органов. Избыточное отложение жира в подкожной основе (ожирение – adipositas) может быть вызвано как экзогенными (избыточное питание, малоподвижный образ жизни, алкоголизм и т. д.), так и эндогенными причинами (нарушение функций эндокринных желез – половых, щитовидной, гипофиза).

3. Отеки

В зависимости от патогенеза различают отеки, связанные с задержкой натрия в организме, онкологические, застойные (механические), мембраногенные и смешанные. Отеки кожи возникают при гипопротеинемии, дистрофии, авитаминозах, заболеваниях печени, почек, сердечно-сосудистой недостаточности, инфекционных, аллергических, нервно-эндокринных заболеваниях, отравлениях.

При изучении заболеваний кожи и подкожно-жировой основы необходимо учитывать:

1) выраженность и распространенность отеков (указать при необходимости точную локализацию отека);

2) предотечное состояние кожи (пастозность, гидрофильность тканей), цвет, тургор, эластичность кожи и подкожной клетчатки. Местный отек зависит от местного расстройства крово– и лимфообращения и наблюдается при закупорке вены тромбом, сдавлении ее опухолью или увеличении лимфатических узлов.

Общий отек связан с заболеванием сердца, почек и других органов. Характеризуется распространением по всему телу (анасарка), либо локализацией на симметричных ограниченных местах с обеих сторон тела.

При распространенных и значительных отеках транссудат может накапливаться и в полостях тела:

1) в брюшной полости (асцит – ascitis);

2) плевральной (гидроторакс – hydrothorах);

3) в полости перикарда (гидроперикард – hydropericardium).

При осмотре кожа на отечном участке кажется припухшей, лоснится, растянута и напряжена. При отеке кажется прозрачной, что ярко проявляется при рыхлой подкожной клетчатке. К локальным отекам относится волдырь и отек Квинке. Волдырь (urtica – уртикальная сыпь) – острый ограниченный отек кожи, преимущественно до сочкового слоя дермы, возникает чаще как следствие повышения проницаемости капилляров (например, при крапивнице). В отечной жидкости обнаруживается гистамин и другие биологически активные вещества. Волдырь может быть круглой, овальной или линейной формы, белого, красного или бледно-лилового цвета, с четко ограниченными краями плотной консистенции; наблюдаются зуд или жжение. Развиваясь как аллергическая реакция, волдырь появляется в результате экзогенных (укус насекомого, например) или эндогенных раздражителей. Отек Квинке (ангионевротический отек) – ограниченный или диффузный отек подкожной основы и слизистых оболочек. Кожа над зоной отека бледноватая или бледно-розовая, зуда нет.